胺碘酮的临床应用精选PPT.ppt

关于胺碘酮的临床应用第1页，讲稿共80张，创作于星期三六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量大八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量大(负荷负荷剂量达剂量达37.8g,37.8g,维持量达维持量达1.2g/d)1.2g/d)，出现严重毒副作用，出现严重毒副作用胺碘酮的临床应用进入低潮胺碘酮的临床应用进入低潮19891989和和19911991年心律失常抑制试验年心律失常抑制试验(CAST I(CAST I和和II)II)的结果表明，的结果表明，I IC C类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后室性心律失常作用值得怀疑室性心律失常作用值得怀疑重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位胺碘酮发展简史第2页，讲稿共80张，创作于星期三抗心律失常药物应用l从胺碘酮应用的兴衰，反应出心律失常治疗的探索过程，以及从胺碘酮应用的兴衰，反应出心律失常治疗的探索过程，以及合理应用抗心律失常药的重要性合理应用抗心律失常药的重要性lCASTCAST试验后心律失常治疗观念转变：试验后心律失常治疗观念转变：强调基础疾病治疗，去除诱因强调基础疾病治疗，去除诱因 降低死亡率降低死亡率 通过终止心律失常或控制室率改善血流动力学通过终止心律失常或控制室率改善血流动力学 消除由心律失常引起的症状消除由心律失常引起的症状第3页，讲稿共80张，创作于星期三心律失常处理的原则心律失常处理的原则l要考虑的问题：要考虑的问题：是哪一种心律失常？是哪一种心律失常？是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？l处理的原则：处理的原则：基础疾病，基础状态和诱发因素的处理基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据循征医学的证据 相应指南的建议相应指南的建议 与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身第4页，讲稿共80张，创作于星期三 多因素作用多因素作用 钾通道阻滞钾通道阻滞(IIIIII类药物类药物)：可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、IKr）。阻滞超快激活的延迟整流钾电流（IKur）和内向整流钾电流（IK1）不同于其它纯类药（选择阻滞I Ikrkr），具有一定的使用依赖性，尽管延长QT，QT离散度小，跨壁复极离散小，极少产生扭转室速 钠通道阻滞钠通道阻滞(轻度轻度)不同于其它类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能作用特点作用特点第5页，讲稿共80张，创作于星期三作用特点作用特点多因素作用多因素作用钙通道阻滞钙通道阻滞(轻度轻度)抑制早期后除极抑制早期后除极(EAD)(EAD)和延迟后除极和延迟后除极(DAD)(DAD)减少扭转室速减少扭转室速非竞争性抑制非竞争性抑制、肾上腺素能受体肾上腺素能受体 削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电 不稳定性。利于不稳定性。利于VT/VFVT/VF防治，防治，第6页，讲稿共80张，创作于星期三不同剂型不同剂型静脉制剂与口服制剂作用不完全相同静脉制剂与口服制剂作用不完全相同 静脉应用早期主要表现为静脉应用早期主要表现为I,II,IVI,II,IV类抗心律失类抗心律失常药物的作用，常药物的作用，IIIIII类药物的作用出现较晚类药物的作用出现较晚较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用第7页，讲稿共80张，创作于星期三心律失常的急诊处理第8页，讲稿共80张，创作于星期三胺碘酮在室性心律失常的胺碘酮在室性心律失常的急性期应用急性期应用第9页，讲稿共80张，创作于星期三心律失常处理程序心律失常处理程序（2005年心肺复苏指南）年心肺复苏指南）第10页，讲稿共80张，创作于星期三血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速处理步骤处理步骤l若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷理，可用腺苷l有症状的单形宽有症状的单形宽QRSQRS心动过速，可以考虑同步心动过速，可以考虑同步电复律电复律l也可用抗心律失常药也可用抗心律失常药第11页，讲稿共80张，创作于星期三血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用如为室速或未明确的宽如为室速或未明确的宽QRSQRS心动过速心动过速l建议使用胺碘酮（建议使用胺碘酮（IIa)IIa)l也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔l可考虑同步电复律可考虑同步电复律若考虑为室上性心动过速伴差传若考虑为室上性心动过速伴差传l可用腺苷可用腺苷第12页，讲稿共80张，创作于星期三室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗多形性室速：多形性室速：l一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤l血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理l血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QTQT延长延长l伴伴QTQT延长的扭转性室速延长的扭转性室速 停止使用可致停止使用可致QTQT延长的药物延长的药物 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂静脉注射镁剂 临时起搏临时起搏 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 第13页，讲稿共80张，创作于星期三室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗多形性室速：多形性室速：l不伴不伴QTQT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮（其他情况可用胺碘酮（bb）、利多卡）、利多卡因（因（bb）等）等 注意观察病情变化，当血流动力学不注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复稳定时及时考虑电转复第14页，讲稿共80张，创作于星期三室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗AMIAMI合并室早、短阵室速合并室早、短阵室速l在应用抗血小板、在应用抗血小板、阻滞剂、阻滞剂、ACEIACEI治疗前被认为是治疗前被认为是VFVF先兆先兆l现代流行病学资料没有显示短阵室速能明确增加持续现代流行病学资料没有显示短阵室速能明确增加持续VTVT、VFVFl除非导致血流动力学恶化，否则不治疗除非导致血流动力学恶化，否则不治疗第15页，讲稿共80张，创作于星期三20042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南持续室速持续室速第16页，讲稿共80张，创作于星期三20042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南持续室速持续室速第17页，讲稿共80张，创作于星期三胺碘酮的剂量与用法胺碘酮的剂量与用法血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 l负荷剂量负荷剂量+静脉滴注维持静脉滴注维持 静静脉脉负负荷荷：150 150 mgmg，用用5%5%葡葡萄萄糖糖稀稀释释，10 10 分分钟钟注注入入。10151015分钟后可重复分钟后可重复150 mg150 mg 静脉维持：静脉维持：1 mg/min1 mg/min，维持，维持6 6小时；随后以小时；随后以0.5 mg/min 0.5 mg/min 维维持持1818小时小时 第一个第一个2424小时内用药一般为小时内用药一般为1200mg1200mg 最高不超过最高不超过2000 mg2000 mgl复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量l静静脉脉胺胺碘碘酮酮的的使使用用剂剂量量和和方方法法要要因因人人而而异异。