硬膜外血肿 (2)精选PPT.ppt

关于硬膜外血肿(2)第1页，讲稿共30张，创作于星期二颅内血肿的分类 特特急急性性 伤伤伤伤后后后后3 3 3 3小小小小时时时时即即即即出出出出现现现现血血血血肿肿肿肿 急急性性头头头头部部部部外外外外伤伤伤伤后后后后 3 3 3 3天天天天亚亚急急性性头头头头部部部部外外外外伤伤伤伤后后后后3 3 3 3天天天天3 3 3 3周周周周以以以以内内内内慢慢性性3 3 3 3周周周周以以以以后后后后n 迟发性血肿：伤后立即行CT检查，无颅内血肿迹象，以后再次CT检查才发现的血肿。第2页，讲稿共30张，创作于星期二1 1 1 1、硬膜外血肿、硬膜外血肿、硬膜外血肿、硬膜外血肿2 2 2 2、硬膜下血肿、硬膜下血肿、硬膜下血肿、硬膜下血肿3 3 3 3、脑内血肿、脑内血肿、脑内血肿、脑内血肿颅内血肿颅内血肿第3页，讲稿共30张，创作于星期二1 1、硬膜外血肿概述、硬膜外血肿概述RR 部位：部位：颞区颞区74.7，额顶，额顶11.9,枕顶枕顶5.9。脑膜由外向内依次是硬脑膜，蛛网膜，软脑膜。硬脑膜由二层坚韧致密的胶原纤维构成。缺乏弹性，二层间有薄层网状组织有神经，血管通过。外层附于颅骨内表面，称为骨膜层。内层为脑膜层。硬脑膜的血管主要来自上颌动脉发出的脑膜中动脉。急性硬膜外血肿是指位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于额颞部和顶颞部。，多见于颅骨线性骨折病人。第4页，讲稿共30张，创作于星期二急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿n病因病史病因病史n临床表现临床表现n治疗原则：手术与非手术治疗原则：手术与非手术n常见护理问题常见护理问题n护理措施护理措施n需要报告医生的神经系统症状与体征需要报告医生的神经系统症状与体征第5页，讲稿共30张，创作于星期二颅内血肿颅内血肿1 1 1 1、硬膜外血肿、硬膜外血肿、硬膜外血肿、硬膜外血肿2 2 2 2、硬膜下血肿、硬膜下血肿、硬膜下血肿、硬膜下血肿3 3 3 3、脑内血肿、脑内血肿、脑内血肿、脑内血肿第6页，讲稿共30张，创作于星期二急性硬膜外血肿病史病因。病史病因。、外伤史、外伤史(颞部线形骨折颞部线形骨折颞部线形骨折颞部线形骨折)、直接暴力、骨折线走行、直接暴力、骨折线走行临床表现之意识障碍临床表现之意识障碍a原发伤轻，原发伤轻，无原发昏迷无原发昏迷，血肿形成逐渐昏迷。，血肿形成逐渐昏迷。b原发伤重，有原发伤重，有中间清醒期中间清醒期，昏迷清醒意识昏迷清醒意识好转再昏迷好转再昏迷为典型表现。为典型表现。c原发伤严重，原发伤严重，持续昏迷持续昏迷。第7页，讲稿共30张，创作于星期二 临床表现：临床表现：生命体征生命体征：血压升高，心率减慢，：血压升高，心率减慢，体温升高。体温升高。检查检查：内板与脑间有双凸镜形：内板与脑间有双凸镜形 或平凸形高密度影。或平凸形高密度影。急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿第8页，讲稿共30张，创作于星期二急性硬膜外血肿临床表现：脑疝之瞳孔变化临床表现：脑疝之瞳孔变化瞳孔变化瞳孔变化早期动眼神经刺激，缩小，反应迟钝早期动眼神经刺激，缩小，反应迟钝晚期动眼神经麻痹，散大，反应消失晚期动眼神经麻痹，散大，反应消失注意：注意：a.原发性视神经损伤与动眼神经损伤鉴别原发性视神经损伤与动眼神经损伤鉴别b.与与原发性动眼神经损伤鉴别原发性动眼神经损伤鉴别第9页，讲稿共30张，创作于星期二n神经系统表现，单纯早期硬膜外血肿较少出现神经受损，仅在血肿压迫压迫脑功能区时，如伤后立即出现面瘫，偏瘫或失语等。应归于原发性脑损伤。血肿引起颞叶钩回疝时，病人不仅有意识障碍加深。生命体征紊乱，同时患侧瞳孔散大，对肢偏瘫。n幕上急性血肿的早期诊断应在颞时钩回疝征象之前而不是昏迷加深，瞳孔散大之后。故临床观察尤是为重要。当病人出现头痛，呕吐加剧，躁动不安，血压上升，脉压差加大及出现新的体征时，应高度怀疑颅内血肿及时予CT扫描。