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DBS 手术护理 帕金森病（Parkinson disease，PD）定义：帕金森病（Parkinson disease，PD）又名震颤麻痹，是一种进展缓慢，原发于黑质-纹状体通路的锥体外系变性疾病。临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常为主要特征。临床表现 四大核心运动症状（TRAP）T：震颤 tremor 静止性震颤，首发症状，占 65%（早期症状）先出现肢体远端（手或脚），多由一侧上肢开始对侧上肢下肢下颌、口唇头“搓丸样”动作（Pill-rolling)，4-6Hz/s 静止时明显，随意运动时略有减轻或暂停，情绪紧张时加重，睡眠后消失。R：强直（僵直）rigidity 最先出现颈前肌群受累（早期症状）累及四肢、躯干、颈及面部肌群 “猿猴状”姿势-头前倾、躯干俯屈、双上肢屈曲、内收、拇指对掌、双下肢弯曲。“铅管样强直”若伴有震颤者呈“齿轮样强直”铅管样强直:肌强直表现屈肌与伸肌张力同时增高，如关节被动运动时始终保持阻力增高。齿轮样强直:如肌强直与伴随的震颤叠加，检查时可感觉在均匀阻力中出现断续停顿。A：运动障碍 akinesia 运动不能(akinesia)进行随意运动时，运动困难 运动减少，自发或自动的运动减少，而且运动幅度减少 运动徐缓(bradykinesia)，随意运动执行缓慢 精细动作差：书写困难，小字征(Micrographia)，生活不能自理 走路时，双上肢摆动差（早期症状）面具脸（Masked face):面部表情少，不眨眼，瞬目少，凝视 言语障碍：语音低沉，言语不畅，吐字不清，难听懂 产生机制：苍白球传出障碍-随意运动的反射性姿势调节障碍 P：姿势平衡障碍 postural instability 姿势反射的消失，屈曲姿势，冻结现象（freezing）.慌张步态（Festination)，起步困难，小碎步越走越快，前冲步态，转弯困难,易摔倒。治 疗 药物治疗 手术治疗脑深部电刺激（DBS）基因治疗 脑深部电刺激，又称为脑起搏器：（Deep brain stimulation，DBS）脑起搏器，又称脑深部电刺激术(DBS),在脑内特定的神经核团植入电极,释放高频电刺激,抑制了这些因多巴胺能神经元减少而过度兴奋的神经元的电冲动,减低了其过度兴奋的状态,从而减轻帕金森病症状。治疗缓解帕金森病的三个主要症状:震颤、僵直和运动迟缓,尤其对中线症状有很好的改善作用,如起步和翻身困难等。脑起搏器是一套精致小巧的微电子装置,包括一个脉冲发生器、一根电极和一根延伸导线,这些部件均植入体内。植入体内的部件不会影响病人的日常生活。脑起搏器分类 目前世界上共有两种脑起搏器：1中枢型脑起搏器(DBS):由 Brice 教授发明，它的脉冲发射仪需通过手术植入人的胸大肌以下，导线则通过皮下进入大脑，一对刺激电极在颅内，所以称为中枢型脑起搏器。2周围型脑起搏器(VNS):由 Penry 教授发明，它的脉冲发射仪和中枢型脑起搏器一样，需通过手术植入人的胸大肌以下，导线经皮下到达迷走神经，一对刺激电极在迷走神经上。因为迷走神经属于周围神经，所以称为周围型脑起搏器。手术适应症 1.典型 PD 2.曾对左旋多巴制剂有效 3.经系统药物治疗后症状再无法控制或出现运动障碍合并症 4.