2014面瘫中医诊疗方案计划.pdf

.2014 年面瘫（面神经炎）中医诊疗方案 一、概述 面瘫又称 Bell s 面神经麻痹，俗称口眼歪斜，即西医所说的周围性面神经 麻痹和周围性面神经炎。是一种急性非化脓性的面神经炎症，任何年龄均可发病，但以青壮年为多见。二、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准：参照普通高等教育“十五”国家规划教材针灸学（石 学敏主编，中国中医出版社，2007 年）（1）起病突然，春秋为多，常有受寒史或有一侧面颊、耳内、耳后完骨处 的疼痛或发热。（2）一侧面部板滞，麻木，流泪，额纹消失，鼻唇沟变浅，眼不能闭合，口角向健侧牵拉。（3）一侧不能闭眼，鼓腮，露齿等动作。（4）肌电图可表现为异常。2.西医诊断标准：参照普通高等教育“十五”国家规划教材 神经病学（王维治主编，人民卫生出版社，2004 年）（1）起病急，常有受凉吹风史，或有病毒感染史。（2）表现：一侧面部表情肌突然瘫痪、病侧额纹消失，眼裂不能闭合，鼻 唇沟变浅，口角下垂，鼓腮，吹口哨时漏气，食物易滞留于病侧齿颊间，可伴病 侧舌前 2/3 味觉丧失，听觉过敏，多泪等。（3）脑 CT、MRI 检查正常。（二）鉴别诊断 1.中医鉴别诊断 （1）与痉证的鉴别：痉证是以项背强直，四肢抽搐，甚至口噤，角弓反张 为主要临床表现的一种病证。而面瘫主要为口眼歪斜，是以口、眼向一侧歪斜为 主要表现的病症，无其他肢体症状。（2）与中风的鉴别：中风是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口角呙斜，.语言不利为主症的病症，而面瘫则精神无异，无半身不遂，语言不利等症，故容 易鉴别。2.西医鉴别诊断 （1）格林-巴利综合征：周围性面瘫多为双侧性，并常伴有四肢对称性，迟 缓性瘫痪及脑脊液蛋白 -细胞分离现象，容易鉴别。（2）中耳炎、腮腺炎、乳突炎所致之周围性面瘫：多有原发病的特殊临床 表现及病史，鉴别不难。（三）疾病分期 1.急性期：发病 15 天内。2.恢复期：发病 16 天至 6 个月（发病半月-面肌连带运动出现）。3.联动期和痉挛期：发病 6 个月以上（面肌连带运动出现运动）。（四）症候诊断 1.风寒袭络证：突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，兼见面部有受寒史，舌淡苔薄白，脉浮紧。2.风热袭络证：突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，继发于感冒发热，或咽部感染史，舌红苔黄腻，脉浮数。3.风痰阻络证：突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，或面部抽搐，颜面麻木作胀，伴头重如蒙、胸闷或呕吐痰涎，舌胖大，苔白腻，脉弦滑。4.气虚血瘀证：口眼歪斜，眼睑闭合不全日久不愈，面肌时有抽搐，舌淡紫，苔薄白，脉细涩或细弱。三、中医综合治疗方法 （一）针灸治疗：采用循经与局部三线法取穴。1.体针 （1）急性期 治法：驱风祛邪，通经活络。第一周：循经取穴，取四肢和头部外周的百会、风池、太冲、合谷等穴位。针刺 0.8 1 寸，百会平补平泻，风池、合谷泻法，太冲补法，留针 30 分钟。