根根据据心心律律失失常常的的发发作情况和患者的其他情况进行调节作情况和患者的其他情况进行调节l静脉胺碘酮的使用时间静脉胺碘酮的使用时间3 34 4天天 第18页，讲稿共80张，创作于星期三胺碘酮治疗室性心律失常l威胁生命威胁生命VT/VFVT/VFScheinmanScheinman等等（Circulation 1995;92:3264-3272)应用剂量调整（125、500、1000mg/d)胺碘酮剂量越小，心律失常复发的时间越早、心律失常事件增加、需要追加静脉负荷量次数增加KoweyKowey等等（Circulation 1995;92:3255-3263）302例有血流动力学障碍的室速，随机用静脉胺碘酮125mg/日，1000mg/日和溴苄胺2500mg/日胺碘酮1000mg/d与溴苄胺减少心律失常事件作用相似低剂量组，心律失常复发的时间越早、需要追加静脉负荷量次数增加12小时内事件的发生率高剂量组和溴苄胺组明显低于低剂量组第19页，讲稿共80张，创作于星期三胺碘酮治疗室性心律失常l威胁生命威胁生命VT/VFVT/VFLevineLevine等等（J Am Coll Cardiol 1996;27:67-75)273例持续室速，前瞻性使用静脉胺碘酮500mg、1000mg或2000mg/d 500mg/d组心律失常复发时间早、需追加剂量增加控制控制VT/VFVT/VF胺碘酮胺碘酮1000mg/24h 1000mg/24h 是合理的初始静脉剂量是合理的初始静脉剂量 第20页，讲稿共80张，创作于星期三病例病例患者男性，患者男性，6565岁。岁。20032003年因胸痛诊为急性广泛前壁心肌梗死。年因胸痛诊为急性广泛前壁心肌梗死。发病后发病后7 7天于某医院行介入治疗成功，放入支架一枚。天于某医院行介入治疗成功，放入支架一枚。以后患者一直感觉尚可，偶有胸闷和气短。今日在家以后患者一直感觉尚可，偶有胸闷和气短。今日在家看电视时突然心悸，呼叫急救中心后经救护车送来医看电视时突然心悸，呼叫急救中心后经救护车送来医院。院。查体：发现脉率查体：发现脉率155155次次/分，律齐分，律齐立即吸氧，行心电监测宽立即吸氧，行心电监测宽QRSQRS心动过速心动过速第21页，讲稿共80张，创作于星期三处理思路处理思路对这位患者的下一步处理首先要做的是什么？对这位患者的下一步处理首先要做的是什么？A.12A.12导联心电图鉴别是哪一种心律失常导联心电图鉴别是哪一种心律失常B.B.立即电转复立即电转复C.C.评价血流动力学是否稳定评价血流动力学是否稳定D.D.建立静脉通道建立静脉通道第22页，讲稿共80张，创作于星期三患者就诊时的患者就诊时的心电图心电图第23页，讲稿共80张，创作于星期三问题问题所显示的心电图是哪一种心律失常？所显示的心电图是哪一种心律失常？A.A.持续室性心动过速持续室性心动过速B.B.室上性心动过速伴差异性传导室上性心动过速伴差异性传导C.C.预激综合症伴旁路前传型心动过速预激综合症伴旁路前传型心动过速D.D.心房扑动伴心房扑动伴2 2：1 1下传，下传，LBBBLBBB第24页，讲稿共80张，创作于星期三患者就诊时的心患者就诊时的心电图电图第25页，讲稿共80张，创作于星期三处理措施处理措施l终止室速：药物？胺碘酮的静脉应用 电转复？l预防复发 用药早期复发 减量时复发 维持量期间复发（远期复发）第26页，讲稿共80张，创作于星期三应用注意事项应用注意事项剂量剂量l经验性用药：胺碘酮应用剂量根据病情，因人而异经验性用药：胺碘酮应用剂量根据病情，因人而异l个体化：个体化：年龄年龄(老年用量小老年用量小)、性别、性别(女性用量小女性用量小)体重体重(体重轻用量小体重轻用量小)、疾病、疾病(重症心衰，耐量小重症心衰，耐量小)心律失常类型心律失常类型(室上速、房颤用量小室上速、房颤用量小)个体差异个体差异(相同条件的个体反应不同相同条件的个体反应不同)l急性期可用较大剂量，远期治疗使用最小有效剂量急性期可用较大剂量，远期治疗使用最小有效剂量l剂剂量量越越大大，出出现现副副作作用用的的可可能能越越大大，应应密密切切监监测测病病情情，详详细细记记录录用用药剂量药剂量第27页，讲稿共80张，创作于星期三应用注意事项应用注意事项疗效判断疗效判断l如如何何判判断断疗疗效效：胺胺碘碘酮酮应应用用的的主主要要目目的的是是预预防防发发作作，因因此此不不应应以以终止效果判断疗效终止效果判断疗效l起效时间：起效时间：药物发挥预防作用有一定的时间，可能需要几小药物发挥预防作用有一定的时间，可能需要几小 时甚至几天的时间时甚至几天的时间 心律失常复发，需采取可能的方法终止发作，等心律失常复发，需采取可能的方法终止发作，等 