脊柱骨折学习与交流最终版 (2)精选PPT.ppt

关于脊柱骨折学习与交流最终版(2)第1页，讲稿共79张，创作于星期三脊柱骨折1.概述2.解剖构造3.病因与分类4.临床表现与诊断5.治疗6.并发症与预后第2页，讲稿共79张，创作于星期三概述比较常见，约占全身骨折的5-6%以胸腰段多见。脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折-脱位，合并脊髓损伤最高可达70%。第3页，讲稿共79张，创作于星期三脊柱脊柱的骨性结构的骨性结构脊柱的组成脊柱的组成由由24 24 块分离椎骨块分离椎骨(7+12+5)(7+12+5)、1 1块块骶骨和骶骨和1 1块尾骨，借椎间盘、韧块尾骨，借椎间盘、韧带和关节紧密连结而成。带和关节紧密连结而成。脊柱的弯曲脊柱的弯曲脊柱的功能脊柱的功能 保护、支持和运动保护、支持和运动颈曲：凸向前颈曲：凸向前胸曲：凸向后胸曲：凸向后腰曲：凸向前腰曲：凸向前骶曲：凸向后骶曲：凸向后颈颈曲曲胸胸曲曲腰腰曲曲骶骶曲曲第4页，讲稿共79张，创作于星期三脊柱解剖特点1)椎体2)椎弓：椎弓根+椎板，椎弓根峡部3)横突和棘突4)前、后纵韧带5)黄韧带6)棘上韧带7)棘间韧带8)椎间关节9）椎间盘第5页，讲稿共79张，创作于星期三 椎体椎体椎弓根椎弓根椎弓板椎弓板椎孔椎孔棘突棘突横突横突 上关节突上关节突一对横突一对横突一对上关节突一对上关节突一对下关节突一对下关节突棘突棘突椎上切迹椎上切迹椎下切迹椎下切迹椎体（前面）椎体（前面）椎弓（后面）椎弓（后面）七个突起（椎弓上）七个突起（椎弓上）椎骨的一般椎骨的一般形态形态第6页，讲稿共79张，创作于星期三椎体椎体：为为椎椎骨骨的的前前部部，呈呈短短圆圆柱柱状状，表表面面为为骨骨密密质质，内内部部为为骨骨松松质质。椎椎骨的负重部位。骨的负重部位。压缩性骨折压缩性骨折。第7页，讲稿共79张，创作于星期三 椎体椎体椎弓根椎弓根椎弓板椎弓板椎孔椎孔棘突棘突 横突横突 上关节突上关节突椎上切迹椎上切迹椎下切迹椎下切迹椎弓椎弓：是椎体后方的弓形骨板，弓与椎体连结的部分较细，其是椎体后方的弓形骨板，弓与椎体连结的部分较细，其上、下缘各有一切迹，分别称为椎上切迹和椎下切迹。上、下缘各有一切迹，分别称为椎上切迹和椎下切迹。椎孔：椎孔：椎弓与椎体围成一孔，称为椎孔。全部椎骨的椎孔连成一管，椎弓与椎体围成一孔，称为椎孔。全部椎骨的椎孔连成一管，称为椎管，椎管内容纳脊髓和脊神经根等。称为椎管，椎管内容纳脊髓和脊神经根等。第8页，讲稿共79张，创作于星期三椎间孔：椎间孔：椎椎骨骨迭迭连连时时，上上位位椎椎骨骨的的下下切切迹迹和和下下位位椎椎骨骨的的上上切切迹迹围围成成一一孔孔，称称为为椎椎间间孔孔(主主要要名名词词)，有有脊脊神神经经和和血血管管通通过。过。椎上切迹椎上切迹椎下切迹椎下切迹椎间孔椎间孔第9页，讲稿共79张，创作于星期三脊柱的连接脊柱的连接相邻椎骨之间的连结包括：相邻椎骨之间的连结包括：椎间盘椎间盘 韧带韧带 关节关节椎间盘椎间盘髓核髓核纤维环纤维环终板终板作用：缓冲压力，允许脊柱运动作用：缓冲压力，允许脊柱运动 第10页，讲稿共79张，创作于星期三椎间盘终板终板第11页，讲稿共79张，创作于星期三前纵韧带前纵韧带：全全身身最最长长的的韧韧带带，很很坚坚韧韧，位位于于椎椎体体的的前前面面，上上自自枕枕骨骨大大孔孔前前缘缘，下下达达第第1或或第第2骶骶椎椎体体，与与椎椎体体边边缘缘及及椎椎间间盘盘结结合合较较紧紧。