耐药细菌感染与治疗精选PPT.ppt

关于耐药细菌感染与治疗第1页，讲稿共87张，创作于星期三 Contents药物选择给与治疗药物选择给与治疗常见耐药菌常见耐药菌细菌耐药现状细菌耐药现状耐耐药药菌菌及及其其感感染染的的药药物物治治疗疗选选择择第2页，讲稿共87张，创作于星期三3 3试题：试题：1.1.常见耐药细菌包括哪些？常见耐药细菌包括哪些？2.2.对肠球菌天然耐药的抗菌药物包括？对肠球菌天然耐药的抗菌药物包括？3.3.对对PRSP PRSP 有效的三代头孢是？有效的三代头孢是？4.4.替加环素不能覆盖的细菌是哪种菌？替加环素不能覆盖的细菌是哪种菌？第3页，讲稿共87张，创作于星期三 细菌耐药现状细菌耐药现状四大感染之病原菌：四大感染之病原菌：细菌、细菌、真菌、病毒、寄生虫真菌、病毒、寄生虫抗菌药物的临床地位：抗菌药物的临床地位：感染的治疗与预防感染的治疗与预防涉及临床各个科室涉及临床各个科室品种多、消耗量大品种多、消耗量大不合应用现象普遍存在不合应用现象普遍存在第4页，讲稿共87张，创作于星期三不合理用药的结果不合理用药的结果不合理用药导致不合理用药导致:ADRs(1/3)医药资源的浪费和医药费用的增加医药资源的浪费和医药费用的增加 真菌感染发生率增加真菌感染发生率增加 诱导细菌耐药性的产生诱导细菌耐药性的产生u不合理用药不合理用药-是细菌耐药性产生的重要因素。是细菌耐药性产生的重要因素。第5页，讲稿共87张，创作于星期三 细菌如何产生耐药性？细菌如何产生耐药性？为什么会出现耐药菌感染？为什么会出现耐药菌感染？选择？选择？诱导突变？诱导突变？转导？转导？第6页，讲稿共87张，创作于星期三耐药菌株极少xx抗生素暴露抗生素暴露xxxxxxxxxx耐药菌株的选择耐药菌株的选择（同一菌中耐药菌的选择）第7页，讲稿共87张，创作于星期三抗菌药物与耐药菌株选择的相关性抗菌药物与耐药菌株选择的相关性MDR 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌MDR、PDR不动杆菌不动杆菌产产ESBLs菌株菌株难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌MRSAVRE喹喹 诺诺酮酮三三代代头头孢孢四代头孢菌素四代头孢菌素（头孢吡肟）（头孢吡肟）碳青霉烯类碳青霉烯类（亚胺培南（亚胺培南/美罗培南）美罗培南）嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌不同菌中耐药菌的选择不同菌中耐药菌的选择不同菌中耐药菌的选择不同菌中耐药菌的选择第8页，讲稿共87张，创作于星期三 诱导诱导耐药与细菌耐药与细菌高耐药性高耐药性产生的过程产生的过程 细菌自我保护，自然界细菌自我保护，自然界抗生现象抗生现象 细菌产生抗生物质细菌产生抗生物质人类提取这种抗生人类提取这种抗生 物质制成抗生素物质制成抗生素-治疗细菌感染发挥抗菌作用治疗细菌感染发挥抗菌作用细菌被抗生素细菌被抗生素诱导诱导产生灭火酶或改变产生灭火酶或改变 代谢途径代谢途径对抗生素产生对抗生素产生耐药性耐药性人类开发新抗生素，细菌不断受到选择压力人类开发新抗生素，细菌不断受到选择压力-细菌发生细菌发生基因突变基因突变,产生新的耐药性产生新的耐药性抗生素与细菌不断抗生素与细菌不断 在新基础上相互作用在新基础上相互作用细菌发展为细菌发展为高高耐药菌与多重耐药菌耐药菌与多重耐药菌第9页，讲稿共87张，创作于星期三第10页，讲稿共87张，创作于星期三耐药基因的横向传播与转导耐药基因的横向传播与转导鲍曼不动杆菌的暴发流行鲍曼不动杆菌的暴发流行VREVRE耐药基因转给金葡菌等阳性菌耐药基因转给金葡菌等阳性菌第11页，讲稿共87张，创作于星期三 抗感染面临的挑战抗感染面临的挑战革兰阳性菌：革兰阳性菌：MRSAMRSA，MRSEMRSEVREVREPRSPPRSP革兰阴性菌：革兰阴性菌：产产ESBLESBL和和AmpCAmpC的肠杆菌科细菌的肠杆菌科细菌多药耐药多药耐药(MDR)(MDR)铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌泛耐药泛耐药(PDR(PDR）鲍曼不动杆菌）鲍曼不动杆菌KPCKPC(产产碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌)NDM-1NDM-1超级细菌超级细菌面对面对上百种上百种抗菌药物抗菌药物?