缺血性脑血管病溶栓规范精选PPT.ppt

关于缺血性脑血管病溶栓规范第1页，讲稿共72张，创作于星期三前言前言随着我国社会老龄化的到来和人们饮食结构的改变和生活节奏的加快，随着我国社会老龄化的到来和人们饮食结构的改变和生活节奏的加快，威胁人们健康主要疾病的血管疾病，特别是脑血疾病呈明显的上升趋势。威胁人们健康主要疾病的血管疾病，特别是脑血疾病呈明显的上升趋势。缺血性卒中在脑血管疾病中占有重要的位置，它越来越被人们重视，治缺血性卒中在脑血管疾病中占有重要的位置，它越来越被人们重视，治疗方法也有了长足的发展。急性脑梗死溶栓治疗国际上已有多个临床研疗方法也有了长足的发展。急性脑梗死溶栓治疗国际上已有多个临床研究对其疗效和安全性进行了评价，究对其疗效和安全性进行了评价，NINDS NINDS、ECASS-ECASS-、ATLANTIS ATLANTIS、IST3IST3等一系列大规模随机对照研究以及汇总分析都在静脉溶栓等一系列大规模随机对照研究以及汇总分析都在静脉溶栓治疗的时间窗（治疗的时间窗（3h3h内、内、6h6h内、内、3-4.5h3-4.5h）、用药剂量和适应症等方、用药剂量和适应症等方面做了有益的探索，疗效和安全性得到了充分的肯定，面做了有益的探索，疗效和安全性得到了充分的肯定，溶栓效果溶栓效果不容质疑，关注度极高。不容质疑，关注度极高。第2页，讲稿共72张，创作于星期三前言前言在欧美（在欧美（ESO执委会、执委会、AHA、ASA联盟）脑血管病指南中明确指出：联盟）脑血管病指南中明确指出：不能完成急诊溶栓的医院不能收治脑血管病病人，收治脑血管病不能完成急诊溶栓的医院不能收治脑血管病病人，收治脑血管病病人的医院必须能完成溶栓技术项目。我国中华医学会神经病学病人的医院必须能完成溶栓技术项目。我国中华医学会神经病学分会也明确提出：急性脑梗死病人在溶栓时间窗内就医，分会也明确提出：急性脑梗死病人在溶栓时间窗内就医，医疗单医疗单位必须书面告之位必须书面告之病人或家属急诊溶栓治疗的病人或家属急诊溶栓治疗的必要性必要性，而且在美国只，而且在美国只要符合适应症，无需家属签字。要符合适应症，无需家属签字。第3页，讲稿共72张，创作于星期三1995年年NINDS证实证实rt-PA对急性脑梗死对急性脑梗死发病发病3小时小时内疗效及安全性内疗效及安全性1996年中国开始尿激酶对发病年中国开始尿激酶对发病6小时内急性脑梗死溶栓进行开放性研小时内急性脑梗死溶栓进行开放性研究究1998年中国开始尿激酶对发病年中国开始尿激酶对发病6小时内急性脑梗死溶栓随机、双盲、对小时内急性脑梗死溶栓随机、双盲、对照研究，证实照研究，证实尿激酶溶栓相对安全、有效。尿激酶溶栓相对安全、有效。2004年国内年国内rt-PA用于临床用于临床（相隔（相隔9年）年）2008年年ECASS证实证实4.5小时内小时内溶栓有效性，历经溶栓有效性，历经13年，使溶栓时间年，使溶栓时间窗提高了窗提高了1.5小时。小时。溶栓效果不容质疑，关注度极高，据统计今年溶栓效果不容质疑，关注度极高，据统计今年全世界有关全世界有关溶栓文献前所未有。溶栓文献前所未有。第4页，讲稿共72张，创作于星期三ECASS 3ECASS 3：Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5Hour Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5Hour Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5Hour Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5Hour after Acute Ischemic Strokeafter Acute Ischemic Strokeafter Acute Ischemic Strokeafter Acute Ischemic Stroke结论：结论：脑卒中发病后脑卒中发病后3-4.5小时静脉使用阿替普酶明显改善急性缺血性脑卒中患者临小时静脉使用阿替普酶明显改善急性缺血性脑卒中患者临床结局床结局影响影响:ECASS 3 结果很快得到肯定结果很快得到肯定被誉为自被誉为自1995年年NINDS试验后急性脑卒中治疗领域试验后急性脑卒中治疗领域最大的进步最大的进步强调必须停止对溶栓治疗仍保持迟疑态度，以避免使大量患者丧失有效治疗强调必须停止对溶栓治疗仍保持迟疑态度，以避免使大量患者丧失有效治疗机会机会随后随后各国指南各国指南根据该试验结果将溶栓时间窗扩大为根据该试验结果将溶栓时间窗扩大为4.5小时小时3-4.5小时静脉溶栓小时静脉溶栓在下列患者中的应用需进一步研究：在下列患者中的应用需进一步研究：年龄大于年龄大于80岁；正在口岁；正在口服抗凝药；基线服抗凝药；基线NIHSS评分大于评分大于25分；先前有脑卒中和糖尿病史。