老年性贫血与慢性病贫血和营养不良性贫血精选PPT.ppt

关于老年性贫血与慢性病贫血和营养不良性贫血第1页，讲稿共84张，创作于星期三老年性贫血与慢性病贫血ACDACD发病机制发病机制ACDACD治疗原则治疗原则ACDACD诊断诊断老年性贫血老年性贫血第2页，讲稿共84张，创作于星期三老年性贫血与慢性病贫血老年性贫血1慢性病贫血发病机制2慢性病贫血诊断3慢性病贫血的治疗4第3页，讲稿共84张，创作于星期三老年性贫血诊断标准老年性贫血诊断标准第4页，讲稿共84张，创作于星期三围术期贫血的诊断及分级围术期贫血的诊断及分级贫血分级我国标准 Hb（g/dl）WHO标准 Hb（g/dl）0级（正常）正常值*111级（轻度贫血）9.1正常值*9.510.92级（中度贫血）6.19.08.09.43级（重度贫血）3.16.06.57.94级（极重度贫血）3.06.5贫血诊断标准贫血诊断标准我国标准我国标准WHO标准标准成年男性Hb12g/dlHb13g/dl成年女性Hb11g/dlHb12g/dl正常值*：男性12 g/dl，女性11 g/dl 推荐采用WHO标准11 Public Health Nutr 2009;12:444454.第5页，讲稿共84张，创作于星期三老年性贫血诊断标准老年性贫血诊断标准第6页，讲稿共84张，创作于星期三第7页，讲稿共84张，创作于星期三老年性贫血流行病学USA NHANES IIINHANES III显示，65岁以上老年人贫血的发生率男为11%，女为10%。在50岁以后，贫血的发生率快速上升，在85岁以上的老年人中可高达30左右。美国65岁以上老年人中有300万人患贫血。在贫血患者中，1/3为营养不良性贫血，1/3为炎症性贫血，1/3为“不能解释的贫血”。贫血的发生率存在巨大种族差异，非西班牙裔黑人的贫血患病率是非西班牙裔白人的3倍。沙特巴西巴西圣保罗2010年一次SABE（健康、福利和老年化）调查研究发现，总计1256位调查者，平均年龄70.4岁。贫血诊断标准：女性 12 g/dL 男性 13 g/dL；贫血发生率7.7%,调查发现贫血主要与年龄的增加和慢性疾病有关。Alsaeed AH调查1558例沙特阿拉伯老年人(超过60岁）,共有201例(12.9%)患有贫血：其中154例（9.9%）为中度，47例（3.1%）为重度。18%女性患有贫血，其中:中度13.9%，重度4.1%；男性贫血发生率5.06%，其中:中度3.87%，重度1.31%。第8页，讲稿共84张，创作于星期三老年性贫血流行病学第9页，讲稿共84张，创作于星期三第10页，讲稿共84张，创作于星期三第11页，讲稿共84张，创作于星期三第12页，讲稿共84张，创作于星期三老年性贫血病因学常见因素常见因素常见因素常见因素不明原因不明原因非常见因素非常见因素非常见因素非常见因素1.IDA1.IDA1.IDA1.IDA2.2.2.2.叶酸缺乏性贫血叶酸缺乏性贫血叶酸缺乏性贫血叶酸缺乏性贫血3.3.3.3.其其其其他他他他原原原原因因因因所所所所致致致致的的的的贫贫贫贫血血血血(包括遗传性疾病包括遗传性疾病包括遗传性疾病包括遗传性疾病)1.1.1.1.骨髓造血组织萎缩骨髓造血组织萎缩骨髓造血组织萎缩骨髓造血组织萎缩;2.2.2.2.红红红红系系系系爆爆爆爆式式式式形形形形成成成成单单单单位位位位和和和和红红红红系系系系集集集集落落落落形形形形成单位随年龄增长成单位随年龄增长成单位随年龄增长成单位随年龄增长；3.RBC3.RBC3.RBC3.RBC生成储备能力下降；生成储备能力下降；生成储备能力下降；生成储备能力下降；4.RBC4.RBC4.RBC4.RBC生成调节异常；生成调节异常；生成调节异常；生成调节异常；5.5.5.5.体内体内体内体内 水平升高；水平升高；水平升高；水平升高；6.6.6.6.骨髓造血微环境异常；骨髓造血微环境异常；骨髓造血微环境异常；骨髓造血微环境异常；7.RBC7.RBC7.RBC7.RBC中中中中ATPATPATPATP、2,3-DPG2,3-DPG2,3-DPG2,3-DPG水平较低。水平较低。水平较低。水平较低。1.1.1.1.慢性病贫血慢性病贫血慢性病贫血慢性病贫血2.2.2.2.维生素维生素维生素维生素 B12B12B12B12缺乏性贫血缺乏性贫血缺乏性贫血缺乏性贫血3.MDS3.MDS3.MDS3.MDS第13页，讲稿共84张，创作于星期三病病例例来来源源：徐徐州州医医学学院院附附三三院院血血液液科科2004.8-2010.32004.8-2010.3收收治治的的老老年年贫贫血血患患者者。