下肢静脉曲张临床路径[003]606.pdf

下肢静脉曲张临床路径 一、下肢静脉曲张临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：I83）行单侧大隐静脉高位结扎+剥脱术手术治疗(ICD-9-CM-3：38.59001)。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.明显的临床症状：肢体沉重感、乏力、胀痛、瘙痒等。2.典型体征：静脉迂曲扩张、色素沉着、血栓性浅静脉炎、皮肤硬化、溃疡等。3.排除下肢深静脉功能不全与下肢深静脉血栓病史。4.血管彩色多普勒超声检查或下肢静脉造影检查明确。5.除外髂静脉压迫综合征。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.手术：大隐静脉或小隐静脉高位结扎+抽剥/腔内激光烧灼术。2.手术方式：根据小腿静脉曲张的范围和程度以与患者意愿选择曲张静脉切除/环形缝扎/透光刨吸/电凝/激光闭锁等不同手术方式。（四）标准住院日为 7-10 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:I83 下肢静脉曲张疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备 2-3 天。1.必须检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心电图、下肢静脉彩超。2.根据患者病情选择：下肢静脉造影、超声心动图和肺功能检查。（七）手术日为入院第 3-5 天。1.麻醉方式：硬膜外麻醉、硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉、腰麻、全麻或静脉复合麻醉（喉罩）。2.术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛用药。3.输血：视术中情况而定。（八）术后住院恢复 5-7 天。必须复查的检查项目：根据患者具体情况而定。需要自粘绷带、弹力绷带、带尾纱布等（九）出院标准。1.患者体温正常，伤口无感染迹象，能正常下床活动。2.没有需要住院处理的并发症。（十）变异与原因分析。1.严重基础疾病可能对手术造成影响者，术前准备时间会延长。2.术后出现伤口感染、下肢深静脉血栓形成等并发症时，住院恢复时间相应延长。（十一）费用标准：9000 元。二、下肢静脉曲张临床路径表单 适用对象：第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：I83）行单侧大隐静脉高位结扎+剥脱术手术治疗（ICD-9-CM-3：38.59001）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日：7-10 天 时间 住院第 1 天 住院第 2-3 天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史、体格检查 病历书写 开具化验和检查单 上级医师查房与术前评估 初步确定手术日期 上级医师查房 完成术前准备与评估 完成术前小结、上级医师查房记录等书写 根据体检以与辅助检查结果讨论制订手术方案 必要的相关科室会诊 签署手术同意书、自费用品同意书、输血同意书等文件 向患者与家属交代围手术期注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱：心血管外科常规护理 二级护理 饮食 临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查 胸片、心电图，必要时：超声心动图、肺功能检查、下肢静脉彩超、下肢静脉造影 长期医嘱：患者既往基础用药 临时医嘱：必要的会诊意见与处理 明日准备于硬膜外麻醉、硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉下行大隐静脉/小隐静脉高位结扎、抽剥或腔内激光烧灼术小腿曲张静脉切除/环缝/刨吸/电凝/激光闭锁治疗 术前禁食水 备皮 术前用药（鲁米那，阿托品）一次性导尿包（必要时）主要护理工作 介绍病房环境与设施 告知手术相关注意事项 告知医院规章制度 入院护理评估 宣传教育与心理护理 执行术前医嘱 心理护理 病情变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名 白班 夜班 白班 夜班 医师签名 时间 住院第 3-5 天（手术日）住院第 4-6 天（术后第 1 天）主要诊疗工作 手术 完成手术记录书写 术后病程记录书写 上级医师查房 向患者与家属交代术后注意事项 上级医师查房 术后病程记录书写 查看患肢情况与伤口 观察生命体征变化 重 点 医 嘱 长期医嘱:今日在硬膜外麻醉/腰硬联合麻醉下行大隐静脉/小隐静脉高位结扎、抽剥或腔内激光烧灼术小腿曲张静脉切除/环缝/刨吸/电凝/激光闭锁治疗 下肢静脉曲张术后护理常规 一级护理 6 小时后普食 抬高患肢30 度 口服肠溶阿司匹林 酌情使用抗凝治疗（肝素等）观察患肢血运 临时医嘱:吸氧 补液（视情况而定）长期医嘱:普食 二级护理 临时医嘱:止呕、止痛药物 根据情况决定是否补液 主要护理工作 观察生命体征、胃肠道反应与麻醉副作用 观察患肢情况 伤口渗出情况 心理和生活护理 指导患者术后功能锻炼 观察患肢情况 伤口渗出情况 心理和生活护理 病情变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名 白班 夜班 白班 夜班 医师签名 时间 住院第 5-7 天（术后第 2 天）住院第 6-8 天（术后第 3 天）住院第 710 天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 术后病程记录书写 查看患肢情况与伤口 观察生命体征变化 上级医师查房 术后病程记录书写 查看患肢情况与伤口 观察生命体征变化 上级医师查房，进行伤口评估，决定是否可以出院 完成出院记录、病案首页、出院证明等文件 交代出院后注意事项如复查时间、出现手术相关意外情况时的处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱：二级护理 普通饮食 临时医嘱：伤口换药 长期医嘱：二/三级护理 无特殊 临时医嘱：视具体情况而定 临时医嘱：拆线、换药 出院带药 主要护理工作 指导患者术后功能锻炼 观察患肢情况 伤口渗出情况 心理和生活护理 指导患者术后功能锻炼 观察患肢情况 伤口渗出情况 心理和生活护理 指导办理出院手续 病情变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名 白班 夜班 白班 夜班 白班 夜班 医师签名