肾脏疾病精选PPT.ppt

关于肾脏疾病第1页，讲稿共127张，创作于星期三主要内容o相关知识复习o肾脏疾病患者的营养问题o急性肾小球肾炎的营养治疗o慢性肾小球肾炎的营养治疗o肾病综合征的营养治疗o慢性肾功能衰竭的营养治疗o透析病人的营养治疗第2页，讲稿共127张，创作于星期三泌尿系统的 组成o肾脏 过滤生成尿液o输尿管 浓缩、输送尿液o膀胱 储存尿液o尿道 排泄尿液第3页，讲稿共127张，创作于星期三肾脏的解剖生理o左右两个，腹膜后，其大小、重量随年龄、性别而异。左右两个，腹膜后，其大小、重量随年龄、性别而异。o肾由肾单位、近血管球复合体、肾间质、血管、肾由肾单位、近血管球复合体、肾间质、血管、神经等组成。神经等组成。第4页，讲稿共127张，创作于星期三肾脏的结构 肾小体肾小球（毛细血管球）肾小囊肾单位肾小管肾小管肾小管近端小管髓袢细段远端小管约100万个第5页，讲稿共127张，创作于星期三肾小球的结构与功能关系o肾小球由特殊的毛细血管网组成，周围被肾小囊包围；o毛细血管壁从内向外由多孔的内皮细胞层、基膜层和上皮细胞层组成；o毛细血管内压力较高，并具有滤过功能，其滤过面积约1.5m2；o毛细血管表面带负电荷；o带负电荷的大分子蛋白质不能透过毛细血管壁；第6页，讲稿共127张，创作于星期三肾小球的结构与功能关系o肾小球的滤过屏障包括：机械屏障 多孔结构 电荷屏障 三层均带负电荷o正常情况，尿中无蛋白质第7页，讲稿共127张，创作于星期三肾小球的结构与功能关系o血浆中的水、小分子溶质和电解质均可以通过毛细血管，进入肾小囊，形成原尿；o滤过液（原尿）除蛋白质很少外，其他成分的浓度、渗透压、酸碱度等均和血浆相同，称作肾小球的超滤过功能。o每天肾小球的滤液约180L，排出尿液约1.52.0L.第8页，讲稿共127张，创作于星期三影响肾小球滤过的因素o肾小球毛细血管血压n受全身血压影响，当收缩压降低到80mmHg以下时，有效滤过率下降；n当收缩压降低到50mmHg以下时，有效滤过率是0；n当收缩压180mmHg以上时，有效滤过率升高，长期高，可引起肾毛细血管硬化，最终有效滤过率下降；第9页，讲稿共127张，创作于星期三影响肾小球滤过的因素o肾小囊内压：肾结石、肾盂肾炎、肿瘤可使内压升高，有效滤过率下降；o血浆胶体渗透压降低（低蛋白血症），有效滤过压升高；o肾血流量：流量大，有效滤过率高；反之，有效滤过率低（休克、大出血、缺氧）；o滤过膜的面积和通透性第10页，讲稿共127张，创作于星期三肾小管的功能及临床意义o流经肾脏的滤过液只有1%成为尿液排出体外；o滤过液中的Na+、Cl-、K+、葡萄糖、氨基酸、70%水被近端肾小管重吸收，浓缩尿液；oH+、NH3、K+在远端肾小管分泌o重吸收和分泌功能调节尿液的酸碱度和渗透压。第11页，讲稿共127张，创作于星期三肾脏的功能o肾脏功能：1）排泄代谢产物 2）调节体液、电解质、酸碱平衡和渗透压 3）内分泌功能：合成和释放肾素、分泌促红细胞激素、分泌前列腺素和血管舒缓素等；o体内最大的排泄器官o稳定内环境最重要的器官o功能的完成是通过尿液的生成和排泄实现的；第12页，讲稿共127张，创作于星期三神经体液因素对肾功能的调节o神经调节：交感神经影响肾小球滤过率、肾小管的重吸收和肾素的释放；o体液调节:n血管升压素（抗利尿激素）增加肾小管重吸收，浓缩尿液；n肾素-血管紧张素-醛固酮系统：调节肾小管重吸收和兴奋交感神经、调节血压；n心房肽：增加肾血流量和滤过率、减少肾素和血管升压素的作用。第13页，讲稿共127张，创作于星期三重要肾功能指标及临床意义p血尿素氮：血尿素氮：评价肾小球滤过功能的指标；正常值：成人3.27.1mmol/L；当肾功能轻度损伤时，可无变化；高于正常值说明肾脏有效单位损伤60 70%；尿素氮的测定不能作为肾功能的早期诊断；与肾功能恶化程度同步，可作为尿毒症的早期诊断。第14页，讲稿共127张，创作于星期三评价肾功能指标的临床意义p血肌酐血肌酐是评价肾功能最简单、比较廉价的指标，但不十分准确；每天肌酐生成量稳定；主要由肾小球排除，肾小管很少重吸收；当肾小球滤过率减低到正常的1/3以下时，肌酐会明显升高，不能作为肾功能损害的早期诊断指标，是损害程度的判断指标；与血尿素氮同时测才有意义。