眩晕与后循环缺血 (3)精选PPT.ppt

关于眩晕与后循环缺血(3)第1页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识内内 容容 一、一、PCIPCI定义和意义定义和意义二、发病机制和危险因素二、发病机制和危险因素三、三、PCI的的临床表现临床表现四、四、PCI的诊断的诊断五、临床防治和研究五、临床防治和研究第2页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识误区：误区：头晕头晕/眩晕眩晕 椎基底动脉供血椎基底动脉供血 不足不足（VBIVBI）颈椎病颈椎病第3页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识n后循环由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成n主要供给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶、内耳前庭及上段脊髓。一、后循环缺血的定义和意义一、后循环缺血的定义和意义第4页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识n后循环缺血后循环缺血（posterior circulation ischemia PCI）是）是常见的缺血性脑血常见的缺血性脑血管病，约占缺血性管病，约占缺血性卒中的卒中的20%。第5页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识椎基底动脉系统及供血椎基底动脉系统及供血n椎动脉直径3-5mm,15%人群一侧直径小于2mm，n50%左侧为主，25%右侧为主,25%双侧对称。第6页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识椎动脉的主要分支椎动脉的主要分支1、脑膜支：供应后颅窝硬脑膜；、脑膜支：供应后颅窝硬脑膜；2、脊髓后动脉：供应延髓和颈段脊髓；、脊髓后动脉：供应延髓和颈段脊髓；3、脊髓前动脉：供应脊髓全长双侧灰质的前、脊髓前动脉：供应脊髓全长双侧灰质的前半部；半部；4、延髓动脉：供应延髓旁正中组织；、延髓动脉：供应延髓旁正中组织；5、小脑后下动脉：供应延髓背外侧、小脑下、小脑后下动脉：供应延髓背外侧、小脑下半部皮质和深部。半部皮质和深部。第7页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识基底动脉的主要分支基底动脉的主要分支1、脑桥支：供应脑桥的深穿支；、脑桥支：供应脑桥的深穿支；2、内听动脉：供应耳蜗、半规管、椭圆囊和球囊；、内听动脉：供应耳蜗、半规管、椭圆囊和球囊；3、小脑前下动脉：供应延髓上部、脑桥被盖外侧、小脑前下动脉：供应延髓上部、脑桥被盖外侧、小脑半球前部、小脑中、下脚；小脑半球前部、小脑中、下脚；4、小脑上动脉：供应中脑被盖外侧、脑桥上部、小、小脑上动脉：供应中脑被盖外侧、脑桥上部、小脑上脚、小脑半球上部和深部核团；脑上脚、小脑半球上部和深部核团；5、大脑后动脉：供应中脑、丘脑、颞叶和枕叶。、大脑后动脉：供应中脑、丘脑、颞叶和枕叶。第8页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识脑血液供应特征脑血液供应特征n供应小脑的分支为终末动脉；供应小脑的分支为终末动脉；n发自椎动脉或基底动脉的内听动脉为最细和最发自椎动脉或基底动脉的内听动脉为最细和最长的分支；长的分支；n供应脑干的血液来自深穿支，分为旁正中、短供应脑干的血液来自深穿支，分为旁正中、短旋和长旋动脉；旋和长旋动脉；n发生缺血时仅大脑后动脉与颈内动脉系统有侧发生缺血时仅大脑后动脉与颈内动脉系统有侧枝循环形成。枝循环形成。第9页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识后循环缺血的定义和意义后循环缺血的定义和意义 脑缺血的认识历史 VBI概念的由来 20世纪50年代 颈动脉供血不足(carotid insufficiency)脑供血不足的概念引申至后循环 (cerebrovascular insufficiency)椎基底动脉供血不足(VBI)第10页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识经典的经典的VBI概念概念n临床上是指后循环的临床上是指后循环的TIAn病因上是指大动脉严重狭窄或病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞闭塞n机制上是血流动力学障碍机制上是血流动力学障碍第11页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识后循环缺血的定义和意义后循环缺血的定义和意义后循环缺血的认识历史后循环缺血的认识历史v20世纪70年代后，明确颈动脉系统缺血只有年代后，明确颈动脉系统缺血只有TIATIA和和梗死两种形式，梗死两种形式，“颈动脉供血不足颈动脉供血不足”概念不再使用；概念不再使用；vVBIVBI仍被广泛使用，并产生一些不确切的认识；仍被广泛使用，并产生一些不确切的认识；v将头晕将头晕/眩晕的病因多归咎于眩晕的病因多归咎于VBIVBI；v将颈椎骨质增生当作将颈椎骨质增生当作VBIVBI的重要病因；的重要病因；v将将VBIVBI的概念泛化，为即非正常又非缺血的状态的概念泛化，为即非正常又非缺血的状态 