年龄：年龄：60-9360-93岁。岁。老年人贫血诊断标准：老年人贫血诊断标准：RBC3.5RBC3.510e12/L,HGB110g/L,HCTO.3510e12/L,HGB110g/L,HCTO.35。外外周周血血象象单单纯纯贫贫血血者者为为3434例例,合合并并二二系系改改变变者者为为4848例例,三三系系改改变变者者为为2626例例。108108例例患患者者中中9797例例进进行行骨骨髓髓检检查查，1111例拒绝。例拒绝。108108例例老老年年贫贫血血患患者者中中，按按贫贫血血程程度度，轻轻度度35.235.2，中中度度46.346.3，重重度度15.715.7，极重度极重度2.82.8。按按细细胞胞形形态态，大大细细胞胞性性20203 3；正正细细胞性胞性3838O O；小细胞性；小细胞性41417 7。第14页，讲稿共84张，创作于星期三第15页，讲稿共84张，创作于星期三 国际遗传学知名杂志Human Molecular Genetics 2012年 发表了中科院营养所王福俤研究组与中国疾病预防控制中心营养与食品安全所张坚研究组合作，对中国中老年妇女缺铁性贫血风险基因位点的研究成果。在国际上首次分析了缺铁性贫血的易感基因。根据该研究人群具有地区和民族代表性特点，推测TMPRSS6基因也可能是其他人种包括白人的缺铁性贫血的易感基因。该研究还发现超出三分之一的血红蛋白水平正常的中国农村中老年妇女患有铁缺乏，警示中国人群铁缺乏的严重性以及改善居民铁营养状况的紧迫性。第16页，讲稿共84张，创作于星期三缺铁性贫血的易感基因结 果 讨 论Title研究对象以2139名陕西、江苏及广西壮族自治区（壮族）三地中老年贫血妇女为研究对象，分析了参与铁代谢的多个蛋白的基因多态性与血液铁代谢指标及缺铁性贫血的相关性。发现转铁蛋白（TF）、转铁蛋白受体2（TRF2）和TMPRSS6基因多态性与人体血液铁代谢指标存在显著关联，但是只有TMPRSS6基因多态性位点与我国汉族和壮族中老年妇女缺铁性贫血存在显著关联(OR值分别为1.87和1.56)。TMPRSS6基因编码的膜结合丝氨酸蛋白酶matriptase-2影响激素Hepcidin的表达和分泌；Hepcidin是调控小肠上皮细胞铁泵蛋白Fpn1（俗称铁泵）吸收铁离子的关键分子。推测，TMPRSS6基因多态性位点可能是通过降低小肠铁吸收，从而增加人体患铁缺乏或缺铁性贫血的风险。第17页，讲稿共84张，创作于星期三老年性贫血与慢性病贫血老年性贫血与慢性病贫血ACDACD发病机制发病机制ACDACD治疗原则治疗原则ACDACD诊断诊断老年性贫血第18页，讲稿共84张，创作于星期三老年性贫血与慢性病贫血老年性贫血1慢性病贫血发病机制2慢性病贫血诊断3慢性病贫血的治疗4第19页，讲稿共84张，创作于星期三慢性病贫血(anemia of chronic disease，ACD)特特 征征机机 制制定定 义义ACDACD临临床床发发病病率率高高，铁铁代代谢谢特特征征为为血血清清铁铁(SI)(SI)和和总总铁铁结结合合力力(TIBC)(TIBC)均均降降低低，转转铁铁蛋蛋白白饱饱和和度度（TSTS）正正常常或或降降低低，血血清清铁铁蛋蛋白白(SF)(SF)增增高高，故故早早年年曾曾被被称称为为“铁再利用障碍性贫血铁再利用障碍性贫血”ACDACD发发病病机机制制目目前前还还未未完完全全阐阐明明，有有报报道道认认为为与与炎炎性性细细胞胞因因子子有有关关，又称又称为为“炎炎性性因因子子介介导导的的贫贫血血”。ACDACD是是一一组组由由慢慢性性感感染染、炎炎症症、肿肿瘤瘤和和创创伤伤等等导导致致机机体体铁铁代代谢谢紊紊乱乱所所致致贫贫血血，临临床床表表现现为为轻轻 中中度度贫贫皿皿，早早期期多多为为正正细细胞胞正正色色素素贫贫血血，后后期期可可为为小小细胞低色素贫血。细胞低色素贫血。第20页，讲稿共84张，创作于星期三ACDACD发病机制发病机制1低铁血症的产生及红系祖细胞铁利用受限2细胞因子对红细胞因子对红系祖细胞增殖系祖细胞增殖和分化的抑制和分化的抑制3EPO产生不足产生不足和生物学活性和生物学活性降低降低第21页，讲稿共84张，创作于星期三第22页，讲稿共84张，创作于星期三第23页，讲稿共84张，创作于星期三发病机制（一）发病机制（一）HepcidinHepcidin不依赖的不依赖的途径：途径：炎性细胞因炎性细胞因子通过增加单核子通过增加单核巨噬细胞铁积聚和巨噬细胞铁积聚和贮存在贮存在ACDACD病理生理中也病理生理中也起一定作用。