前前纵纵韧韧带带有有防防止止脊脊柱柱过过伸伸和和椎椎间间盘盘向前脱出的作用。向前脱出的作用。第15页，讲稿共79张，创作于星期三后纵韧带位位于于各各椎椎体体和和椎椎间间盘盘的的后后面面（椎椎管管前前壁壁），它它较较前前纵纵韧韧带带狭狭窄窄，起起自自枢枢椎椎，终终于于骶骶管管前前壁壁。它它有有限限制制脊脊柱柱过过分分前前屈屈和和防防止止椎椎间间盘盘向后脱出的作用。向后脱出的作用。后纵韧带后纵韧带第16页，讲稿共79张，创作于星期三 黄韧带黄韧带（弓间韧带）（弓间韧带）是连接相邻椎弓后部的弹性结缔组是连接相邻椎弓后部的弹性结缔组织膜，由弹性纤维构成，坚韧而富织膜，由弹性纤维构成，坚韧而富有弹性。参与围成椎管的后外侧壁。有弹性。参与围成椎管的后外侧壁。厚厚0.2-0.3cm,但其厚度和宽度在脊但其厚度和宽度在脊柱的不同部位有所差异，颈段薄而柱的不同部位有所差异，颈段薄而宽，胸段窄而稍厚，腰段最厚，随宽，胸段窄而稍厚，腰段最厚，随着年龄的增长，黄韧带可出现增生着年龄的增长，黄韧带可出现增生肥厚，以腰段为多见，常导致腰椎肥厚，以腰段为多见，常导致腰椎管狭窄，压迫马尾，引起腰腿疼。管狭窄，压迫马尾，引起腰腿疼。第17页，讲稿共79张，创作于星期三棘间韧带、棘上韧带棘间韧带、棘上韧带是是连连于于棘棘突突尖尖的的中中长长纤纤维维束束。其其纤纤维维方方向向为为前前上上斜斜向向后后下下。在在第第7颈颈椎椎以以上上的的部部分分称称为为项项韧韧带带，在在第第7颈颈椎椎以以下下是是连连结结胸胸、腰腰、骶骶椎椎各各棘棘突突尖尖的的纵纵行行韧韧带带为为棘上韧带棘上韧带。作用：限制脊柱过度前屈作用：限制脊柱过度前屈棘间韧带棘间韧带棘上棘上韧带韧带第18页，讲稿共79张，创作于星期三 上上关关节节突突的的后后缘缘，有有一一卵卵圆圆形形的的隆隆起起称称为为乳乳突突，横横突突根根部部的的后后下下侧侧，有有一一小小结结节节称称为为副副突突。副副突突和和乳乳突突间间有有乳乳副副突突韧韧带带，韧韧带带深深面面有有腰腰神神经经后后内内侧侧支支通通过过，该该处处韧韧带带肥肥厚厚或或骨骨质质增生，均可压迫该神经。增生，均可压迫该神经。乳副突韧带乳副突韧带第19页，讲稿共79张，创作于星期三髂腰韧带髂腰韧带 位位于于L4L4、5 5横横突突与与髂髂嵴嵴、骶骶骨骨上上部部的的前前面面之之间间，为为一一肥肥厚厚而而强强韧韧的的三三角角形形韧韧带带，起起于于L4L4、5 5横横突突，呈呈放放射射状状，止止于于髂髂嵴嵴的的内内唇唇后后半半。有有防防止止L5L5椎椎体体的的旋旋转转、防防止止L5L5椎椎体体在在骶骶骨骨上上超超前前滑滑动动的的作作用用，稳稳定定了了骶骶髂髂关关节。节。骶尾后浅韧带骶尾后浅韧带 棘棘上上韧韧带带的的延延续续，几几乎乎封封闭闭骶管裂孔。骶管裂孔。第20页，讲稿共79张，创作于星期三Denis提出三柱理论.将人脊柱解剖学上分三柱：前柱包括前纵韧带，椎体和椎间盘的前2/3中柱包括椎体和椎间盘的后1/3，后纵韧带后柱包括椎根，椎板，小关节，以及后方韧带复合体中柱是维持脊柱稳定的关键。