糖尿病防治新进展精选PPT.ppt

关于糖尿病防治新进展第1页，讲稿共99张，创作于星期二主要内容中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南-2007(摘要摘要)ADA2007糖尿病指南-不能不知道关于糖尿病强化治疗两篇文章-不能不知道关于糖化血红蛋白监测动态血糖检测第2页，讲稿共99张，创作于星期二第一章2 型糖尿病的流行病学兰州标准：空腹血浆血糖130 mg/dL、或/及餐后2 h200 mg/dL或/及100g OGTT曲线上3点超过标准(0min 125，30min 190，60min 180，120min 140，180min 125mg/dL；其中30min或60min为1点）血糖测定为邻甲苯胺法；PBG2h=餐后2小时血糖；FBG=空腹血糖2007/2008 11.66%15.19%(IGR)第3页，讲稿共99张，创作于星期二糖尿病患病率急剧增加的原因遗传因素中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病率在 10%以上，明显高于当地的白种人环境因素膳食结构改变，总热量过剩生活模式不健康，体力活动减少，肥胖社会老龄化我国男性预期寿命已达 71 岁，女性达 74 岁第4页，讲稿共99张，创作于星期二第二章第二章糖尿病诊断与分型糖尿病诊断与分型诊断与分型1.诊断标准:WHO1999和ADA2003年标准的不 同点:IFG切点为5.6mmol/L2.糖调节受损人群均行OGTT试验3.青少年1,2型的鉴别诊断第5页，讲稿共99张，创作于星期二青少年1,2型的鉴别要点第6页，讲稿共99张，创作于星期二我国糖尿病的流行特点（3）20岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加儿童肥胖率已达8.1%，2型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料中国居民营养与健康现状中国居民营养与健康现状，卫生部，卫生部，20042004第7页，讲稿共99张，创作于星期二第三章第三章糖尿病的管理糖尿病的管理糖尿病的管理糖尿病的管理饮食:食谱制定运动:150分分、规律、中等强度、有氧运动血糖自我检测:频率、时间教育：教育：见下一张见下一张第8页，讲稿共99张，创作于星期二糖化血红蛋白糖化血红蛋白(HbA1c)治疗之初至少每三个月检测一次一旦达到治疗目标可每六个月检查一次HbAlc 测定应采用可溯源到测定应采用可溯源到DCCT曾使用曾使用的方法的方法第9页，讲稿共99张，创作于星期二血糖控制状态分类血糖控制状态分类第10页，讲稿共99张，创作于星期二第四章第四章糖尿病的治疗糖尿病的治疗盐酸二甲双胍:禁用于肾功能不全*、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍第11页，讲稿共99张，创作于星期二噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物良反应良反应:体重增加、水肿、增加心衰风险体重增加、水肿、增加心衰风险单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险加发生低血糖的风险注意事项：监测肝功能（转氨酶超过正常上限转氨酶超过正常上限2.5倍禁用倍禁用)第12页，讲稿共99张，创作于星期二胰岛素治疗胰岛素治疗理想的治疗方案餐时胰岛素餐时胰岛素+基础胰岛素基础胰岛素第13页，讲稿共99张，创作于星期二诊断诊断生活方式干预和二甲双胍治疗生活方式干预和二甲双胍治疗HbAHbA1c1c 7%7%NOYESSTEP 1Adapted from Nathan DM,et al.Diabetologia 2006;49:171121STEP 1:在生活方式干预基础上尽早启动二甲双胍治疗可缩短在生活方式干预基础上尽早启动二甲双胍治疗可缩短T2DMT2DM高血高血糖控制不佳的时间糖控制不佳的时间2-3月后，如果月后，如果HbA1c仍仍 7%,进入第二阶段治疗进入第二阶段治疗生活方式干预二甲双胍是治疗的第一步2007年ADA/EASD 指南第14页，讲稿共99张，创作于星期二一种一种OHAOHA基础上加用基础胰岛素或其它基础上加用基础胰岛素或其它OHAOHA诊断诊断生活方式干预和二甲双胍治疗生活方式干预和二甲双胍治疗HbAHbA1c1c 7%7%NOYES加用基础胰岛素加用基础胰岛素b 疗效最佳疗效最佳加磺脲类加磺脲类 比较经济比较经济加格列酮类加格列酮类 无低血糖无低血糖HbAHbA1c1c 7%7%HbAHbA1c1c 7%7%HbAHbA1c1c 