新冠肺炎感染的流行病学调查.pdf

新冠病毒感染的流行病学调查表 1.姓名：2.性别：男 女（是否孕妇：是 否）3.民族：4.身份证号：5.现住址：省 市 县（区）乡（镇/街道）村（小区）门牌号 6.联系电话：7.科室：（医生 护士 医技 行政 其他：）8.发病前 14 天内：（1）是否有湖北或境外居住史：是 否 （2）是否有湖北或境外旅行史：是 否 （3）是否有新冠肺炎确诊病例接触史：是 否 （4）是否有聚集性发病情况：是 否（5）是否有新冠确诊地区旅居史 9.既往病史（可多选）：无 高血压 糖尿病 心脑血管疾病 肺部疾病 慢性肾病 慢性肝病 免疫缺陷类疾病 其他 10.症状和体征：发热（最高温度 ）干咳 咳痰 乏力 鼻塞 流涕 寒战 气促 呼吸困难 咽痛 头痛 肌肉酸痛 关节酸痛 胸闷 呕吐 腹泻 其他 11.检查结果：（1）胸片是否异常：是 否 若“是”，则：异常结果描述 （2）血常规是否异常：是 否 若“是”，则：（WBC 109/L；L 109/L；L ；N ）（3）其他检查异常结果：12.是否采集标本做核酸检测：是（检测结果：阳性 阴性 待复查）否 13.是否考虑为新冠肺炎疑似病例：是（填写“附件”）否 调查单位：调查者签名：调查时间：年 月 日 附件：第二部分：感染来源相关信息调查 1.发病前 14 天内，是否有湖北或境外居住史：是 否（若“是”，请详细填写居住地址：）2.发病前 14 天内，是否有湖北或境外旅行史：是 否（若“是”，请填写下表）到达湖北或 境外时间 旅行期间详细住址 同行人数 同行人姓名 及联系方式 交通工具 离开湖北或 境外时间 备注 年 月 日 年 月 日 3.发病前 14 天内，否有新冠肺炎确诊病例接触史：是 否（若“是”，请填写确诊病例信息：姓名：联系方式：）4.发病前 14 天内，是否有聚集性发病情况：是 否（若“是”，请填写下表）聚集人员姓名 性别 联系方式 症状 发病时间 是否有接触 备注 是 否 是 否 5.发病前 14 天内，是否有发热呼吸道症状患者接触情况：是 否（若“是”，请填写下表）姓名 性别 关系 联系方式 最早 接触时间 最后 接触时间 接触频率 接触地点 接触方式 采取防护 措施情况 备注 经常 一般 偶尔 家中 工作场所 娱乐场所 其他：同餐 同住 同屋 同床 同室工作学习 诊疗、护理 同病房 娱乐活动 其他：是 否 6.发病前 14 天内，是否去过农贸市场：是 否 若“是”，则：市场从业人员 供货进货商 消费者 其他人员：若为“消费者或其他人员”，请填下表：7.居住环境及暴露情况（1）家中是否养宠物/动物：是（动物名称 ）否（2）邻居家中是否养宠物/动物：是（动物名称 ）否（3）发病前 14 天内，是否接触过其他动物：是（动物名称 ）否（4）居住点周围是否有农贸市场：是（距离您家大约 米）否 调查单位：调查者签名：调查时间：年 月 日 日期 市场名称 接触商品种类 动物名称 接触方式 备注 年 月 日 水产 禽 家畜 野生动物 其他：购买 途经 其他：年 月 日 水产 禽 家畜 野生动物 其他：购买 途经 其他：年 月 日 水产 禽 家畜 野生动物 其他：购买 途经 其他：