只要中柱是完整的，则脊柱的力学性能是稳定的，能承受正常载荷，假若前、中柱或后、中柱受损，则脊柱是不稳定的，并可能有神经损伤。脊柱的稳定性脊柱的稳定性第21页，讲稿共79张，创作于星期三任何可引起脊柱过度屈曲、过度伸展、旋转或侧屈的暴力，都可造成脊柱损伤交通意外事故工伤事故运动失误其他生活伤、训练伤、火器伤、锐器伤第22页，讲稿共79张，创作于星期三第23页，讲稿共79张，创作于星期三绝大多数的脊柱骨折和脱位均发生在脊柱活动范围大与活动度小的变动处，此处也正是生理性前凸的后凸的转换处，如颈12，颈56，胸1112，腰12和腰45处的骨折脱臼最为常见，约占脊柱骨折的90以上，而胸腰段（胸11腰1、2）的骨折，又约占脊柱骨折的2334。第24页，讲稿共79张，创作于星期三一、根据部位分为颈椎、胸椎、腰椎骨折脱位，按椎骨解剖分为椎体、椎弓、关节突、横突、棘突骨折。二、根据脊柱骨折的稳定程度分为：1、不稳定骨折：指稳定脊柱骨折的因素受到严重破坏。2、稳定性骨折：骨折后无移位倾向，如单纯椎体压缩骨折。三、根据脊柱骨折有无脊髓损伤可分为：单纯脊柱骨折、合并脊髓损伤的脊柱骨折。第25页，讲稿共79张，创作于星期三四、按受力机制分类屈曲型伸展型旋转型垂直压缩第26页，讲稿共79张，创作于星期三五、根据骨折形态分类压缩骨折爆裂骨折Chance骨折骨折脱位第27页，讲稿共79张，创作于星期三第28页，讲稿共79张，创作于星期三（一）压缩骨折前屈或侧屈暴力引起，最常见的为椎体前缘高度减少的前方楔状骨折。此外还有侧方压缩骨折，即椎体两侧高度不一样。这些楔伏改变常伴有椎体终板的损伤及椎间盘的损伤，椎间盘可被压进椎体内。但压缩骨折的椎体后缘高度不变，有别于爆裂型骨折第29页，讲稿共79张，创作于星期三(二）爆裂型骨折是由沿身体纵轴作用的暴力造成的骨折。椎间盘被压入椎体终板，进入松质骨内致伤。椎体由中央“爆炸”样裂开，将骨折片推向四方，有椎体后缘骨折，且有骨折片突入椎管内。椎弓根之间的距离裂开、增宽。常合并后方椎板的纵行骨折，前方椎体裂开越大，椎板骨折就越明显。爆炸型骨折的主要特点为：椎弓根间距增宽，椎体后部压缩，高度变小，及椎体横径增宽。几乎所有爆裂型骨折都具有神经系统症状。第30页，讲稿共79张，创作于星期三（三）椎体后部骨折又称座带骨折（seatbeltfracture）。由Chance于1948年首先描述此骨折，故文献又常称Chance骨折，为一种屈曲拉伸骨折。典型的损伤机制为汽车座带束于患者腰腹部，当高速行驶的汽车突然减速或撞车时，座带支点以上的躯干屈曲，前冲力产生一个向前拉伸的力量。将椎体由后方向前撕裂，骨折线横过椎体、椎弓根和椎板，椎体后部的韧带完全撕裂。有时前纵韧带亦可撕裂，常合并有神经系统的症状。第31页，讲稿共79张，创作于星期三（四）脊柱骨折脱位在强大暴力作用下，椎管的对位对线已经完全被破坏，在损伤平面，脊椎沿横面产生移位。此型损伤后果严重，前、中、后柱常同时受损屈曲旋转型剪力型脱位又可称为平移性损伤牵拉屈曲型牵拉伸展型第32页，讲稿共79张，创作于星期三 屈曲型损伤屈曲型损伤 前柱压缩、后柱牵张前柱压缩、后柱牵张单纯软组织性、单纯软组织性、单纯骨性、混合性损伤单纯骨性、混合性损伤前方半脱位前方半脱位 完全性、不完全性完全性、不完全性隐匿型颈椎损伤隐匿型颈椎损伤双侧脊椎间关节脱位双侧脊椎间关节脱位 单纯楔形单纯楔形(压缩性压缩性)骨折骨折第33页，讲稿共79张，创作于星期三Jefferson骨折爆裂型骨折第34页，讲稿共79张，创作于星期三Jefferson骨折Jeffersons骨折的图解，骨折可位于双侧前弓和后弓，是一种很不稳定的损伤寰椎受力示意冠状位寰椎受力示意水平位第35页，讲稿共79张，创作于星期三颈椎爆裂骨折，椎体粉碎成多个骨块，一些骨块突入椎管。