第10页，讲稿共30张，创作于星期二第11页，讲稿共30张，创作于星期二急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿出血来源出血来源:1.1.脑膜中动脉脑膜中动脉2.2.2.2.静脉窦静脉窦3.3.板障静脉板障静脉板障静脉板障静脉脑膜中动脉脑膜中动脉脑膜中动脉脑膜中动脉板障静脉板障静脉板障静脉板障静脉第12页，讲稿共30张，创作于星期二治疗与预后n原则上一经诊断都应手术。排除血肿以缓解颅内高压，术后予非手术治疗。第13页，讲稿共30张，创作于星期二七救治原则与措施七救治原则与措施n手手术术指指征征：n1 意识障碍逐渐加重n2 颅内压增高，ICP2.7Kp，并呈进行性升高 n3 有局灶症状体征n4 CT示幕上血肿量30ml（儿童幕上20ml），颞部20ml，幕下10ml，中线移位1cm，或或血血肿肿虽虽不不大大但但中中线线移移位位大大于于1cm或或脑脑室室、脑脑池池明明显显受受压压。n5 在脱水利尿保守治疗中病情恶化 n6 硬膜外血肿不易吸收，指征需放宽n7 颞叶颅后窝血肿易致脑疝，在脑疝出现前及早手术第14页，讲稿共30张，创作于星期二常用手术方式常用手术方式1、血肿清除术。、血肿清除术。2、去骨瓣减压术。、去骨瓣减压术。3、钻孔探查术。顺序：颞前、钻孔探查术。顺序：颞前-额顶额顶-眉弓上方眉弓上方-颞后颞后-枕下。枕下。4、脑室引流术。、脑室引流术。5、钻孔引流术。、钻孔引流术。骨窗开颅，骨瓣开颅彻底清除血肿，充分止血骨窗开颅，骨瓣开颅彻底清除血肿，充分止血第15页，讲稿共30张，创作于星期二非手术治疗n神志清楚，病情平稳，血肿量少于15ml的幕上血肿。可保守治疗。须动态观察神志，临床症状和动态CT扫描。一旦血肿增大，即行手术。n治疗原则为，脱水，激素，止血，活血和化瘀第16页，讲稿共30张，创作于星期二神经外科治疗基础n维持水电平衡：n脱水n激素n冬眠低温n高压氧n抗菌素n高营养n术后监护第17页，讲稿共30张，创作于星期二病情观察病情观察一、意识：一、意识：意识观察最重要，意识障碍的程度与脑意识观察最重要，意识障碍的程度与脑损伤程度呈正比。损伤程度呈正比。传统方法：意识清楚、模糊、浅昏迷、传统方法：意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷。但不易掌握。昏迷、深昏迷。但不易掌握。GCS评分评分因简单、易记、方便、实用因简单、易记、方便、实用而广泛应用。而广泛应用。第18页，讲稿共30张，创作于星期二Glasgow昏迷评分昏迷评分第19页，讲稿共30张，创作于星期二 GCS评分n n正常人的昏迷指数是满分正常人的昏迷指数是满分1515分，分，n n昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。n n轻度昏迷：轻度昏迷：1313分到分到1414分。分。n n中度昏迷：中度昏迷：9 9分到分到1212分。分。n n重度昏迷：重度昏迷：3 3分到分到8 8分。分。n n低于低于3 3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有 2T 2T 的的评分。评分。n n将三类得分相加，即得到将三类得分相加，即得到GCSGCS评分。（最低评分。（最低3 3分，最高分，最高1515分）。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧分）。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCSGCS评分应记评分应记录最好反应录最好反应/最差反应和左侧最差反应和左侧/右侧运动评分右侧运动评分第20页，讲稿共30张，创作于星期二病情观察病情观察二、瞳孔：二、瞳孔：可因动眼神经、视神经可因动眼神经、视神经、脑干脑干等损伤引起变化。等损伤引起变化。原发性损伤，引起的局部体征伤后出现，原发性损伤，引起的局部体征伤后出现，不再加重。不再加重。