第15页，讲稿共127张，创作于星期三评价肾功能指标的临床意义p内生肌酐清除率内生肌酐清除率p是判断肾小球早期损害的敏感指标；p当内生肌酐清除率下降明显时，肌酐和尿素氮可正常或轻度升高；p计算公式：第16页，讲稿共127张，创作于星期三肾脏疾病常见病因o变态反应性疾病：急慢性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮等o感染：创伤合并感染、肾结核、传染性疾病等o糖尿病、高血压、冠心病引起肾血管硬化、肾血管栓塞等o药物、毒物等第17页，讲稿共127张，创作于星期三肾脏疾病的主要症状p排尿异常：排尿异常：血尿突然发生蛋白尿 微量蛋白尿50mg（试纸）（肾功能损伤的 最早表现，可逆）蛋白尿150mg（24小时）大量蛋白尿3g（24小时）o尿量正常24小时2000ml2500ml 少尿，24小时400ml 无尿，24小时150mg 蛋白尿 3g 大量蛋白尿o血常规：红细胞、血红蛋白、白细胞、淋巴细胞o血生化：白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、血脂、钾、钠、氯、钙；o肾功能：肌酐、血尿素氮、内生肌酐清除率第27页，讲稿共127张，创作于星期三肾病的营养治疗目的：减轻肾脏负担 改善肾功能一般原则：低蛋白低盐第28页，讲稿共127张，创作于星期三肾脏疾病营养治疗的重点问题o能量能量o能量供给要充足，才能保证低蛋白饮食下蛋白质充分利用，不发生营养不良；o30-35kcal/kg.d。第29页，讲稿共127张，创作于星期三肾脏疾病营养治疗的重点问题o蛋白质的质和量蛋白质的质和量o高蛋白饮食高蛋白饮食（1.5g/kg.d）3小时后，肾血流量增加10%，肾小球滤过率增加10%，肾脏疾病者肾血流量增加33%，肾小球滤过率增加16%；（美国学者，与低蛋白饮食比）o高蛋白使血管活性物质释放增加（前列腺素、肾素血管紧张素系统），血压升高，肾毛细血管硬化；第30页，讲稿共127张，创作于星期三蛋白质的量和质o膳食中的蛋白质20%时，可见肾小球毛细血管开始硬化；o当蛋白质25%时，钙的排泄增加，可加速肾性骨质疏松的发展，刺激前列腺素，血压升高，加重肾血管硬化；o膳食中的蛋白质25%时，吸收利用率下降第31页，讲稿共127张，创作于星期三蛋白质的质和量o有试验发现，肾脏疾病病人的膳食蛋白质占8%和占20%，对机体蛋白质的分解和合成的影响无大区别，高蛋白饮食反而增加肾脏负担；o低蛋白饮食可保护肾小球滤过屏障。o正常人蛋白质占总能量是维持蛋白质合成代谢的最低值（动物、正常人和肾功能不全的临床实验）o蛋白质占总能量10是保持氮平衡的平均点；第32页，讲稿共127张，创作于星期三蛋白质的量和质o根据肾功能、肝功能、血氨、血尿素氮、血肌酐等恶化程度调整蛋白质摄入量；o当LPD食物中蛋白质摄入量不足以维持氮平衡和纠正营养不良，则选用其他营养治疗方法。第33页，讲稿共127张，创作于星期三蛋白质的量和质o不同食物蛋白对肾功能的影响不同；n畜肉的影响大于禽类、鱼虾类、大豆；n在控制蛋白质总摄入量的前提下，优质蛋白质的选择顺序应是：大豆蛋白鱼虾类 鸡蛋牛奶 畜肉第34页，讲稿共127张，创作于星期三大豆蛋白和肾功能o大豆蛋白基本属优质蛋白质；o大豆蛋白对改善肾功能优于动物蛋白；o降低血肌酐，减少氨积聚；o减轻肾小球血流高灌注，稳定肾小球滤过率；o减轻肾小球血管硬化，改善肾功能；o调节脂肪代谢，降低胆固醇和甘油三酯。（可能因大豆蛋白内含黄酮类物质有关）o饮食计划易达到，顺应性好（含脂肪少）。