起一定作用。HepcidinHepcidin在在此此过过程程中中起起关关键键作作用用:IL-6IL-6、LPS LPS 刺刺激激Hepcidin分分泌泌，铁铁自自肠肠道道吸吸收收减减少少及及巨噬细胞铁释放减少。巨噬细胞铁释放减少。最最显显著著的的病病生生特特征征是是血血浆浆高高水水平平的的铁铁稳稳态态调调节节激激素素(hepcidin(hepcidin)和和低低铁铁血血症症(血血清清铁铁降降低低)，其其发发生生是是急急性性相相蛋蛋白白和和细细胞胞因因子子之之间间复复杂杂的的相相互互作作用用结结果果。随随着着病病程程的的延延长长，体体内内铁铁不不断断耗耗竭竭产产生生严严重缺铁症状，并最终发展为典型的重缺铁症状，并最终发展为典型的ACDACD。第24页，讲稿共84张，创作于星期三HepcidinHepcidinHepcidinHepcidin最初于最初于最初于最初于2000200020002000年由年由年由年由KrauseKrauseKrauseKrause等从血浆的超滤液内分离获得，而后等从血浆的超滤液内分离获得，而后等从血浆的超滤液内分离获得，而后等从血浆的超滤液内分离获得，而后ParkParkParkPark等再次从人的尿液中分离到该多等再次从人的尿液中分离到该多等再次从人的尿液中分离到该多等再次从人的尿液中分离到该多肽。肽。肽。肽。人人人人hepcidinhepcidinhepcidinhepcidin基因位于基因位于基因位于基因位于19q1319q1319q1319q131 1 1 1，含有，含有，含有，含有3 3 3 3个外显子和个外显子和个外显子和个外显子和2 2 2 2个内含子，在其上游有个内含子，在其上游有个内含子，在其上游有个内含子，在其上游有USF2USF2USF2USF2调控调控调控调控hepcidinhepcidinhepcidinhepcidin基因表基因表基因表基因表达。达。达。达。HepcidinHepcidinHepcidinHepcidin基因首先编码一个含基因首先编码一个含基因首先编码一个含基因首先编码一个含84848484个氨基酸的前体蛋白个氨基酸的前体蛋白个氨基酸的前体蛋白个氨基酸的前体蛋白，在从细胞质输出的过程中，被酶分解成具有，在从细胞质输出的过程中，被酶分解成具有，在从细胞质输出的过程中，被酶分解成具有，在从细胞质输出的过程中，被酶分解成具有64646464个氨基酸的个氨基酸的个氨基酸的个氨基酸的pro-hepcidinpro-hepcidinpro-hepcidinpro-hepcidin进入内质网，然后在前体蛋白转换酶的作用下成为具有含进入内质网，然后在前体蛋白转换酶的作用下成为具有含进入内质网，然后在前体蛋白转换酶的作用下成为具有含进入内质网，然后在前体蛋白转换酶的作用下成为具有含25252525个氨基酸的成熟的个氨基酸的成熟的个氨基酸的成熟的个氨基酸的成熟的hepcidinhepcidinhepcidinhepcidin。HepcidinHepcidinHepcidinHepcidin的基因在肝脏特异表达，而心脏、脊髓、肺表达很少，其他组织几乎没有表达。的基因在肝脏特异表达，而心脏、脊髓、肺表达很少，其他组织几乎没有表达。的基因在肝脏特异表达，而心脏、脊髓、肺表达很少，其他组织几乎没有表达。的基因在肝脏特异表达，而心脏、脊髓、肺表达很少，其他组织几乎没有表达。第25页，讲稿共84张，创作于星期三HepcidinHepcidin的表达受多种因素的影响，如的表达受多种因素的影响，如血清铁浓度、贫血、缺氧、炎症等血清铁浓度、贫血、缺氧、炎症等。炎炎性性反反应应调调节节hepeidinhepeidin的的表表达达通通过过1L-11L-1和和IL-6IL-6介介导导。IL-6IL-6是是肝肝细细胞胞急急性性相相反反应应的的主主要要调调节节因因子子，在在炎炎性性刺刺激激情情况况下下，IL-6IL-6释释放放并并与与其其受受体体结结合合形形成成复复合合物物，导导致致JAKs JAKs kinaseskinases活活化化、再再活活化化蛋蛋白白，主主要要是是STAT3STAT3。STAT3STAT3移位进入细胞并调节移位进入细胞并调节hepcidinhepcidin的转录。