第12页，讲稿共87张，创作于星期三 在全球范围内在全球范围内“ESKAPEESKAPE”耐药已成为导致耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因患者发病及死亡的重要原因第13页，讲稿共87张，创作于星期三革兰阳性耐药菌及其感染革兰阳性耐药菌及其感染的治疗药物选择的治疗药物选择第14页，讲稿共87张，创作于星期三 74497449株株革兰阳性球菌革兰阳性球菌的菌种分布的菌种分布 细菌株百分比()细菌株百分比()金葡菌241732.4肠球菌属183524.6CONS280837.7 粪肠球菌121916.4 表皮葡185024.8 屎肠球菌5006.7 溶血葡萄球菌7139.6 其他肠球菌1161.6 人葡萄球菌320.4肺炎链球菌1672.2 头葡萄球菌410.6 -溶链球菌40.1 模仿葡萄球菌350.5 溶链球菌 其他凝固酶阴1371.8 A组240.3 性葡萄球菌 B组610.8 C组310.4 G组40.05 未分型390.5 其他链球菌590.8第15页，讲稿共87张，创作于星期三 1.MRSA 及其感染的治疗及其感染的治疗19611961年首次年首次报道了耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌报道了耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（Methicillin resistant Staphylococcus aureus,MRSA）。）。2020世纪世纪8080年代年代，MRSAMRSA已在全世界的许多医院流行。已在全世界的许多医院流行。第16页，讲稿共87张，创作于星期三金葡菌耐药性的进化金葡菌耐药性的进化金葡菌金葡菌青霉素青霉素1944青霉素耐药金葡菌青霉素耐药金葡菌甲氧西林甲氧西林1961甲氧西林耐药金葡菌甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)万古霉素万古霉素耐药耐药肠球菌肠球菌(VRE)万古霉素万古霉素1990s1997万古霉素万古霉素中度耐药中度耐药金葡菌金葡菌(VISA)2002万古霉素耐药万古霉素耐药金葡菌金葡菌(VRSA)第17页，讲稿共87张，创作于星期三MRSA在中国大陆：在中国大陆：CHINET 2009协和医院 40.3%北京医院 78.3%新疆医科大学附属第一医院47.0%广医一附院 33.6%武汉同济医院 63.2%重医一附院 61.9%甘肃省人民医院54.2%浙大一附院49.8%昆明一附院 72.9%华山医院 74.1%瑞金医院 62.5%第18页，讲稿共87张，创作于星期三MRSA耐药机制耐药机制p固有耐药固有耐药是由染色体介导的耐药，其耐药性的产生与细菌产生一种独特的PPBP2a,PBP2a的产生受染色体甲氧西林耐药基因(mec A)调节。mecA mecA 基因基因是是MRSA MRSA 特有的耐药基因，在其耐药性中起决定性的作用。特有的耐药基因，在其耐药性中起决定性的作用。p获得性耐药获得性耐药是质粒介导的耐药。p产生产生-内酰胺酶：内酰胺酶：某些菌株通过耐药因子产生大量-内酰胺酶，使不耐酶青霉素缓慢失活，表现出耐药性，多为临界耐药。p主动外排系统：主动外排系统：敏感菌亦有，当长时间受到环境中底物诱导时，系统的基因被激活，表达增加，外排药物的功能大大增强，表现出耐药性。第19页，讲稿共87张，创作于星期三 MRSA 感染治疗药物感染治疗药物 万古霉素万古霉素（Vancomycin）替考拉宁替考拉宁（Teicoplanin）利奈唑烷（利奈唑烷（Linezolid）链阳霉素（链阳霉素（Streptogramins）达托霉素（达托霉素（Daptomycin）用于由金黄色葡萄球菌引起的右侧 感 染性心膜炎；与RIE或复杂性皮肤与软组织感染并发的由 金黄色葡萄球菌引起的菌血症。其他：米诺环素、多西环素、利福平、克林霉素其他：米诺环素、多西环素、利福平、克林霉素 夫西地酸、夫西地酸、奎奴普汀奎奴普汀达福普汀、达福普汀、喹诺酮类喹诺酮类 、氨基糖苷类等、氨基糖苷类等第20页，讲稿共87张，创作于星期三 有效药物之适应症有效药物之适应症适应症适应症万古霉素万古霉素1 1利奈唑胺利奈唑胺2 2替考拉宁替考拉宁3 3肺炎肺炎皮肤软组织感染皮肤软组织感染血流感染血流感染CRBSICRBSI受受FDAFDA警告警告？FDA没批感染性心内膜炎感染性心内膜炎X X？FDA没批脑膜炎脑膜炎X 可透过X 不能透过肺脓肿肺脓肿X X脓胸脓胸X X腹膜炎腹膜炎X X骨髓炎骨髓炎X X关节炎关节炎X X 1.万古霉素产品说明书,2.利奈唑胺产品说明书,3.