第35页，讲稿共127张，创作于星期三肾脏疾病营养治疗的重点问题o水水o正常人每天需要水25003000ml；（包括饮水、食物中水1000ml）o应用利尿剂是强制性排水，易发生低钠血症和电解质、酸碱平衡紊乱；o肾脏病人的进水量估算方法：前一日尿量+500mlo如果夜尿增多和多尿应警惕肾功能恶化第36页，讲稿共127张，创作于星期三常用食物含水量（100g）o蔬菜：80g90go湿切面：30g 挂面：15go馒头：40go米粥：90go米饭：70go油条：20go烧饼 ：20gp牛奶：90gp水果：80g第37页，讲稿共127张，创作于星期三肾脏疾病营养治疗的重点问题o钠钠o正常血钠浓度135145mmol/L，肾脏疾病对食物和血液中钠量的变化十分敏感；o摄入过多或超过病理状态肾小球的承受力，会加重心肾负担，加速肾功能恶化；o肾脏功能不全时血压对钠的摄入量增加更加敏感；第38页，讲稿共127张，创作于星期三钠o肾脏疾病食盐一般控制在35克，严重时钠离子要限制。如用利尿剂、透析、腹泻、呕吐应放宽；o食盐的摄入量不可过低，如摄入1.5g，或血钠150mmol/L时,高钠血症；第39页，讲稿共127张，创作于星期三钠o急性肾功能衰竭时肾小管对钠重吸收能力下降，钠排泄增加，发生水潴留，因此发生低钠血症，使心血管功能储备降低，可发生严重并发症，还可以激活肾素血管紧张素系统，加速心肾衰竭。o应注意观察血钠指标，不要盲目限盐。第40页，讲稿共127张，创作于星期三钾o因肾小球滤过率下降，少尿和尿毒症时可造成钾潴留；每天尿量1000ml，血钾可维持平衡；o高钾血症应避免含钾高的食物(见后)；o轻度低钾血症应增加含钾高的食物，重度应口服或静脉补充钾制剂。o高钾血症+少尿 1.52.3g/do低钾+多尿 尿量1000ml 可正常摄入 尿量1500ml 应补充钾第41页，讲稿共127张，创作于星期三主要内容o相关知识复习o肾脏疾病患者的营养问题o急性肾小球肾炎的营养治疗o慢性肾小球肾炎的营养治疗o肾病综合征的营养治疗o慢性肾功能衰竭的营养治疗o透析病人的营养治疗第42页，讲稿共127张，创作于星期三一、病因和发病机理o是体内、体外抗原引起的抗体反应，是一种免疫性疾病；o主要病变在肾小球，带阳电荷的抗原抗体复合物与肾小球表面结合，并在肾小球沉积，引起一系列炎症性反应，破坏了肾小球的滤过屏障；o发病急、症状重，早发现、早治疗、可恢复，否则转为慢性或肾功能衰竭。第43页，讲稿共127张，创作于星期三二、急性肾小球肾炎的主要表现o血尿：突然、临床常见，严重时可见红细胞管型；o蛋白尿o高血压o水肿o肾功能不全可短时存在，少数恶化成急性肾功能衰竭。第44页，讲稿共127张，创作于星期三三、营养治疗的重点o能量：3035kcal/kg.d；o低蛋白饮食 0.60.8g/kg.d,优质大于60%o尿量基本正常低盐饮食 少尿或少尿+静脉补液体根据血钠调整；o少尿限钾，多尿（或用利尿剂）补钾。第45页，讲稿共127张，创作于星期三三、营养治疗重点o如有恶心、呕吐和食欲差，可增加餐次；o食物烹制要清淡、注意色、香味、形；o注意食谱的顺应性。o对临床生化检查结果要综合分析评价。第46页，讲稿共127张，创作于星期三主要内容o相关知识复习o肾脏疾病患者的营养问题o急性肾小球肾炎的营养治疗o慢性肾小球肾炎的营养治疗o肾病综合征的营养治疗o慢性肾功能衰竭的营养治疗o透析病人的营养治疗第47页，讲稿共127张，创作于星期三慢性肾小球肾炎o病因和发病机理 多种病因引起的双侧肾小球弥漫性损害，起病隐匿，病程长，发展缓慢，临床表现多变，可稳定，也可急性发作，可演进为慢性肾功能衰竭。第48页，讲稿共127张，创作于星期三慢性肾小球肾炎临床表现o水肿o持续性高血压o蛋白尿o排尿异常o肾功能进行性损伤第49页，讲稿共127张，创作于星期三慢性肾小球肾炎临床分型o普通型o肾病型o高血压型o混合型 -另有许多病理分型第50页，讲稿共127张，创作于星期三慢性肾小球肾炎的营养治疗o是肾小球疾病的一个转归阶段，其发展方向不定；o稳定期的营养治疗基本按急性肾炎恢复期进行；o氮质血症期则按慢性肾功能衰竭进行营养治疗。