调整药物亦无法改善 5.没有严重的认知和精神障碍及严重脑萎缩 6.确诊后经过左旋多巴治疗治疗至少 5 年 手术特点 优点：手术时间短、创伤小、并发症少 缺点：仅改善肢体症状、费用昂贵 手术方法 第一步：MR 扫描进行靶点定位 第二步：入手术室局麻，穿刺定位，植入脑深部电极 第三步：根据体外临时刺激器刺激判断疗效及副反应，确定靶点 第四步：改行气管内麻醉，将脉冲器植入右侧锁骨下胸部皮下，延伸导线经颈部皮下达耳后与皮下刺激电极连接 第五步：术毕测试各电极点的阻抗 护 理 术前护理(1)术前评估，详细了解患者的年龄、起病时间、病程、有无痴呆，患者的心理状况、身体及营养状况，家庭及社会支持情况。(2)心理护理，应主动与患者及家人沟通，耐心询问和倾听患者的感受，鼓励其树立信心，达到自觉积极的配合治疗目的。(3)术前营养支持，根据患者的年龄、症状、活动量指导患者进食足够的热量，糖及蛋白质，食物宜清淡，少盐；易消化，便于咀嚼和吞咽。(4)睡眠护理，对于入睡困难者遵医嘱给予短效安眠药，创造柔和安静的环境，拉起床栏，加强安全护理。(5)术前宣教，主动向患者及家属介绍治疗方法的步骤，术前后配合注意事项等。嘱患者术前 1d 剃头后洗头，予以保护头颈胸部皮肤完整。术前晚上 20:00 开始禁食禁水，术前取下活动假牙及随身佩戴物品。术后护理（1）一般护理，嘱患者 24 小时内卧床休息，减少活动。遵医嘱予以心电监护，密切观察生命体征及瞳孔、伤口敷料、皮下情况、肢体活动、语言和吞咽功能的改变。（2）并发症观察，观察患者有无嗜睡、烦躁、言语增多等精神症状，加强巡视，做好安全护理。开机后观察患者有无异动症，如肢体或口角抽搐，发现后及时通知医生予以调整此机器参数。（3）沙袋压迫右侧肢体 6-8 小时，嘱患者右上肢制动 24 小时，观察敷料、末梢循环等情况。（4）用药护理，术后患者一旦清醒遵医嘱予以服用抗帕金森药物。及时提醒患者按时服药，宜在饭前 1 小时或餐后 2 小时服用，防止药物与肠道食物蛋白发生竞争性抑制，降低药效。（5）安全护理，予以病床持续上床栏，保证卧床安全。固定好各导管，以防患者不自主动作时脱落。协助患者更换体温，防止肢体受压。（6）心理护理，尽早告知患者手术情况，使其放松休息。进行各项治疗护理时，操作应轻柔，并耐心解释各项措施的目的及配合方法。安排家属探视，分散患者对疾病过度关注，必要时遵医嘱予以抗精神药或镇静剂。（7）术后一周拆线，拆线后一周可洗澡，避免局部抓破感染，避免剧烈运动，减少电池与局部皮肤的摩擦力。（8）功能锻炼，术后 13 天卧床期间先从床上训练开始，指导患者练习舌尖重复伸缩，快速左右移动，沿口唇环形活动舌尖，重复数次。肢体锻炼可在床上随意运动，从小关节到大关节运动。术后 3 天先在床上坐起，逐渐下床活动，逐步延长锻炼时间。术后 37 天是周围水肿高发期，水肿严重的话可导致一侧肢体肌力下降，注意运动的强度和幅度循序渐进，直至患者生活可以自理。出院指导（1）嘱患者配合进行规律的术后程控和随访，术后 1 月回院调整参数。（2）远离高热环境，如桑拿房；远离磁场环境，如冰箱、音响、微波炉等；禁止进行磁共振检查。外出活动时随身携带植入识别卡以便在需要时获得帮助。（3）电池寿命一般可使用 510 年，如果电池耗尽可通过外科手术更换脉冲器。（4）坚持服用治疗帕金森药物，不可随意调整剂量，告知患者服药时的配伍禁忌，如维生素 B6 会降低美多巴的疗效应禁止同服。