替考拉宁产品说明书CRBSI:导管相关血流感染第21页，讲稿共87张，创作于星期三万古霉素万古霉素去甲万去甲万古霉素古霉素替考拉宁替考拉宁利奈唑胺利奈唑胺吸收口服与滴注无差别肌肉注射静脉用药分布快速、广泛广泛两相分布快速代谢原形原形原形不明排泄肾脏80-90%、余胆汁肾脏80-90%、余胆汁几乎全部经肾脏排泄非肾脏清除占65%半衰期6h6-8h70-100h2.1h药代动力学药代动力学第22页，讲稿共87张，创作于星期三替考拉宁替考拉宁负荷量维持量疗程皮肤和软组织、泌尿系、呼吸道第一天400 mg，qd200 mg，qd10天或更长骨和关节、败血症、心内膜炎400 mg，q12h，连续3次400 mg，qd儿童（大于2月）严重感染和中性粒细胞减少前3剂10 mg/kgivd q12h随后剂量10 mg/kg，iv/im，24h中度感染10 mg/kgIvd q12h6 mg/kg iv/im 24h肾功能不全成人及老年人前3天400mg第4天Cr:40-60 ml/min1/2根据具体情况判断Cr:40 ml/min或血液透析者1/3持续不卧床腹膜透析者首次负荷剂量400 mg第1周透析液20 mg/L给药第2周于交替的透析液袋中按20 mg/L给药第3周仅在夜间的透析液 中按20 mg/L给药第23页，讲稿共87张，创作于星期三 美国感染性疾病美国感染性疾病MRSAMRSA治疗指南治疗指南1.MRSA1.MRSA肺炎肺炎 推荐:万古霉素、利奈唑胺（A）或克林霉素，不推荐:达托霉素、氟喹诺酮。2.2.菌血症和心内膜炎菌血症和心内膜炎 推荐:万古霉素或达托霉素3.3.中枢神经系统感染中枢神经系统感染 推荐:万古霉素、利奈唑胺（后者为超说明书适应症用药）。4.4.复杂性皮肤软组织感染复杂性皮肤软组织感染 推荐：万古霉素、利奈唑胺、特拉万星、达托霉素等5.5.骨关节感染：骨关节感染：推荐初始行：万古霉素或达托霉素联合利福平治疗，其后予利福平联合氟喹酮、TMP-SMX、四环素类或克林霉素治疗美国感染性疾病协会(IDSA)2011年1月第24页，讲稿共87张，创作于星期三众多指南推荐众多指南推荐万古霉素万古霉素为治疗为治疗MRSMRS的首选的首选桑福德抗微生物治疗指南（20102011版）美国胸科协会(ATS)关于医院获得性、呼吸机相关及医疗相关肺炎治疗指南（2005版）美国抗感染协会(IDSA)关于导管相关感染（2009版）皮肤软组织感染治疗指南（2005版）HAPHAP亚洲工作组亚洲工作组关于HAP组首次共识欧洲心脏协会(ESC)关于感染性心内膜炎的预防、诊断及治疗指南（2003版）英国抗菌化疗协会(BSAC)关于MRSA感染预防和治疗指南（2006版）新英格兰杂志关于脑膜炎感染预防和治疗指南（2010版）第25页，讲稿共87张，创作于星期三2.VRE2.VRE（耐万古霉素肠球菌）（耐万古霉素肠球菌）肠球菌肠球菌广泛分布在自然界，常栖居于人、动物的肠道和女性泌尿生殖系统，是人类的正常菌群之一。肠球菌肠球菌为革兰阳性球菌。在需氧革兰阳性球菌中，肠球菌是仅次于葡萄球菌的重要院内感染致病菌。所致感染：所致感染：泌尿道感染、腹腔感染、盆腔炎、胆囊炎、心内膜炎、脑膜炎、皮肤软组织感染，严重时可导致脓毒症，病死率达21.0 27.5。分离率：分离率：在分离的肠球菌中，粪肠球菌占绝大多数（80%），其次为屎肠球菌。第26页，讲稿共87张，创作于星期三肠球菌的耐药性肠球菌的耐药性天然耐药：天然耐药：肠球菌与其他临床上重要的革兰阳性菌相比，具有更强的天然耐药性，存在对头孢菌素类、林克霉素、部分氟喹诺酮类、氨基糖苷类等多种抗菌药物天然耐药。获得性耐药：获得性耐药：由质粒将耐药基因转移到染色体，继而代代相传。肠球菌在大量广谱抗菌药物使用的前提下，出现了对-内酰胺类、氨基糖苷类、四环素类、红霉素、氯霉素、利福平等药物的获得性耐药，其耐药机制各不相同。耐万古霉素肠球菌：耐万古霉素肠球菌：肠球菌在使用糖肽类抗菌药物（万古霉素）治疗过程中，其自身代谢和结构发生改变，使细菌对糖肽类（万古霉素）抗菌药物敏感性下降，甚至出现敏感性完全丧失，即VREVRE。我国VRE分离率约5%，美国30%。第27页，讲稿共87张，创作于星期三VRE VRE 的分型的分型vanD vanC vanB vanA vanG vanE VRE可分不同表型和基因型可分不同表型和基因型不同分型对万古霉素和替考拉宁的不同分型对万古霉素和替考拉宁的耐药性不同耐药性不同VRE耐药基因，可以转移给耐药基因，可以转移给金黄色葡萄球菌等其他阳性菌金黄色葡萄球菌等其他阳性菌第28页，讲稿共87张，创作于星期三VREVRE的分型及药物敏感性的分型及药物敏感性 表型VanAVanBVanDVanEVanGVanCMIC(g/ml)万古霉素641024321024166416816232替考拉宁165120.51240.50.50.51 抗性表达万古霉素诱导型诱导型固有型固有型固有型固有型替考拉宁诱导型固有型固有型固有型固有型固有型基因簇位置质粒/染色体染色体/质粒染色体染色体染色体染色体耐药靶位D-Ala-D-LacD-Ala-D-Ser耐药性转移结合转移非结合转移第29页，讲稿共87张，创作于星期三肠球菌肠球菌药物治疗药物治疗 氨苄西林或青霉素氨苄西林或青霉素 氨苄西林或氨苄西林氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦舒巴坦呋 呋喃妥因、磷霉素。