第51页，讲稿共127张，创作于星期三慢性肾小球肾炎的营养治疗 总原则：减轻肾脏负担，防治肾功恶化；根据病情的动态变化决定营养治疗方法o病情稳定期病情稳定期n指征指征：轻度或无浮肿、尿量正常、血压正常、尿蛋白无或少量、肾功能正常；n营养治疗原则：适当限盐 4g/d，合并有明显高血压和水肿时应限制在2-3g/d，蛋白质 10-12%（不超过1.0g/kg.d），优质蛋白质60%、能量30-35kcal/L，脂肪30%；应选用富含多种维生素的食品；每日45餐第52页，讲稿共127张，创作于星期三慢性肾小球肾炎的营养治疗o氮质血症期（肾功能衰竭氮质血症期（肾功能衰竭）n指征指征（内科诊断学）：轻度轻度：血肌酐40ml/min；中度中度：血肌酐 2.5mg/dl，血尿素氮9mmol/L，内生肌酐清除率 3.5mg/dl，血尿素氮20mmol/L，内生肌酐清除率3.5g/d3.5g/d）o低蛋白血症（血清白蛋白低蛋白血症（血清白蛋白30g/L30g/L）o水肿（重者体腔积液）水肿（重者体腔积液）o高脂血症（血清胆固醇高脂血症（血清胆固醇/甘油三脂甘油三脂）第第1 1、2 2两条必备两条必备第60页，讲稿共127张，创作于星期三发生大量蛋白尿的机理肾小球滤过屏障受损o肾小球结构通透性屏障肾小球结构通透性屏障 上皮细胞水肿、基底膜脱落、毛细血管硬化、系膜细胞硬化、病因性血流量和压力改变等，通透性增加；o电荷屏障电荷屏障 炎症改变肾小球毛细血管电荷屏障o孔径屏障破坏孔径屏障破坏 小孔径闭合，大孔径开放。第61页，讲稿共127张，创作于星期三二、低蛋白血症o分解代谢大于合成代谢；o大量丢失o摄入量和吸收量均不足第62页，讲稿共127张，创作于星期三三、水肿o胶体渗透压降低o钠潴留、血压升高、血容量增加、抗水肿机制被激活 -现无公认学说第63页，讲稿共127张，创作于星期三四、高脂血症o可表现为各种类型的高脂血症o特点：血浆蛋白越低，血脂越高（由于白蛋白缺乏，载脂蛋白和受体蛋白结构缺损或变异，从而影响了脂代谢）第64页，讲稿共127张，创作于星期三肾病综合征的营养代谢特点第65页，讲稿共127张，创作于星期三蛋白质代谢特点与肾功能关系o分解代谢与合成代谢都增加，合成速率正常人71mg/kg.d，肾病综合征病人可达160mg/kg.d；分解速率平均增加从8%达15%；o肝脏合成蛋白质加强；o蛋白质丢失严重；o理论上营养支持应给予高蛋白；o高蛋白饮食可以刺激肝脏合成白蛋白增加。第66页，讲稿共127张，创作于星期三高蛋白饮食与肾功能o高蛋白饮食增加肾血流量n 按1.5g/kg.d供给，3小时后，正常人肾血流量增加10%，肾小球滤过率增加10%，肾脏疾病者肾血流量增加33%，肾小球滤过率增加16%；如果突击性增加蛋白质摄入可使肾小球滤过率增加60%；肾脏负担大大增加（Am Soc Nephrol 1986；224A（abstract）第67页，讲稿共127张，创作于星期三高蛋白饮食与肾功能o高蛋白使血管活性物质释放增加，血压升高；（前列腺素、肾素血管紧张素系统）o 增加肾脏的高灌注，血压升高，加速肾毛细血管硬化和肾小管的硬化；o补充的越多，尿蛋白排出也越多，同时蛋白质携带诸多补体、矿物质元素经肾小管重新吸收进入间质引起抗原抗体反应加重血管硬化；第68页，讲稿共127张，创作于星期三低蛋白饮食改善肾功能的临床实例o1989年Waiker，肾病人自身比较 1.0g/kg.d，0.6/kg.d分别观察3个月，后者GFR下降明显减慢，尿蛋白减少；o2002年Hansen对糖尿病肾病晚期观察四年 一组0.6g/kg.d，一组1.02g/kg.d，进入终末期的病例数前者10%，后者27%；低蛋白饮食延长了肾功能衰竭病人的生存时间。第69页，讲稿共127张，创作于星期三 减轻尿毒症症状减轻尿毒症症状及及代谢性酸中毒代谢性酸中毒 改善改善慢性肾功能不全慢性肾功能不全并发症并发症（继发性甲旁（继发性甲旁亢及肾性骨营养不良、蛋白质、糖及脂肪亢及肾性骨营养不良、蛋白质、糖及脂肪代谢紊乱）代谢紊乱）延缓肾损害进展延缓肾损害进展低蛋白饮食的益处低蛋白饮食的益处第70页，讲稿共127张，创作于星期三 减轻尿毒症症状减轻尿毒症症状及及代谢性酸中毒代谢性酸中毒 蛋白质摄入减少，进而蛋白质分解及尿毒蛋白质摄入减少，进而蛋白质分解及尿毒症毒素生成减少，酸中毒减轻，病人尿毒症毒素生成减少，酸中毒减轻，病人尿毒症症状减轻症症状减轻低蛋白饮食的益处低蛋白饮食的益处第71页，讲稿共127张，创作于星期三 