缓慢性心律失常的诊治精选PPT.ppt

关于缓慢性心律失常的诊关于缓慢性心律失常的诊治治第1页，讲稿共54张，创作于星期二2缓慢性心律失常分类窦性心动过缓窦性心动过缓窦房阻滞窦房阻滞房内阻滞房内阻滞房室阻滞房室阻滞室内阻滞室内阻滞缓缓慢慢性性心心律律失失常常窦房结功能障碍（窦房结功能障碍（SNDSND）激动传导异常激动传导异常变时功能不全变时功能不全窦性停搏窦性停搏窦房阻滞窦房阻滞第2页，讲稿共54张，创作于星期二3缓慢性心律失常病因缓慢性心律失常病因u生理性因素生理性因素u迷走神经高张力迷走神经高张力u药物影响药物影响u继发性：神经系统、内分泌疾患继发性：神经系统、内分泌疾患u炎症炎症u缺血缺血u退行性病变退行性病变u其他其他第3页，讲稿共54张，创作于星期二4缓慢性心律失常的诊断主要途径心电资料的获取u常规心电图常规心电图u动态心电图动态心电图u电话传输心电图监测电话传输心电图监测(TTM)(TTM)u可植入式循环心电图记录仪（可植入式循环心电图记录仪（ILRILR）u食道心电图食道心电图u心内电生理检查心内电生理检查u运动试验运动试验u药物试验药物试验第4页，讲稿共54张，创作于星期二5Brignole M,et al.Europace,2004;6:467-537.不同心电采集器不同心电采集器第5页，讲稿共54张，创作于星期二6心电远程监护心电远程监护第6页，讲稿共54张，创作于星期二7植入式心电记录器植入式心电记录器第7页，讲稿共54张，创作于星期二8u窦性停搏：窦性停搏：睡眠中可见，多为睡眠中可见，多为1.5-2.0s1.5-2.0s，2.0s2.0s常是异常。运动员常是异常。运动员2s2s的占的占37.1%37.1%u传导阻滞：传导阻滞：主要是主要是AVBAVB，2-8%2-8%，多为一度、二度，多为一度、二度型；型；短暂，多在睡眠中。儿童多，老人少，运动员更短暂，多在睡眠中。儿童多，老人少，运动员更多。多。动态心电图：功能性改变动态心电图：功能性改变第8页，讲稿共54张，创作于星期二9u窦性心动过缓的诊断标准：窦性心动过缓的诊断标准：（1 1）一过性窦缓：某一时间内）一过性窦缓：某一时间内HR60bpmHR60bpm（2 2）持续性窦缓：）持续性窦缓：24h24h总心搏数总心搏数8640086400次次动态心电图：窦性心动过缓动态心电图：窦性心动过缓第9页，讲稿共54张，创作于星期二10u病窦综合征诊断标准尚不统一病窦综合征诊断标准尚不统一u具有下列变化时应疑及具有下列变化时应疑及SSSSSS：总心搏数总心搏数88万；万；MeanHR40-60bpmMeanHR40-60bpm；MaxHR90-100bpmMaxHR90-100bpm，持续，持续1min1min以上；以上；MinHR40bpmMinHR2.0s2.0s；IIII度度SABSAB；SVTSVT终止时停搏终止时停搏3.0s3.0s；慢；慢快综合征等快综合征等 动态心电图：病窦综合征动态心电图：病窦综合征第10页，讲稿共54张，创作于星期二11运动试验运动试验u窦房结变时性能不全HeartRateSlowStartActivityTimeUnstableMaxRestStopActivityQuick第11页，讲稿共54张，创作于星期二12运动试验运动试验u变时性能不全n次极量生理反应：极量运动时不能达到最大预测心率的80%n最大预测心率：220-年龄第12页，讲稿共54张，创作于星期二13缓慢性心律失常表现缓慢性心律失常表现u无症状u乏力u头晕、黑朦、晕厥u阿-斯综合征发作u心悸、心绞痛、心衰u多数非特异第13页，讲稿共54张，创作于星期二14临床问题临床问题u药物性心动过缓药物性心动过缓?u房颤伴房颤伴RRRR长间歇长间歇?第14页，讲稿共54张，创作于星期二15药物性心动过缓的自然病程与预后药物性心动过缓的自然病程与预后？uB-阻滞剂和Ca-拮抗剂揭示了潜在的窦房结功能不全或房室传导障碍，但药物性心动过缓的自然病程和预后如何不甚清楚，停用药物后心动过缓都能改善吗？