第二周：循经取穴，取头部及面部外周的百会、风池、太冲、合谷（健侧或 双侧）等，刺法同前。取神庭、太阳、下关、翳风、巨 髎等，针刺 0.8 1 寸，平补平泻手法，留针 30 分钟。.随症配穴：舌前 2/3 味觉丧失加廉泉；听觉过敏加听宫。亦可采用阳明经筋排刺，即按照阳明经筋循行路线，每隔 0.5 寸 1 针，排列 成两排（约针 810 针），留针 30 分钟。（2）恢复期 治法：活血化瘀，培补脾胃、荣肌养筋。循经取穴、头部穴位、面部局部三线法取穴。采用循经取穴配用局部面部外周穴位：百会、风池、太冲、合谷，刺法同前。神庭、太阳、下关、翳风、足三里、内庭针刺 0.8 1 寸。神庭、太阳、下关、翳风采用平补平泻手法，足三里、内庭采用补法，留针 30 分钟。面部局部三线法取穴：从神庭、印堂、水沟至承浆，这些穴位在人体面部正 中线上称为中线；阳白、鱼腰、承泣、四白、巨髎、地仓在面前旁正中一条线上，称为旁线；太阳、下关、颊车在面部侧面的一条线上，称为侧线。始终以三条基本线上的穴位为主穴。随症配穴：眼睑闭合不全取攒竹、鱼尾穴，鼻翼运动障碍 取迎香穴，颏肌运动障碍取夹承浆穴。针刺 0.5 一 1.5 寸，采用平补平泻、间断 快速小幅度捻转手法，200 转分，捻针 2 分钟，间隔留针 8 分钟，重复 3 次，留针 30 分钟。亦可采用阳明筋经排刺，即按照阳明经筋循行路线，每隔 0.5 寸 1 针，排成两排（约针 8-10 针），留针 30 分钟。（3）联动期和痉挛期 治法：培补肝肾、活血化瘀、舒筋养肌、息风止痉。采用循经取穴配用面部局部三线法取穴针灸治疗：百会、针刺风府、风池、太冲、合谷刺法同前。神庭、太阳、下关、翳风、足三里、内庭，针刺 0.8 一 1 寸。神庭、太阳、下关、翳风采用平补平泻手法，足三里、内庭采用补法。若面 肌跳动选行间、阳陵泉，采用泻法；若面肌萎缩则选用脾俞、三阴交穴针灸治疗，采用补法，留针 30 分钟。若出现倒错或联动，可以采用缪刺法（即在针刺患侧的同时配合刺健侧），根据倒错或联动部位选用太阳、下关、阳白、鱼腰、承泣、四白、巨 髎、地仓、颊车等穴，还可配合艾灸或温针灸或者热敏灸治疗。随证配穴：风寒袭络证加风池、列缺；风热袭络证加大椎、曲池；风痰阻络证加足三里、丰隆；气虚血瘀证足三里、膈俞。2.灸法.适应于风寒袭络证者，选取太阳、下关、翳风、承浆、阳白、鱼腰、承泣、四白、地仓、颊车、印堂、巨 髎、夹承浆等面部穴位，采用温和灸、回旋灸、雀 啄灸、温针灸等方法。每次施灸约 20 分钟。3.拔罐 适应于风寒袭络证者，选取患侧的阳白、下关、巨 髎地仓、颊车等穴位。采 用闪火法，于每穴位区域将火罐交替吸附及拔下约 1 秒钟，不断反复，持续 5 分 钟左右，以患侧面部穴位处皮肤潮红为度。每日闪罐 1 次，每周治疗 3-5 次，疗程以病情而定。4.本科特色治疗 名老中医石学敏院士学术思想与临证经验运用：（1）刺络拔罐法：分别位于瘫痪侧太阳经、阳明经、少阳经经筋所过之处 的阳白、颧 髎、下关、颊车等部位刺络拔罐。操作：每次选取两个部位用三棱针点刺 3 5 个点，速用闪火罐法，观察其 出血情况，令每个部位出血 35ml,留罐时间不得超过 5 分钟，以上部位交替使 用。（2）经筋刺法：以面部瘫痪肌群的经筋透刺和排刺为主，如：阳白四透、承浆透地仓、颊车地仓互透、颊肌排刺、瘫痪肌群围刺等。