分；先前有脑卒中和糖尿病史。第5页，讲稿共72张，创作于星期三我国溶栓的现状我国溶栓的现状u只有只有16%16%的急性缺血性脑卒中患者在发病的急性缺血性脑卒中患者在发病3 3小时内被送到医院小时内被送到医院 -院前院前延误延误（四个较大卒中登记中心数字）（四个较大卒中登记中心数字）u只有只有1.3%1.3%患者接受静脉患者接受静脉rt-PArt-PA溶栓治疗溶栓治疗-院内延误院内延误u从影像检查到溶栓治疗的时间显著长于美国或加拿大从影像检查到溶栓治疗的时间显著长于美国或加拿大第6页，讲稿共72张，创作于星期三溶栓适应证溶栓适应证 u1 1、年龄、年龄18188080岁。岁。u2 2、发病、发病4.5h4.5h以内（以内（rtPArtPA）或）或6h6h内（尿激酶）。内（尿激酶）。u3 3、脑功能损害的体征持续存在超过、脑功能损害的体征持续存在超过1h1h，且比较严重。（，且比较严重。（NIHSS 4NIHSS 42222分）。分）。u4 4、脑、脑CTCT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。u5 5、患者或家属签署知情同意书。、患者或家属签署知情同意书。第7页，讲稿共72张，创作于星期三溶栓禁忌症溶栓禁忌症1.昏迷或严重的卒中症状（昏迷或严重的卒中症状（NHISS25）；）；2.发病时伴有癫痫发作；发病时伴有癫痫发作；3.近近3 个月内有卒中史或心梗史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神个月内有卒中史或心梗史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征；经功能体征；4.仅有轻微的功能缺失且很快恢复（如仅有轻微的功能缺失且很快恢复（如 TIA）5.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据第8页，讲稿共72张，创作于星期三溶栓禁忌症溶栓禁忌症u6.已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括可疑蛛网膜下腔已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括可疑蛛网膜下腔出血）。近出血）。近 3 个月头颅外伤史；近个月头颅外伤史；近 3 周有胃肠或泌尿系统出血；近周有胃肠或泌尿系统出血；近 2 周内进行大的外科手术；近周内进行大的外科手术；近 1 周有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。周有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。u7.严重的心、肝、肾功能不全史。或严重糖尿病患者。严重的心、肝、肾功能不全史。或严重糖尿病患者。u8.血小板血小板1000,000/mm3，血糖，血糖2.7mmol/l；u9.妊娠期妊娠期；u10.已口服抗凝药，且已口服抗凝药，且 INR1.5；48 小时内接受过肝素治疗（小时内接受过肝素治疗（APTT 超出正常范围）；超出正常范围）；第9页，讲稿共72张，创作于星期三溶栓禁忌症溶栓禁忌症u11血压：收缩压血压：收缩压180mmHg，或舒张压，或舒张压100mmHgu 12.不合作。不合作。第10页，讲稿共72张，创作于星期三绝对排除标准绝对排除标准u头头CT显示出血或者明显急性脑梗死病灶。显示出血或者明显急性脑梗死病灶。u有脑肿瘤、脓肿、未处理的动脉瘤、血管畸形、脑挫裂伤等很可有脑肿瘤、脓肿、未处理的动脉瘤、血管畸形、脑挫裂伤等很可能导致颅内出血或导致溶栓出血的中枢神经系统疾病。能导致颅内出血或导致溶栓出血的中枢神经系统疾病。u确切的细菌性心内膜炎。确切的细菌性心内膜炎。u近近2 周内进行过大的外科手术。周内进行过大的外科手术。u近近3 个月有头颅外伤史。个月有头颅外伤史。u近近3 周内有任何原因胃肠或泌尿系统明确出血。周内有任何原因胃肠或泌尿系统明确出血。u严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。u近期的明确骨折近期的明确骨折第11页，讲稿共72张，创作于星期三相对禁忌证相对禁忌证u1、既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血。、既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血。