继发性损伤，颅内血肿、脑水肿逐渐出现，继发性损伤，颅内血肿、脑水肿逐渐出现，伴意识障碍进行性加重，注意小脑幕切伴意识障碍进行性加重，注意小脑幕切迹疝的发生。迹疝的发生。第21页，讲稿共30张，创作于星期二病情观察病情观察三、神经系统体征三、神经系统体征四、生命体征：四、生命体征：早期出现呼吸、循环改变为原发损伤。伤早期出现呼吸、循环改变为原发损伤。伤后与意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性心后与意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性心率减慢和血压升高，为颞叶钩回疝所致。率减慢和血压升高，为颞叶钩回疝所致。枕骨大孔疝可突发呼吸停止。枕骨大孔疝可突发呼吸停止。第22页，讲稿共30张，创作于星期二病情观察病情观察五、其他五、其他：头痛变化头痛变化 清醒清醒 睡眠遗尿睡眠遗尿 说明有意识障碍说明有意识障碍 躁动时，脉率不增加，已有脑疝躁动时，脉率不增加，已有脑疝 有意识障碍病人，呕吐加剧、从能改变体位有意识障碍病人，呕吐加剧、从能改变体位到不能变动，是病情加重表现。到不能变动，是病情加重表现。六、特殊监测：六、特殊监测：CT、颅内压、脑诱发电位等。、颅内压、脑诱发电位等。第23页，讲稿共30张，创作于星期二Glasgow昏迷评分昏迷评分分级分级轻型：轻型：13-15分，昏迷分，昏迷20分钟内分钟内中型：中型：8-12分，分，20分钟分钟-6小时小时重型：重型：3-7分，大于分，大于6小时小时特重型：特重型：3-5分分 优点：简明科学，易于掌握，便于应用。优点：简明科学，易于掌握，便于应用。缺点：未包括脑干反射，瞳孔大小反应，缺点：未包括脑干反射，瞳孔大小反应，眼球位置及活动，颅内压等内容。眼球位置及活动，颅内压等内容。第24页，讲稿共30张，创作于星期二脑水肿的治疗脑水肿的治疗1、脱水剂：甘露醇、速尿、白蛋白、甘油果、脱水剂：甘露醇、速尿、白蛋白、甘油果糖、甘油、高渗糖。糖、甘油、高渗糖。2、激素：防止脑水肿的作用不肯定。细胞、激素：防止脑水肿的作用不肯定。细胞毒性脑水肿无效。毒性脑水肿无效。3、过度换气：使二氧化碳分压下降，脑血管、过度换气：使二氧化碳分压下降，脑血管适度收缩。适度收缩。4、其他：氧疗、亚低温、巴比妥疗法。、其他：氧疗、亚低温、巴比妥疗法。第25页，讲稿共30张，创作于星期二对症处理与并发症处理对症处理与并发症处理1、高热：原因：脑干、下丘脑损伤，呼吸道、高热：原因：脑干、下丘脑损伤，呼吸道、泌尿系、颅内感染。泌尿系、颅内感染。物理降温：温水擦浴，冰毯、冰帽，放置冰物理降温：温水擦浴，冰毯、冰帽，放置冰袋，袋，50%酒精擦浴。酒精擦浴。冬眠疗法：氯丙嗪、异丙嗪肌注、静脉。冬眠疗法：氯丙嗪、异丙嗪肌注、静脉。2、躁动：明确原因，相应处理，镇静剂、躁动：明确原因，相应处理，镇静剂应用。应用。第26页，讲稿共30张，创作于星期二对症处理与并发症处理对症处理与并发症处理3、蛛网膜下腔出血：对症治疗，腰穿，应用尼莫、蛛网膜下腔出血：对症治疗，腰穿，应用尼莫地平等药物。地平等药物。4、外伤性癫痫：、外伤性癫痫：预防预防 苯妥英钠苯妥英钠 0、1 tid 治疗治疗 用药完全控制后用药完全控制后，服药，服药1-2年。年。5、消化道出血：、消化道出血：质子泵抑制剂质子泵抑制剂 奥美拉唑奥美拉唑 40mg 静滴静滴 H2受体拮抗剂受体拮抗剂 雷尼替丁、甲氰咪呱。雷尼替丁、甲氰咪呱。第27页，讲稿共30张，创作于星期二硬膜外血肿硬膜下及脑内血肿的鉴别n 硬膜外血肿 硬膜下及脑内血肿n原发脑损伤 无或轻 较重n意识改变 多有中间清醒期 多为进行性意识障碍n脑受压症状 多在伤后24小时之内 多在24-48小时内(特急外)n病变定位 多在着力点或骨折线附近 多在对冲部位n脑血管造影 凸透镜样无血管区 月牙形无血管区nCT检查 内板下凸透镜样高密度影 硬下脑内不规则高密影第28页，讲稿共30张，创作于星期二急性硬膜外血肿与亚急性硬膜外血肿的区别第29页，讲稿共30张，创作于星期二感谢大家观看第30页，讲稿共30张，创作于星期二