7%7%NOYESNOYESNOYESSTEP 1STEP 2ORORAdapted from Nathan DM,et al.Diabetologia 2006;49:171121STEP 2:二甲双胍之后可选择以下药物：基础胰岛素，二甲双胍之后可选择以下药物：基础胰岛素，SUs或或TZDs根据根据HbA1c 水平选择药物种类，水平选择药物种类，若若HbA1c 水平水平 8.5%则则 应选择基础胰岛素治疗应选择基础胰岛素治疗2-3个月后，如果个月后，如果HbA1c 仍仍 7%,则进入第三阶段治疗则进入第三阶段治疗第15页，讲稿共99张，创作于星期二及时调整方案/定期监测HbA1c-直至控制达标诊断诊断生活方式干预和二甲双胍治疗生活方式干预和二甲双胍治疗HbAHbA1c1c 7%7%NOYES加基础胰岛素加基础胰岛素 疗效最佳疗效最佳加磺脲类加磺脲类 比较经济比较经济加格列酮类加格列酮类 无低血糖无低血糖HbAHbA1c1c 7%7%HbAHbA1c1c 7%7%HbAHbA1c1c 7%7%NOYESNOYESNOYES加格列酮类加格列酮类胰岛素强化胰岛素强化加基础胰岛素加基础胰岛素加磺脲类加磺脲类HbAHbA1c1c 7%7%HbAHbA1c1c 7%7%NOYESNOYES胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗+二甲双胍二甲双胍 格列酮类格列酮类加基础胰岛素或胰岛素强化加基础胰岛素或胰岛素强化STEP 1STEP 2STEP 3ORORAdapted from Nathan DM,et al.Diabetologia 2006;49:171121每每3个月测定个月测定 HbA1c 直到直到HbA1c 7%,以后最少每以后最少每6个月测定一次个月测定一次第16页，讲稿共99张，创作于星期二第五章第五章糖尿病的特殊情况糖尿病的特殊情况第17页，讲稿共99张，创作于星期二妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDM）和糖尿病合并妊娠）和糖尿病合并妊娠在妊娠期间首次发现的糖耐量受损或糖尿病称为妊娠糖尿病血糖波动相对较轻，血糖容易控制，多数患者可通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意控制在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠血糖水平波动较大，血糖较难控制，绝大多数患者需要使用胰岛素控制血糖第18页，讲稿共99张，创作于星期二（一）妊娠期糖尿病的筛查（一）妊娠期糖尿病的筛查有高度糖尿病危险的妊娠妇女曾经有GDM、肥胖（特别是腹型肥胖）或有糖尿病家族史者应尽早监测血糖，如果FPG7.0mmol/L(126mg/dL)及/或随机血糖11.1mmol/L(200mg/dL)应在2周内重复测定所有妊娠妇女应在妊娠2428周采取以下两种方法之一测定血糖：一步法：进行75克OGTT检测。两步法:先行50克OGTT，服糖后1小时血糖高于7.2mmol/L(130mg/dL)者进行75克OGTT第19页，讲稿共99张，创作于星期二妊娠糖尿病的诊断标准妊娠糖尿病的诊断标准(类似类似100mg,3h,Carpenter标准标准)2个以上时间点值高于上述标准可确定诊断也可以使用一个也可以使用一个2小时小时,75g葡萄糖的糖耐葡萄糖的糖耐量实验量实验,但没有此法敏感但没有此法敏感第20页，讲稿共99张，创作于星期二（二）计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备（二）计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备糖尿病妇女应计划妊娠，在糖尿病未得到满意控制之前应采取避孕措施。应告知已妊娠妇女在妊娠期间血糖强化控制的重要性以及高血糖可能对母婴带来的危险第21页，讲稿共99张，创作于星期二如计划妊娠，应在受孕前进行如下准备如计划妊娠，应在受孕前进行如下准备开始口服叶酸开始口服叶酸停用口服降糖药物，改为用胰岛素控制血糖停用口服降糖药物，改为用胰岛素控制血糖严格控制血糖，加强血糖监测。空腹血糖控制在严格控制血糖，加强血糖监测。空腹血糖控制在3.9-5.6 mmol/L(70-100mg/dL)，餐后血糖，餐后血糖在在 5.0-7.8mmol/L（90-140mg/dL)范围，范围，HbA1c 控制在控制在 7.0%以下，以下，如有可能尽量如有可能尽量控制在控制在 6.0%以下以下第22页，讲稿共99张，创作于星期二严格将血压控制在 130/80mmHg 以下。