u2、近、近1 周内有不可压迫部位的动脉穿刺。周内有不可压迫部位的动脉穿刺。u3、体检发现有活动性出血或外伤的证据。、体检发现有活动性出血或外伤的证据。u4、近、近3 个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。体征者除外。u5、10天有过小手术，如肝肾活检、胸穿、腰穿等。天有过小手术，如肝肾活检、胸穿、腰穿等。u6、已口服抗凝药，且、已口服抗凝药，且INR1.5；或未口服抗凝药，；或未口服抗凝药，INR1.7；48 小时内接受过肝素治疗（小时内接受过肝素治疗（APTT 超出正常范围）。超出正常范围）。u7、血小板计数、血小板计数100，000/mm3，血糖，血糖28.1mmol/L。u8、血压：收缩压、血压：收缩压180mmHg，或舒张压，或舒张压100mmHg。第12页，讲稿共72张，创作于星期三相对禁忌证相对禁忌证u9、妊娠直至产后、妊娠直至产后10天，或者哺乳期妇女。天，或者哺乳期妇女。u10、其他原因可能导致生命维持短于、其他原因可能导致生命维持短于1年。年。u11、可疑细菌性心内膜、可疑细菌性心内膜u12、在、在10天内有过心肺复苏术。天内有过心肺复苏术。u13、卒中发作时有抽搐（目的排除发作后、卒中发作时有抽搐（目的排除发作后Todd麻痹，或者影响溶栓麻痹，或者影响溶栓的中枢神经系统疾病，只有确切有血管狭窄或闭塞改变后才进行溶栓）。的中枢神经系统疾病，只有确切有血管狭窄或闭塞改变后才进行溶栓）。u14、症状很轻，或者迅速恢复。、症状很轻，或者迅速恢复。u15、腹膜或血液透析。、腹膜或血液透析。u16、溶栓可能会增加脑出血机会的患者，如严重的神经功能缺失、溶栓可能会增加脑出血机会的患者，如严重的神经功能缺失（NISHH20），年龄），年龄75岁，早期头岁，早期头CT显示水肿和占位效应。显示水肿和占位效应。u17、不合作。、不合作。第13页，讲稿共72张，创作于星期三其他须说明的情况其他须说明的情况u1、心源性栓塞不是溶栓的禁忌。、心源性栓塞不是溶栓的禁忌。u2、意识障碍也不是溶栓的禁忌，但一般、意识障碍也不是溶栓的禁忌，但一般意识障碍的意识障碍的NIHSS评分评分较高，较高，须评估出血风险与预后。须评估出血风险与预后。u3、少量、少量SAH有时会模拟出缺血性卒中的表现，脑表面的少量出血刺有时会模拟出缺血性卒中的表现，脑表面的少量出血刺激血管痉挛（如激血管痉挛（如sSAH），出现急性神经功能缺失，因出血少，头），出现急性神经功能缺失，因出血少，头CT不易发现，需注意神经功能缺失持续时间、有无头痛、颈抵抗不易发现，需注意神经功能缺失持续时间、有无头痛、颈抵抗或脑膜刺激征等。或脑膜刺激征等。u4、溶栓前正在使用抗血小板药物不是溶栓的禁忌。、溶栓前正在使用抗血小板药物不是溶栓的禁忌。u5、溶栓前使用了降低纤维蛋白原药物，血清纤维蛋白原浓度不、溶栓前使用了降低纤维蛋白原药物，血清纤维蛋白原浓度不低于低于200mg/mdl，就不是溶栓的禁忌。，就不是溶栓的禁忌。第14页，讲稿共72张，创作于星期三动脉溶栓的适应症动脉溶栓的适应症u动脉溶栓治疗适合动脉溶栓治疗适合1、大脑中动脉主干梗死。、大脑中动脉主干梗死。2、严重后循环梗死。、严重后循环梗死。u动脉溶栓适应症：动脉溶栓适应症：发病发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中。小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中。发病发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中小时内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中。第15页，讲稿共72张，创作于星期三溶栓前准备溶栓前准备u1 1、CTCT检查排除颅内出血或其他疾病。检查排除颅内出血或其他疾病。u2 2、体检，包括、体检，包括NIHSSNIHSS评分。评分。u3 3、检测体温、脉搏、血压及呼吸频率（、检测体温、脉搏、血压及呼吸频率（注意初始测量双侧上肢血注意初始测量双侧上肢血压，以后以高的一侧为检测目标压，以后以高的一侧为检测目标）。）。u4 4、常规进行血、尿常规和凝血四项、急诊、常规进行血、尿常规和凝血四项、急诊1+21+2检查。检查。u5 5、血型及交叉配血。、血型及交叉配血。u6 6、1212导心电图检查。导心电图检查。u7 7、育龄妇女需查尿或血妊免试验。、育龄妇女需查尿或血妊免试验。u8 8、与患者家属谈话、消除家属对溶栓的疑虑。、与患者家属谈话、消除家属对溶栓的疑虑。