第12页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识对后循环缺血认识的提高对后循环缺血认识的提高n80年代后，随着临床研究的深入（如新英格兰医学中心的后年代后，随着临床研究的深入（如新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究，循环缺血登记研究，NEMC-PCR）和研究技术的发展，对）和研究技术的发展，对PCI的临床和病因有了几项重要认识：的临床和病因有了几项重要认识：PCI的主要病因类同于的主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见前循环缺血，主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。的情况。后循环缺血的最主要机制是栓塞。后循环缺血的最主要机制是栓塞。无论是临床表无论是临床表现或现有的影像学检查（现或现有的影像学检查（CT，TCD，MRI，SPECT或或PET）都）都无法可靠地界定无法可靠地界定“相对缺血状态相对缺血状态”。虽然头晕和眩晕是虽然头晕和眩晕是PCI的常见症状，但头晕和眩晕的常见病因却并不是的常见症状，但头晕和眩晕的常见病因却并不是PCI。n基于以上认识，国际上已用基于以上认识，国际上已用PCI概念取代了概念取代了VBI概念。概念。第13页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识v1990年,美国卒中分类中已将VBI等同于后循环TIA (The National Institute of Neurological Disorders and Stroke.Classification of cerebrovascular disease III.Stroke1990;21:637 676)n国际疾病分类中也不再使用VBIn2000年,Caplan建议统称后循环缺血(PCI)n我国仍保留1998的脑血管疾病分类 2004年脑血管疾病防治指南附录后循环缺血的认识现状后循环缺血的认识现状第14页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识PCIPCI指后循环的指后循环的TIATIA和脑梗死和脑梗死n同义词同义词:椎基底动脉系统缺血、后循环的椎基底动脉系统缺血、后循环的TIATIA与脑与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。性疾病。n鉴于鉴于DWIDWI发现约半数的后循环发现约半数的后循环TIATIA有明确的梗死改变有明确的梗死改变,TIA,TIA与脑梗死的界限越来越模糊，因此用与脑梗死的界限越来越模糊，因此用PCIPCI涵盖后涵盖后循环的循环的TIATIA与脑梗死，有利于临床操作与脑梗死，有利于临床操作 第15页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识nPCIPCI的主要病因是动脉粥样硬化，而颈椎骨质增生仅的主要病因是动脉粥样硬化，而颈椎骨质增生仅是很少见的情况是很少见的情况nPCIPCI的最主要机制是栓塞的最主要机制是栓塞n虽然头晕虽然头晕/眩晕是眩晕是PCIPCI的常见症状，但头晕的常见症状，但头晕/眩晕的眩晕的常见病因却并不是常见病因却并不是PCIPCI 对对PCI的临床和病因重要认识的临床和病因重要认识第16页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识发病机制发病机制n动脉粥样硬化：是PCI最常见的血管病理改变，主要有血栓形成、动脉源性栓塞、大动脉狭窄和闭塞，而低灌注较少见。n栓塞：是PCI常见的病因，约占40%，栓子主要来源于心脏、主动脉和椎基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。