将血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素 II 体阻断剂(ARB)改为甲基多巴或钙通道阻滞剂停用他汀类及贝特类调脂药物检查有无视网膜病变并对视网膜病变加强监测治加强糖尿病教育戒烟第23页，讲稿共99张，创作于星期二通过血糖自我监测抽查空腹、餐前以及餐后 2 小时血糖。有条件者每日测定空腹和餐后血糖46次血糖控制的目标是空腹或餐前血糖 5.6mmol/L(100 mg/dL)，餐后 2 小时血糖 6.7 mmol/L(120 mg/dL)；HbA1c 尽可能控制在尽可能控制在 6.0%以下以下第24页，讲稿共99张，创作于星期二妊娠糖尿病使用胰岛素者可在分娩后停用胰岛素(1 型糖尿病除外)，多数患者不需要口服降糖药分娩后血糖正常者应在产后 6 周行 75 克葡萄糖 OGTT，重新评估糖代谢情况并进行终身随访第25页，讲稿共99张，创作于星期二儿童和青少年糖尿病儿童和青少年糖尿病第26页，讲稿共99张，创作于星期二1型糖尿病发病率我国儿童青少年 1 型糖尿病的发病率约为 0.6/10 万，但患者人数不少于 100 万治疗方案及原则胰岛素治疗饮食治疗运动治疗心理治疗和教育血糖的自我监测门诊随访第27页，讲稿共99张，创作于星期二儿童和青少年1型糖尿病血糖控制目标第28页，讲稿共99张，创作于星期二2 型糖尿病临床表现发病较隐匿多见于肥胖儿童，发病初期超重或肥胖，以后渐消瘦不易发生酮症酸中毒部分患儿伴有黑棘皮病，多见于颈部或腋下第29页，讲稿共99张，创作于星期二治疗方案及原则饮食治疗以维持标准体重、矫正已发生的代谢紊乱和减轻胰岛 细胞的负担为原则运动治疗药物治疗可先用饮食和运动治疗，观察 23 个月降糖药物的选择及应用基本上基本上与成年人相同疗效及安全性尚需审慎评估：FDA 仅批准二甲双胍用于仅批准二甲双胍用于10 岁岁以上儿童患者以上儿童患者第30页，讲稿共99张，创作于星期二老年糖尿病第31页，讲稿共99张，创作于星期二(一)老年糖尿病的特点绝大多数为绝大多数为2型糖尿病型糖尿病多数起病缓慢，多无症状，往往由于常规体检或因其他疾病多数起病缓慢，多无症状，往往由于常规体检或因其他疾病检查血糖或尿糖时发现检查血糖或尿糖时发现部分患者以并发症为首发表现，如糖尿病高渗综合征，心、部分患者以并发症为首发表现，如糖尿病高渗综合征，心、脑血管意外以及视力改变等脑血管意外以及视力改变等特殊表现：少数老年糖尿病患者表现为体温低、多汗、神经性特殊表现：少数老年糖尿病患者表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩和认知功能减退恶病质、肌萎缩和认知功能减退第32页，讲稿共99张，创作于星期二(二)老年糖尿病的并发症急性并发症急性并发症严重的急性代谢并发症常为非酮症性高渗综合征，死亡率高达严重的急性代谢并发症常为非酮症性高渗综合征，死亡率高达15%20%慢性并发症慢性并发症80%老年糖尿病患者死于心脑血管合并症老年糖尿病患者死于心脑血管合并症周围神经病变和自主神经病变均随增龄而增加周围神经病变和自主神经病变均随增龄而增加白内障、视网膜病变和青光眼的发病率明显增多白内障、视网膜病变和青光眼的发病率明显增多第33页，讲稿共99张，创作于星期二(三)老年糖尿病治疗的注意事项老年人常伴多器官功能减退。肾、心、肝功能不良者，老年人常伴多器官功能减退。肾、心、肝功能不良者，忌用二甲忌用二甲双胍双胍心功不全者避免使用噻唑烷二酮类药物心功不全者避免使用噻唑烷二酮类药物避免首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药如格列本避免首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药如格列本脲等，以避免低血糖脲等，以避免低血糖可选择可选择-糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素促泌剂，根据血糖变化逐渐加量素促泌剂，根据血糖变化逐渐加量血糖控制标准应遵循个体化原则，重点避免发生低血糖血糖控制标准应遵循个体化原则，重点避免发生低血糖第34页，讲稿共99张，创作于星期二糖尿病围手术期的处理术前准备及评估择期手术择期手术全面评估血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症全面评估血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症术前空腹血糖水平应控制在术前空腹血糖水平应控制在8mmol/L以下以下对于对于OHA血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗OHA 控制良好的患者术前一晚或手术当天停用口服降糖药控制良好的患者术前一晚或手术当天停用口服降糖药大中手术在术前大中手术在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗对于急诊手术对于急诊手术评估并及时纠正高血糖以及酸碱、水电解质平衡紊乱评估并及时纠正高血糖以及酸碱、水电解质平衡紊乱第35页，讲稿共99张，创作于星期二术中处理术中处理小手术小手术既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使血糖控制达标的血糖控制达标的 2 型糖尿病患者，术中不需要使用胰型糖尿病患者，术中不需要使用胰岛素岛素大中型手术大中型手术术中均需静脉应用胰岛素术中均需静脉应用胰岛素血糖控制的目标为血糖控制的目标为 5.0-11mmol/L术中宜输注术中宜输注 5%葡萄糖液葡萄糖液 100-125ml/h(5g)，以防止低，以防止低血糖血糖第36页，讲稿共99张，创作于星期二术后处理术后处理恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射予胰岛素皮下注射对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖(血浆葡萄糖大于血浆葡萄糖大于 6.1mmol/L)，通过持续静脉胰岛素输注而尽可能将血糖控制在，通过持续静脉胰岛素输注而尽可能将血糖控制在 4.5-6.0mmol/L 范围内。范围内。较为保守的目标较为保守的目标6.0-10.0mmol/L在某些在某些情况下更为合适情况下更为合适中、小手术术后血糖应控制在中、小手术术后血糖应控制在 5.0-11.0mmol/L 之间之间在控制血糖同时，应注意严格防止低血糖在控制血糖同时，应注意严格防止低血糖第37页，讲稿共99张，创作于星期二第六章第六章低低 血血 糖糖第38页，讲稿共99张，创作于星期二糖尿病患者低血糖：血糖值糖尿病患者低血糖：血糖值 3.9mmol/L临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关交感神经兴奋症状交感神经兴奋症状(如心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感如心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等觉异常等)中枢神经症状中枢神经症状(如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷)老年患者发生可表现为行为异常或其他非典型症状老年患者发生可表现为行为异常或其他非典型症状第39页，讲稿共99张，创作于星期二低血糖的可能诱因和对策低血糖的可能诱因和对策胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时提前做好准备运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒第40页，讲稿共99张，创作于星期二低血糖的诊治流程怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测无法测定血糖时暂按低血糖处理定血糖时暂按低血糖处理意识清楚者意识障碍者口服15-20g糖类食品(葡萄糖为佳)给予50%葡萄糖液20ml静推,或胰高血糖素0.5mg-1mg,肌注第41页，讲稿共99张，创作于星期二每15分钟监测血糖一次血糖 3.9 mmol/L,再给予15g葡萄糖口服血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物血糖仍3.0mmol/l,继续给予50%葡萄糖60ml低血糖恢复:了解发生低血糖的原因,调整用药。可可使用动态血糖监测。使用动态血糖监测。注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病,监测生命体征建议患者经常进行自我血糖监测，以避免低血糖再次发生对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训低血糖恢复:了解发生低血糖的原因,调整用药。可使用动态血糖监测。