第16页，讲稿共72张，创作于星期三溶栓前准备溶栓前准备9、进入、进入NICU给予心电监测、血氧饱和度检测、吸氧，使血氧保持在给予心电监测、血氧饱和度检测、吸氧，使血氧保持在94%以上。血压保持在以上。血压保持在150mmHg左右。左右。11、18号套管针开放双侧大隐及肘静脉通道，分别准备号套管针开放双侧大隐及肘静脉通道，分别准备100ml、250ml生理盐水，对于伴有冠心病，血压偏高患者，直接配制硝酸甘生理盐水，对于伴有冠心病，血压偏高患者，直接配制硝酸甘油（盐水油（盐水500ml+硝酸甘油硝酸甘油10mg）。）。12、溶栓前口服尼莫地平片溶栓前口服尼莫地平片30mg（视血压情况）、阿托伐他汀（视血压情况）、阿托伐他汀钙片钙片20mg（或瑞舒伐他汀钙片（或瑞舒伐他汀钙片10mg）、丁苯肽）、丁苯肽0.2，有条件可静点，有条件可静点丁苯肽注射液。丁苯肽注射液。第17页，讲稿共72张，创作于星期三急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）第18页，讲稿共72张，创作于星期三急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）u急性缺血性脑血管病的动静脉溶栓是多学科合作、时间窗要求十急性缺血性脑血管病的动静脉溶栓是多学科合作、时间窗要求十分严格的工作，合作是否默契，时间窗掌握的是否得当，直接影分严格的工作，合作是否默契，时间窗掌握的是否得当，直接影响预后。工作路径如下：响预后。工作路径如下：1、首诊医生负责（掌握溶栓的适应症、禁忌症）。医生接诊后，、首诊医生负责（掌握溶栓的适应症、禁忌症）。医生接诊后，5-10分钟内完成问诊、查体和门诊病历书写，可疑为脑卒中者，初步分钟内完成问诊、查体和门诊病历书写，可疑为脑卒中者，初步NIHSS评分，评分，快速血糖监测除外低血糖快速血糖监测除外低血糖，立即通知溶栓小组，同时首，立即通知溶栓小组，同时首诊医生开出血尿常规、凝血四项、急诊诊医生开出血尿常规、凝血四项、急诊1+2检验单和心电图、头颅检验单和心电图、头颅CT检查单（并电话预约），急诊室护士负责抽血，同时开通肘正中静检查单（并电话预约），急诊室护士负责抽血，同时开通肘正中静脉通路（脉通路（双通道双通道），输生理盐水，所有检查申请单盖），输生理盐水，所有检查申请单盖“急诊溶急诊溶栓栓”样章。样章。第19页，讲稿共72张，创作于星期三急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）2、溶栓小组成员溶栓小组成员陪同陪同患者行头患者行头CT检查或头检查或头MRI(在不延误时间前在不延误时间前提下提下)，CT室医生接到有室医生接到有“急诊溶栓急诊溶栓”字样的申请单，立即检查，字样的申请单，立即检查，并出示急诊报告，提示有无出血及其它病变。（要求并出示急诊报告，提示有无出血及其它病变。（要求30分钟内完分钟内完成从做检查到出示报告）。溶栓小组人员在此过程中向家属交代成从做检查到出示报告）。溶栓小组人员在此过程中向家属交代有关溶栓事宜，初步判定是否适宜溶栓，通知病房安排床位，办有关溶栓事宜，初步判定是否适宜溶栓，通知病房安排床位，办理住院手续。理住院手续。第20页，讲稿共72张，创作于星期三急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）3 3、CTCT扫描结束，从屏幕初步判定无出血，无出血立即通知溶栓二线，扫描结束，从屏幕初步判定无出血，无出血立即通知溶栓二线，并备好尿激酶或并备好尿激酶或rt-PArt-PA，回病房立即监测生命体征，再次进行，回病房立即监测生命体征，再次进行NIHSSNIHSS评分，详细向患者家属交代病情，充分沟通，签署知情同意书评分，详细向患者家属交代病情，充分沟通，签署知情同意书（必要时通知介入科）（必要时通知介入科）。第21页，讲稿共72张，创作于星期三急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）4、检验科接到盖、检验科接到盖“急诊溶栓急诊溶栓”字样章的申请单，要求字样章的申请单，要求30分钟内出分钟内出示报告，电话通知溶栓小组医生。示报告，电话通知溶栓小组医生。5、首诊医生电话通知心电图室，心电图室接到电话、首诊医生电话通知心电图室，心电图室接到电话30分钟内出分钟内出示报告并电话通知溶栓小组医生。（最好是急诊负责常规心电图检示报告并电话通知溶栓小组医生。