第15页，讲稿共54张，创作于星期二16心动过缓心动过缓第16页，讲稿共54张，创作于星期二17Jang Hoon Lee,MD1,Hyeon Min Ryu,et al.Korean Circ J 2009;39:367-371第17页，讲稿共54张，创作于星期二1820082008年起搏器植入指南年起搏器植入指南 I I类适应证类适应证由于某些疾病由于某些疾病必须使用必须使用某些药物，而这些药物又可某些药物，而这些药物又可以引起以引起窦性心动过缓窦性心动过缓并产生并产生症状症状者（证据水平：者（证据水平：C C）长期服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物，长期服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物，而该药物又而该药物又可导致可导致IIIIII度度AVBAVB和高度和高度AVBAVB（无论阻滞（无论阻滞部位），并发有部位），并发有症状症状的心动过缓者（证据水平：的心动过缓者（证据水平：C C）第18页，讲稿共54张，创作于星期二1920082008 年年起搏器植入起搏器植入指南指南IIbIIb类适应证类适应证某种药物或药物中毒导致的某种药物或药物中毒导致的AVBAVB，但，但停药后可停药后可改善改善者（证据水平：者（证据水平：B B）强调此种药物导致的强调此种药物导致的AVBAVB是可逆转的，不植入是可逆转的，不植入起搏器的获益比植入大起搏器的获益比植入大第19页，讲稿共54张，创作于星期二2020082008年起搏器植入指南年起搏器植入指南IIIIII类适应证类适应证由于服用由于服用非必须应用非必须应用的药物导致的窦性心动过缓的药物导致的窦性心动过缓第20页，讲稿共54张，创作于星期二22如何判断心动过缓相关症状？如何判断心动过缓相关症状？u脑缺血等引起的临床表现个体差异较大，有时很隐匿，常缺乏特异性，是否与心动过缓相关许多时候临床医师是很难判定的。u即使有头晕或晕厥等脑缺血的“典型”临床症状，有可能与心动过缓并不相关。第22页，讲稿共54张，创作于星期二23Permanent pacemaker placement in chronic atrial fibrillation Permanent pacemaker placement in chronic atrial fibrillation associated with intermittent AV block and cerebral symptoms.associated with intermittent AV block and cerebral symptoms.Saxon 等回顾性分析了411例慢性房颤的Holter监测：u105个患者(26%)主诉有头晕或晕厥等脑缺血症状，其中80个患者(76%)RR2S；u306个(74%)进行Holter监测的患者没有脑缺血症状，其中209(68%)个患者有RR2S；u164个患者(50例有症状，114例无症状)临床资料可供使用。Pacing Clin Electrophysiol.1990 Jun;13(6):724-9 第23页，讲稿共54张，创作于星期二24结结 果果u50例有症状的患者中15例(30%)植入了永久起搏器，另35例(70%)患者采用保守治疗，平均随访23+/-5 个月，11/15例起搏器组(73%)和31/35例(89%)保守治疗组脑缺血症状改善（没有显著差异）。uHolter监测RR2S的有症状患者的敏感性是高的(76%),但特异性(32%)和阳性预测价值(28%)都很低。第24页，讲稿共54张，创作于星期二25房颤伴房颤伴RRRR长间歇长间歇u房颤伴RR长间歇的情况尤为复杂，但同时也是药物性心动过缓的重要群体，因缺乏指南和大型临床试验的支持，所以是否需要植入起搏器目前还没有定论。u房颤伴RR长间歇究竟是生理性阻滞抑或病理性阻滞，常不易确定。第25页，讲稿共54张，创作于星期二28房颤伴房室传导阻滞的诊断问题？房颤伴房室传导阻滞的诊断问题？