n深穿支小动脉病变：包括玻璃样变、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变，好发于桥脑、中脑和丘脑 二、发病机制和危险因素二、发病机制和危险因素第17页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识美国新英格兰医学中心后循环登记美国新英格兰医学中心后循环登记(NEMC-PCR)(NEMC-PCR)CaplanCaplan等等 (Stroke 2000)(Stroke 2000)1986-19971986-1997年年,407,407例患者例患者,80%,80%接受接受MRIMRI检查检查;全部接受全部接受MRAMRA、TCDTCD或血管造影检查或血管造影检查347347例例(85.3%)(85.3%)的梗死部位可以确定的梗死部位可以确定 最常见的梗死部位在远端最常见的梗死部位在远端最常见的梗死原因是栓塞最常见的梗死原因是栓塞小脑后下动脉和大脑后动脉梗死最重要病因是心源性栓塞小脑后下动脉和大脑后动脉梗死最重要病因是心源性栓塞第18页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识卒中机制卒中机制所有可能诊断所有可能诊断,频率频率大血管病大血管病132(32%)132(32%)132141(3235%)132141(3235%)栓塞栓塞162(40%)162(40%)162219(4054%)162219(4054%)心源性心源性99(24%)99(24%)99134(2433%)99134(2433%)动脉源性动脉源性55(14%)55(14%)5574(1418%)5574(1418%)心源性心源性+动脉源性动脉源性8(2%)8(2%)811(23%)811(23%)穿支动脉病穿支动脉病58(14%)58(14%)5868(1417%)5868(1417%)偏头痛偏头痛13(3%)13(3%)1318(34%)1318(34%)其他其他42(10%)42(10%)4255(1014%)4255(1014%)总计总计407(100%)407(100%)407(100%)407(100%)单个最可能诊断单个最可能诊断,频率频率407例患者的卒中机制诊断例患者的卒中机制诊断第19页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识后循环解剖模式图后循环解剖模式图,分为近、中、远三段分为近、中、远三段第20页，讲稿共72张，创作于星期二频率频率包括近端115仅近端63(18.2%)近端+52近端+中部12近端+远端31近端+中部+远端9包括中部111仅中部56(16.1%)中部+55中部+远端34包括远端包括远端216仅远端142(40.9%)远端+74总计347(100%)部位部位第21页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识椎动脉起始段和颅内段是粥样硬化的主要部位椎动脉起始段和颅内段是粥样硬化的主要部位ICVA是容易发生狭窄的是容易发生狭窄的部位部位ECVA起始段是仅次于颈起始段是仅次于颈动脉分叉处的第二位最常动脉分叉处的第二位最常见动脉狭窄部位见动脉狭窄部位 基底动脉基底动脉 颅底颅底 锁骨下动脉锁骨下动脉椎动脉椎动脉颈颈5/65/6横突孔横突孔枢椎枢椎第22页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识156156例椎基底动脉系统例椎基底动脉系统脑栓塞患者的梗死部位脑栓塞患者的梗死部位 远端远端 83(53.2%)近端近端 26(16.7%)第23页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识 PCI的危险因素与颈动脉系统缺血相似:n年龄、性别、种族、遗传背景、家族/个人史n饮食、吸烟、活动缺乏、肥胖n血管危险因素:高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中/TIA病史、颈动脉病及周围血管病等 后循环缺血危险因素后循环缺血危险因素第24页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识NEMC-PCR NEMC-PCR 8787例基底动脉梗死患者的危险因素分析例基底动脉梗死患者的危险因素分析BABA病变病变 广泛后循环病变广泛后循环病变BABA栓塞栓塞 总体总体(n=39)(n=39)(n=36)(n=36)(n=12)(n=12)(N=87)(N=87)年龄（岁）年龄（岁）60.4 17.7 66.1 10.4 49.3 27.4 61.2 17.560.4 17.7 66.1 10.4 49.3 27.4 61.2 17.5性别性别 男性男性29 29 23 23 7 7 59 59 女性女性10 10 13 13 5 5 28 28危险因素危险因素 高血压高血压25(64.1)25(64.1)27(75.0)27(75.0)6(54.5)6(54.5)58(66.7)58(66.7)糖尿病糖尿病13(33.3)13(33.3)14(38.9)14(38.9)0 0 27(31.0)27(31.0)吸烟吸烟16(41.0)16(41.0)7(19.4)7(19.4)3(27.3)3(27.3)26(29.9)26(29.9)高脂血症高脂血症 18(46.2)18(46.2)14(36.1)14(36.1)2(18.2)2(18.2)33(37.9)33(37.9)口服避孕药口服避孕药0 0 0 0 2(40.0)2(40.0)2(7.1)2(7.1)CADCAD 