（最好是急诊负责常规心电图检查，若时间紧，静脉溶栓者，可以神经内科病房检查）查，若时间紧，静脉溶栓者，可以神经内科病房检查）第22页，讲稿共72张，创作于星期三急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）6、溶栓小组成员接到、溶栓小组成员接到CT无出血、检验及心电图报告无溶栓禁无出血、检验及心电图报告无溶栓禁忌后，溶栓医生再次和患者家属交代病情及溶栓存在的问题。忌后，溶栓医生再次和患者家属交代病情及溶栓存在的问题。静脉溶栓者迅速给尿激酶或静脉溶栓者迅速给尿激酶或rt-PA（溶栓药应用前再次核实血压）。（溶栓药应用前再次核实血压）。动脉溶栓立即送病人到介入医学科。动脉溶栓立即送病人到介入医学科。7、溶栓医生按有关操作规程进行溶栓。、溶栓医生按有关操作规程进行溶栓。第23页，讲稿共72张，创作于星期三急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）8、病情无特殊变化，溶栓、病情无特殊变化，溶栓24小时后、第小时后、第1、3、7天常规复查天常规复查CT。9、溶栓后、溶栓后1、2、3、7、14、30、90天记天记NIHSS，90天做天做Barthel Index。10、NIHSS和和Barthel Index评分表见附表。评分表见附表。第24页，讲稿共72张，创作于星期三急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）溶栓药物治疗方法溶栓药物治疗方法 尿激酶：尿激酶：3 h：100万万U，3-6 h：150万万U或或100 万万U-150 万万U，溶于，溶于生理盐水生理盐水100-200ml中，持续静滴中，持续静滴30min，结束后用生理盐水冲管，结束后用生理盐水冲管，确保给药剂量的准确。确保给药剂量的准确。r-tPA：剂量为：剂量为0.9mg/kg(最大剂量最大剂量90mg)，先静脉推注先静脉推注10%(1min)，其余，其余90%剂量溶于生理盐水剂量溶于生理盐水100ml中连续静滴，中连续静滴，60min滴完（最好滴完（最好使用电子微量输液泵），结束后用生理盐水冲管，确保给药剂量使用电子微量输液泵），结束后用生理盐水冲管，确保给药剂量的准确。的准确。第25页，讲稿共72张，创作于星期三溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理u动静脉溶栓中、后病人的处理（观察、用药）非常重要，不恰当动静脉溶栓中、后病人的处理（观察、用药）非常重要，不恰当的治疗，再通的血管可能在短时内再闭塞。的治疗，再通的血管可能在短时内再闭塞。u1、动静脉溶栓病人一律收住、动静脉溶栓病人一律收住NICU。u2、定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中、定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次次/15 min；随后；随后6h内，内，1次次/30min；此后；此后1次次/60 min，直至，直至24h。u3、患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即、患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查，如发现出血按照症状性脑出检查，如发现出血按照症状性脑出血的处理流程处理（见后）血的处理流程处理（见后）第26页，讲稿共72张，创作于星期三溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理u4、血压的监测：溶栓的最初、血压的监测：溶栓的最初1h内内1次次/2-5 min，2小时内小时内1次次/10min，随后随后6h内为内为1次次/30 min，此后，此后，1次次/60min，直至，直至24h。如果收缩压。如果收缩压185mmHg或者舒张压或者舒张压105mmHg，更应多次检查血压，可酌情，更应多次检查血压，可酌情用药。如果收缩压用药。如果收缩压230mmHg或舒张压或舒张压140mmHg，可静滴硝，可静滴硝普钠。（详见溶栓病人的血压管理方案）普钠。（详见溶栓病人的血压管理方案）u5、血氧检测，通过鼻管或面罩给氧，维持血氧饱和度、血氧检测，通过鼻管或面罩给氧，维持血氧饱和度95%。第27页，讲稿共72张，创作于星期三溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理u6、体温大于、体温大于37.5，口服对乙酰氨基酚，每，口服对乙酰氨基酚，每4小时小时1次（据体体温次（据体体温酌情），酌情），体温大于体温大于39时，使用冰毯或物理降温，但降温时应避时，使用冰毯或物理降温，但降温时应避免出现寒战。免出现寒战。