19811981年发现第一例耐万古霉素肠球菌（年发现第一例耐万古霉素肠球菌（VREVRE），可选），可选 :替考拉宁+环丙沙星链阳霉素恶唑烷酮类:利耐唑胺，第一个获准用于治疗第一个获准用于治疗VREVRE的口服抗菌药。的口服抗菌药。甘酰胺环素：替加环素新糖肽类/脂肽类新喹诺酮类第30页，讲稿共87张，创作于星期三3.3.肺炎链球菌的耐药性肺炎链球菌的耐药性及其感染的治疗及其感染的治疗第31页，讲稿共87张，创作于星期三肺炎链球菌肺炎链球菌医学上重要的链球菌主要有：医学上重要的链球菌主要有：化脓性链球菌、草绿色链球菌、肺炎链球菌、无乳链球菌等。链球菌引起人类的疾病主要有：链球菌引起人类的疾病主要有：化脓性炎症化脓性炎症（猩红热猩红热、丹毒丹毒等）毒素性疾病毒素性疾病超敏反应性疾病超敏反应性疾病（风湿热风湿热、肾小球肾炎肾小球肾炎等）。肺炎链球菌肺炎链球菌:持有溶血性，在化脓性球菌中，肺炎链球 菌的致病力致病力仅次于金黄色葡萄球菌。肺炎球菌引起：肺炎球菌引起：呼吸系统感染、中耳炎、副鼻窦染及 脑膜炎。第32页，讲稿共87张，创作于星期三全球肺炎链球菌全球肺炎链球菌对青霉素耐药率对青霉素耐药率分布分布1、PROTEKT study HMR 3647A/v001-2000/2001.2、song AAC 2004美国美国33.3%墨西哥墨西哥16.3%德国德国2.5%西班牙西班牙30.1%加拿大加拿大8.6%日本日本30.9%中国中国23.4%*Penicillin resistant(MIC 2 mg/L).法国法国38.7%第33页，讲稿共87张，创作于星期三 PRSP:PRSP:耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌肺炎球菌耐青霉素的耐药机制主要由于PBPs的改变。PRSPPRSP肺部感染的治疗肺部感染的治疗肺炎链球菌治疗首选备选药物对青霉 素G耐药0.1 MIC 1.0头孢曲松 或头孢噻肟头孢呋辛、莫西沙星、左氧氟沙星、亚胺培南、头孢吡肟等对青霉 素G耐药 MIC 2.0万古霉 素 利福平头孢曲松、大剂量头孢噻肟、莫西沙星、左氧氟沙星、亚胺培南、头孢吡肟等对青霉 素、红霉素、四环素、氯霉素、复方磺胺均耐药万古霉 素 利福平莫西沙星、左氧氟沙星、加替沙星等，60-80%对克林霉素敏感第34页，讲稿共87张，创作于星期三 革兰阴性耐药菌及其感染革兰阴性耐药菌及其感染的治疗药物选择的治疗药物选择第35页，讲稿共87张，创作于星期三1470914709株株革兰阴性菌革兰阴性菌的菌种分布的菌种分布 细菌株数%细菌株数%大肠埃希菌350222.0铜绿假单胞菌212313.3克雷伯菌属253315.9不动杆菌属168610.6肠杆菌属11827.4嗜麦芽窄食单胞菌4482.8变形杆菌属3752.4其他假单胞菌1370.9枸橼酸菌属1681.1黄杆菌属1130.7沙雷菌属1400.9产碱杆菌属2091.3莫根菌属1300.8伯克霍尔德菌属1020.6伤寒及副伤寒沙门菌380.2其他嗜血杆菌属12688.0其他沙门菌600.4卡他莫拉菌470.3志贺菌属2151.4其他革兰阴性杆菌2241.4普罗菲登菌属90.1第36页，讲稿共87张，创作于星期三1.1.产产ESBLs ESBLs 致病菌感染的治疗致病菌感染的治疗Extented Spectrum Beta-LactamasesExtented Spectrum Beta-Lactamases定义：超广谱-内酰胺酶（ESBL）是一类能水解青霉素类、头孢菌素类及单环类抗生素的酶，并能诱导细菌对这类抗生素产生耐药。主要由肠道杆菌产生（大肠、肺克等），可被克拉维酸主要由肠道杆菌产生（大肠、肺克等），可被克拉维酸抑制。抑制。19831983年德国首先发现。年德国首先发现。第37页，讲稿共87张，创作于星期三 493321.7-70.8%41.4%799233.3-78.5%56.5%6930-33.3%16.0%菌株数菌株数检出率范围检出率范围总检出率总检出率肺炎肺炎克雷伯菌克雷伯菌 奇异奇异变形杆菌变形杆菌 大肠大肠埃希菌埃希菌产产ESBLsESBLs是肠杆菌科细菌最主要的耐药机制是肠杆菌科细菌最主要的耐药机制汪复,等.