10(25.6)10(25.6)17(47.2)17(47.2)2(18.2)2(18.2)29(33.3)29(33.3)PVD PVD 8(20.5)7(19.4)8(20.5)7(19.4)1(9.1)1(9.1)16(18.4)16(18.4)卒中史卒中史11(28.2)11(28.2)11(30.6)11(30.6)2(18.2)2(18.2)24(27.6)24(27.6)无危险因素无危险因素5(12.8)1(2.8)5(12.8)1(2.8)3(27.3)3(27.3)9(10.3)9(10.3)第25页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识ECVAECVA狭窄狭窄/闭塞的病因闭塞的病因最重要原因是动脉粥样硬化最重要原因是动脉粥样硬化其他少见原因其他少见原因q椎动脉夹层椎动脉夹层q血管炎血管炎(巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎)q偏头痛偏头痛q纤维肌发育不良纤维肌发育不良q颈椎外伤颈椎外伤(推拿推拿),),骨质增生或压迫骨质增生或压迫q凝血异常凝血异常第26页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识n传统的临床思维:以经验和实验假设为指导n现代的临床思维:以临床证据为指导颈椎骨质增生颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要原因不是后循环缺血的主要原因第27页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识 血流速度快血流速度快=VBIVBITCD头晕头晕/眩晕眩晕X片片/CT/MRI缺乏证据的理论假设缺乏证据的理论假设骨质增生骨质增生=颈椎病颈椎病第28页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识质质 疑疑n老年人基本同时有动脉硬化和颈椎骨质增生n颈椎骨质增生=老化颈椎病nTCD所见是血管受压/痉挛/动脉硬化?n前庭神经核对缺血敏感,但没有任何临床和辅助检查(TCD,BAEP,CTA,MRA,SPECT,PET)能确定即非正常又非缺血的状态n头晕病因主要是精神和全身情况n眩晕主要是周围性(80%)第29页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?KR Adams,MW Yung,M Lye and GH Whitehouse 比较比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与与32例同年龄同例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现性别对照的颈椎放射学表现.平均年龄平均年龄77.6岁岁.未见两组有未见两组有放射学表现的差异放射学表现的差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度.因因此此,没有理由将颈椎检查作为诊断没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规的常规.Age&Ageing,1986;15,57-59 颈椎病不是颈椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因第30页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识对对11081108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查普勒超声检查,发现发现:只有只有5%5%有有ECVAECVA受压；受压；其中其中136136例有不明原因的后循环症状，也只有例有不明原因的后循环症状，也只有1212例例(9.6%)(9.6%)有有ECVAECVA受压；受压；2828例出现转头时症状例出现转头时症状(眩晕眩晕9,9,头晕头晕11,11,晕厥样晕厥样4,4,视物不清视物不清4),4),ECVAECVA受压表现有受压表现有5 5例例(无无1 1例为头晕例为头晕/眩晕眩晕)；在在972972例没有症状与例没有症状与108108例没有转头时出现症状的后循环症例没有转头时出现症状的后循环症状者间状者间,ECVA,ECVA受压比率无差异受压比率无差异(4.3%(4.3%对对7.4%)7.4%)颈椎病不是颈椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation.Neurology 2003；61：845-847第31页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识颈椎病不是颈椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因v 尸检结果不支持颈椎段是动脉硬化的主要部位v 大量血管造影的结果不支持骨赘易引起动脉侧向移位（2/203）v 许多报道VBI者有颈椎病，但更多的是有动脉硬化v 转颈后头晕/眩晕并非全是VBI导致第32页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识PCI常见症状：头晕/眩晕、头痛、恶心、呕吐、肢体/头面和口周麻木、肢体无力、视物成双或模糊、短暂意识丧失、行走不稳或跌倒，短暂性全面遗忘症。