u7、溶栓结束后严格卧床、溶栓结束后严格卧床24小时小时u8、溶栓后、溶栓后24小时常规头小时常规头CT扫描，观察有否出血。扫描，观察有否出血。u9、用药（、用药（rt-PA）45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿应立即停药，并给予糖皮质激素和抗组胺药果发现血管源性水肿应立即停药，并给予糖皮质激素和抗组胺药物。物。第28页，讲稿共72张，创作于星期三溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理u10、注意溶栓、注意溶栓24小时内不使用肝素及抗血小板药物，小时内不使用肝素及抗血小板药物，24小时后复查小时后复查头头CT排除出血，开始抗血小板药物和排除出血，开始抗血小板药物和/或低分子肝素，禁用普通肝素、或低分子肝素，禁用普通肝素、降纤药物及其他溶栓药物降纤药物及其他溶栓药物。第29页，讲稿共72张，创作于星期三溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理u11、溶栓后用药、溶栓后用药颈内动脉系统病人颈内动脉系统病人 20%甘露醇甘露醇125ml静点静点Q8h（视病情严重程度选择）。（视病情严重程度选择）。存在低灌注或血压偏低者，给羟乙基淀粉静点存在低灌注或血压偏低者，给羟乙基淀粉静点Qd。丁苯肽氯化钠丁苯肽氯化钠100ml/次，次，bid，依达拉奉，依达拉奉30mg/次，次，bid。尼莫地平尼莫地平40mg口服口服tid，继续阿托伐他汀钙片，继续阿托伐他汀钙片20mg，qd。24 小时后无禁忌证者可用阿司匹林小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共，共10 天，以后天，以后改为维持量改为维持量100mg/d。（溶栓治疗后。（溶栓治疗后24 小时内一般不用抗血小板药）小时内一般不用抗血小板药）第30页，讲稿共72张，创作于星期三溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理 其他据病情酌情改善循环药物用药，调整血压及血糖达标。其他据病情酌情改善循环药物用药，调整血压及血糖达标。rt-PA溶栓后无需肝素或低分子肝素治疗溶栓后无需肝素或低分子肝素治疗。第31页，讲稿共72张，创作于星期三溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理u12、记录、记录24小时观察表。小时观察表。u13、病人由有经验的医生主管。、病人由有经验的医生主管。u14、做、做“溶栓溶栓”标记。标记。u15、不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压或中心静脉导管。、不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压或中心静脉导管。第32页，讲稿共72张，创作于星期三溶栓后血压控制方案溶栓后血压控制方案1、患者收入、患者收入NCU监测血流动力学监测血流动力学24小时以上，推荐使用无创血压袖带小时以上，推荐使用无创血压袖带监测血压（注意开始检测监测血压（注意开始检测双侧上肢血压，以高的一侧为检测目标双侧上肢血压，以高的一侧为检测目标）。严格按方案控制血压，当急性降压临床症状加重时，要立即。严格按方案控制血压，当急性降压临床症状加重时，要立即升高血压。升高血压。整个溶栓过程最好使血压维持在整个溶栓过程最好使血压维持在140-150/80mmHg左左右右第33页，讲稿共72张，创作于星期三溶栓后血压控制方案溶栓后血压控制方案u2、开始治疗要监测血压、开始治疗要监测血压24小时：小时：（1）1小时内小时内2-5分钟检测血压分钟检测血压1次。次。（2）2小时内，每小时内，每10分钟检测分钟检测1次。次。（3）6小时内，每小时内，每30分钟检测分钟检测1次（根据血压情况随时调次（根据血压情况随时调 整）。整）。（4）24小时内每小时内每60分钟检测分钟检测1次。次。注：收缩压大于注：收缩压大于150 mmHg或舒张压大于或舒张压大于90mmHg，以及收缩压，以及收缩压小于小于120 mmHg，舒张压小于，舒张压小于70 mmHg，及时通知医生，及时通知医生。第34页，讲稿共72张，创作于星期三溶栓后血压控制方案溶栓后血压控制方案u3、收缩压在、收缩压在180-230mmHg，或者舒张压在，或者舒张压在105-120mmHg，2-5分钟分钟测量测量1次，连续两次或两次以上，则采取如下措施：次，连续两次或两次以上，则采取如下措施：静脉推注拉贝洛尔静脉推注拉贝洛尔10mg，注射时间，注射时间1-2分钟以上，每分钟以上，每10-20分分钟可以重复一个剂量，或者增加钟可以重复一个剂量，或者增加1倍剂量，直至总量倍剂量，直至总量150mg。