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334.2009年年ESBLs的检出率的检出率第38页，讲稿共87张，创作于星期三1010年来中国年来中国ESBLESBL的发生率的发生率%Wang H,Chen M.Diagnos Microbiol Infect Dis,2005,51,201-208 CMSS/SEANIR/CARES.CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904 year第39页，讲稿共87张，创作于星期三 大肠大肠 肺克肺克产产产产-内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶 酰化作用：含丝氨酸活性中心的酰化作用：含丝氨酸活性中心的酰化作用：含丝氨酸活性中心的酰化作用：含丝氨酸活性中心的-内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶 水解作用：含锌活性中心水解作用：含锌活性中心水解作用：含锌活性中心水解作用：含锌活性中心-内酰胺内酰胺内酰胺内酰胺酶酶酶酶细胞壁结构的改变和主动外排细胞壁结构的改变和主动外排细胞壁结构的改变和主动外排细胞壁结构的改变和主动外排 孔蛋白丢失或降低表达，外膜孔蛋白丢失或降低表达，外膜孔蛋白丢失或降低表达，外膜孔蛋白丢失或降低表达，外膜对药物通透性下降对药物通透性下降对药物通透性下降对药物通透性下降 MarMar外排泵：外排泵：外排泵：外排泵：MFSMFS、RNDRND、SMRSMR、青霉素结合蛋白（青霉素结合蛋白（青霉素结合蛋白（青霉素结合蛋白（PBPsPBPsPBPsPBPs）的改变）的改变）的改变）的改变产酶：产酶：产酶：产酶：ESBLsESBLsESBLsESBLs、AmpCAmpCAmpCAmpC酶、耐酶、耐酶、耐酶、耐青霉烯酶、氨基糖苷钝化酶青霉烯酶、氨基糖苷钝化酶青霉烯酶、氨基糖苷钝化酶青霉烯酶、氨基糖苷钝化酶生物被膜形成生物被膜形成生物被膜形成生物被膜形成外膜孔蛋白缺失外膜孔蛋白缺失外膜孔蛋白缺失外膜孔蛋白缺失gryAgryAgryAgryA和和和和parCparCparCparC基因突变基因突变基因突变基因突变主动外排机制主动外排机制主动外排机制主动外排机制第40页，讲稿共87张，创作于星期三产产ESBLESBL菌感染治疗选择药物菌感染治疗选择药物 碳青霉烯类碳青霉烯类:亚胺培南、美洛培南、帕尼培南等亚胺培南、美洛培南、帕尼培南等 加酶抑制剂药物：加酶抑制剂药物：哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸头霉素类抗菌药物：头孢美他醇、头孢米诺头霉素类抗菌药物：头孢美他醇、头孢米诺 氨基糖苷类：氨基糖苷类：阿米卡星、奈替米星阿米卡星、奈替米星 喹诺酮类：喹诺酮类：环丙沙星、左氧沙星等环丙沙星、左氧沙星等 第41页，讲稿共87张，创作于星期三多项国际权威指南推荐多项国际权威指南推荐产产ESBLsESBLs的肠杆菌科细菌的肠杆菌科细菌经验用药经验用药首选碳青霉烯类首选碳青霉烯类产产AmpCAmpC酶的革兰阴性菌酶的革兰阴性菌经验用药首选碳青霉烯类或四经验用药首选碳青霉烯类或四代头孢菌素代头孢菌素 第42页，讲稿共87张，创作于星期三 2.2.鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌20122012鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识鲍曼不动杆菌为鲍曼不动杆菌为非发酵非发酵革兰氏阴性杆菌，属于革兰氏阴性杆菌，属于条件致病菌。条件致病菌。根据根据20102010年年 “中国细菌耐药性监测网中国细菌耐药性监测网”数据显示：我国数据显示：我国1414家教家教学医院学医院 “鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌”占临床分离占临床分离 “革兰阴性菌革兰阴性菌”的的16.11%16.11%，仅次于大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。，仅次于大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。第43页，讲稿共87张，创作于星期三特点一：最常见，易存活特点一：最常见，易存活不动杆菌属不动杆菌属为为G-G-非发酵菌，至今已发现非发酵菌，至今已发现 3333种种不同的不动杆菌属基因型不同的不动杆菌属基因型鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌为最常见的基因型，占为最常见的基因型，占90%90%以上，以上，同时也是最常见的耐药基因型同时也是最常见的耐药基因型易存活原因：易存活原因：鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌营养需求简单营养需求简单，能在不，能在不同温度和同温度和pHpH值值条件下生条件下生存，且能抵抗多种消毒剂的作用，导致在医院环境中存活时间较长，易造成存，且能抵抗多种消毒剂的作用，导致在医院环境中存活时间较长，易造成感染的流行。