的转录。hepcidinhepcidin对对血血清清铁铁浓浓度度有有负负反反馈馈的的调调节节作作用用，当当循循环环铁铁增增加加时时，肝肝细细胞胞会会增增加加合合成成和和分分泌泌铁铁调调素素进进入入血血液液，血血清清铁铁减减少少。相相反反，当当循循环环铁铁减减少少则则抑抑制制铁铁调调素素的的分分泌泌。乙乙醇醇可可抑抑制制hepcidinhepcidin的的表表达达，导导致致血血清清铁铁浓浓度度升升高高，出出现现酒酒精精性性肝病引发的铁沉积疾病。肝病引发的铁沉积疾病。第26页，讲稿共84张，创作于星期三发病机制（二、三）发病机制（二、三）发病机制（二、三）发病机制（二、三）ACDACD的的发发病病机机制制包包括括红红细细胞胞寿寿命命缩缩短短、幼幼红红细细胞胞铁铁利利用用障障碍碍和和骨骨髓髓对对EPOEPO反应性降低。反应性降低。ACDACD患患者者骨骨髓髓对对EPOEPO反反应应性性降降低低，或或者者代代偿偿性性生生成成程程度度相相对对低低于于贫贫血血程程度度，影影响响了了骨骨髓髓红红系系代代偿偿性性造造血血能能力力。在在慢慢性性炎炎症症或或感感染染的的情情况况下下，各各种种致致炎炎性性细细胞胞因因子子增增强强单单核核-巨巨噬噬细细胞胞系系统统的的活活性性，不不仅仅导导致致红红细细胞胞破破坏坏增增加加和和寿寿命命缩缩短短，并并可可能能直直接接或或间间接接抑抑制制EPOEPO产产生生，降降低低幼幼红红细细胞胞对对EPOEPO的的反反应应性性，使使EPOEPO水平相对不足水平相对不足(相对性抵抗相对性抵抗)。第27页，讲稿共84张，创作于星期三老年性贫血与慢性病贫血老年性贫血与慢性病贫血ACDACD发病机制发病机制ACDACD治疗原则治疗原则ACDACD诊断诊断老年性贫血老年性贫血第28页，讲稿共84张，创作于星期三ACDACD诊断诊断1.1.有有引引起起ACDACD的的原原发发疾疾病病 （慢慢性性感感染染、慢慢性性炎炎症症反反应应、肿肿瘤瘤等疾病）；等疾病）；2.2.临临床床表表现现为为进进展展缓缓慢慢的的轻轻度度、中度贫血；中度贫血；3.3.正正细细胞胞性性贫贫血血或或小小细细胞胞低低色色素素性贫血；性贫血；4.4.具有典型铁生化改变；具有典型铁生化改变；5.5.排排除除原原发发疾疾病病本本身身引引起起的的失失血血及肿瘤浸润骨髓引起的贫血。及肿瘤浸润骨髓引起的贫血。ACDACD铁代谢特征：铁代谢特征：低铁血症突出，血清铁低铁血症突出，血清铁(SI)(SI)、总、总铁结合力铁结合力(TIBC(TIBC），转铁蛋白饱和，转铁蛋白饱和度（度（TSTS）正常或降低，）正常或降低，血清铁蛋白血清铁蛋白（SFSF），骨髓铁染色细胞外铁，骨髓铁染色细胞外铁及及单核巨噬细胞内储存铁单核巨噬细胞内储存铁，但细但细胞内铁（铁粒幼红细胞）胞内铁（铁粒幼红细胞）。血。血清可溶性转铁蛋白受体清可溶性转铁蛋白受体 （sTfRsTfR）。血清血清EPOEPO水平水平，血，血HepcidinHepcidin水平水平，IL-1IL-1、IL-6IL-6、TNF-TNF-、IFNIFN水水平平 。第29页，讲稿共84张，创作于星期三第30页，讲稿共84张，创作于星期三第31页，讲稿共84张，创作于星期三第32页，讲稿共84张，创作于星期三第33页，讲稿共84张，创作于星期三第34页，讲稿共84张，创作于星期三第35页，讲稿共84张，创作于星期三ACD鉴别诊断血血清清转转铁铁蛋蛋白白受受体体（sTfRsTfR）-铁铁蛋蛋白白指指数数（sTfR-F sTfR-F indexindex，sTfR/log sTfR/log ferritin ferritin ratioratio）对对于于IDAIDA和和ACD ACD 的的鉴鉴别别可可能能具具有有一一定定的的意意义。义。第36页，讲稿共84张，创作于星期三第37页，讲稿共84张，创作于星期三老年性贫血与慢性病贫血ACDACD发病机制发病机制ACDACD治疗原则治疗原则ACDACD诊断诊断老年性贫血第38页，讲稿共84张，创作于星期三治疗引起治疗引起ACD的基础疾病的基础疾病rhEPOrhEPO治疗治疗补充铁剂补充铁剂重组人可溶性血幼素重组人可溶性血幼素(hemojuvelin)ACDACDACDACD治疗治疗治疗治疗原则原则原则原则针对针对hepcidinhepcidin信号转导途径的靶向治疗信号转导途径的靶向治疗第39页，讲稿共84张，创作于星期三针对针对hepcidinhepcidin信号转导途径的靶向治疗信号转导途径的靶向治疗hepcidinhepcidin拮抗剂拮抗剂hepcidinhepcidin拮抗剂拮抗剂hepcidinhepcidin拮抗剂拮抗剂hepcidinhepcidinhepcidinhepcidin拮拮拮拮抗抗抗抗剂剂剂剂(如如如如单单单单克克克克隆隆隆隆抗抗抗抗体体体体)可可可可增增增增加加加加肠肠肠肠道道道道铁铁铁铁吸吸吸吸收收收收，促促促促进进进进巨巨巨巨噬噬噬噬细细细细胞胞胞胞铁铁铁铁释释释释放放放放，对对对对于于于于铁铁铁铁缺缺缺缺乏乏乏乏症症症症的的的的ACDACDACDACD防防防防治治治治具有重要应用前景。具有重要应用前景。具有重要应用前景。具有重要应用前景。血血血血幼幼幼幼素素素素（hemojuvelin,hemojuvelin,hemojuvelin,hemojuvelin,HJV)HJV)HJV)HJV)及及及及其其其其受受受受体体体体骨骨骨骨形形形形成成成成蛋蛋蛋蛋白白白白(BMP)(BMP)(BMP)(BMP)是是是是hepcidinhepcidinhepcidinhepcidin上上上上游游游游重重重重要要要要的的的的调调调调节节节节分分分分子子子子，通通通通过过过过肝肝肝肝细细细细胞胞胞胞Smad Smad Smad Smad 4 44 4信信信信号号号号传传传传递递递递途途途途径径径径影影影影响响响响hepcidinhepcidinhepcidinhepcidin表达水平。表达水平。表达水平。表达水平。给给予予重重组组可可溶溶性性HJVHJV可可减减少少HepecidinHepecidin分分泌泌，增增加加SISI水水平平，减减少少脾脾脏脏铁铁潴潴留留，因而可有效治疗因而可有效治疗ACDACD。第40页，讲稿共84张，创作于星期三针对针对hepcidinhepcidin信号转导途径的靶向治疗信号转导途径的靶向治疗GATAGATA特异性特异性抑制抑制剂剂IL-6IL-6特异性抑制剂特异性抑制剂GATAGATA特异性特异性抑制抑制剂剂NakanoNakano等等给给予予IL-1IL-1和和TNFTNF诱诱导导ACDACD小小鼠鼠模模型型口口服服GATAGATA特特异异性性抑抑制制剂剂（GATAGATA转转录录因因 子子 与与EPOEPO基基 因因 启启 动动 子子GATAGATA结合可抑制结合可抑制EPOEPO表达表达）。）。结果结果：ACDACD小鼠血红蛋白小鼠血红蛋白水平恢复正常，贫血症状显水平恢复正常，贫血症状显著改善。因此，著改善。因此，GATAGATA特异特异性性抑制抑制剂对剂对ACDACD的治疗的治疗有着更广泛的前景。有着更广泛的前景。有有学学者者基基于于组组胺胺可可显显著著刺刺激激IL-IL-6 6表表达达，建建议议采采用用特特异异性性组组胺胺H H1 1受受体体拮拮抗抗剂剂抑抑制制IL-6IL-6表表达达和和降降低低hepcidinhepcidin水水平平治治疗疗ACDACD。特特异异性性IL-6IL-6单单抗抗治治疗疗自自身身免免疫疫性性疾疾病病的的研研究究正正在在不不断断进进展展，或或许许对对ACDACD的的预预防防和和治治疗将有新的突破疗将有新的突破。第41页，讲稿共84张，创作于星期三EPOEPO是红细胞生成必需的细胞因子是红细胞生成必需的细胞因子干细胞定向祖细胞核糖体合成血红蛋白积累脱核成血细胞、原血细胞原成红细胞早幼红细胞晚幼红细胞幼红细胞网织红细胞红细胞从最初的红系祖细胞生成网织红细胞需要5天时间，而网织红细胞成为有功能的成熟红细胞需要2-3天，整个过程需要7天左右。促红素是红细胞生产过程中必要的细胞因子，作用于红细胞生成的各个阶段。Beutler E.In:Williams Hematology.6th ed.2000:355-368.EPO第42页，讲稿共84张，创作于星期三重组人红细胞生成素（重组人红细胞生成素（rhEPOrhEPO）治疗）治疗疗疗疗疗 效效效效剂剂剂剂 量量量量研研研研究究究究发发发发现现现现，注注注注射射射射EPOEPOEPOEPO可可可可降降降降低低低低小小小小鼠鼠鼠鼠肝肝肝肝脏脏脏脏hepcidinhepcidinhepcidinhepcidin基基基基因因因因表表表表达达达达，所所所所以以以以EPOEPOEPOEPO不不不不仅仅仅仅是是是是红红红红细细细细胞胞胞胞生生生生成成成成的的的的刺刺刺刺激激激激因因因因子子子子，而而而而且且且且是是是是hepcidinhepcidinhepcidinhepcidin的的的的特特特特异异异异性性性性的抑制剂。