注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病,监测生命体征建议患者经常进行自我血糖监测，以避免低血糖再次发生对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训第42页，讲稿共99张，创作于星期二第十章第十章2 型糖尿病综合控制目标型糖尿病综合控制目标第43页，讲稿共99张，创作于星期二2型糖尿病科学、合理的治疗应该是综合性治疗综合性治疗，包括降糖、降压、调脂、减重和改变不良生活习惯等措施降糖治疗包括采用饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和降糖药物等综合性治疗措施第44页，讲稿共99张，创作于星期二中国中国2型糖尿病的控制目标型糖尿病的控制目标第45页，讲稿共99张，创作于星期二IDF2007餐后血糖管理指南建议餐后血糖管理指南建议的控制目标的控制目标第46页，讲稿共99张，创作于星期二血糖控制应根据自我血糖监测(SMBG)的结果以及 HbA1c 水平综合判断HbA1c 是血糖控制的主要指标，不仅可评估是血糖控制的主要指标，不仅可评估23 个月内个月内患者的血糖控制水平，而且还可用于判断血糖检测或患患者的血糖控制水平，而且还可用于判断血糖检测或患者自我报告血糖检测结果的准确性及者自我报告血糖检测结果的准确性及 SMBG 监测次数监测次数安排是否足够多安排是否足够多在不发生低血糖的情况下，应使 HbA1c 水平尽可能接近正常水平第47页，讲稿共99张，创作于星期二治疗未能达标不应视为治疗失败治疗未能达标不应视为治疗失败，控制指标的任何改善，控制指标的任何改善对病人都将有益，将会降低相关危险因素引发的并发症对病人都将有益，将会降低相关危险因素引发的并发症风险风险血糖控制目标必须个体化，儿童、孕妇、老年人以及有严重合并症患者的血糖控制目标不宜太严格，有严重或频发低血糖史以及生存期在 5 年以内的患者亦不宜制定严格的控制目标第48页，讲稿共99张，创作于星期二主要内容中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南-2007ADA2007糖尿病指南糖尿病指南-不能不知道不能不知道关于糖尿病强化治疗两篇文章-不能不知道关于糖化血红蛋白监测第49页，讲稿共99张，创作于星期二心血管并发症预防心血管并发症预防-不能不知道不能不知道心血管并发症是糖尿病患者主要的心血管并发症是糖尿病患者主要的死亡原因死亡原因(80%)费用的主要贡献原因费用的主要贡献原因糖尿病、高血压、脂代谢紊乱是糖尿病、高血压、脂代谢紊乱是心血管并发症的主要危险因素心血管并发症的主要危险因素第50页，讲稿共99张，创作于星期二血压控制血压控制目标目标糖尿病患者的收缩压应控制在糖尿病患者的收缩压应控制在130mmhg (C)糖尿病患者的舒张压应控制在糖尿病患者的舒张压应控制在 80mmhg (B)第51页，讲稿共99张，创作于星期二血压控制血压控制治疗治疗血压140/90mmhg时,除生活方式干预外应予以药物治疗(A)血压130-139/80-89mmhg的患者应予以至少3个月的单独的生活方式干预治疗,如不能达标则另外予以ACEI治疗(E)第52页，讲稿共99张，创作于星期二血压控制血压控制治疗治疗所有所有患有高血压的糖尿病患者药物治疗患有高血压的糖尿病患者药物治疗方案中都应包括有方案中都应包括有ACEI或或ARBs如果一种不能耐受换用另外一种如果一种不能耐受换用另外一种.如达如达标的需要标的需要,需要加用一个利尿剂需要加用一个利尿剂.第53页，讲稿共99张，创作于星期二血脂障碍管理血脂障碍管理每年检测一次以达标每年检测一次以达标 治疗治疗生活方式改变强调:1.减少饱和脂肪,反式脂肪和胆固醇.2.减轻体重(如果有指征),3.加强体力活动第54页，讲稿共99张，创作于星期二血脂障碍管理血脂障碍管理 对于没有明显的对于没有明显的CVD者者LDL的基本目标是的基本目标是:100mg/dl(2.6mmol/L),建议建议40岁以上者岁以上者,无论基础无论基础LDL水平水平,应应用用 他丁类药物将他丁类药物将LDL水平降低水平降低30-40%.(A)第55页，讲稿共99张，创作于星期二血脂障碍管理 对于有明显对于有明显CVD者者所有病人应将所有病人应将LDL水平减低水平减低30-40%更大剂量的他丁更大剂量的他丁,将将LDL水平降到更水平降到更低的水平低的水平:70mg/dl(1.8mmol/L)是一是一种选择种选择第56页，讲稿共99张，创作于星期二血脂障碍管理血脂障碍管理降低的甘油三酯水平降低的甘油三酯水平 150 mg/dl(1.7mmol/l)提高提高HDL 到到 40 mg/dl(1.0 mmol/l).第57页，讲稿共99张，创作于星期二抗血小板药物Recommendations建议应用阿司匹林(75162 mg/day)作为既往有CVD病史的糖尿病患者的二级预防策略(A)第58页，讲稿共99张，创作于星期二抗血小板药物抗血小板药物应用阿司匹林应用阿司匹林(75162 mg/day)作为初级预作为初级预防策略对于具有心血管危险性的防策略对于具有心血管危险性的2型糖尿病型糖尿病患者患者1.40岁岁 2.