第36页，讲稿共79张，创作于星期三过伸性脱位损伤性枢椎椎弓骨折第37页，讲稿共79张，创作于星期三前纵韧带破裂，椎间盘水平状破裂，上一节椎体前下缘撕脱骨折，后纵韧带断裂,第38页，讲稿共79张，创作于星期三注意前柱的严重牵伸分离损伤和椎体后方结构的压缩骨折。第二颈椎pedicle骨折，Hangmansfracture，磁振造影未见脊髓损伤及压迫，经前内固定滑脱之第二，三颈椎后完全复位第39页，讲稿共79张，创作于星期三前车的司车过伸/牵伸分离损伤后车的司机“挥鞭”样过屈/牵伸分离损伤第40页，讲稿共79张，创作于星期三齿状突骨折齿状突骨折可分为齿状突尖部骨折（I型）腰部骨折（型）基底部骨折（型）。这三型骨折的损伤机制不甚了解。型骨折是稳定的，而型骨折不愈合率高。型骨折稳定性好，愈合率高第41页，讲稿共79张，创作于星期三疼痛、压痛肿胀、淤血肌肉痉挛活动受限畸形神经损害影象学表现第42页，讲稿共79张，创作于星期三1.X线检查常规摄脊柱正侧位、必要时照斜位。阅片时测量椎体前部和后部的高度与上下邻椎相比较；测量椎弓根间距和椎体宽度；测量棘突间距及椎间盘间隙宽度并与上下邻近椎间隙相比较。测量正侧位上椎弓根高度。X片基本可确定骨折部位及类型。2.CT检查有利于判定移位骨折块侵犯椎管程度和发现突入椎管的骨块或椎间盘。3.MRI(磁共振)检查对判定脊髓损伤状况极有价值。MRI可显示脊髓损伤早期的水肿、出血，并可显示脊髓损伤的各种病理变化，脊髓受压、脊髓横断、脊髓不完全性损伤、脊髓萎缩或囊性变等。4.SEP(体感诱发电位)是测定躯体感觉系统(以脊髓后索为主)的传导功能的检测法。对判定脊髓损伤程度有一定帮助。现在已有MEP(运动诱导电位)。5.脊髓造影脊髓造影对陈旧性外伤性椎管狭窄诊断有意义。第43页，讲稿共79张，创作于星期三原则恢复脊椎序列解除脊髓压迫，促进脊髓功能恢复重建脊椎稳定性第44页，讲稿共79张，创作于星期三稳定的压缩骨折，可以采用保守治疗方法。“垫枕背伸肌锻炼法”，是一种可行方法。具体做法为病人仰卧硬板床上，腰部用塔形枕垫起，垫枕正对骨折部位，保持脊柱过伸位。先静卧23天，待骨折处出血停止，疼痛减轻及腹气胀反应消退后即开始如图示方法，逐渐加强锻炼。病人卧床3个月，天天坚持锻炼，大部分病人可获得良好的结果。此法的缺点是需较长时间的卧床，且对一些比较严重的压缩骨折，有时复位不够满意。亦可用两桌法和悬吊法。对于椎体前方压缩50以上者，特别是青年患者，最好进行手术复位固定。可以使骨折解剖复位，而且术后可早期下地活动。第45页，讲稿共79张，创作于星期三脊柱骨折闭合复位（1）两桌法（2）悬吊法脊柱骨折功能疗法拱桥式燕式第46页，讲稿共79张，创作于星期三第47页，讲稿共79张，创作于星期三如不合并严重的神经系统症状，损伤又在两周以内者，行后路切开复位内固定,常可获得满意的结果。复位后需融合相邻两个椎间隙。