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关于最新护理文书书写规范第1页，讲稿共38张，创作于星期二目录目录一、基本要求一、基本要求二、体温单填画要求二、体温单填画要求三、医嘱单记录要求三、医嘱单记录要求四、护理记录单书写要求四、护理记录单书写要求五、手术清点记录单填写要求五、手术清点记录单填写要求六、结束语六、结束语第2页，讲稿共38张，创作于星期二1.根据卫生部病历书写基本规范（根据卫生部病历书写基本规范（2010）及卫）及卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办医政发知（卫办医政发2010125号）文件要求制定本规范。号）文件要求制定本规范。2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。单。3.护理文书一律使用护理文书一律使用蓝黑蓝黑或或碳素墨水碳素墨水笔书写。笔书写。一、基本要求一、基本要求第3页，讲稿共38张，创作于星期二4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用（年月日），时间采用（用（年月日），时间采用（24小时制），具体到分小时制），具体到分钟。钟。5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。第4页，讲稿共38张，创作于星期二6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。7.书写过程中出现错字时，用书写过程中出现错字时，用双线双线划在错字上，保留原划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。第5页，讲稿共38张，创作于星期二8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。改并签名。9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。书写护理文书。第6页，讲稿共38张，创作于星期二 二、体温单填画要求二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。栏、特殊项目栏。2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。写。3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。写计量单位。4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。第7页，讲稿共38张，创作于星期二 【填写说明】：【填写说明】：1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。写。2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。（1）日期：住院日期首页第）日期：住院日期首页第1日及跨年度第日及跨年度第1日需填写年日需填写年-月月-日（如：日（如：20160707）。每页体温单的第）。每页体温单的第1日及跨日及跨月的第月的第1日需填写月日需填写月-日（如日（如08-01），其余只填写日期。），其余只填写日期。第8页，讲稿共38张，创作于星期二 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在天，若在14天内进行第天内进行第2次手术，则将第次手术，则将第1次手术天数作次手术天数作为分母，第为分母，第2次手术天数作为分子填写。次手术天数作为分子填写。如：术后日数如：术后日数:1 2 3 4 5/6/1 7/2。产后日数：自分娩。产后日数：自分娩次日开始计数，连续书写次日开始计数，连续书写14天。天。3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记 录区。录区。第9页，讲稿共38张，创作于星期二 （1）体温）体温 4042之间的记录：用红色水笔在之间的记录：用红色水笔在4042之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过过40，破折号占两小格，如，破折号占两小格，如“入院入院九时十分九时十分”。转入或搬床后，须在原床号、科室后加（），。转入或搬床后，须在原床号、科室后加（），并写明新的床号、科室。急诊手术住院患者入院时并写明新的床号、科室。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。死亡时间应当从到达病房办理住院程序时间算起。死亡时间应当以死亡以死亡某时某分的方式表述。某时某分的方式表述。第10页，讲稿共38张，创作于星期二 体温符号：口温以体温符号：口温以蓝蓝“”表示，腋温以表示，腋温以蓝蓝“”表示，肛温以表示，肛温以蓝蓝“”表示。表示。每小格为每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单体温单3542之间，相邻温度用蓝直线相连。新之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过入院患者体温超过40，仍画在相应位置。，仍画在相应位置。第11页，讲稿共38张，创作于星期二 体温不升时，可将体温不升时，可将“不升不升”二字写在二字写在35线线以下。以下。物理降温物理降温30分钟后、药物降温分钟后、药物降温30分钟后至两小时分钟后至两小时内测量的体温以内测量的体温以红圈红圈“”表示，画在降温前温度的同表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红红“”表示。表示。第12页，讲稿共38张，创作于星期二 一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸呼吸2次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。者按医嘱或专科护理常规处理。患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37线对应线对应时间上用时间上用蓝色蓝色“”表示，与前后之间不连线，即曲表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。线在该时间格内间断。第13页，讲稿共38张，创作于星期二 （2）脉搏）脉搏 脉搏符号：以脉搏符号：以红点红点“”表示，每小格为表示，每小格为4次次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红红“”表表示，两次心率之间也用红直线相连。示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划体温符号外划“”。与肛温重叠时在。与肛温重叠时在蓝蓝“”内画内画红点红点“”表示；与口温重叠时在表示；与口温重叠时在蓝蓝“”外画外画红红“”表示。表示。脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红斜线填满。用红斜线填满。第14页，讲稿共38张，创作于星期二 （3）呼吸）呼吸呼吸用呼吸用蓝蓝“”表示，表示，2次呼吸之间用蓝直线。如呼次呼吸之间用蓝直线。如呼吸与体温重叠，先画体温，再将呼吸用蓝圈画与其外。吸与体温重叠，先画体温，再将呼吸用蓝圈画与其外。如每日记录呼吸如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记次以上，在相应栏目内上下交错记录，第录，第1次呼吸记录在上方。次呼吸记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，相邻两次呼吸表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。用蓝线相连。第15页，讲稿共38张，创作于星期二 4.特殊项目栏包括：特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。需观察和记录的内容。（1）血压）血压单位单位:毫米汞柱（毫米汞柱（mmHg）。）。记录方式：收缩压记录方式：收缩压/舒张压（舒张压（130/80）。）。第16页，讲稿共38张，创作于星期二 记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。可记录在空格栏或护理记录单。（2）入量）入量 单位：毫升（单位：毫升（ml）。）。记录频次：将记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内小时总入量记录在相应日期栏内,每每隔隔24小时填写小时填写1次。不足次。不足24小时按实际时间记录：量小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如时间（小时数），如1500/13。第17页，讲稿共38张，创作于星期二 （3）尿量）尿量 单位：毫升（单位：毫升（ml）或次）或次/日。日。记录频次：将记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日小时小便次数或总量记录在相应日期栏内期栏内,每隔每隔24小时填写小时填写1次。不足次。不足24小时按实际时间小时按实际时间记录：量记录：量/时间（小时数），如时间（小时数），如1600/15。“”表示小便失禁，导尿以表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管表示，长期留置尿管以以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录：量表示。长期留置尿管尿量记录：量/C+/时间（小时间（小时数），如：时数），如：2800/C+/20；如满；如满24小时则不需写时间，小时则不需写时间，如：如：3000/C+。第18页，讲稿共38张，创作于星期二 （4）大便）大便 单位：克（单位：克（g）或次）或次/日。日。