改善钙磷代谢改善钙磷代谢及及继发性甲状旁腺亢进继发性甲状旁腺亢进 减少食物蛋白减少食物蛋白1g1g将减少将减少磷磷摄入摄入15mg15mg，若，若同时口服开同又增加了同时口服开同又增加了钙钙摄入摄入 如此，能改善继发性甲旁亢、肾性骨营如此，能改善继发性甲旁亢、肾性骨营养不良及贫血养不良及贫血低蛋白饮食的益处低蛋白饮食的益处第72页，讲稿共127张，创作于星期三低蛋白饮食的益处低蛋白饮食的益处 改善蛋白质代谢改善蛋白质代谢 （与减少尿蛋白排泄及增加合成相关）（与减少尿蛋白排泄及增加合成相关）减轻胰岛素抵抗，改善碳水化合物代谢减轻胰岛素抵抗，改善碳水化合物代谢 （与蛋白代谢产物拮抗胰岛素作用相关）（与蛋白代谢产物拮抗胰岛素作用相关）改善脂肪代谢改善脂肪代谢 （与蛋白代谢产物抑制脂酶相关）（与蛋白代谢产物抑制脂酶相关）第73页，讲稿共127张，创作于星期三低蛋白饮食的益处低蛋白饮食的益处 延缓肾损害进展延缓肾损害进展 减轻肾小球硬化减轻肾小球硬化 （与球内高压、高灌（与球内高压、高灌 注及高滤过注及高滤过相关）相关）减轻肾间质纤维化减轻肾间质纤维化肾小球毛细血管丛 肾小囊出球小动脉入球小 动脉 第74页，讲稿共127张，创作于星期三 低蛋白饮食治疗时避免营养不良发生的低蛋白饮食治疗时避免营养不良发生的关键：关键：合理的低蛋白饮食合理的低蛋白饮食治疗方案治疗方案 对病人进行定期随访对病人进行定期随访 监测病人监测病人治疗依从性治疗依从性 监测病人监测病人营养状态营养状态如何避免营养不良发生如何避免营养不良发生第75页，讲稿共127张，创作于星期三 要制定合理的要制定合理的低蛋白饮食治疗方案：低蛋白饮食治疗方案：需保证病人需保证病人起码蛋白质起码蛋白质入量入量及及足够热量足够热量 蛋白质蛋白质不能低于不能低于0.6g/kgd 热量热量需达需达 35kcal/kgd 老年人可减少为老年人可减少为 30kcal/kgd 如何避免营养不良发生如何避免营养不良发生第76页，讲稿共127张，创作于星期三 实施低蛋白饮食治疗实施低蛋白饮食治疗要严格监测病人顺从性：要严格监测病人顺从性：热量热量：准确记录三日食谱计算：准确记录三日食谱计算 蛋白质入量蛋白质入量：测定病人：测定病人2424小时尿尿素含量，小时尿尿素含量，计算蛋白分解率计算蛋白分解率（PCR）如何避免营养不良发生如何避免营养不良发生 PCR（10.724小时尿尿素小时尿尿素/0.14）g/d +尿蛋白排泄量尿蛋白排泄量 g/d第77页，讲稿共127张，创作于星期三 实施低蛋白饮食治疗实施低蛋白饮食治疗要严格监测病人营养指标：要严格监测病人营养指标：人体测量人体测量:体重指数（体重指数（BMI）,上臂肌围上臂肌围,三头三头 肌处皮褶厚度肌处皮褶厚度生化指标生化指标：血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白：血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白 及胰岛素样生长因子等及胰岛素样生长因子等 主观综合营养评估（主观综合营养评估（SGA）根据饮食、症状、根据饮食、症状、体征及功能检查结果进行综合评估体征及功能检查结果进行综合评估 如何避免营养不良发生如何避免营养不良发生第78页，讲稿共127张，创作于星期三肾病综合征o能量能量 30-35kcal/kg.d 能量供给要充足，才能保证低蛋白饮食下蛋白质充分利用，不发生营养不良；o蛋白质蛋白质.kg.d第79页，讲稿共127张，创作于星期三大豆蛋白对肾功能的影响o大豆蛋白属于优质蛋白质；o大豆蛋白可有效降低含氮废物的积聚；o改善肾脏的高灌注，稳定肾小球的滤过率；o降低血脂；o改善肾血管硬化。o应用原则：在低蛋白的原则下可以应用。第80页，讲稿共127张，创作于星期三肾病综合征脂肪代谢特点o高脂血症使血液处于高凝状态，易发生血栓和心脑血管事件；o脂肪酸种类对肾功能的影响nSFA引起高脂血症；nPUFA：n-6系列脂肪酸代谢过程产生的花生四烯酸可引起炎性反应，使肾毛细血管收缩，弹性降低，直接降低肾小球滤过率下降；nPUFA：n-3系列可扩张肾毛细血管，改善肾小球滤过率，降低血脂。