PCI常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态/肢体共济失调、构音/吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Horner综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是现是PCIPCI的特征表现的特征表现5D:dizziness(头晕),diplopia(复视),dysphasia(构音障碍),drop attack(跌倒发作),dystaxia(共济失调)三、后循环缺血的临床表现三、后循环缺血的临床表现第33页，讲稿共72张，创作于星期二症状和体征症状和体征组组A(n=39)A(n=39)组组B(n=36)B(n=36)组组C(n=12)C(n=12)总体总体 8787意识障碍意识障碍6(15.4)6(15.4)7(19.4)7(19.4)3(25.0)3(25.0)16(18.4)16(18.4)偏瘫偏瘫21(53.8)21(53.8)17(47.2)17(47.2)6(25.0)6(25.0)44(44(50.650.6)四肢瘫痪四肢瘫痪 3(7.7)3(7.7)0 0 2(16.7)2(16.7)5(5.7)5(5.7)球球/假性球麻痹假性球麻痹32(82.1)32(82.1)27(75.0)27(75.0)5(41.7)5(41.7)64(64(73.673.6)小脑体征小脑体征 19(48.7)19(48.7)22(61.1)22(61.1)2(16.7)2(16.7)43(43(49.449.4)头晕头晕/眩晕眩晕19(48.7)19(48.7)25(69.4)25(69.4)3(25.0)3(25.0)47(47(54.054.0)恶心恶心12(30.8)12(30.8)16(44.4)16(44.4)2(16.7)2(16.7)30(34.5)30(34.5)感觉异常感觉异常19(48.7)19(48.7)14(38.9)14(38.9)1(9.1)1(9.1)34(39.1)34(39.1)耳鸣耳鸣/听力异常听力异常2(5.1)2(5.1)5(13.9)5(13.9)0 0 7(8.5)7(8.5)眼动异常眼动异常17(43.6)17(43.6)17(47.2)17(47.2)5(41.7)5(41.7)39(44.8)39(44.8)瞳孔异常瞳孔异常1(2.6)1(2.6)2(5.6)2(5.6)1(8.3)1(8.3)4(4.6)4(4.6)头痛头痛16(41.0)16(41.0)16(44.4)16(44.4)4(33.3)4(33.3)36(36(41.441.4)87例基底动脉病患者的临床表现例基底动脉病患者的临床表现第34页，讲稿共72张，创作于星期二PCI的常见综合征：后循环后循环TIATIA小脑梗死小脑梗死延脑背延脑背外侧综合征外侧综合征(Wallenberg(Wallenberg综合征综合征)基底动脉闭塞基底动脉闭塞基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征(TOP(TOP综合征综合征)闭锁综合征闭锁综合征WeberWeber综合征综合征大脑后动脉梗死大脑后动脉梗死腔隙性梗死腔隙性梗死:脑桥脑桥(运动性轻偏瘫、共济失调轻偏瘫、构音障碍运动性轻偏瘫、共济失调轻偏瘫、构音障碍-拙手综拙手综合征合征),),丘脑外侧丘脑外侧(纯感觉性卒中）纯感觉性卒中）后循环缺血的临床表现后循环缺血的临床表现第35页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征（Wallenberg syndrome）1、病灶侧、病灶侧Horner综合征综合征2、病灶侧颜面痛温觉减退、病灶侧颜面痛温觉减退3、眩晕、恶心、呕吐伴眼球震颤、眩晕、恶心、呕吐伴眼球震颤4、病灶侧舌咽、迷走神经麻痹、病灶侧舌咽、迷走神经麻痹5、病灶对侧偏身感觉障碍、病灶对侧偏身感觉障碍6、病灶侧小脑共济失调、病灶侧小脑共济失调7、神经影像学检查：头颅、神经影像学检查：头颅MRI检查可发现延髓或小脑的缺检查可发现延髓或小脑的缺血性病灶，血性病灶，DSA检查可见病灶侧椎动脉闭塞。检查可见病灶侧椎动脉闭塞。第36页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识桥脑外侧综合征桥脑外侧综合征（Millard-Gubler syndrome）1、病灶侧外展麻痹、病灶侧外展麻痹2、病灶侧周围性面瘫、病灶侧周围性面瘫3、病灶对侧中枢性舌瘫及偏瘫、病灶对侧中枢性舌瘫及偏瘫4、头颅、头颅CT平扫可发现桥脑出血的高密度病灶或平扫可发现桥脑出血的高密度病灶或肿瘤的占位效应肿瘤的占位效应;头颅头颅MRI检查可见桥脑和小脑检查可见桥脑和小脑梗塞的缺血病灶。