使用本法时，如前纵韧带完整，则很容易恢复椎体前方的高度。但爆裂型骨折存在下述三种情况时，需行前路减压术：合并神经系统症状较重者；就诊较晚，已两周以上者（常常10天以上就复位比较困难）；脊柱CT扫描显示已有较大的骨折片突出椎管内，使髓腔管变窄超过30以上者，预示后纵韧带已有明显损伤，使用后路手术方法已无法使骨折片复位。Kostuik复习了日本和多伦多治疗脊柱骨折的结果后证实，前路减压术能使膀胱、肛门及肢体功能得到更好的恢复。第48页，讲稿共79张，创作于星期三均需作切开复位内固定治疗。第49页，讲稿共79张，创作于星期三第50页，讲稿共79张，创作于星期三第51页，讲稿共79张，创作于星期三颈椎半脱位石膏颈围领固定石膏颈围领固定3 3个月个月不稳定或畸形不稳定或畸形脊脊柱融合术柱融合术稳定骨折压缩或移位较轻者，用颌枕吊带在卧位牵引复位。牵引重量35kg。复位后随即用头颈有石膏固定，固定时间约3个月。石膏干硬后即起床活动。有明显压缩或移位，或有斗脱位者，用持续颅骨牵引复位。牵引重量35kg，必要时可增加610kg。及时摄X线片复查，如已复位，即用头颈胸石膏固定，固定时间同前。第52页，讲稿共79张，创作于星期三颈椎骨折脱位牵引复位第53页，讲稿共79张，创作于星期三单侧和双侧关节突交锁者，病情较复杂，危险性较大。可以先用持续颅骨牵引复位，牵引重量逐渐增加，从2.5KG开始，最多可达每一椎节2.5KG,牵引时间约8小时。复位困难者须行手术治疗。手术可采用前路，后路或前后路联合，复位固定、植骨融合。第54页，讲稿共79张，创作于星期三爆裂骨折前路减压、融合、内固定第55页，讲稿共79张，创作于星期三过伸性损伤前路减压、融合、内固定第56页，讲稿共79张，创作于星期三齿突骨折1型、3型和没有移位的2型骨折,采用保守治疗。2型骨折移位超过4mm者,手术治疗。固定方式复位螺钉固定后路颈椎12固定融合或枕颈融合第57页，讲稿共79张，创作于星期三第58页，讲稿共79张，创作于星期三植骨融合第59页，讲稿共79张，创作于星期三脊柱骨折腰1椎体骨折第60页，讲稿共79张，创作于星期三钢板固定植骨融合第61页，讲稿共79张，创作于星期三椎弓根固定第62页，讲稿共79张，创作于星期三复位植骨第63页，讲稿共79张，创作于星期三预防和治疗并发症预防和治疗并发症a)防治褥疮b)防治泌尿道感染和结石c)便秘的处理d)防治呼吸道感染e)体温失调的处理第64页，讲稿共79张，创作于星期三第65页，讲稿共79张，创作于星期三脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫；而颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪，简称“四瘫”。第66页，讲稿共79张，创作于星期三脊髓震荡脊髓挫伤与出血脊髓断裂脊髓受压马尾神经损伤脊髓震荡不完全脊髓损伤完全脊髓损伤脊髓断裂第67页，讲稿共79张，创作于星期三脊髓损伤后，在损伤平面以下的运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能受到损害。1.感觉障碍。损伤平面以下的痛觉、温度觉、触觉及本体觉消失。参照脊神经皮节分布可判断脊髓损伤平面.2.运动障碍。