u房颤伴房颤伴I I度度AVBAVB时时ECGECG不能诊断不能诊断u房颤伴房颤伴IIII度度AVBAVB时时ECGECG诊断争议很大诊断争议很大u房颤伴房颤伴IIIIII度度AVBAVB时时ECGECG诊断诊断第28页，讲稿共54张，创作于星期二29房颤伴房室传导阻滞的诊断问题？房颤伴房室传导阻滞的诊断问题？标准很多，房颤伴标准很多，房颤伴度度AVBAVB时时ECGECG诊断：诊断：R-R R-R 间期间期1.5s1.5s，且，且3 3 次；次；有交接区性逸搏或室性逸搏有交接区性逸搏或室性逸搏3 3 次；次；室率室率50 50 次次/min/min。符合上述标准之一即可诊断符合上述标准之一即可诊断第29页，讲稿共54张，创作于星期二30房颤伴房室传导阻滞的诊断问题？房颤伴房室传导阻滞的诊断问题？持不同观点的理由：持不同观点的理由：u房颤伴长间歇相当常见，如都认为是病理性房颤伴长间歇相当常见，如都认为是病理性AVBAVB，则其，则其发生率过高发生率过高u房颤自动转为窦性心律后或电复律后均未见房颤自动转为窦性心律后或电复律后均未见度度AVBAVB存在存在u房颤前后也未见持久性的房颤前后也未见持久性的度度AVB AVB 存在存在u房颤复律后电生理检查房室结功能正常房颤复律后电生理检查房室结功能正常第30页，讲稿共54张，创作于星期二31房颤伴房室传导阻滞的诊断问题？房颤伴房室传导阻滞的诊断问题？u有学者对国内文献进行荟萃分析，明确有房室交接区、有学者对国内文献进行荟萃分析，明确有房室交接区、室性逸搏或逸搏心律者室性逸搏或逸搏心律者122122例，但转复为窦性心律后例，但转复为窦性心律后呈现二度房室传导阻滞仅呈现二度房室传导阻滞仅2 2例。推测可能为心房颤动例。推测可能为心房颤动时由于隐匿性传导等机制有关。时由于隐匿性传导等机制有关。第31页，讲稿共54张，创作于星期二33慢快综合症慢快综合症 病窦综合症合并阵发性房颤病窦综合症合并阵发性房颤，患者须符合病窦，患者须符合病窦综合症综合症的缓慢性心律失常的诊断标准，在缓慢心的缓慢性心律失常的诊断标准，在缓慢心律的基础上出现房颤等快速性房性心律失常律的基础上出现房颤等快速性房性心律失常。需要起搏器需要起搏器+药物治疗药物治疗第33页，讲稿共54张，创作于星期二34快慢综合症的概念快慢综合症的概念 阵发性房颤终止时出现的长间歇阵发性房颤终止时出现的长间歇，包括，包括严重严重窦性停搏、窦缓或窦房阻滞，即所谓的快慢综合窦性停搏、窦缓或窦房阻滞，即所谓的快慢综合症，症状性的窦性停搏时间多大于症，症状性的窦性停搏时间多大于3 3秒。秒。1.射频消融治疗？射频消融治疗？2.起搏器起搏器+药物治疗？药物治疗？第34页，讲稿共54张，创作于星期二35快慢综合症的快慢综合症的临床研究临床研究u2003年法国的Hocini M等报道了20例阵发房颤伴有房颤终止后出现窦性停搏的病例，病史10080月，房颤终止后的窦性停搏时间为310秒。行肺静脉电隔离和线性左房消融术后评价窦房结功能，结果18例（85）消融后无房颤复发，动态心电监测显示心动过缓或窦性停搏及相应的症状消失，同时反映窦房结功能的各项指标显著改善，未植入起搏器。仅2例偶有房颤发作，其中1例仍有房颤发作后窦性停搏而植入起搏器。第35页，讲稿共54张，创作于星期二36快慢综合症的快慢综合症的临床研究临床研究u2004年美国的Khaykin Y等报道了31例症状性窦性心动过缓或窦性停搏的阵发性房颤患者肺静脉隔离后随访(63年)结果。19例消融前已植入起搏器，其中14例术后心房起搏频度从消融前的64下降到5，减少13倍，基本不需起搏器。仅3例于消融后仍需要起搏。未植入起搏器的12例患者房颤消融成功后晕厥症状消失，随访中动态心电图监测未再发现窦性停搏。第36页，讲稿共54张，创作于星期二37快慢综合症的快慢综合症的临床研究临床研究u2007年杨延宗等对18例诊断为病态窦房结综合征伴阵发性房颤患者进行了消融治疗。房颤终止时有3秒的窦性停搏，平均时间6.8秒士2.7秒。