梗塞的缺血病灶。第37页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识闭锁综合征闭锁综合征（Locked-in syndrome）n1875年年Dorolles 报报道道一一例例双双侧侧桥桥脑脑腹腹侧侧病病变后，表现为假性无动性缄默的病例。变后，表现为假性无动性缄默的病例。n1966年年Plum和和Posner将将其其命命名名为为闭闭锁锁综综合征。合征。n常常见见的的病病因因为为基基底底动动脉脉血血栓栓形形成成所所致致桥桥脑脑腹腹侧梗塞。侧梗塞。第38页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识 1、意识清楚，缄默无语，仅有睁闭眼来表达、意识清楚，缄默无语，仅有睁闭眼来表达“是是”或或“否否”。2、双侧眼球水平运动受限，但可做垂直运动，瞳孔对光反射、调节、双侧眼球水平运动受限，但可做垂直运动，瞳孔对光反射、调节及幅辏反射均正常存在。及幅辏反射均正常存在。3、双侧中枢性面瘫，面表情及活动均受限，但听力正常。、双侧中枢性面瘫，面表情及活动均受限，但听力正常。4、双侧软腭及舌肌麻痹，表现为吞咽困难和构音障碍，双侧、双侧软腭及舌肌麻痹，表现为吞咽困难和构音障碍，双侧咽反射消失。咽反射消失。5、转颈及耸肩运动受限，四肢软瘫，双侧病理反射阳性。、转颈及耸肩运动受限，四肢软瘫，双侧病理反射阳性。6、头颅、头颅CT或或MRI检查可见双侧桥脑腹侧散在梗塞或脱髓鞘病灶。检查可见双侧桥脑腹侧散在梗塞或脱髓鞘病灶。症状和体征症状和体征第39页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识缺血性迷路卒中缺血性迷路卒中1、短暂性缺血发作：发作持续数分钟或数小时，、短暂性缺血发作：发作持续数分钟或数小时，24小小时之内完全缓解；时之内完全缓解；2、进展性卒中：症状在数小时或数日内达到高峰，合、进展性卒中：症状在数小时或数日内达到高峰，合并有轻度的听力减退和患侧半规管麻痹；并有轻度的听力减退和患侧半规管麻痹；3、完全性卒中：症状迅速达高峰，经对症治疗，突聋、完全性卒中：症状迅速达高峰，经对症治疗，突聋和眩晕症状难以明显改善。和眩晕症状难以明显改善。第40页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识短暂性全脑性遗忘综合征短暂性全脑性遗忘综合征(Transient Global Amnesia syndrome、TGAS)n1956年年Bender最早报告本综合征的诊断要点最早报告本综合征的诊断要点nFisher和和Adams于于1958年将其命名年将其命名n病因为椎基底动脉和大脑后动脉分支供血不足，病因为椎基底动脉和大脑后动脉分支供血不足，使颞叶海马及边缘系统出现短暂的低灌注。使颞叶海马及边缘系统出现短暂的低灌注。第41页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识1、发病者年龄多为、发病者年龄多为50岁以上具有脑血管病危险因素者，两岁以上具有脑血管病危险因素者，两性均可患病。性均可患病。2、突然起病，记忆丧失持续约数小时，一般在、突然起病，记忆丧失持续约数小时，一般在24小时内恢小时内恢复正常。复正常。3、可伴有短暂的定向力障碍，但言语功能及计算能力均不、可伴有短暂的定向力障碍，但言语功能及计算能力均不受累。受累。4、50%患者可同时出现头晕、耳鸣、口周麻木及构音患者可同时出现头晕、耳鸣、口周麻木及构音障碍等椎基底动脉供血不足的表现。障碍等椎基底动脉供血不足的表现。5、影像学检查一般无特征性改变。、影像学检查一般无特征性改变。症状和体征症状和体征第42页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识脑底异常血管网症脑底异常血管网症(Moyamoya disease)n1955年由日本报道第一例，最初命名为年由日本报道第一例，最初命名为“双侧颈内动双侧颈内动脉形成不全症脉形成不全症”，至，至60年代末，年代末，日本共有日本共有250例报告，例报告，曾一度被认为是日本人特有的疾病。曾一度被认为是日本人特有的疾病。n因脑血管造影时显示异常血管网似烟雾状而得名。因脑血管造影时显示异常血管网似烟雾状而得名。n病因可能为颅底动脉血管的先天畸形和后天非特异性炎病因可能为颅底动脉血管的先天畸形和后天非特异性炎症导致闭塞，扩张的侧枝循环形成了异常的血管网。症导致闭塞，扩张的侧枝循环形成了异常的血管网。第43页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识 1、儿童及青年发病者较常见，表现为短暂、儿童及青年发病者较常见，表现为短暂性脑缺血发作及轻偏瘫。性脑缺血发作及轻偏瘫。