感染的流行。1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:3323391.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339第44页，讲稿共87张，创作于星期三特点二：可在人体各部位定植特点二：可在人体各部位定植正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植（自然（自然环境和医院环境）环境和医院环境）鲍曼不动杆菌：鲍曼不动杆菌：可在正常人体体表（皮肤）、与外界相通的腔可在正常人体体表（皮肤）、与外界相通的腔道如呼吸道、胃肠道和伤口等部位道如呼吸道、胃肠道和伤口等部位定植定植呼吸道定植呼吸道定植皮肤定植皮肤定植胃肠道定植胃肠道定植伤口定植伤口定植3.Nature Publishing Group.Nature reviews Microbiology.2007;5:939-9513.Nature Publishing Group.Nature reviews Microbiology.2007;5:939-951第45页，讲稿共87张，创作于星期三特点三：可多种途径传播特点三：可多种途径传播人体传染源非生命体传染源患者定植皮肤咽喉腋窝腹股沟会阴部消化道感染患者肺炎、支气管炎血流感染尿路感染中枢神经系统感染腹膜炎皮肤和软组织感染护理人员经手传染医疗器械呼吸机听诊器监护仪静脉泵支气管镜血压表套袖等医院环境床垫、床头框架枕头窗帘洗涤槽垃圾桶电脑键盘等1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:3321.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339339快速获得和传播耐受性，是目前我国最重要的快速获得和传播耐受性，是目前我国最重要的“超级细菌超级细菌”第46页，讲稿共87张，创作于星期三耐药状况耐药状况对下列对下列5类类抗菌药物中至少抗菌药物中至少3类类抗菌药物耐药的菌株抗菌药物耐药的菌株：抗假单胞菌抗假单胞菌的的头孢菌素头孢菌素，如头孢他啶、头孢吡肟如头孢他啶、头孢吡肟 抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素，如美罗培南如美罗培南 含有含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂内酰胺酶抑制剂的复合制剂，如氨苄西林舒巴坦，如氨苄西林舒巴坦 氟喹诺酮类氟喹诺酮类，如左氧氟沙星，如左氧氟沙星 氨基糖苷类氨基糖苷类，如阿米卡星，如阿米卡星仅对仅对12种对其感染治疗有效的抗菌药物种对其感染治疗有效的抗菌药物（替加环素和（替加环素和/或或多粘菌素）多粘菌素）敏感的菌株敏感的菌株。对目前所对目前所有有的的对鲍曼对鲍曼不动杆菌不动杆菌有作用的有作用的抗菌药物（包括替加环抗菌药物（包括替加环素素、多粘菌素）均耐药的菌株多粘菌素）均耐药的菌株。MDR MDR 多重耐药多重耐药XDR XDR 广泛耐药广泛耐药 PDR PDR 全耐药全耐药第47页，讲稿共87张，创作于星期三鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌MDRMDR、XDRXDR、PDRPDR新的定义新的定义20112011年，年，美国美国临床实验室标准化研究所（临床实验室标准化研究所（CLSICLSI）、）、欧洲欧洲抗菌药物抗菌药物敏感性试验委员会（敏感性试验委员会（EUCASTEUCAST）及美国食品和药品监督管理局）及美国食品和药品监督管理局（FDAFDA）专家组的共同意见专家组的共同意见：对对MDRMDR、XDRXDR、PDRPDR进行了重新定义：进行了重新定义：对表中类抗菌药物中类或类以上（每类中种或种以上）：对表中类抗菌药物中类或类以上（每类中种或种以上）抗菌药物不敏感。抗菌药物不敏感。：对表中类抗菌药物中类或类以上（每类中种或种以上）：对表中类抗菌药物中类或类以上（每类中种或种以上）抗菌药物不敏感。抗菌药物不敏感。：对表中所有代表性抗菌药物均不敏感。：对表中所有代表性抗菌药物均不敏感。