系统性红斑狼疮(医考笔记).pdf

系统性红斑狼疮 系统性红斑狼疮（SLE）是一种以多系统损害和多种自身抗体阳性为主要特点的系统性 自身免疫性疾病，在慢性病程中病情缓解和急性发作常交替发生。、病因 病因和发病机制与遗传、性激素、环境等多种因素有关。一般好发于青年女性，目前认为免 疫复合物是引起 SLE组织损伤的主要机制，其本质的病变是血管炎。1.遗传因素：研究表明 SLE是多基因相关疾病，有 HLA-III类的 C2 或 C4 缺损，HLA-II 类的DR2、DR3频率异常 2.环境因素：a.阳光：紫外线使皮肤上皮细胞出现凋亡，新抗原暴露而成为自身抗原 b.药物、化学试剂、微生物病原体等也可诱发疾病 3.雌激素:本病女性患者明显多于男性，在更年期前阶段为9:1,儿童及老人为 3:1 二、发病机制 外来抗原引起人体 B 细胞活化。易感者因免疫耐受性减弱，B 细胞通过交叉反应与模拟 外来抗原的自身抗原相结合，并将抗原呈递给 T 细胞，使之活化，在 T 细胞活化刺激下，B 细胞得以产生大量不同类型的自身抗体,造成大量组织损伤。1.致病性自身抗体：致病性免疫复合物 SLE是一个免疫复合物病，自身抗原和自身抗体结合形成免疫复合物 沉积于组织造成组织损伤。免疫复合物增高的原因有：清除免疫复合物的机制异常；免疫复 合物形成过多；因免疫复合物的大小不当而不能被吞噬或排出。2.T细胞和 NK 细胞功能失调 SLE患者的 CD8+T细胞和 NK 细胞功能失调，不能产生抑制 CD4 细胞的作用，因此在 CD4+T 细胞的刺激下，B 细胞持续活化而产生自身抗体。T 细胞的功 能异常，以致新抗原不断出现，使自身免疫持续存在。三、临床表现 系统性红斑狼疮可以侵犯多个系统。A.皮肤与黏膜：蝶形红斑和盘状红斑，口腔或鼻咽部溃疡、浆膜炎、胸膜炎、心包炎或腹膜炎 B.关节与肌肉：常出现对称性多关节疼痛、肿胀，Jaccoud关节病（可复性非侵蚀性关节 半脱位，可维持正常关节功能，X 线片多无关节骨破坏）C.心血管：心包炎常见，心律失常，疣状心内膜炎（Libman-Sack心内膜炎：瓣膜赘 生物，常见于二尖瓣后叶的心室内，不引起心脏器质性杂音）D.肺部表现：除胸腔积液外，可发生肺动脉高压、间质性肺炎、弥漫性肺泡出血 E.神经系统：又称神经精神狼疮，表现为头痛、癫痫、性格改变、记忆力减退等，重者 可致脑血管意外、昏迷 F.消化系统：部分患者为首发症状，如食欲减退、恶心、呕吐等 G.血液系统：活动性 SLE中血红蛋白下降、白细胞和血小板减少，部分患者有轻度淋巴 结肿大，少数患者出现脾大 H.特殊综合征:抗磷脂抗体综合征（APS）：出现在 SLE活动期，表现为动脉和（或）静 脉血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少;干燥综合征：30%的 SLE患者有继发性干燥综合征 I.眼部表现:出血、视盘水肿等 四、检查 1.自身抗体 抗体 抗体特点 抗核抗体（ANA）特异性低，主要用于筛查 抗双链 DNA抗体 即抗 dsDNA抗体；与病情活动有关，与狼疮肾 损害密切相关 抗 ENA抗体谱 抗 Sm 抗体：特异性最高，达 99%,与疾病活动 性无关 抗 RNP抗体：与雷诺现象有关 抗 SSA抗体：与光过敏、血管炎、皮损等相关 抗 SSB抗体：与继发的干燥综合征相关 抗 rRNP抗体：重要内脏损伤（如狼疮脑病）抗磷脂抗体 抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗 B 2-糖蛋白 抗组织细胞抗体 抗组织细胞抗体 抗红细胞膜抗体 抗血小板相关抗体等 抗红细胞膜抗体、抗血小板相关抗体等 2.补体 C3 低下提示 SLE活动期，C4 低下提示 SLE活动性及易感性。3.病情活动度指标 ESR、CRP、高丫球蛋白血症、类风湿因子阳性，血小板计数增高等。4.确定诊断皮肤狼疮带试验。五、治疗 首选药物 SLE的首选药物是：糖皮质激素 糖皮质激素冲击疗法的适应症：存在重要脏器急性进行性损伤时，如肺 泡出血、狼疮脑病（NP-SLE）的癫痫发作或明显精神症状、严重溶血性贫血等 免疫抑制剂 有重要脏器受累的 SLE患者中，诱导期建议首选环磷酰胺（CTX）或酚 猷酸酯（MMF）,建议应用 6 个月以上 维持治疗屮，羟氯喳作为 SLE的背景治疗，可在诱导缓解和维持治疗中 长期应用 SLE与妊娠 缓解期达半年以上的患者，口服泼尼松即能安全分娩；非缓解期的 SLE 患者容易流产，故应避孕 妊娠前 3 个月及妊娠期应用大多数免疫抑制剂均可能影响胎儿发育，必须停用半年以上方能妊娠。羟氯喳对妊娠影响较小，可以全程使用 有习惯性流产病史及抗磷脂抗体阳性者，妊娠时要应用阿司匹林或低分 子肝素 其他药物 静脉注射大剂量免疫球蛋白（IVIG）,血浆置换等，生物制剂如抗 CD20 单克隆抗体（利妥昔单抗）