nMUFA降CHO、TG、LDL；升高HDL第81页，讲稿共127张，创作于星期三脂肪o脂肪占总能量25%适宜；o合理选择烹调油 以橄榄油、茶油首选。o增加海鱼虾的食用频率。第82页，讲稿共127张，创作于星期三微量营养素和肾功能o由于大量蛋白质丢失，使钙、维生素D不足，易发生骨质疏松；o维生素C缺乏o铁缺乏，易发生贫血o血清锌、铜降低。-注意补充第83页，讲稿共127张，创作于星期三主要内容o相关知识复习o肾脏疾病患者的营养问题o急性肾小球肾炎的营养治疗o慢性肾小球肾炎的营养治疗o肾病综合征的营养治疗o慢性肾功能衰竭的营养治疗o透析病人的营养治疗第84页，讲稿共127张，创作于星期三慢性肾功能衰竭o临床特点 肾脏结构、功能、体内代谢严重损伤引起的综合征o主要临床表现n水、电解质和酸碱平衡紊乱n糖、脂肪、蛋白质和氨基酸代谢紊乱n各系统功能紊乱 慢性肾功能衰竭因尿毒素积聚引起全身系统和重要脏器的功能障碍。第85页，讲稿共127张，创作于星期三慢性肾功能衰竭的分期o1992年全国肾脏疾病会议o肾功能不全代偿期o肾功能早期失偿期o肾功能失偿期o终末期（尿毒症期）n 依据指标：血肌酐、血尿素但氮、肾小球滤过率、内生肌酐清除率第86页，讲稿共127张，创作于星期三慢性肾功能衰竭的营养治疗o低蛋白、低磷麦淀粉饮食低蛋白、低磷麦淀粉饮食n适应症：未作透析病人n原理：肾小球排磷减少，高磷血症；甲状旁腺功能亢进，低钙血症；体内必需氨基酸下降，非必需氨基酸升高；减少植物蛋白质摄入，在低蛋白的原则下，增加优质蛋白质。第87页，讲稿共127张，创作于星期三低蛋白、低磷麦淀粉饮食n配膳应掌握的知识：1）麦淀粉含蛋白质0.4%，其中的蛋白属于不完全蛋白质 2.）每天摄入磷600mg，含磷丰富的食物主要有杂粮、蛋黄、内脏、蘑菇、海带、紫菜、畜肉、花生等 3）适当增加膳食纤维摄入量，减少氨的吸收。第88页，讲稿共127张，创作于星期三几种淀粉类食品的制作方法蒸饺：淀粉50克、青菜馅。用开水将淀粉烫熟透，稍凉后擀皮包馅做成饺子，上笼蒸熟。第89页，讲稿共127张，创作于星期三几种淀粉类食品的制作方法粉肠：淀粉50克、鸡汤或肉汤、瘦肉末、盐及味精少许、肠衣。将以上原料调成糊状，灌入肠衣，分段扎紧，每段上扎几个针眼，上笼蒸熟，放凉后食用。第90页，讲稿共127张，创作于星期三几种淀粉类食品的制作方法排叉：淀粉100克、鸡蛋1个、糖15克、芝麻少许。将淀粉烫熟透，稍凉后将鸡蛋、糖和芝麻揉入面中，擀成薄片做成排叉，用油炸熟。第91页，讲稿共127张，创作于星期三几种淀粉类食品的制作方法面条：淀粉50克，烫熟透，稍凉后擀成面条，用油稍炸或上笼蒸熟，放入高汤稍煮即可食用。汤中可放入青菜、木耳、香菇、番茄、适量肉丝等。第92页，讲稿共127张，创作于星期三氨基酸疗法o适应症：未透析病人o配膳方法n继续低蛋白、低磷麦淀粉饮食n口服氨基酸：每日四次，14.5g/次；n食欲差、恶心者静脉滴注；第93页，讲稿共127张，创作于星期三肾病用要素膳oAminaido糖类：蔗糖、麦芽糖o脂肪：大豆油o9种必需氨基酸oTravasorb Reno糖类：蔗糖、麦芽糖o脂肪：大豆油o9种必需氨基酸o甘氨酸、脯氨酸o丙氨酸、精氨酸o丝氨酸、酪氨酸o肾衰竭时缺乏的第94页，讲稿共127张，创作于星期三-酮酸疗法o理论基础理论基础 酮酸是氨基酸的代谢中间产物，酮酸可以和氮结合再生成氨基酸。正常情况下，肝脏、肌肉、肾脏内在特殊酶的催化下酮酸和氮结合生成氨基酸，形成体内再利用。o肾功能不全时，体内氮积聚，引起酸中毒，补充-酮酸，因它不含氮，可以和体内积聚的氮结合，可降低血中氮，减轻酸中毒，也减少外来氮的摄入，可减轻肾脏负担。第95页，讲稿共127张，创作于星期三酮酸疗法o方法和疗效n低蛋白、低磷饮食，适当放宽主食；n口服酮酸疗法，可利用血中过多的氮，降低氮质血症；n减少尿蛋白；n延缓肾功能的恶化。n注意观察血钙水平。第96页，讲稿共127张，创作于星期三-酮酸疗法的疗效o改善蛋白质代谢，纠正营养不良；o降低血尿素氮和肌酐，改善肾功能；o降低血磷和甲状旁腺素水平，改善钙、磷代谢；o改善病人食物选择的宽度，增加营养治疗的顺应性。