消融结果：随访21.2月士14.8月，无房颤发作15例(83)，患者症状消失，动态心电图复查无窦性停搏发生，24小时总心率均在正常范围。3例仍有房颤，其中2例置人心脏起搏器，1例患者拒绝起搏治疗，术后无明显长间歇及心动过缓相关症状，仍在密切随访中。第37页，讲稿共54张，创作于星期二38病例：房早二联律未下传的处理？病例：房早二联律未下传的处理？第38页，讲稿共54张，创作于星期二39房早二联律腔内图房早二联律腔内图第39页，讲稿共54张，创作于星期二40短阵房速短阵房速第40页，讲稿共54张，创作于星期二41房速腔内图房速腔内图第41页，讲稿共54张，创作于星期二42射频消融术后射频消融术后第42页，讲稿共54张，创作于星期二43Pulmonary Vein Isolation for Atrial Fibrillation inPulmonary Vein Isolation for Atrial Fibrillation in Patients With Patients With Paroxysmal Atrial Fibrillation andParoxysmal Atrial Fibrillation and Prolonged Sinus PauseProlonged Sinus PauseConclusion:Conclusion:Prolonged sinus pauses after paroxysmal AF may result from depressed Prolonged sinus pauses after paroxysmal AF may result from depressed sinus node function,which can be eliminated sinus node function,which can be eliminated by curative ablation of AF.by curative ablation of AF.(Int Heart J(Int Heart J(Int Heart J(Int Heart J 2007;48:247-252)2007;48:247-252)2007;48:247-252)2007;48:247-252)Case ReportsCase ReportsCase ReportsCase Reports第43页，讲稿共54张，创作于星期二44房颤伴长间歇如何把握安装房颤伴长间歇如何把握安装心脏起搏器指征？心脏起搏器指征？u症状性心动过缓症状性心动过缓 通过动态心电图监测，发现可以用来解释病人症状的长间歇，比如通过动态心电图监测，发现可以用来解释病人症状的长间歇，比如头晕、头晕、黑朦、晕厥等，建议植入起搏器黑朦、晕厥等，建议植入起搏器u必须使用减慢心率的药物，而药物能抑制心率并引起症状性心动过缓。必须使用减慢心率的药物，而药物能抑制心率并引起症状性心动过缓。如果需要如果需要使用减慢心率的药物，使用减慢心率的药物，从安全性角度来说，只要长间歇引起从安全性角度来说，只要长间歇引起相关的症状，而且长间歇是反复存在的，相关的症状，而且长间歇是反复存在的，建议建议安装永久安装永久起搏器。起搏器。快慢综合症虽然可以首先考虑射频消融，但对窦房结功能的影快慢综合症虽然可以首先考虑射频消融，但对窦房结功能的影响目前仍缺乏大规模的临床研究响目前仍缺乏大规模的临床研究,临床处置仍应谨慎临床处置仍应谨慎.u白天或活动时有长间歇白天或活动时有长间歇3S3S或逸搏心率或逸搏心率40BPM40BPM，无症状。，无症状。u至少记录到一次心脏停搏时间至少记录到一次心脏停搏时间5 s5 s，无症状。，无症状。第44页，讲稿共54张，创作于星期二45u房颤伴完全性房室传导阻滞或高度房室传导阻滞、房颤伴完全性房室传导阻滞或高度房室传导阻滞、心动过缓。心动过缓。需排除可逆性因素。需排除可逆性因素。u房颤长间歇，房颤长间歇，H-VH-V100ms100ms。如如HisHis电图记录到电图记录到H-VH-V100ms100ms，则将来发生完，则将来发生完全性房室传导阻滞的可能性很大，建议植入起搏器。