的抑制剂。的抑制剂。的抑制剂。若若反反应应良良好好，则则2323周周sTfRsTfR明明显显上上升升，可可作作为预测疗效指标。为预测疗效指标。双重作用机制双重作用机制初始剂量为初始剂量为rhEPO rhEPO 100u/Kg,100u/Kg,皮下注射，每周皮下注射，每周三次；连续使用三次；连续使用810810周若周若无效、可将剂量增加无效、可将剂量增加至至150u/Kg150u/Kg第43页，讲稿共84张，创作于星期三补补 充充 铁铁 剂剂ACDACD时虽有显著的低铁血症和小细胞低色素时虽有显著的低铁血症和小细胞低色素性贫血，但单纯补充铁剂无效。在用性贫血，但单纯补充铁剂无效。在用EPOEPO治治疗疗ACDACD过程中，会出现过程中，会出现SFSF下降和缺乏，当下降和缺乏，当SF SF 100 g/L100 g/L时，可补充口服铁剂。若时，可补充口服铁剂。若ACDACD合并合并缺铁，则在缺铁，则在EPOEPO治疗同时可适当补充口服铁治疗同时可适当补充口服铁剂。剂。第44页，讲稿共84张，创作于星期三营养不良性贫血缺铁性贫血概论1缺铁性贫血的诊断流程2巨幼细胞性贫血概论3巨幼细胞性贫血的诊断流程4第45页，讲稿共84张，创作于星期三缺铁性贫血缺铁性贫血n n缺铁性贫血缺铁性贫血(iron deficiency anemia,IDA)(iron deficiency anemia,IDA)是由于体内缺少铁质而是由于体内缺少铁质而影响血红蛋白合成所引起的一种常见贫血。当机体对铁的需求与供影响血红蛋白合成所引起的一种常见贫血。当机体对铁的需求与供给失衡，导致体内贮存铁耗尽（给失衡，导致体内贮存铁耗尽（IDID），继之红细胞内铁缺乏（），继之红细胞内铁缺乏（IDEIDE），），最终引起缺铁性贫血（最终引起缺铁性贫血（IDAIDA）。）。IDAIDA是铁缺乏症（包括是铁缺乏症（包括IDID，IDEIDE和和IDAIDA）的最终阶段。）的最终阶段。n n这种贫血特点是骨髓、肝、脾及其他组织中缺乏可染色铁，这种贫血特点是骨髓、肝、脾及其他组织中缺乏可染色铁，血清铁血清铁浓度和血清转铁蛋白饱和度均降低浓度和血清转铁蛋白饱和度均降低。典型病例贫血是属于。典型病例贫血是属于小细小细胞低色素型胞低色素型。第46页，讲稿共84张，创作于星期三1、研究现状、研究现状n n1.11.11.11.1老年老年老年老年IDAIDAIDAIDA的患病率的患病率的患病率的患病率n nIDAIDA在老年人非常常见，根据在老年人非常常见，根据WHO2008WHO2008年的资料，年的资料，IDAIDA在全球范围内影响在全球范围内影响着大概着大概十亿人十亿人，根据，根据NHANES IIINHANES III结果，在结果，在大于大于6565岁岁的人群中，的人群中，男性男性有有11%11%，女性有，女性有10.2%10.2%患有贫血，而在大于患有贫血，而在大于8080岁的人群中，贫血患病率上岁的人群中，贫血患病率上升到升到26.1%26.1%和和20.1%20.1%，其中，其中IDAIDA约占老年性贫血的六分之一。约占老年性贫血的六分之一。n n而英国一项纳入而英国一项纳入38163816名居民（平均年龄名居民（平均年龄65.465.4岁）的调查研究男女平均贫血岁）的调查研究男女平均贫血患病率为患病率为5.2%5.2%。根据。根据中国居民营养与健康状况调查中国居民营养与健康状况调查20022002，我国我国6060岁以上岁以上老年人贫血患病率为老年人贫血患病率为29.1%29.1%，其中，其中IDAIDA约占约占一半一半。第47页，讲稿共84张，创作于星期三1.2 老年IDA的病因n n老年老年IDAIDA的病因主要分为的病因主要分为摄入不足摄入不足和和慢性丢失慢性丢失两方面，经常与两方面，经常与慢慢性消化道疾病性消化道疾病有关，慢性丢失最常见的是原因是有关，慢性丢失最常见的是原因是上消化道和下消化上消化道和下消化道慢性失血道慢性失血，如食管炎、胃炎、消化性溃疡、结肠癌或恶性息，如食管炎、胃炎、消化性溃疡、结肠癌或恶性息肉、炎症性肠病或者血管畸形等。肉、炎症性肠病或者血管畸形等。n n这些疾病随着年龄的增长而发病率增加，特别是当老年人因为各种这些疾病随着年龄的增长而发病率增加，特别是当老年人因为各种疾病需服用非甾体类止痛药或者激素时，消化道溃疡或出血明显增疾病需服用非甾体类止痛药或者激素时，消化道溃疡或出血明显增高。