待预防作用的出现待预防作用的出现l复复发发：只只有有在在大大剂剂量量负负荷荷，并并给给予予一一定定的的维维持持量量后后心心律律失失常常仍仍反反复发作且有加重趋势时才考虑无效复发作且有加重趋势时才考虑无效l联合用药：联合用药：重症患者可考虑合用重症患者可考虑合用阻滞剂阻滞剂第28页，讲稿共80张，创作于星期三应用注意事项应用注意事项急性期不良作用急性期不良作用l静脉用药期间主要不良作用为低血压、心率减慢l静脉炎，药液浓度2mg/ml宜选用大静脉第29页，讲稿共80张，创作于星期三胺碘酮与其它抗心律失常药物治疗胺碘酮与其它抗心律失常药物治疗VT/VFVT/VF作用的比较作用的比较第30页，讲稿共80张，创作于星期三胺碘酮治疗室性心律失常与其它药物比较利多卡因在持续性室速中的应用利多卡因在持续性室速中的应用l用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心肌梗死后用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论l两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速相对疗效不好心动过速相对疗效不好l另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动过速要比静脉注射另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动过速要比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔（普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔（sotalolsotalol）效果差）效果差第31页，讲稿共80张，创作于星期三无休止室速：与利多卡因疗效比较无休止室速：与利多卡因疗效比较Somberg JC,Bailin SJ,Haffajee CI,et al.Somberg JC,Bailin SJ,Haffajee CI,et al.Am J Cardiol 2002;90(8):853-9.Am J Cardiol 2002;90(8):853-9.l目的：评价静脉胺碘酮与利多卡因在电转复无效的无休止目的：评价静脉胺碘酮与利多卡因在电转复无效的无休止室速中的疗效室速中的疗效l方法：双盲平行研究方法：双盲平行研究 随机接受水溶胺碘酮制剂（随机接受水溶胺碘酮制剂（150mg2150mg2次静注）或利次静注）或利 多卡因（多卡因（100mg2100mg2次静注继以次静注继以2424小时维持）小时维持）首次治疗方法不能终止室速，则交换用药首次治疗方法不能终止室速，则交换用药胺碘酮治疗室性心律失常与其它药物比较第32页，讲稿共80张，创作于星期三无休止室速：与利多卡因疗效比较无休止室速：与利多卡因疗效比较结果与结论结果与结论疗效疗效胺碘酮胺碘酮（n n1818）利多卡因利多卡因（n n1111）P P值值VT VT 即时终止即时终止14(78%)14(78%)3(27%)3(27%)0.050.051h1h生存无室速生存无室速12(67%)12(67%)1(9%)1(9%)0.01 0.0124h24h生存率生存率（39%39%）（9%9%）0.010.01对于电击无效的室速，胺碘酮疗效好于利多卡因对于电击无效的室速，胺碘酮疗效好于利多卡因与药物有关的低血压胺碘酮组少于利多卡因组与药物有关的低血压胺碘酮组少于利多卡因组第33页，讲稿共80张，创作于星期三利多卡因的评价利多卡因在持续性室速中的应用利多卡因在持续性室速中的应用 应用地位来自国际心肺复苏指南应用地位来自国际心肺复苏指南 利多卡因用于单形性的或多形性的稳定室性心动过速的利多卡因用于单形性的或多形性的稳定室性心动过速的流程中所有四种可能出现的情况。应首先选择静脉普鲁卡流程中所有四种可能出现的情况。应首先选择静脉普鲁卡因胺（因胺（aa）、索他洛尔（）、索他洛尔（aa）、胺碘酮（）、胺碘酮（bb）和）和-阻滞阻滞剂。利多卡因是第二位的选择剂。利多卡因是第二位的选择 单形性室性心动过速伴有：单形性室性心动过速伴有：1.1.正常心功能；正常心功能；2.2.受损心功能受损心功能多形性室性心动过速伴有：多形性室性心动过速伴有：3.3.正常正常QTQT间期；间期；4.4.延长的延长的QTQT间期间期第34页，讲稿共80张，创作于星期三利多卡因的评价利多卡因在室性心律失常中的应用地位利多卡因在室性心律失常中的应用地位 应用地位来自国际心肺复苏指南应用地位来自国际心肺复苏指南 控制有血流动力学影响的室早（未确定类）控制有血流动力学影响的室早（未确定类）静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）VF/VF/无脉电活动除颤无效时应用（未确定类）无脉电活动除颤无效时应用（未确定类）第35页，讲稿共80张，创作于星期三利多卡因的评价利多卡因在急性心梗中的应用利多卡因在急性心梗中的应用l多中心随机试验利多卡因在急性心肌梗塞的应用评价多中心随机试验利多卡因在急性心肌梗塞的应用评价 将症状出现将症状出现66小时的急性心梗随机分为利多卡因组及小时的急性心梗随机分为利多卡因组及 非利多卡因组，同时接受链激酶及非利多卡因组，同时接受链激酶及/或肝素治疗或肝素治疗 利多卡因冲击量利多卡因冲击量50mg/50mg/次，每次，每2 2分钟一次，共分钟一次，共4 4次。