操作：以瘫痪经筋透刺、围刺、排刺为主。阳白穴以四枚针分别向上星、头 维、丝竹空、攒竹方向透刺，进针 1-1.5 寸，施捻转平补平泻 1 分钟；攒竹透向 睛明，进针 0.5 寸，手法同前，施术轻柔，以免皮下出血；丝竹空沿眉横刺，进 针 1.5 寸，施术同前；四白、迎香分别透向睛明，进针 1.5 寸，施术同前；人中、承浆、颊车分别透向地仓，进针 1.5-2 寸，施术同前；沿颊车至地仓，下关至迎 香每间隔 1 寸刺入 1 针，以进入皮内为度（浅刺）施捻转平补平泻，总计施术 2 分钟，以上针刺施术后留针 20 分钟。（3）在传统治疗的基础上 +醒脑开窍针刺法调神，收到明显的治疗效果。操作：先刺双侧内关，直刺 0.5-1 寸，施捻转提插的复式手法，施术 1 分钟；印堂横刺 0.3 寸，施雀啄手法 1 分钟；百会斜刺 0.3-0.5 寸，施平补平泻 1 分钟；四神聪直刺 0.3-0.5 寸，施捻转补法 0.5 分钟。（二）推拿治疗 1.治法：舒筋通络.2.原则：发病一周内面部一般不行强刺激推拿手法，可根据病情，行轻柔和缓的手法及上颈段规范颈椎整复手法。3.常规推拿手法操作：患者仰卧位，医者坐于患者头顶床边，用一指禅推法自患侧印堂、睛明、攒竹、丝竹空、阳白、承泣、迎香、下关、颊车、地仓、颧 髎，往复施术 5 分钟；按揉下关、颊车、颧髎、太冲各 1 分钟；抹前额部 1 分钟；擦面部，以透热为度（注意不可擦破面部，可用凡士林作介质）。患者坐位，先按揉双风池、对侧合谷各 1 分钟；继之拿风池穴 1 分钟。（三）中药治疗（本科特色治疗）1.中药内服方 a 急性期（初期）：选方：焦树德教授“正颜汤”加减治法：散风活络，化痰解痉 方药：荆芥 9g 防风 9g 全蝎 6-9g 白僵蚕 10g 白附子 6g 白芷 9-12g 钩藤 20-30g 葛根 12g 鸡血藤 15g 红花 6-10g 蜈蚣 1-2 条 当归 12g 山药 20g 甲珠 2g（冲）（风热者加黄芩 10g 菊花 12g）用量：每日一剂，3-5 剂为一疗程 加减变化：兼高血压偏头痛者，加石决明 30g（先煎）或草决明 30g（先煎）蔓荆子 12g 兼头晕肢麻者，加天麻 12g 白芍 15g 杜仲炭 12g 兼大便干结，数日一行，加全瓜蒌 30g 酒炒大黄 6g 大云 10g b.恢复期：选方：参芪四物汤加减 治法：益气活血，通络止痉。方药：黄芪 白芍 葛根 20g 12g-18g 10g 山药 20g 川芎 6g 鸡血藤 12g 党参 12g 生地 12g 苍术 12g-15g 当归 12g-15g 白芷 8g 丹参 12g-20g 茯苓 10g 甘草 6g 2.中药外洗方（适用于急性期）方药：桂枝 30g 防风 20g 赤芍 15g 鸡血藤 20g.用法：水煎约 500ml，待药液温度适宜时，热敷患部，每天两次，每次热敷 20 分钟，以局部皮肤潮红为度。连续使用 3-10 天。（四）其他疗法 1.TDP 红外线灯照射（针灸后加用效果更佳）2.搀针：a.部位：内颊车穴（口腔颊粘膜），第 1 次治疗双侧均划割，以后划患侧即可；b.针法纵向划割 4-5 下，见血即可，以免损伤大血管，每周一次。3.穴位埋线：适用于面瘫经久不愈者。四、面瘫病的中医治疗难点 1.