表见下页表见下页“2011医疗机构耐药菌医疗机构耐药菌MRDMRD、XRDXRD、PRDPRD的国际标准化定义专家建议（草案的国际标准化定义专家建议（草案）”中国感染控制杂志中国感染控制杂志20112011年年5 5月第月第1010卷第卷第3 3期（湘雅医院期（湘雅医院 李春辉摘译吴安华审校）李春辉摘译吴安华审校）第48页，讲稿共87张，创作于星期三鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌MDRMDR、XDRXDR、PDRPDR新的定义标准新的定义标准 抗菌药物类别代表性药物1、氨基糖苷类 庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星2、抗假单胞菌碳青霉烯类 亚胺培南、美罗培南、多尼培南3、抗假单胞菌氟喹诺酮类 环丙沙星、左氧氟沙星4、抗假单胞菌属青霉素酶抑制剂 哌拉西林他唑巴坦、替卡西林克拉维酸5、广谱头孢菌素类 头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟6、叶酸代谢抑制剂 复方磺胺甲恶唑7、单环-内酰胺类 氨曲南8、青霉素类酶抑制剂 氨苄西林舒巴坦9、多粘菌素类粘菌素 多黏菌素E、多粘菌素10、四环素类 四环素、多西环素、米诺环素、替加环素第49页，讲稿共87张，创作于星期三鲍曼不动杆菌耐药机制鲍曼不动杆菌耐药机制产抗菌药物灭活酶产抗菌药物灭活酶超广谱超广谱一内酰胺酶一内酰胺酶 （ESBLsESBLs）金属金属一内酞胺酶一内酞胺酶 (NDM-1(NDM-1)质粒型质粒型AmpcAmpc酶酶（作用于头孢菌素且不被克拉维酸所抑制的作用于头孢菌素且不被克拉维酸所抑制的-内酰胺酶）内酰胺酶）氨基糖苷类修饰酶（钝化酶）氨基糖苷类修饰酶（钝化酶）氯霉素酰基转移酶（氯霉素酰基转移酶（CTACTA）碳青霉烯酶（碳青霉烯酶（BushBushBushBush分类：分类：分类：分类：A-DA-DA-DA-D类中，类中，类中，类中，D D D D类仅见于不动杆菌）类仅见于不动杆菌）类仅见于不动杆菌）类仅见于不动杆菌）药物作用靶位改变药物作用靶位改变拓扑异构酶拓扑异构酶gyrA/parCgyrA/parC基因突变基因突变-喹诺酮类耐药喹诺酮类耐药armAarmA等等16S rRNA16S rRNA甲基化酶甲基化酶-氨基糖苷类耐药氨基糖苷类耐药药物到达作用靶位量的减少药物到达作用靶位量的减少外膜孔蛋白通透性的下降外膜孔蛋白通透性的下降细菌主动外排系统过度表达，细菌主动外排系统过度表达，中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志 2004 2004 年第年第14 14 卷第卷第9 9 期期中华实验与临床病毒学杂志中华实验与临床病毒学杂志20022002年年0101期期第50页，讲稿共87张，创作于星期三鲍曼不动杆菌定植鲍曼不动杆菌定植住院时间延长住院时间延长(达达15天天)入住入住ICU插管插管(包括经鼻胃管、中心静脉插管包括经鼻胃管、中心静脉插管)机械通气机械通气既往接受抗菌治疗既往接受抗菌治疗(尤其接受尤其接受2种以上药物治疗的患者种以上药物治疗的患者)重症感染重症感染(APACHE II 评分达评分达24分分)1.Anunnatsiri S et al.Southeast Asian J Trop Med Public Health.2011;42(3):693-703.2.Shih MJ et al.J Microbiol Immunol Infect.2008;41:118-123MDRMDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素鲍曼不动杆菌感染的高危因素第51页，讲稿共87张，创作于星期三鲍曼不动杆菌可致的感染鲍曼不动杆菌可致的感染院内获得性肺炎和机械通气相关肺炎院内获得性肺炎和机械通气相关肺炎血流感染（包括留置管相关血流感染）血流感染（包括留置管相关血流感染）术后和外伤后颅内感染：术后和外伤后颅内感染：腹腔感染腹腔感染泌尿系感染（主要指导尿管相关泌尿系感染）泌尿系感染（主要指导尿管相关泌尿系感染）皮肤软组织感染等皮肤软组织感染等20102010年年CHINETCHINET监测提示：监测提示：鲍曼不动杆菌占所有呼吸道标本分离革兰阴性菌的17.5%；位居脑脊液及其他无菌体液分离革兰阴性菌的第1位，分离率为 7.2%；占血流感染革兰阴性菌的3.9%；伤口脓液分离革兰阴性菌的7.2%；尿液分离革兰阴性菌的2.7%。不动杆菌占腹腔感染分离菌的4.2%。