注射拉贝洛尔时，每注射拉贝洛尔时，每2-5分钟检测血压分钟检测血压1次，注意低血压及心动次，注意低血压及心动过缓。过缓。第35页，讲稿共72张，创作于星期三溶栓后血压控制方案溶栓后血压控制方案u4、要是收缩压、要是收缩压 230mmHg，或者舒张压在，或者舒张压在121-140mmHg范围，间范围，间隔隔2分钟分钟 检测检测1次，连续次，连续2次或次或2次以上时采取以下措施：次以上时采取以下措施：静脉推注拉贝洛尔静脉推注拉贝洛尔10mg，注射时间，注射时间1-2分钟以上，每分钟以上，每10分钟可分钟可以重复一个剂量，或者增加剂量，直至总量以重复一个剂量，或者增加剂量，直至总量150mg。注射拉贝洛尔。注射拉贝洛尔时，每时，每2分钟检测血压分钟检测血压1次，注意低血压及心动过缓次，注意低血压及心动过缓。或静脉推注乌拉地尔或静脉推注乌拉地尔50mg，之后乌拉地尔，之后乌拉地尔125mg+盐水盐水100ml持续静点。持续静点。经以上处理达不到要求的效果时，静脉点滴硝普钠（经以上处理达不到要求的效果时，静脉点滴硝普钠（0.5-10ug/kgmin）。）。第36页，讲稿共72张，创作于星期三溶栓后血压控制方案：溶栓后血压控制方案：u5、要是舒张压、要是舒张压 140mmHg，间隔，间隔2-5分钟分钟 检测血压检测血压1次，连续次，连续2次或次或2次以上时采取以下措施：次以上时采取以下措施：静脉点滴硝普钠（静脉点滴硝普钠（0.5-10ug/kgmin）。）。每每2-5分钟检测血压分钟检测血压1次，注意低血压。次，注意低血压。使用硝普钠时，建议连续的动脉血压监测，应该注意穿刺部位出血使用硝普钠时，建议连续的动脉血压监测，应该注意穿刺部位出血降压药物引起的血压降低。降压药物引起的血压降低。第37页，讲稿共72张，创作于星期三溶栓前高血压的管理溶栓前高血压的管理（BpBp185/110185/110）拉贝洛尔拉贝洛尔10-20mg10-20mg，静推，静推1-2min1-2min；如果必要，可以重复如果必要，可以重复1 1次次尼卡地平尼卡地平5mg/h5mg/h，IVIV，滴速每隔，滴速每隔5-15min5-15min增加增加2.5mg/h,2.5mg/h,最大滴速最大滴速15mg/h15mg/h，直至达到目标，直至达到目标其他药物：（肼苯哒嗪、依那普利其他药物：（肼苯哒嗪、依那普利不要给予溶栓不要给予溶栓如果没有达到如果没有达到185/110mmHg185/110mmHg第38页，讲稿共72张，创作于星期三溶栓中和溶栓后溶栓中和溶栓后2424小时内高血压的管理小时内高血压的管理（BpBp185/110)185/110)拉贝洛尔拉贝洛尔10mg10mg，静推，静推1-2min1-2min（5-10min5-10min起效，作用持续起效，作用持续3-5h3-5h）；）；如果必要，继续静点如果必要，继续静点2-8mg/min2-8mg/min尼卡地平尼卡地平5mg/h，IV，滴速每隔，滴速每隔5-15min增加增加2.5mg/h,最大滴速最大滴速15mg/h，直至达到目标值，直至达到目标值其他药物（卡托普利（其他药物（卡托普利（6.25mg）硝普钠硝普钠0.25-10mg/kg/min（1-5min起效）起效）如果无效如果无效降压宜缓（第一小时不要超过降压宜缓（第一小时不要超过10-20mmHg10-20mmHg，2424小时不要超过小时不要超过50mmHg/15%50mmHg/15%；为了避免血压反弹，有时要延续治疗；为了避免血压反弹，有时要延续治疗；或或或或第39页，讲稿共72张，创作于星期三溶栓并发症溶栓并发症u1、脑实质出血，发生率、脑实质出血，发生率4-6%。u2、脑水肿。、脑水肿。u3、再次梗塞。、再次梗塞。u4、rt-PA潜在的副作用，如诱发的血管性水肿（常见口舌）可导潜在的副作用，如诱发的血管性水肿（常见口舌）可导致部分气道梗阻。致部分气道梗阻。注：注：rt-PA静脉溶栓的并发症多发于用药的静脉溶栓的并发症多发于用药的45分钟左右，因此密切观察分钟左右，因此密切观察病情至关重要。病情至关重要。第40页，讲稿共72张，创作于星期三溶栓后症状性脑出血的处理溶栓后症状性脑出血的处理u1、只要怀疑脑出血，即可行头、只要怀疑脑出血，即可行头CT。u2、静脉溶栓者请神经外科会诊。、静脉溶栓者请神经外科会诊。u3、测全血常规、凝血四项、纤维蛋白原、测全血常规、凝血四项、纤维蛋白原、D-二聚体，每二聚体，每2小时重小时重复复1次，直至出血控制。次，直至出血控制。u4、每、每6小时给小时给2个单位冷冻新鲜血血浆，连续个单位冷冻新鲜血血浆，连续24小时。