脊髓休克期，脊髓损伤节段以下表现为软瘫，反射消失。休克期过后若是脊髓横断伤则出现上运动神经元性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进出现髌阵挛及踝阵挛及病理反射。第68页，讲稿共79张，创作于星期三第69页，讲稿共79张，创作于星期三3.括约肌功能障碍。脊髓休克期表现为尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致。休克期过后，若脊髓损伤在骶髓平面以上，可形成自动反射膀胱，残余尿少于100毫升，但不能随意排尿。若脊髓损伤平面在园锥部骶髓或骶神经根损伤，则出现尿失禁，膀胱的排空需通过增加腹压（腹部用手挤压）或用导尿管来排空尿液。大便也同样可出现便秘和失禁。4.反射异常可出现反射亢进及病理征第70页，讲稿共79张，创作于星期三不完全性脊髓损伤。损伤平面远侧脊髓运动或感觉仍有部分保存时称之为不完全性脊髓损伤。临床上有以下几型：（1）脊髓前综合征。颈脊髓前方受压严重，有时可引起脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫痪，下肢瘫痪重于上肢瘫痪。由于脊髓后柱无损伤，病人的下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉,有时甚至还保留浅感觉。（2）脊髓后部损伤。表现损伤平面以下的深感觉、位置觉丧失，而痛温觉和运动功能完全正常。多见于椎板骨折病人。第71页，讲稿共79张，创作于星期三（3）脊髓半侧损伤综合症（Brown-SequardsSymdrome）表现损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉丧失，对侧痛温觉消失。（4）脊髓中央管周围综合征。多数发生于颈椎过伸性损伤。颈椎管因颈椎过伸而发生急剧容积变化，脊髓受皱褶黄韧带、椎间盘或骨刺的前后挤压，使脊髓中央管周围的传导束受到损伤，表现为损伤平面以下的四肢瘫，上肢重于下肢，没有感觉分离，预后差。第72页，讲稿共79张，创作于星期三正常人脊髓终止于第一腰椎体的下缘，因此第一腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤，表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，两下肢的感觉和运动仍保留正常。第73页，讲稿共79张，创作于星期三马尾神经起自第二腰椎的骶脊髓，一般终止于第一骶椎下缘。马尾神经损伤很少为完全性的。表现为损伤平面以下迟缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，没有病理性椎体束征。第74页，讲稿共79张，创作于星期三A.运动和感觉功能的完全丧失 B.仅感觉功能存在 C.运动功能存在，但无使用价值（即患者虽然可移动腿部，但是不能行走）D.运动功能受影响（即患者可行走，但步态不正常）E.无神经功能损害存在 第75页，讲稿共79张，创作于星期三第76页，讲稿共79张，创作于星期三第77页，讲稿共79张，创作于星期三Thank you!第78页，讲稿共79张，创作于星期三感谢大家观看第79页，讲稿共79张，创作于星期三