记录频次：将记录频次：将24小时大便次数或总量记录在小时大便次数或总量记录在相应日期栏内相应日期栏内,每隔每隔24小时填写小时填写1次。次。其他情况：患者无大便，以其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便表示；灌肠后大便以以“E”表示，分子记录大便次数，例：表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠表示灌肠后大便后大便1次；次；0/E表示灌肠后无排便；表示灌肠后无排便；11/E表示自行排表示自行排便便1次，灌肠后又排便次，灌肠后又排便1次；次；“”表示大便失禁，表示大便失禁，“”表示人工肛门。表示人工肛门。第19页，讲稿共38张，创作于星期二 （5）量（）量（ml）栏）栏 按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将（引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时量记录在相应小时量记录在相应日期栏内，不足日期栏内，不足24小时记录：量小时记录：量/时间，如：痰量（时间，如：痰量（ml），），100/18。（6）体重）体重单位：公斤（单位：公斤（kg）。）。记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，住记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，住院患者均需每周测量体重，余根据患者病情及医嘱测量院患者均需每周测量体重，余根据患者病情及医嘱测量并记录。并记录。特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上在体重栏内可填上“卧床卧床”。第20页，讲稿共38张，创作于星期二 （7）身高）身高 单位：厘米（单位：厘米（cm）。）。记录频次：新入院患者当日测量身高并记录，余记录频次：新入院患者当日测量身高并记录，余患者根据医嘱或者专科要求测量并记录。患者根据医嘱或者专科要求测量并记录。（8）药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称，并于每）药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称，并于每次更换体温单时转写。次更换体温单时转写。（9）空格栏）空格栏可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。使用使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。相应空格栏中予以体现。第21页，讲稿共38张，创作于星期二 三、医嘱单记录要求三、医嘱单记录要求 1.护士处理过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时护士处理过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。医嘱后及时签上全名及时间。2医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上签名。结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上签名。3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。名和执行时间。第22页，讲稿共38张，创作于星期二 【填写说明】：【填写说明】：（一）长期医嘱单（一）长期医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。执行护士签名，不归入病历。第23页，讲稿共38张，创作于星期二 妇妇幼幼保保健健院院长长期期医医嘱嘱单单第24页，讲稿共38张，创作于星期二 （二）临时医嘱单（二）临时医嘱单 临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。第25页，讲稿共38张，创作于星期二 四、护理记录单书写要求四、护理记录单书写要求1.适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。的患者。2.病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。第26页，讲稿共38张，创作于星期二3.病重（病危）患者护理记录内容包括：患者姓名、性病重（病危）患者护理记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。写，以简化、实用为原则。第27页，讲稿共38张，创作于星期二4.按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。值并记录。5.每天每天7:00将将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不小时出、入量汇总于护理记录单上，不足足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上。名，然后记录在体温单上。第28页，讲稿共38张，创作于星期二6.抢救患者应在班内或抢救结束后抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。理措施。7.病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。8.门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。第29页，讲稿共38张，创作于星期二 【填写说明】：【填写说明】：（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断。住院病历号、入院日期、诊断。（二）项目内容：（二）项目内容：第30页，讲稿共38张，创作于星期二1.出、入量，单位为毫升（出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括：使）。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折算成含水用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折算成含水量量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明颜色、性状。按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在病情观明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。内容。第31页，讲稿共38张，创作于星期二2.意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。3.体温（体温（T），单位为），单位为。直接在。直接在“体温体温”栏内填入栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。测得数值，不需要填写数据单位。4.脉搏脉搏(P)/心率（心率（HR），单位为次），单位为次/分。直接在分。直接在“脉搏脉搏/心率心率”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。短绌者同时记录脉率和心率。第32页，讲稿共38张，创作于星期二5.呼吸（呼吸（R），单位为次），单位为次/分。直接在分。直接在“呼吸呼吸”栏内填入栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。测得数值，不需要填写数据单位。6.血压（血压（BP），单位为毫米汞柱（），单位为毫米汞柱（mmHg）。直接在）。直接在“血压血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。第33页，讲稿共38张，创作于星期二7.血氧饱和度，单位为血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。填写数据单位。8.吸氧，单位为升吸氧，单位为升/分（分（L/min）。可根据实际情况在相）。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。式，如鼻导管、面罩等。9.皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。如压疮、出血点、破损、水肿等。第34页，讲稿共38张，创作于星期二10.管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。尿管、引流管等。11.病情观察及措施。简要记录患者病情以及根据医嘱病情观察及措施。简要记录患者病情以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。或者患者病情变化采取的措施。第35页，讲稿共38张，创作于星期二 五、手术清点记录单填写要求五、手术清点记录单填写要求1手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术器械护士和巡回护士签名等。2.手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。器械护士和巡回护士签全名。第36页，讲稿共38张，创作于星期二 3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用表格内的清点数必须用数字说明，不得用“”表示。表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。4.空格处可以填写其他手术物品。空格处可以填写其他手术物品。5.无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。第37页，讲稿共38张，创作于星期二感谢大家观看第38页，讲稿共38张，创作于星期二