家族家族CVD病史病史,3.高血压高血压,4.吸烟吸烟,5.血脂紊乱血脂紊乱,6.白蛋白尿白蛋白尿)第59页，讲稿共99张，创作于星期二冠心病筛查和治疗对于55岁的年龄,伴或者不伴有高血压但是伴有另外一个心血关危险因素:CVD家族史,血脂障碍,微量白蛋白尿,吸烟,应该考虑应用一种ACEI(如果没有禁忌的话)以减少心血管事件.(A)先前有过心梗或进行大手术的患者,应该另加-拮抗剂拮抗剂以降低死亡率.(A)第60页，讲稿共99张，创作于星期二主要内容中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南-2007ADA2007糖尿病指南-不能不知道关于糖尿病强化治疗两篇文章关于糖尿病强化治疗两篇文章-不能不知不能不知道道关于糖化血红蛋白监测第61页，讲稿共99张，创作于星期二关于糖尿病强化治疗-两篇重要文章ACCORD:2型糖尿病强化治疗(降血糖)的影响ADVANCE:2型糖尿病强化血糖控制和血管并发症第62页，讲稿共99张，创作于星期二Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 DiabetesPublished at www.nejm.org June 6,2008(10.1056/NEJMoa0802743)The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group(ACCORD)第63页，讲稿共99张，创作于星期二摘要:目的将糖化血红蛋白降至正常能否降低2型糖尿病(已经有心脏疾病或心血管危险因素)的心血管事件?第64页，讲稿共99张，创作于星期二摘要:方法10,251 患者(平均年龄,62.2 years)平均糖化血红蛋白 8.1%编组到:1.强化治疗组(目标糖化血红蛋白水平小于 6.0%)2.标准治疗组(目标糖化血红蛋白水平7.0 to 7.9%).35%患者以往有心脏疾病.初级预后是一组非致死性心梗,非致死性中风或心源性死亡由于强化治疗组的高死亡率导致在平均3.5年的随访后停止强化治疗第65页，讲稿共99张，创作于星期二摘要:结果1年年结束时两组的平均糖化血红蛋白水平分别是6.4%和7.5%随访中初级预后结果在强化治疗组是325,标准治疗组是371.同时病人死亡情况:强化组257个,标准组203个(P=0.04)低血糖需要辅助治疗及增重超过10公斤的情况更常见于强化治疗组(P0.001).第66页，讲稿共99张，创作于星期二摘要:结论与标准治疗组比较与标准治疗组比较,为期为期3.5年年,将糖化血红蛋白将糖化血红蛋白降到正常为目标的强化治疗组增加死亡率降到正常为目标的强化治疗组增加死亡率,且且不能显著减少主要的心血管事件不能显著减少主要的心血管事件这些发现了先前未能认识到的2型糖尿病强化治疗所带来的危害(ClinicalTrials.gov number,NCT00000620第67页，讲稿共99张，创作于星期二Intensive Blood Glucose Control and Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Vascular Outcomes in Patients with Type 2 DiabetesDiabetes Published at www.nejm.org June 6,2008(10.1056/NEJMoa0802987)The ADVANCE Collaborative Group第68页，讲稿共99张，创作于星期二ABSTRACT 背景:2型糖尿病,强化控制血糖对于血管并发症的影响依然不肯定.第69页，讲稿共99张，创作于星期二Methods11,140 2型糖尿病患者随机分组:标准组及强化治疗组(定义为应用格列齐特联合应用其它药物将糖化血红蛋白降至6.5%或更低)初级终点:一系列主要的心血管事件(心因死亡,非致死性心肌梗塞,非致死性中风)和主要的微血管事件(新发生或原有肾/眼底病变加重),综合及分别评价第70页，讲稿共99张，创作于星期二结果平均随访5年,平均HBA1C:强化治疗组6.5%,标准治疗对照组7.3%.强化控制及标准控制减少综合主要事件(大小血管)18.1%,vs.20.0%CI,0.82 to 0.98;P=0.01),减少主要微血管事件9.4%vs.10.9%;CI,0.77 to 0.97;P=0.01),第71页，讲稿共99张，创作于星期二结果主要原因是因为肾脏病发生率的下降4.1%vs.5.2%;CI,0.66 to 0.93;P=0.006),眼底病变的发生率没有明显影响(P=0.50).