2、成年发病者多以自发性蛛网膜下腔出血为首、成年发病者多以自发性蛛网膜下腔出血为首发症状，可伴有轻偏瘫。发症状，可伴有轻偏瘫。Moyamoya disease第44页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征（Top of the basilar artery syndrome）n1980年年Caplan首先报告，病因为基底动脉尖首先报告，病因为基底动脉尖端血栓形成，缺血范围累及双侧大脑后动脉、端血栓形成，缺血范围累及双侧大脑后动脉、小脑上动脉及基底动脉顶端小脑上动脉及基底动脉顶端 2厘米内的深穿支，厘米内的深穿支，使中脑被盖部、双侧丘脑、枕叶及颞叶出现梗使中脑被盖部、双侧丘脑、枕叶及颞叶出现梗塞病灶。塞病灶。第45页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识症状和体征症状和体征1 1、意识障碍：突发或逐渐进展的意识障碍，可有嗜睡及不同深度、意识障碍：突发或逐渐进展的意识障碍，可有嗜睡及不同深度的昏迷，严重者出现去脑强直发作。的昏迷，严重者出现去脑强直发作。2 2、瞳孔异常和眼球运动障碍：瞳孔忽大忽小或一侧散大，、瞳孔异常和眼球运动障碍：瞳孔忽大忽小或一侧散大，对光反应迟钝或消失；眼球分离或偏斜，双眼垂直运动受对光反应迟钝或消失；眼球分离或偏斜，双眼垂直运动受限，但水平运动时，头眼反射可不受累。限，但水平运动时，头眼反射可不受累。3 3、肢体瘫痪和锥体束征：如病变累及双侧大脑脚，可出现不同、肢体瘫痪和锥体束征：如病变累及双侧大脑脚，可出现不同程度四肢瘫或肌张力改变，双侧病理反射阳性。程度四肢瘫或肌张力改变，双侧病理反射阳性。4 4、头颅、头颅CTCT或或MRIMRI检查发现中脑、双侧丘脑、枕叶和颞叶多发梗塞检查发现中脑、双侧丘脑、枕叶和颞叶多发梗塞灶。灶。第46页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识第47页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识鉴别诊断鉴别诊断第48页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识头头 晕晕 评评 估估 路路 径径完成病史采集和体检完成病史采集和体检（I）眩晕其他头晕伴神经症状和体征耳科检查耳科检查N头外伤Y盯聍/鼓膜异常听觉症状美尼尔病美尼尔病迷路炎迷路炎YHallpikeHallpike（IIII）NBPPVEpley复位（II）+前庭神经炎前庭神经炎-发热 NCT/MRI（III）CT/LP（I）YN基底动脉基底动脉偏头痛偏头痛卒中卒中肿瘤-+CT（I）骨折骨折出血出血颅高压颅高压迷路震荡迷路震荡+-第49页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识头头 晕晕 评评 估估 路路 径径完完成成病病史史采采集集和和体体检检（I）眩晕其他头晕异异 常常 生生 命命 体体 征征脱水脱水低血容量低血容量心律失常心律失常感染感染高血压高血压Y胸痛，胸闷，起博器，高血压等EKG（III）N站站立立头头晕晕YN体位性低血压体位性低血压氧饱和度氧饱和度妊娠试验妊娠试验Y用用药药N药物药物血浓度血浓度Y神神经经功功能能缺缺损损CT/MRI（III）Y精神疾患精神疾患甲状腺甲状腺NN第50页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识迷路动脉迷路动脉前庭动脉前庭动脉耳蜗动脉耳蜗动脉第51页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识良性位置性眩晕良性位置性眩晕BPPVBPPV椭圆囊耳石膜的碳酸钙颗粒脱落并进入半规管椭圆囊耳石膜的碳酸钙颗粒脱落并进入半规管(后半规管多后半规管多)第52页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识The Dix-Hallpike Test第53页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识BPPV眩晕的特点眩晕的特点BPPVBPPV眩晕的特点：眩晕的特点：A.A.发作的时机：总在体位变化时（起床、躺下、发作的时机：总在体位变化时（起床、躺下、抬低头时）抬低头时）B.B.持续时间：多数在一分钟以内持续时间：多数在一分钟以内 C.C.眼震特点：疲劳性位置性眼震眼震特点：疲劳性位置性眼震,向地性眼震向地性眼震 D.D.转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕；转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕；E.E.