继之次。继之 静脉维持静脉维持3mg/3mg/分维持分维持1212小时，小时，2mg/2mg/分维持分维持3636小时小时 比较院内死亡率及室性心律失常发生率比较院内死亡率及室性心律失常发生率 利多卡因组利多卡因组VFVF发生率低（发生率低（2.0%2.0%：5.7%5.7%），但有增加死），但有增加死 亡率的趋势亡率的趋势lMetaMeta分析应用利多卡因没有降低分析应用利多卡因没有降低VFVF的趋势，且有增加死亡率的作用的趋势，且有增加死亡率的作用 第36页，讲稿共80张，创作于星期三利多卡因的应用地位各指南不推荐利多卡因的可能理由各指南不推荐利多卡因的可能理由l主要不是它的促心律失常作用主要不是它的促心律失常作用(促心律失常作用小促心律失常作用小)l主要不是它的负性肌力作用主要不是它的负性肌力作用(血液动力学影响小血液动力学影响小)l主要是中止主要是中止VT/VFVT/VF的有效率不及胺碘酮、普酰胺的有效率不及胺碘酮、普酰胺lAMIAMI中应用，死亡率升高，诱发中应用，死亡率升高，诱发asystoleasystole 第37页，讲稿共80张，创作于星期三胺碘酮在心肺复苏中的应用胺碘酮在心肺复苏中的应用第38页，讲稿共80张，创作于星期三 可达龙可达龙IV在院外难治性在院外难治性室性心律失常中的应用室性心律失常中的应用ARRESTAmiodarone in our of Hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachyarrhythmias 摘摘摘摘 自自自自 vol.341:871-878,Sept.16,1999vol.341:871-878,Sept.16,1999Peter J.Kudenchuk,M.D.etc.Peter J.Kudenchuk,M.D.etc.第39页，讲稿共80张，创作于星期三ARRESTARREST研究背景：研究背景：尚未有随机的研究证实，抗心律失常药物能改善尚未有随机的研究证实，抗心律失常药物能改善院外心脏停搏的患者的复苏成功率。院外心脏停搏的患者的复苏成功率。研究设计：研究设计：随机，双盲，安慰剂对照的研究随机，双盲，安慰剂对照的研究第40页，讲稿共80张，创作于星期三 心跳骤停心跳骤停VF 或无脉搏或无脉搏VT 除颤除颤x 3肾上腺素肾上腺素再次除颤再次除颤 持续的或复发的持续的或复发的VT/VF 研究药物研究药物 标准的标准的ACLS治疗治疗 安慰剂安慰剂 胺碘酮胺碘酮 稳定节律稳定节律 停搏或无停搏或无 脉搏的电脉搏的电 生理活动生理活动 从研究中排除从研究中排除ARRESTARREST流程图流程图第41页，讲稿共80张，创作于星期三ARREST 研究终点一级终点入院时的生存率二级终点不良反应恢复自主循环的时间(ROSC)应用研究药物后的电击次数出院时的存活率出院时的神经病学状态第42页，讲稿共80张，创作于星期三可达龙或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效所有患者 室颤 心脏停搏或 PEA转成室颤ROSC无ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂第43页，讲稿共80张，创作于星期三从发现到接受研究药物的时间从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响对患者存活率的影响患者的入院存活率%第44页，讲稿共80张，创作于星期三 患者出院时的情况患者出院时的情况 患患 者者%01020304050607013.413.254.551.516.115.354.550.0AmiodaroneAmiodaronePlaceboPlacebo 所有类型的心律VF原发节律NSD 存活 无CNS发病存活无CNS发病第45页，讲稿共80张，创作于星期三 总总 结：结：可达龙可达龙IV用于除颤难治性室颤用于除颤难治性室颤l显著提高患者的入院存活率显著提高患者的入院存活率l在一些亚组中更为有效在一些亚组中更为有效l恢复自主循环后发生低血压恢复自主循环后发生低血压/心动过缓的较多，但属心动过缓的较多，但属可控制可控制l对出院时的存活率影响尚有待进一步研究对出院时的存活率影响尚有待进一步研究第46页，讲稿共80张，创作于星期三在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究ALIVEALIVE试验试验Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation N Eng J Med,2002;346(12):884-N Eng J Med,2002;346(12):884-9090第47页，讲稿共80张，创作于星期三试验目的l利多卡因传统上用于反复发作的室颤和顽固室颤，但没有随机临床试验证实l比较静脉胺碘酮和利多卡因在院外心脏骤停患者中辅助除颤的作用第48页，讲稿共80张，创作于星期三ALIVEALIVE试验设计试验设计l用药方法：用药方法：双盲双模拟法用药双盲双模拟法用药 胺碘酮与利多卡因安慰剂，或胺碘酮安慰剂与胺碘酮与利多卡因安慰剂，或胺碘酮安慰剂与 利多卡因利多卡因 胺碘酮胺碘酮5mg/kg+5%GS30ml5mg/kg+5%GS30ml，利多卡因，利多卡因1.5mg/kg1.5mg/kg 静注静注 用药后再次除颤用药后再次除颤 22次除颤后仍无效，再给胺碘酮次除颤后仍无效，再给胺碘酮2.5mg/kg2.5mg/kg或利或利 多卡因多卡因1.5mg/kg1.5mg/kg 继续标准高级心肺复苏继续标准高级心肺复苏第49页，讲稿共80张，创作于星期三ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响入入院院存存活活率率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08第50页，讲稿共80张，创作于星期三ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响入入院院存存活活率率早用药组：派遣至用药早用药组：派遣至用药24分钟分钟晚用药组：派遣至用药晚用药组：派遣至用药24分钟分钟193分分194分分327分分315分分时间作用：时间作用：p0.001 药物作用：药物作用：p=0.005 时间与药物相互作用：时间与药物相互作用：p=0.26第51页，讲稿共80张，创作于星期三ALIVE试验结论l胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效l对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因l越早使用胺碘酮，短期效益越大越早使用胺碘酮，短期效益越大l两治疗组之间在需要阿托品治疗的心动过缓或需用多巴胺两治疗组之间在需要阿托品治疗的心动过缓或需用多巴胺升高血压的病人比例方面无显著差异升高血压的病人比例方面无显著差异l接受首剂研究药物后，再行电除颤后而发生心脏停搏的病接受首剂研究药物后，再行电除颤后而发生心脏停搏的病人比例，利多卡因组（人比例，利多卡因组（41/14241/142，28.9%28.9%）显著高于胺碘酮组）显著高于胺碘酮组(28/152,18.4%(28/152,18.4%；P=0.04)P=0.04)l根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征第52页，讲稿共80张，创作于星期三胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性Skrifvars MB,Kuisma M,Boyd J,et al.Skrifvars MB,Kuisma M,Boyd J,et al.Acta Anaesthesiol Scand 2004;48(5):582-7.Acta Anaesthesiol Scand 2004;48(5):582-7.l在赫尔辛基急救中心评价未稀释胺碘酮在院外心脏骤停患者中应用的经验和副在赫尔辛基急救中心评价未稀释胺碘酮在院外心脏骤停患者中应用的经验和副作用作用l方法：方法：按照指南，在按照指南，在3 3次除颤和肾上腺素后，弹丸注射次除颤和肾上腺素后，弹丸注射300mg300mg胺胺 碘酮，尽量采用中心静脉碘酮，尽量采用中心静脉 记录血压，心率，血管活性药，自主循环恢复等情况记录血压，心率，血管活性药，自主循环恢复等情况第53页，讲稿共80张，创作于星期三胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性Skrifvars MB,Kuisma M,Boyd J,et al.Skrifvars MB,Kuisma M,Boyd J,et al.Acta Anaesthesiol Scand 2004;48(5):582-7.Acta