全性房室传导阻滞的可能性很大，建议植入起搏器。第45页，讲稿共54张，创作于星期二46u房颤合并充血性心衰，白天或活动后频繁出现心房颤合并充血性心衰，白天或活动后频繁出现心动过缓、长间歇动过缓、长间歇2.5S2.5S、逸搏心率、逸搏心率50BPM50BPM，建议，建议植入起搏器。植入起搏器。对合并心衰患者，较慢的心室率减少了每对合并心衰患者，较慢的心室率减少了每分心排量，不利于心衰的改善，可考虑适当放宽分心排量，不利于心衰的改善，可考虑适当放宽适应症，起搏治疗后，减少了长、短适应症，起搏治疗后，减少了长、短RRRR间期的发间期的发生率，心室率更稳定，对患者心功能的提高有直生率，心室率更稳定，对患者心功能的提高有直接作用。不建议右室心尖部起搏，接作用。不建议右室心尖部起搏，应考虑右室间隔应考虑右室间隔部起搏或植入部起搏或植入CRTCRT。第46页，讲稿共54张，创作于星期二中药治疗心律失常的新发现中药治疗心律失常的新发现步长参仙升脉口服液第47页，讲稿共54张，创作于星期二48共奏共奏温补心肾温补心肾温补心肾温补心肾活血化瘀活血化瘀活血化瘀活血化瘀君药君药红参、淫羊藿红参、淫羊藿臣药臣药补骨脂、枸杞子补骨脂、枸杞子佐药佐药麻黄、细辛麻黄、细辛使药使药丹参、水蛭丹参、水蛭益气助阳、温补心肾与君药配伍达温阳益气之效佐助君、臣药温阳散寒止痛逐瘀通脉治疗心肾阳虚、血治疗心肾阳虚、血瘀寒凝、脉络受阻瘀寒凝、脉络受阻所致脉迟证所致脉迟证参仙升脉口服液方解参仙升脉口服液方解第48页，讲稿共54张，创作于星期二49参仙升脉口服液研发参仙升脉口服液研发1010年的年的药效学研究药效学研究u提高心率提高心率 用临床用量的15倍参仙升脉口服液十二指肠给药，能提高家兔病窦模型的心率达20次/分-30次/分，并能改善窦房结的传导，作用持续时间达2小时以上u改善血流动力学改善血流动力学 降低冠脉阻力，增加冠脉流量u抗血小板聚集抗血小板聚集 对ADP诱发的血小板聚集功能有明显抑制作用，抑制率为30.71-53.80u抗血栓形成抗血栓形成 可显著延长血栓形成时间u增强免疫功能增强免疫功能 参仙升脉液对正常及免疫抑制小鼠的细胞免疫功能均具有良好的调节作用第49页，讲稿共54张，创作于星期二50临床研究临床研究u天津中医学院第一附属医院、北京中医医院、河北省石家庄国际和平医院等临床单位u与心宝丸心宝丸作为对照组验证u参仙升脉口服液可有效地提高心率，对病窦综合征及窦缓的总有效率可达91.8091.80及94.2594.25，有效缓解慢心律相关临床症状第50页，讲稿共54张，创作于星期二51参仙升脉口服液与心宝丸治疗前后心率变化（次/分）组 别n观察指标治疗前治疗后参仙升脉口服液组305平均心率54.273.9566.064.121）2）最低心率41.932.0452.143.031）2）最高心率76.764.4488.765.091）2）心宝丸组137平均心率53.894.7159.495.311）最低心率42.473.7647.724.261）最高心率76.216.7881.927.301）注：1）治疗前后比较，P0.01；2）治疗后与心宝丸组比较，P0.001。参仙升脉口服液期临床试验总结：中国中医科学院广安门医院等临床研究第51页，讲稿共54张，创作于星期二52窦缓及病窦综合征疗效明显窦缓及病窦综合征疗效明显窦缓及病窦综合征疗效明显窦缓及病窦综合征疗效明显表表3 3 参仙口服液对窦性心动过缓、病窦综合征疗效（例）参仙口服液对窦性心动过缓、病窦综合征疗效（例）94.2591.80临床研究参仙升脉口服液期临床试验总结：中国中医科学院广安门医院等第52页，讲稿共54张，创作于星期二53参仙升脉口服液功能主治参仙升脉口服液功能主治u中医：用于阳虚脉迟证阳虚脉迟证，症见脉迟、脉结、心悸、胸闷、畏寒肢冷、腰膝酸软、气短乏力或头晕、舌质暗淡或有齿痕、或舌有瘀斑、瘀点u西医：用于轻、中度心动过缓轻、中度心动过缓和病态窦房结综合征病态窦房结综合征第53页，讲稿共54张，创作于星期二感谢大家观看第54页，讲稿共54张，创作于星期二