对大血管事件没有明显影响(CI,0.84 to 1.06;P=0.32),死于心因,或死于任何原因death from cardiovascular causes 严重的低血糖事件在强化组更明显(2.7%,vs.1.5%in 1.86;95%CI,1.42 to 2.40;P0.001).第72页，讲稿共99张，创作于星期二结论应用格列齐特及其它药物的强化治疗方案,将糖化血红蛋白降至6.5%导致10%的主要的大小血管事件的下降,主要归功于21%的肾病的下降.第73页，讲稿共99张，创作于星期二主要内容中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南-2007ADA2007糖尿病指南-不能不知道关于糖尿病强化治疗两篇文章-不能不知道关于糖化血红蛋白监测关于糖化血红蛋白监测第74页，讲稿共99张，创作于星期二HbA1c监测在糖尿病治疗及预后监测在糖尿病治疗及预后判断中的意义判断中的意义第75页，讲稿共99张，创作于星期二HbA1c监测在糖尿病治疗及预后判断中的意义1.HbA1c测定的临床意义2.HbA1c达标现状及原因3.HbA1c临床监测及目标 第76页，讲稿共99张，创作于星期二血糖水平的监测即时血糖即时血糖 血糖血糖短期血糖水平短期血糖水平 糖化血清蛋白糖化血清蛋白长期血糖水平长期血糖水平 HbA1c第77页，讲稿共99张，创作于星期二T2DMT2DM史史史史1919年，男，年，男，年，男，年，男，5555岁岁岁岁,FPG:12,PPG:19 mmol/L,FPG:12,PPG:19 mmol/L接受胰岛素治疗接受胰岛素治疗接受胰岛素治疗接受胰岛素治疗3 3年年年年(每日诺和灵每日诺和灵每日诺和灵每日诺和灵30R:20 U,30R:20 U,来得时来得时来得时来得时20U)20U)空腹血糖无法准确代表全天血糖空腹血糖无法准确代表全天血糖的变化特点的变化特点 葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 mmol/Lmmol/L 4.8 mmol/L 4.8 mmol/L 21.8 mmol/L 21.8 mmol/L 第78页，讲稿共99张，创作于星期二HbA1c 形成与降解寿命：120 days.过去30天内的平均血糖水平:-50%的HbA1c值 过去3190 天平均血糖水平 -40%的HbA1c值过去91120天平均血糖水平 -10%HbA1c值第79页，讲稿共99张，创作于星期二Correlation between A1C and mean plasma glucose level Correlation between A1C and mean plasma glucose level(DCCT)(DCCT)A1C(%)Mean plasma glucose(mmol/L)6 7.5 7 9.5 8 11.5 9 13.5 10 15.5 11 17.5 12 19.5Rohlfing CL,Diabetes Care 2002,25:275第80页，讲稿共99张，创作于星期二指南推荐HbA1C的控制目标ADA ADA(美国美国)1 1HbA1C 7%IDF8HbA1c 6.5%全球合作组全球合作组9 9 HbA1C HbA1C 6.5%6.5%CDA(CDA(加拿大加拿大)4 4HbA1C 7%AACE(AACE(美国美国)2 2HbA1C 6.5%ALAD ALAD(拉美拉美)5 5HbA1C 67%APPG(亚太亚太)6HbA1C 6.5%澳大利亚澳大利亚7 7HbA1C 7%1ADA.Diabetes Care.2004;27 Suppl 1:S15-34.2AACE.Endocr Pract.2002;8 Suppl 1:40-82.3European Diabetes Policy Group.Diabet Med.1999;16:716-30.4CDA.Can J Diabetes.2003;27 Suppl 2:S1-152.5ALAD.Rev Asoc Lat Diab.2000;8 Suppl 1:101-67.6Asian-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group.Type 2 Diabetes:Practical Targets and Treatments.2005.7NSW Health Department.The Principles of Care and Guidelines for the Clinical Management of Diabetes Mellitus in Adults.1996.8IDF.Global guideline for Type 2 diabetes.2005.9Del Prato S,et al.Int J Clin Pract.2005;59:1345-55.9。