Anaesthesiol Scand 2004;48(5):582-7.l结果：结果：180 180 例例 VF/VT,75VF/VT,75例例 (42%)(42%)在接受其他复苏程序时接受未在接受其他复苏程序时接受未 稀释胺碘酮稀释胺碘酮 在自主循环恢复后和转运中血压，需要用血管活性药的在在自主循环恢复后和转运中血压，需要用血管活性药的在 使用和未使用胺碘酮者相似使用和未使用胺碘酮者相似l结论结论:院外发生的心脏骤停患者应用未稀释的胺碘酮未见不可处院外发生的心脏骤停患者应用未稀释的胺碘酮未见不可处 理的血流动力学不良作用理的血流动力学不良作用 节省时间、简化治疗方案节省时间、简化治疗方案第54页，讲稿共80张，创作于星期三无脉搏心脏骤停的处理流程无脉搏心脏骤停的处理流程（节选）（节选）第55页，讲稿共80张，创作于星期三室颤室颤/无脉搏的室速无脉搏的室速20052005年年CPRCPR指南指南lCPRCPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对CPRCPR的的干扰干扰l不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）（包括肾上腺素、气管插管等）l抗心律失常药首选胺碘酮抗心律失常药首选胺碘酮l利多卡因也可使用（未确定类）利多卡因也可使用（未确定类）l若为扭转性室速，考虑使用镁剂若为扭转性室速，考虑使用镁剂第56页，讲稿共80张，创作于星期三20052005年年AHAAHA心肺复苏指南中心肺复苏指南中对抗心律失常药物的定位对抗心律失常药物的定位Access for Medications:Correct PrioritiesAccess for Medications:Correct PrioritieslDuring cardiac arrest,basic CPR and early During cardiac arrest,basic CPR and early defibrillation are of primary importance,and defibrillation are of primary importance,and drug administration is of secondary importance.drug administration is of secondary importance.lFew drugs used in the treatment of cardiac Few drugs used in the treatment of cardiac arrest are supported by strong evidence.arrest are supported by strong evidence.lAfter beginning CPR and attempting After beginning CPR and attempting defibrillation,rescuers can establish defibrillation,rescuers can establish intravenous(IV)access,consider drug therapy,intravenous(IV)access,consider drug therapy,and insert an advanced airway.and insert an advanced airway.第57页，讲稿共80张，创作于星期三20052005年年AHAAHA心肺复苏指南中心肺复苏指南中抗心律失常药物使用方法的变化抗心律失常药物使用方法的变化lThe drug should be administered during CPR and as soon as The drug should be administered during CPR and as soon as possible after the rhythm is checked.possible after the rhythm is checked.lIt can be administered before or after shock delivery,in a It can be administered before or after shock delivery,in a CPRRHYTHM CHECKCPR(while drug administered and CPRRHYTHM CHECKCPR(while drug administered and defibrillator