第97页，讲稿共127张，创作于星期三o含含5 5种种必需氨基酸对应的必需氨基酸对应的-酮酸及酮酸及-羟酸羟酸(酮酮-亮氨亮氨酸，酮酸，酮-异亮氨酸，酮异亮氨酸，酮-苯丙氨酸，酮苯丙氨酸，酮-缬氨酸及羟缬氨酸及羟-蛋蛋氨酸氨酸)o含含3 3种种必需氨基酸必需氨基酸(赖氨酸赖氨酸,苏氨酸及色氨酸苏氨酸及色氨酸)o含含2 2种种非必需氨基酸非必需氨基酸(组氨酸及酪氨酸组氨酸及酪氨酸)o每片每片600mg，含总氮，含总氮30 mg，总钙，总钙50mgKetosteril(开同开同)药物成分药物成分第98页，讲稿共127张，创作于星期三 在给肾功能不全病人实施低蛋白饮食时添加开同，除在给肾功能不全病人实施低蛋白饮食时添加开同，除改改善营养善营养外，尚能：外，尚能：-酮（羟）酸制剂能酮（羟）酸制剂能升高血钙升高血钙，降低血磷及血清甲状，降低血磷及血清甲状旁腺素水平旁腺素水平 -酮（羟）酸在体内转氨酶作用下能与氮结合生成酮（羟）酸在体内转氨酶作用下能与氮结合生成相应相应 EAA，减少减少BUN生成生成 -酮（羟）酸制剂酮（羟）酸制剂无增高肾小球滤过率及尿白蛋白无增高肾小球滤过率及尿白蛋白排泄率不良反应排泄率不良反应Ketosteril(开同开同)药理作用药理作用第99页，讲稿共127张，创作于星期三主要内容o相关知识复习o肾脏疾病患者的营养问题o急性肾小球肾炎的营养治疗o慢性肾小球肾炎的营养治疗o肾病综合征的营养治疗o慢性肾功能衰竭的营养治疗o透析病人的营养治疗第100页，讲稿共127张，创作于星期三（四）透析病人的营养治疗o透析病人营养治疗的特殊性n透析病人营养不良发生率高n病人食欲差n病人能量需求比正常人高，充足能量利于达到氮平衡，能量充足似乎比蛋白质更重要；n蛋白质丢失多，以白蛋白为主；n透析前高蛋白饮食更有害。第101页，讲稿共127张，创作于星期三 慢性肾衰营养不良原因慢性肾衰营养不良原因饮食摄入减少代谢性酸中毒高分解代解内分泌功能紊乱尿毒症毒素慢性炎症透析营养素丢失透析影响消化功能透析不充分透析增加代谢生物不相容反应透析并发症非透析原因非透析原因透析原因透析原因o 第102页，讲稿共127张，创作于星期三营养不良对残余肾功能影响营养不良对残余肾功能影响营养不良可使肾脏GFR下降和肾血流量下降晚期营养不良可出现低蛋白血症，进而出现血容量及心输出量下降肾功能下降或透析不充分又可加重营养不良营营营营养养养养不不不不良良良良GFRGFR下降下降下降下降透析不充分透析不充分透析不充分透析不充分RBFRBF下降下降下降下降残残残残余余余余肾肾肾肾功功功功能能能能下下下下降降降降第103页，讲稿共127张，创作于星期三 营养不良的危害营养不良的危害增加住院率，延长住院日临床预后差，心衰、心梗等并发症严重而多发肾功能恶化进展加速，生存期缩短。血清白蛋白每降低1g死亡相对危险性增加0.4伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比营养状况良好的患者会明显增高第104页，讲稿共127张，创作于星期三营养治疗的必要性营养治疗的必要性 改善营养状况 延缓肾脏病进展 减轻尿毒症症状 提高生存率营养治疗第105页，讲稿共127张，创作于星期三营养治疗的目的延缓肾衰进展，推迟开始透析的时间减少体内毒素，减轻病人症状，改善生活质量纠正各种代谢紊乱，减少并发症改善营养状况，提高透析后生存率第106页，讲稿共127张，创作于星期三透析病人的饮食治疗o能能量量：能能量量主主要要由由碳碳水水化化合合物物和和脂脂肪肪提提供供，热能供给要充足，可按照3035千卡/公斤体重摄入。视病情和个人需要增减第107页，讲稿共127张，创作于星期三透析病人的饮食治疗o蛋蛋 白白 质质：供供 能能 比比 为为1520，或或 按按1.2g/kg.d计计算算，蛋白质应随透析的次数增多、时间延长而逐步增加o优质蛋白应占优质蛋白应占60左右左右第108页，讲稿共127张，创作于星期三透析病人的饮食治疗o碳碳水水化化合合物物:血血透透供供能能比比为为5560，腹腹透透供供能能比比为为35左左右右（不包括腹透液中的葡萄糖）（不包括腹透液中的葡萄糖）第109页，讲稿共127张，创作于星期三透析病人的饮食治疗脂脂肪肪 供能比为35左右，饱和脂肪酸应10，胆固醇每日摄入量300mg。