发作后基本恢复正常发作后基本恢复正常第54页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识BPPVBPPV治疗治疗 抗眩晕药及抗胆碱能药抗眩晕药及抗胆碱能药 管石（微粒）复位法管石（微粒）复位法:(一侧枕卧眩晕消失一侧枕卧眩晕消失-坐位坐位30”-30”-另一侧枕卧另一侧枕卧-交替眩晕消失；交替眩晕消失；1 1次次/3h)/3h)前庭习服训练（前庭习服训练（BrandtDaroffBrandtDaroff）手术（手术（1/2001/200）第55页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识习服训练习服训练第56页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识CRP第57页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识后循环缺血的评估和诊断详细的病史和神经系统检查是诊断的基础仔细了解症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变过程及可能的诱发因素注意了解血管性危险因素注重对脑神经（视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能）和共济运动的检查对以头晕/眩晕为主诉者，一定要进行Dix-Hallpike检查以排除良性发作性位置性眩晕 四、后循环缺血的诊断四、后循环缺血的诊断第58页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识n50岁以上发病；n突然出现眩晕，与头位有关，持续时间短；n眩晕发作时可伴有神经系统缺血的局灶体征；n常在24小时内减轻至消失，经常反复发作；n辅助检查可见阳性结果。我国的我国的VBI的诊断标准的诊断标准未经研究证实的非特异诊断未经研究证实的非特异诊断=反复发作的眩晕反复发作的眩晕第59页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识日本的日本的VBIVBI诊断标准诊断标准n神经系统症状:偏侧或两侧肢体运动、感觉等多种症状组合n 颅神经症状:复视、眩晕、吞咽困难、两侧视力消失或偏盲等n发作频繁，每次发作症状易变第60页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识美国的VBI诊断标准1.运动障碍:从单肢到四肢的无力、精细运动障碍或瘫痪等症状组合;2.感觉障碍:四肢、颜面或口周等各种感觉减退或异常3.视力障碍:两侧视野的完全或部分缺损4.共济失调、不伴眩晕的平衡障碍5.眩晕(可伴恶心、呕吐)、复视，吞咽困难或构音障碍*以上l-4中出现一项即可诊断VBI，第5项必须同1-3项中的一项组合才可诊断为VBI第61页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识我国我国VBIVBI的混乱状态的混乱状态 o太多的无标准的临床诊断太多的无标准的临床诊断o诊断标准未经检验，未明确提出诊断标准未经检验，未明确提出VBIVBI就是后循就是后循 环的缺血环的缺血o不正规的检查和治疗（截然不同于颈动脉系统不正规的检查和治疗（截然不同于颈动脉系统 缺血）缺血）o缺乏大样本的对头晕缺乏大样本的对头晕/眩晕的病因分析眩晕的病因分析o太重视太重视“颈椎病颈椎病”这个不太重要的病因这个不太重要的病因 第62页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识n1/51/5成人有过头晕体验成人有过头晕体验,包括眩晕、晕厥前、虚弱感、包括眩晕、晕厥前、虚弱感、焦虑所致的头昏沉；焦虑所致的头昏沉；n在在44004400例的神经耳科门诊患者中例的神经耳科门诊患者中,50%,50%的头晕和的头晕和眩晕为周围性眩晕为周围性,10%,10%为中枢性为中枢性,40%,40%为不明原因；为不明原因；n在眩晕门诊中前庭中枢性病变只占在眩晕门诊中前庭中枢性病变只占10-20%10-20%；n持续时间长的单纯眩晕持续时间长的单纯眩晕(可伴听力减退可伴听力减退)可见于内听可见于内听动脉闭塞动脉闭塞头晕头晕/眩晕与眩晕与VBIVBI的关系的关系第63页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识 头晕和眩晕在头晕和眩晕在VBIVBI中常见中常见(19%(19%为起病表现为起病表现,62%,62%在病程中表现在病程中表现)VBI VBI很少以此为唯一的表现很少以此为唯一的表现(NEMC-PCR(NEMC-PCR的的407407例患者中无例患者中无1 1例仅表现为头晕例仅表现为头晕)反复发作的长期的眩晕不是反复发作的长期的眩晕不是VBIVBI 头晕只是见于头晕只是见于VBI,VBI,但不是单一症状但不是单一症状,须伴随有其他须伴随有其他脑干和小脑的症状和体征脑干和小脑的症状和体征头晕头晕/眩晕与眩晕与VBIVBI的关系的关系第64页，讲稿共72张，创作于星期二中国后循环缺血专家共识 总结84例由VBI导致的眩晕,其中42例为梗死,42例为TIA:15-20%以头晕/眩晕起病头