高。第48页，讲稿共84张，创作于星期三1.2 老年IDA的病因n n摄入不足在老年人中也非常常见，最常见的是摄入不足在老年人中也非常常见，最常见的是幽门螺杆菌幽门螺杆菌（Helicobater Helicobater pyloripylori，HPHP）感染性胃炎和萎缩性胃炎。）感染性胃炎和萎缩性胃炎。n nHPHP感染的慢性胃炎尤其是胃窦炎和无法解释的感染的慢性胃炎尤其是胃窦炎和无法解释的IDAIDA关系密切关系密切,HP,HP感染是感染是IDAIDA的一个危险因素。的一个危险因素。n n一个纳入一个纳入220220名超过名超过6565岁澳洲男女的研究发现，岁澳洲男女的研究发现，HPHP感染与否不影响血感染与否不影响血清铁蛋白水平，但在服用阿司匹林的清铁蛋白水平，但在服用阿司匹林的HPHP感染女性患者中，血清铁蛋白浓感染女性患者中，血清铁蛋白浓度比不服用阿司匹林者明显减低，研究者认为度比不服用阿司匹林者明显减低，研究者认为HPHP感染和低剂量阿司匹林共感染和低剂量阿司匹林共同影响了铁存储。同影响了铁存储。另外营养不良也是老年另外营养不良也是老年IDAIDA的一个常见病因，它可以引起的一个常见病因，它可以引起铁吸收不足。铁吸收不足。第49页，讲稿共84张，创作于星期三1.3 铁调素在铁稳态中起关键作用铁调素在铁稳态中起关键作用n n铁稳态铁稳态铁稳态铁稳态（iron homeostaisisiron homeostaisis）是指人体存在严格的铁代谢调节机制，可以）是指人体存在严格的铁代谢调节机制，可以确保体内铁始终处于正常生理水平，全身铁平衡必须严格控制，以防止铁负确保体内铁始终处于正常生理水平，全身铁平衡必须严格控制，以防止铁负荷对身体造成损害。当机体缺铁时，小肠铁吸收会相应增加，而机体铁含量荷对身体造成损害。当机体缺铁时，小肠铁吸收会相应增加，而机体铁含量高时，小肠则会减少铁吸收。高时，小肠则会减少铁吸收。n n食物铁主要在十二指肠通过亚铁形式吸收，首先位于肠上皮细胞肠腔侧膜食物铁主要在十二指肠通过亚铁形式吸收，首先位于肠上皮细胞肠腔侧膜的的十二指肠细胞色素十二指肠细胞色素b b（DcytbDcytb）将食物中的自由三价铁还原成二价铁，将食物中的自由三价铁还原成二价铁，然后然后二价金属离子转运蛋白二价金属离子转运蛋白1 1（DMT1DMT1）介导二价铁进入肠吸收上皮，然后介导二价铁进入肠吸收上皮，然后二价铁经过未明机制转运到肠上皮细胞基底膜附近，然后被基底膜上的二价铁经过未明机制转运到肠上皮细胞基底膜附近，然后被基底膜上的膜铁膜铁转运蛋白（转运蛋白（ferroportinferroportin，FPFP）转运入血液，然后与血液中的转运入血液，然后与血液中的转铁蛋白转铁蛋白（transferrintransferrin，TfTf）结合被转运到目标器官中利用或者存储。结合被转运到目标器官中利用或者存储。第50页，讲稿共84张，创作于星期三n n由于机体缺少分泌过剩铁的机制，铁稳态主要通过严密调控限制肠铁的由于机体缺少分泌过剩铁的机制，铁稳态主要通过严密调控限制肠铁的吸收，抑制肠上皮细胞内的铁转运入血，这个过程主要由吸收，抑制肠上皮细胞内的铁转运入血，这个过程主要由铁调素铁调素（hepcidinhepcidin）来调控。来调控。hepcidinhepcidin是一种是一种20012001年被发现的由肝细胞分年被发现的由肝细胞分泌的激素，由泌的激素，由2525个氨基酸组成的，在铁稳态中起个氨基酸组成的，在铁稳态中起负性调节作用负性调节作用。n n当铁存储充足或者过高时，肝细胞分泌当铁存储充足或者过高时，肝细胞分泌hepcidinhepcidin增加，增加，hepcidinhepcidin与肠上与肠上皮基底膜上的皮基底膜上的FPFP结合而引起结合而引起FPFP内移和降解，从而使肠上皮细胞内的铁不能内移和降解，从而使肠上皮细胞内的铁不能入血而保留在细胞内，肠上皮脱离引起铁的丢失，最终降低血清铁浓度。入血而保留在细胞内，肠上皮脱离引起铁的丢失，最终降低血清铁浓度。相反，当铁存储不足时，相反，当铁存储不足时，hepcidinhepcidin被抑制分泌，铁顺利通过被抑制分泌，铁顺利通过FPFP入血，从入血，从而提高血清铁浓度（如图而提高血清铁浓度（如图1 1所示）。所示）。