第52页，讲稿共87张，创作于星期三鲍曼不动杆菌感染常用抗菌药物鲍曼不动杆菌感染常用抗菌药物 抗菌药物类别代表性药物 1、舒巴坦及含舒巴坦的 内酰胺类复合制剂 舒巴坦钠、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林钠/舒巴坦钠 2、碳青霉烯类 亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南 3、多粘菌素类粘菌素 多黏菌素E、多粘菌素 4、甘氨酰环素类 替加环素 5、四环素类 多西环素、米诺环素 6、氨基糖苷类 阿米卡星、异帕米星 7、喹诺酮类 环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星 8、头孢菌素类 头孢他啶、头孢吡肟第53页，讲稿共87张，创作于星期三 舒巴坦及含舒巴坦的舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺类抗生素的复合制剂内酰胺类抗生素的复合制剂 （国外国外：氨苄西林钠氨苄西林钠/舒巴坦钠舒巴坦钠 国内国内：头孢哌酮钠头孢哌酮钠/舒巴坦钠舒巴坦钠）药物一般感染严重感染（MDR、XDR）备注舒巴坦4g/d6-8g/d q6h/q8h联合用药静脉滴注头孢哌酮/舒巴坦3g（2:1）q6h/q8h3g（2:1）q6h/q8h头孢哌酮舒巴坦+米诺环素、阿米卡星氨苄西林/舒巴坦3g，q6h 3g，q6h联合用药第54页，讲稿共87张，创作于星期三碳青霉烯类碳青霉烯类 代表药物：代表药物：亚胺培南西司他丁、美罗培南、帕尼培南、比阿培南亚胺培南西司他丁、美罗培南、帕尼培南、比阿培南亚胺培南西司他丁：亚胺培南西司他丁：1.0g q6h/q8h 1.0g q6h/q8h 静脉滴注静脉滴注美罗培南用法用量：美罗培南用法用量：肺部等感染剂量：肺部等感染剂量：1.0g q6h/q8h 1.0g q6h/q8h 静脉滴注静脉滴注中枢神经系统感染剂量：中枢神经系统感染剂量：2.0g q8h 2.0g q8h 静脉滴注（静脉滴注（血脑屏障血脑屏障）PK/PDPK/PD研究：研究：对于一些敏感性下降的菌株（对于一些敏感性下降的菌株（MIC:4MIC:416mg/L16mg/L）：）：增加给药次数增加给药次数(中度感染：中度感染：1.0g q12h 1.0g q12h 鲍曼鲍曼1.0g q6h/q8h)1.0g q6h/q8h)加大给药剂量加大给药剂量（轻、中度感染：（轻、中度感染：1.0-2.0g/d 1.0-2.0g/d 鲍曼鲍曼3-4g/d3-4g/d）延长静脉滴注时间延长静脉滴注时间(一般为：一般为：40-6040-60分钟分钟 2-3h)2-3h)，可使，可使T TMICMIC延长，对部分病例延长，对部分病例有效。有效。第55页，讲稿共87张，创作于星期三多粘菌素类多粘菌素类 代表药物代表药物:多粘菌素多粘菌素E E（体外最强）（体外最强）、多粘菌素多粘菌素B B（少用）（少用）国际推荐用法用量：国际推荐用法用量：2.52.55mg/kg/d 5mg/kg/d 或或 200200400400万万U U（100100万万U U相当于多粘菌素相当于多粘菌素E E甲磺酸甲磺酸盐盐80mg80mg），分），分2-42-4次静脉滴注。次静脉滴注。注意：注意：该类药物的该类药物的肾毒性、神经系统肾毒性、神经系统不良反应发生率高，对于老年人、不良反应发生率高，对于老年人、肾功能不全患者特别需要注意肾功能的监测。肾功能不全患者特别需要注意肾功能的监测。鲍曼不动杆菌对其耐药率低（鲍曼不动杆菌对其耐药率低（10.8%10.8%），但存在明显的），但存在明显的异质性耐药，异质性耐药，需需联合其他抗菌药物联合其他抗菌药物应用。应用。第56页，讲稿共87张，创作于星期三替加环素替加环素甘氨酰环素类：甘氨酰环素类：第一个品种，为米诺环素的衍生物，对第一个品种，为米诺环素的衍生物，对MDRMDR、XDRXDR有一有一定的抗菌活性。定的抗菌活性。早期：对鲍曼不动杆菌的早期：对鲍曼不动杆菌的MICMIC9090为为2mg/L2mg/L；近期：敏感性差异大，耐药菌住呈增加趋势，需根据药敏结果选用。近期：敏感性差异大，耐药菌住呈增加趋势，需根据药敏结果选用。特点：特点：组织分布广泛，组织分布广泛，血药浓度、脑脊液浓度低，血药浓度、脑脊液浓度低，影响了药效的发影响了药效的发挥，挥，需与其他抗菌药物需与其他抗菌药物联合应用。联合应用。用法用量：用法用量：首剂：首剂：100mg100mg，维持：，维持：50mg q12h 50mg q12h 静脉滴注静脉滴注第57页，讲稿共87张，创作于星期三XDRXDR鲍曼不动杆菌感染的联合给药方案鲍曼不动杆菌感染的联合给药方案以含舒巴坦或舒巴坦合剂为基础联合：以含舒巴坦或舒巴坦合剂为基础联合：+米诺环素米诺环素口服口服 or or 多西环素多西环素静滴静滴,（国内多采用）（国内多采用）+多粘菌素多粘菌素E E+氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素+碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素（多用于同时合并多重耐药肠杆菌科细菌感染）（多用于同时合并多重耐药肠杆菌科细菌感染）以多粘菌素以多粘菌素E E为基础联合为基础联合+含舒巴坦或舒巴坦合剂含舒巴坦或舒巴坦合剂+