charged)SHOCK sequence(repeated as needed).defibrillator charged)SHOCK sequence(repeated as needed).lThis sequence differs from the one recommended in 2000:This sequence differs from the one recommended in 2000:it is designed to minimize interruptions in chest it is designed to minimize interruptions in chest pressions.lThe 2000 recommendations resulted in too many The 2000 recommendations resulted in too many interruptions in chest compressions.interruptions in chest compressions.第58页，讲稿共80张，创作于星期三剂量与用法剂量与用法室颤或无脉室速（心肺复苏）的抢救室颤或无脉室速（心肺复苏）的抢救 经连续3次除颤+肾上腺素+1次除颤未能成功 胺碘酮300 mg（5mg/kg）iv，然后除颤 仍无效10 15 分钟后，追加150 mg（2.5mg/kg)室颤转复后，静脉维持第59页，讲稿共80张，创作于星期三胺碘酮在房颤中的应用第60页，讲稿共80张，创作于星期三胺碘酮转复心房颤动胺碘酮转复心房颤动J Am Coll Cardiol 2003:41:255-62胺碘酮与安慰剂和胺碘酮与安慰剂和Ic类药物比较转复房颤转复房颤MataMata分析分析 6 6项与安慰剂对照的研究（项与安慰剂对照的研究（595595例患者）例患者）7 7项与项与Ic对照研究（579例患者）l胺碘酮急症转复率在6-8h及24h优于安慰剂l急性转律，与急性转律，与ICIC类药物类药物(氟卡尼、普罗帕酮氟卡尼、普罗帕酮)比较：比较：急性转复率相似急性转复率相似早期转复率早期转复率(1h(1h内、内、8h8h内内)，I IC C类药物高于胺碘酮类药物高于胺碘酮24h24h的转复率胺碘酮与的转复率胺碘酮与 I IC C类药物相似，有略优于类药物相似，有略优于 的趋势的趋势第61页，讲稿共80张，创作于星期三胺碘酮转复心房颤动胺碘酮转复心房颤动剂量与方法剂量与方法l转复转复48h48h内房颤内房颤先给静脉负荷先给静脉负荷150150300mg300mg静注，静注，20mg/kg 24h20mg/kg 24h静滴静滴有效转复律可达有效转复律可达55559595l超过超过48h 48h 房颤转复房颤转复华发令抗凝，华发令抗凝，INR 2.0INR 2.03.0 3.0 600mg/d600mg/d一周，一周，400mg/d400mg/d一周，一周，200mg/d 200mg/d 维持维持不能转复者电复律不能转复者电复律第62页，讲稿共80张，创作于星期三胺碘酮控制房颤心室率胺碘酮控制房颤心室率胺碘酮口服或静脉给药，虽可以降低室率，但长胺碘酮口服或静脉给药，虽可以降低室率，但长 期应用可能有一定副作用（期应用可能有一定副作用（bb类）类）但对危重患者控制室率（但对危重患者控制室率（）阻滞剂（阻滞剂（）钙拮抗剂（钙拮抗剂（）洋地黄：伴有心功能不全者选用洋地黄：伴有心功能不全者选用 第63页，讲稿共80张，创作于星期三胺碘酮的口服应用第64页，讲稿共80张，创作于星期三胺碘酮的再负荷胺碘酮的再负荷胺胺碘碘酮酮在在减减量量或或口口服服维维持持治治疗疗期期间间，可可能能因因为为剂剂量量过过小小而而造造成室速复发成室速复发因因为为胺胺碘碘酮酮药药代代动动力力学学的的特特点点，在在这这种种情情况况下下，单单纯纯改改变变维维持量是不能奏效的，应该进行再负荷持量是不能奏效的，应该进行再负荷室室速速的的复复发发一一般般需需要要静静脉脉再再负负荷荷，其其用用药药方方法法与与开开始始用用药药并并无无太太大大差差异异，但但一一般般用用量量较较起起始始负负荷荷小小。应应根根据据情情况况因因人而异人而异再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量。再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量。第65页，讲稿共80张，创作于星期三胺碘酮长期口服的剂量l维持剂量大小要求个体化维持剂量大小要求个体化l对恶性心律失常，应力争减少或消灭发作，不要对恶性心律失常，应力争减少或消灭发作，不要没有根据地一味减量