第110页，讲稿共127张，创作于星期三透析病人的营养治疗o矿物质和维生素o o钠o血液透析:1g2g/尿（L）do腹膜透析:每日食盐摄入量3g左右。第111页，讲稿共127张，创作于星期三透析病人的营养治疗 钾监测血钾、钠的值，随时调整食物中钾钠的含量，当每日尿量大于1000毫升时，可不限钾,血液透析:2g1g/尿（L）d 腹膜透析者不必严格限制钾摄入量。第112页，讲稿共127张，创作于星期三透析病人的营养治疗o 钙 在食物中应补充足够的钙质来防止骨质疏松的发生o血透者每日供给 1.01.5go腹透者每日供给 1.52.0go 第113页，讲稿共127张，创作于星期三透析病人的营养治疗o磷:与蛋白质并存，优质蛋白中磷含量很高，因为患者蛋白质摄入量按1.2g/kg.d计算，故不应单独考虑磷摄入量，而应根据病情，首先计算食谱中蛋白质总量及优质蛋白所占比例。第114页，讲稿共127张，创作于星期三透析病人的营养治疗 锌o透析病人往往味觉降低，可能与锌缺乏 有关，味觉降低可引起进食减少及厌食，需注意监测，如缺乏应及时补充。第115页，讲稿共127张，创作于星期三透析病人的营养治疗o维生素o透析时，水溶性维生素严重丢失，o故应注意补充维生素C、B族、和叶酸 等水溶性维生素。o液体入量应保证出入平衡，量出为入500毫升毫升+尿量尿量第116页，讲稿共127张，创作于星期三营养治疗中的误区营养治疗中的误区过分限制蛋白质，带来营养不良滥用静脉氨基酸，带来严重副作用对热卡的摄入重视不够第117页，讲稿共127张，创作于星期三食物中蛋白含量食物中蛋白含量一个鸡蛋50克肉50克青鱼50克黄豆50克面粉6.5克9克10克18克4.5克牛奶220毫升50克牛肉50克带鱼50克米6.6克10克9克3.5克第118页，讲稿共127张，创作于星期三各种食物所含蛋白质的量2 食物 蛋白质含量 2两稻米 8克蛋白质 2两小米 9.7克蛋白质 2两馒头(标准粉)10克蛋白质 2两馒头(富强粉)6克蛋白质第119页，讲稿共127张，创作于星期三各种食物所含蛋白质的量3 食物 蛋白质含量 2两菠菜 2.4克蛋白质 2两黄瓜 0.6克蛋白质 2两茄子 2.3克蛋白质 2两西红柿 0.8克蛋白质 2两大白菜 1.1克蛋白质第120页，讲稿共127张，创作于星期三各种食物所含蛋白质的量4 食物 蛋白质含量 2两苹果 0.4克蛋白质 2两柑桔 0.9克蛋白质 2两香蕉 1.2克蛋白质 2两鲜枣 1.2克蛋白质 2两西瓜 1.2克蛋白质第121页，讲稿共127张，创作于星期三食物中胆固醇含量食物中胆固醇含量（每（每100100克毫克量）克毫克量）鹌鹑蛋猪脑蛋黄鱿鱼全蛋猪肝3640310020001170450420猪肉 牛肉虾蟹鲫鱼蛋白126106154164900海参牛奶 瘦肉白鱼0246063第122页，讲稿共127张，创作于星期三食物中磷含量紫菜甲鱼花生710430399鸡蛋黄蟹青鱼532616246香菇奶粉 瘦肉 414883177牛奶鸡195189鳗鱼河虾9723河鳗海参9712大黄鱼 鸡蛋白2516黄鳝草鱼6230含磷高的食物：含磷低的食物：（每100克可食部分）第123页，讲稿共127张，创作于星期三高钾食物o香菇及菌类、苦瓜o木耳及紫菜、冬笋o柑桔、橙子、香蕉o鸭蛋、黄花菜o荸荠、扁豆、菜花o土豆、苋菜、油菜第124页，讲稿共127张，创作于星期三透析病人的营养治疗重点o个体化，动态观察，及时修正；o能量：35kcal/kg.do蛋白质可以12%；第125页，讲稿共127张，创作于星期三肾脏疾病营养治疗小结o准确、及时的营养评价o密切观察肾功能变化o准确评价临床各项指标o及时与经治医生、病人、家属沟通o制订顺应性饮食计划第126页，讲稿共127张，创作于星期三感谢大家观看第127页，讲稿共127张，创作于星期三