第51页，讲稿共84张，创作于星期三第52页，讲稿共84张，创作于星期三1.4 铁调素的调控铁调素的调控n n1.4.1 1.4.1 1.4.1 1.4.1 铁调素升高的调节铁调素升高的调节铁调素升高的调节铁调素升高的调节n n在肝细胞中在肝细胞中HepcidinHepcidin的表达需要通过的表达需要通过骨形态发生蛋白骨形态发生蛋白（BMPsBMPs），），BMPsBMPs是是SMADSMAD通路的重要调节因子。通路的重要调节因子。BMP6BMP6已经被证明是铁相关的最敏感的骨形已经被证明是铁相关的最敏感的骨形态发生蛋白，态发生蛋白，BMP6BMP6与肝细胞表面的与肝细胞表面的BMPBMP受体相结合，以激活受体激酶同时受体相结合，以激活受体激酶同时使胞质蛋白使胞质蛋白SMAD1/5/8SMAD1/5/8磷酸化，这些磷酸化的胞质蛋白与磷酸化，这些磷酸化的胞质蛋白与SMAD4 SMAD4 形成转形成转录因子复合物进入细胞核诱导靶基因转录录因子复合物进入细胞核诱导靶基因转录HepcidinHepcidin。n n当机体发生炎症时，当机体发生炎症时，IL-6IL-6、IL-1IL-1、其他细胞因子及脂多糖、其他细胞因子及脂多糖可通过可通过JAK2/STAT3JAK2/STAT3信号通路激活信号通路激活Hepcidin Hepcidin 的表达，此调节需要的表达，此调节需要BMP-SMADBMP-SMAD信号信号途径的完整性。途径的完整性。第53页，讲稿共84张，创作于星期三1.4.2 铁调素下降的调节铁调素下降的调节n n在在低氧、铁缺乏、红细胞生成增加低氧、铁缺乏、红细胞生成增加时时HepcidinHepcidin表达下调，表达下调，HepcidinHepcidin主要的抑制剂为主要的抑制剂为蛋白裂解酶蛋白裂解酶2 2（Matriptase-2Matriptase-2），它由跨），它由跨膜丝氨酸蛋白酶膜丝氨酸蛋白酶6 6（TMPRSS6TMPRSS6）基因）基因编码。编码。n n低氧或铁缺乏时，低氧或铁缺乏时，TMPRSS6TMPRSS6的表达增加，的表达增加，Matriptase-2Matriptase-2增加，通过增加，通过水解膜受体水解膜受体hemojuvelinhemojuvelin（HJVHJV），影响），影响BMP/SMADBMP/SMAD信号通路的传到，信号通路的传到，最终下调最终下调HepcidinHepcidin（见图（见图2 2）。另外，低氧时产生的缺氧诱导）。另外，低氧时产生的缺氧诱导因子（因子（HIF-1HIF-1）对于）对于HepcidinHepcidin的调节目前机制还未明确。的调节目前机制还未明确。第54页，讲稿共84张，创作于星期三1.4.2 铁调素下降的调节铁调素下降的调节n n由红细胞释放产生的生长分化因子由红细胞释放产生的生长分化因子1515（Growth Growth differentitation factor GDF15differentitation factor GDF15）和原肠胚形成扭曲的同源蛋白）和原肠胚形成扭曲的同源蛋白1 1（TWGS1TWGS1）被证实可以抑制）被证实可以抑制HepcidinHepcidin的产生，尤其在地中海贫血中，的产生，尤其在地中海贫血中，但其病理生理机制仍不清楚。但其病理生理机制仍不清楚。n n最新研究表明，可溶性的最新研究表明，可溶性的TFR1TFR1和和TFR2TFR2在理论上能抑制在理论上能抑制HepcidinHepcidin的表的表达，但实验证明缺乏。达，但实验证明缺乏。第55页，讲稿共84张，创作于星期三第56页，讲稿共84张，创作于星期三1.5 铁调素在诊断老年铁调素在诊断老年IDA中的作用中的作用 n n老年人中慢性病贫血（老年人中慢性病贫血（anemia of chronic diseaseanemia of chronic disease，ACDACD）有）有时会表现为小细胞低色素贫血，与时会表现为小细胞低色素贫血，与IDAIDA很难鉴别，也可同一患者同很难鉴别，也可同一患者同时存在时存在ACDACD合并合并IDAIDA。n n铁调素铁调素因其在铁稳态中起关键的调节作用，也在慢性病贫血患者的发因其在铁稳态中起关键的调节作用，也在慢性病贫血患者的发病中起到重要作用，且有与病中起到重要作用，且有与IDAIDA不同的变化，所以铁调素在老年不同的变化，所以铁调素在老年IDAIDA的早期诊断、确定诊断和鉴别诊断中起重要的作用。的早期诊断、确定