2003中国糖尿病防治指南欧洲糖尿病政策小组欧洲糖尿病政策小组3 3HbA1C 6.5%中国中国HbA1CHbA1C6.5%6.5%9 9第81页，讲稿共99张，创作于星期二HbA1c监测在糖尿病治疗及预后判断中的意义1.HbA1c测定的临床意义2.HbA1c达标现状及原因3.HbA1c临床监测及目标 第82页，讲稿共99张，创作于星期二中国血糖持久控制现状不佳仅11.5%的患者HbA1C达标HbA1C6.5%6.5%HbA1C 7.5%HbA1C 7.5%潘长玉潘长玉 中国区合作调查组中国区合作调查组.国外医学内分泌分册国外医学内分泌分册 2005;25(3):174-8.(2003年年)第83页，讲稿共99张，创作于星期二当当HbA1c达到达到7%时，发时，发生严重低血糖反应增加生严重低血糖反应增加3倍倍(DCCT)如果HbA1c8%，药物导致的血糖波动的低谷不会触及低血糖水平 但如果控制目标继续降低，触及低血糖水平的可能性就越大HbA1C=8%HbA1C=7%时间血糖值早餐早餐中餐中餐晚餐晚餐低血糖低血糖低血糖是血糖控制无法达标的首要原因第84页，讲稿共99张，创作于星期二HbA1c监测在糖尿病治疗及预后判断中的意义1.HbA1c测定的临床意义2.HbA1c达标现状及原因3.HbA1c临床监测及目标 第85页，讲稿共99张，创作于星期二糖尿病控制和并发症研究（DCCT）：HbA1C与微血管病变风险之间的关系Skyler JS.Endocrinol Metab Clin North Am.1996;25:243-254.相对危险性相对危险性(%)视网膜病变肾病神经病变微量白蛋白尿HbA1C(%)151311975316789101112第86页，讲稿共99张，创作于星期二实验室检测HbA1C方法分类 方法方法 精密度精密度开放式小柱法开放式小柱法 +电泳电泳 +免疫免疫 比浊（生化法）比浊（生化法）+乳胶凝集乳胶凝集I.+LPLC 低压液相低压液相 +高效液相层析*+*国际参比方法国际参比方法金标准金标准第87页，讲稿共99张，创作于星期二糖化血红蛋白的特性GHb是血液中葡萄糖分子和血红蛋白A组分的某些特殊部位，经缓慢而不可逆的非酶促反应，最后形成的HbA1c酮胺化合物Hb中:HbA1：97%,A2：2.5%,F0.5%.前者又分：HbA1a1(与1，6-二磷酸果糖结合）,A1a2（6-磷酸葡萄糖结合）,A1b,A1cHbA1c：最具特征第88页，讲稿共99张，创作于星期二 D-10是一台紧凑型全自动化系统，采用金标准的高效液相离子交换层析 技术检测糖化血红蛋白A1c,血红蛋白A2何F,适用于大中型实验室。D-10 系统方法学简介系统方法学简介第89页，讲稿共99张，创作于星期二主要内容中国2型糖尿病防治指南-2007ADA2007糖尿病指南-不能不知道关于糖尿病强化治疗两篇文章-不能不知道关于糖化血红蛋白监测动态血糖检测动态血糖检测第90页，讲稿共99张，创作于星期二动态血糖检测病历摘要 1患者，赵某，男，41岁，以“发现血糖高2年，双下肢麻木2周”之主诉入院。1年前因”血糖控制欠佳”开始服用:1.格列美脲4mg/日，2.马来酸罗格列酮钠片4mg/日，3.盐酸二甲双胍片500mg3次/日治疗.,有多次发生可疑低血糖症状.入院后查HBA1C6.8%,停用二甲双胍片,低血糖发生减少,10天后复查HBA1C：6.2%行72小时动态血糖监测提示夜间反复发作低血糖第91页，讲稿共99张，创作于星期二第92页，讲稿共99张，创作于星期二建议患者调整药物剂量或午餐前建议患者调整药物剂量或午餐前/睡前加餐睡前加餐，血糖控制平稳。第93页，讲稿共99张，创作于星期二动态血糖检测女，42岁,”糖尿病6年，血糖控制不佳1月”主诉入院。注射诺和灵30R早13u，晚7u，1月前自测血糖餐后均在10mmol/L以上，,夜间偶发低血糖，自诉1月2-3次。入院检查：糖化血红蛋白入院检查：糖化血红蛋白6.2%动态心电图示：夜间频发低血糖。第94页，讲稿共99张，创作于星期二给予换用来得时胰岛素降血糖治疗换用来得时胰岛素降血糖治疗。第95页，讲稿共99张，创作于星期二第96页，讲稿共99张，创作于星期二联系方式 宝鸡市中心医院肾病内分泌科宝鸡市中心医院肾病内分泌科 宝鸡市糖尿病防治中心宝鸡市糖尿病防治中心 门诊时间门诊时间:每周星期每周星期2 2上午上午