在针刺治疗时如何把握补泻手法的运用。2.针灸治疗面瘫病的最佳作用时间点。五、针对难点的中医治疗应对思路及临床体会 1.针刺补泻手法的时机选择对疗效尤为重要，经临床观察，患者面部筋脉弛缓者施用补法，筋脉拘急或伴有板滞者施用泻法；患病初期，虽然面部筋脉弛缓，仍用泻法或先泻后补法；患病日久面部筋脉拘急或自觉面部发紧者，仍用泻法，然后扶正，否则邪闭难愈。2.有的人认为面瘫病初期不宜做针灸治疗，然而临床实践证明，对于周围性面瘫，针灸治疗越早疗程越短，后遗症越少。只要做好病人的解释工作即可，让患者知道针灸可激发人体自身抗病能力，具有广泛的良性调整作用，可用于疾病的各个阶段。3.顾护正气 顾护正气是治疗过程中随时必须注意的。“邪之所凑，其气必虚”，“至虚之处，便是留邪之地”，（病因：本病多脉络空虚）正气不足易致邪留，同时也延缓病愈时间。因此，治疗过程中尤其是急性期，祛邪勿忘扶正，不论用针法还是用中药，均以中病即止，切忌针药攻伐太过，以免损伤正气。所以取穴时，足三里与三阴交表里相配，益气活血，用于治疗面瘫各个阶段。恢复期以参芪四物汤为主方加减，以党参，黄芪补血，四物汤补血活血。4.局部与整体结合 本病病位虽在面部，但治疗要遵循整体观念。针药联合运用的目的也在于全身的治疗。故取穴方法也应以局部选穴，邻近选穴，远端选穴（包括健侧选穴）相结合，面部取穴少而四肢背部选穴较多，病侧选穴少而健侧选穴多（不同时期.必须灵活应用）。六、疗效评价 （一）评价标准 中医症候疗效根据中医症候积分来评定。即（治疗前中医症候积分-治疗后中医症候积分）/治疗前中医症候积分 100%。治愈：治疗后症状体征消失，面部功能正常，治疗指数 90%。显效：治疗后症状体征基本消失，面部功能基本正常，70%疗效指数 90%。有效：治疗后症状体征有所改善，面部功能部分正常，30%疗效指数 70%。无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改善；疗效指数 30。（二）评价方法 患者入院时及出院时进行评分，见附表。症状 口角歪斜 功能失常 闭合露睛 流泪 额纹消失 鼻唇沟扁 平 面部 麻木 恶寒 发热 耳后 疼痛 评定标准 及结果 .中医病证（面瘫）疗效评价标准 选项 分值 入院分 出院分 口角正常，漱口不漏水，患侧无食物停滞 0 分 口角轻度歪斜，漱口少量漏水，患侧无食物停 2 分 滞 口角中度歪斜，漱口漏水，患侧有食物停滞 4 分 口角重度歪斜，漱口漏水严重，患侧食物停滞 6 分 现象严重 眼脸闭合正常，无流泪 0 分 眼脸闭合轻微露睛，无流泪 2 分 眼脸闭合露睛 1/3，伴有流泪 4 分 眼脸闭合露睛 1/3 以上，伴有流泪 6 分 额纹、鼻唇沟正常 0 分 额纹轻度消失，鼻唇沟轻微变浅 2 分 额纹中度消失，鼻唇沟中度变浅 4 分 严重的额纹消失，鼻唇沟扁平 6 分 无面部麻木 0 分 晨起或晚上出现面部麻木 1 分 面部麻木时有发作 2 分 一侧面部麻木 3 分 无恶寒发热 0 分 轻微恶寒发热 1 分 严重恶寒发热不伴体温升高 2 分 严重恶寒发热伴体温升高 3 分 无耳后疼痛 0 分 耳后疼痛 1 分 严重耳后疼痛但无耳部疱疹 2 分 耳后疼痛并伴有耳部疱疹 3 分 （治疗前中医症候积分-治疗后中医症候积分）/治疗前中医症候积分 100%。