小时。u5、给血小板、给血小板4u。u6、在出血前给过肝素者，按、在出血前给过肝素者，按3小时内肝素总量折算，每小时内肝素总量折算，每100u肝素，给肝素，给1mg鱼精蛋白。开始给鱼精蛋白。开始给10mg缓慢注射，注意观察过敏反应，注射过缓慢注射，注意观察过敏反应，注射过快可以引起低血压，心动过缓、呼吸困难等症状。如果患者病情稳快可以引起低血压，心动过缓、呼吸困难等症状。如果患者病情稳定，将余量缓慢静推，最大剂量定，将余量缓慢静推，最大剂量100mg。u7、注意颅内压力升高，及时处理。、注意颅内压力升高，及时处理。u8、可给、可给6-氨基己酸氨基己酸5g，入，入250ml生理盐水点滴生理盐水点滴1小时以上。小时以上。u9、脑叶出血大于、脑叶出血大于30ml或脑表面内或脑表面内1cm血块，考虑手术。血块，考虑手术。第41页，讲稿共72张，创作于星期三溶栓后出血风险评估溶栓后出血风险评估u溶栓最可怕并发症溶栓最可怕并发症-症状性脑出血，目前广泛用于溶栓患者的出血症状性脑出血，目前广泛用于溶栓患者的出血风险评估量表为：溶栓后出血评分（风险评估量表为：溶栓后出血评分（HATHAT）系统。）系统。HATHAT评分系统是评分系统是一个含有三项临床指标、总分为一个含有三项临床指标、总分为5 5分的评分系统。分的评分系统。第一项：为既往糖尿病史或发生卒中后在进行溶栓前随机血糖第一项：为既往糖尿病史或发生卒中后在进行溶栓前随机血糖11.1mmol/L11.1mmol/L。满足其中任意一项记。满足其中任意一项记1 1分。否则记分。否则记0 0分。分。第二项：为溶栓前第二项：为溶栓前NIHSSNIHSS评分，评分，1515分记分记0 0分，分，15-1915-19分记分记1 1分，分，2020分记分记2 2分。分。第三项：为可见的早期卒中第三项：为可见的早期卒中CTCT改变，改变，CTCT上没有任何早期卒中表现记上没有任何早期卒中表现记0 0分，发现分，发现CTCT上上1/31/3大脑中动脉支配区的早期低密度区域记大脑中动脉支配区的早期低密度区域记1 1分。发现分。发现CTCT上上1/31/3大脑中动脉支配区的早期低密度区域记大脑中动脉支配区的早期低密度区域记2 2分。分。第42页，讲稿共72张，创作于星期三溶栓后出血风险评估溶栓后出血风险评估三项累计值为最终的三项累计值为最终的HATHAT得分值（得分值（0-50-5分）分）HAT的分值与颅内出血呈正相关，与症状性脑出血密切相关，而与的分值与颅内出血呈正相关，与症状性脑出血密切相关，而与良好功能预后呈负相关。良好功能预后呈负相关。HAT的分值越高，颅内出血风险越大，预后越差。的分值越高，颅内出血风险越大，预后越差。u注意：当注意：当HAT达到达到3分时，症状性颅内出血比例达到近分时，症状性颅内出血比例达到近15%（远大（远大于于NINDS研究治疗组研究治疗组5.9%的出血率的出血率。第43页，讲稿共72张，创作于星期三疗效评价疗效评价u动脉溶栓，颈动脉系统的完全再通率动脉溶栓，颈动脉系统的完全再通率39%，部分再通率，部分再通率36%，两，两者加在一起为者加在一起为75%，静脉内溶栓再通率（，静脉内溶栓再通率（47%-50%）。动脉溶栓，）。动脉溶栓，椎椎-基底动脉溶栓的完全再通率基底动脉溶栓的完全再通率48%，部分再通率，部分再通率36%，共计为，共计为84%。第44页，讲稿共72张，创作于星期三急性脑梗死溶栓护士工作流程急性脑梗死溶栓护士工作流程u因我院住院病人相当一部分不经过门诊及急诊，而直接入住因我院住院病人相当一部分不经过门诊及急诊，而直接入住病房，或急诊由于工作量较大，未完善急诊处置，病房接诊病房，或急诊由于工作量较大，未完善急诊处置，病房接诊护士接到溶栓意向指令后工作流程如下：护士接到溶栓意向指令后工作流程如下：第45页，讲稿共72张，创作于星期三急性脑梗死溶栓护士工作流程急性脑梗死溶栓护士工作流程对未经急诊患者，护士站护士见到门诊或直接来院卒中患者，对未经急诊患者，护士站护士见到门诊或直接来院卒中患者，立即通知值班医生。立即通知值班医生。医生有溶栓意向后通知护士，接诊护士立刻快速血糖测定除医生有溶栓意向后通知护士，接诊护士立刻快速血糖测定除外低血糖，并外低血糖，并抽血抽血（急诊（急诊1+21+2、凝血四项、血常规），测生命体征，、凝血四项、血常规），测生命体征，同时开通健侧肘正中静脉通路（同时开通健侧肘正中静脉通路（双通道双通道），输生理盐水，（在医生），输生理盐水，（在医生询问病史及查体评估时同时进行），视病情准备轮椅或担架车，询问病史及查体评估时同时进行），视病情准备轮椅或担架车，待医生初评后行头待医生初评后行头CTCT或或MRIMRI检查。检查。第46页，讲稿共7