护理文书书写规范及常见的问题精选PPT.ppt

关于护理文书书写规范及常见的问题第1页，讲稿共39张，创作于星期一护理文书规范书写的依据护理文书规范书写的依据 医疗事故处理条例医疗事故处理条例第十条：患者有权第十条：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院病历、体复印或者复制其门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、以及麻醉记录单、病理资料、护理记录、以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。料。涉及到护理文书书写有关的条例还涉及到护理文书书写有关的条例还有有医疗事故处理条例医疗事故处理条例的八、九、二十的八、九、二十八条等。八条等。第2页，讲稿共39张，创作于星期一病历书写基本规范病历书写基本规范：涉及护理文件：涉及护理文件的基本要求的基本要求1-10条，门急诊病历有条，门急诊病历有12、15条，住院病历条，住院病历16、23、29、31等等条，都是护理文件书写的指南。条，都是护理文件书写的指南。卫生厅关于修改医疗机构护理文卫生厅关于修改医疗机构护理文书书写要求的通知书书写要求的通知 新疆省护理管理系列丛书新疆省护理管理系列丛书护理文护理文书书写指南书书写指南为依据。为依据。第3页，讲稿共39张，创作于星期一护理文书书写的基本要求护理文书书写的基本要求一、概念一、概念 是指从病人入院建立护理文书之时起，是指从病人入院建立护理文书之时起，到整理归档之前的资料。是护理人员到整理归档之前的资料。是护理人员对其护理的对象所进行了一系列临床对其护理的对象所进行了一系列临床观察、护理活动的真实记录，是护理观察、护理活动的真实记录，是护理人员在整个护理活动中形成的文字、人员在整个护理活动中形成的文字、符号、图表等资料。符号、图表等资料。第4页，讲稿共39张，创作于星期一二二.护理文书的作用护理文书的作用n n信息沟通的作用信息沟通的作用n n质量控制的依据质量控制的依据n n效果评价的依据效果评价的依据n n科研教学的依据科研教学的依据n n法律依据：是护患双方举证的依据、是法律依据：是护患双方举证的依据、是提供举证责任倒置的依据。提供举证责任倒置的依据。n n各种保险理赔的依据各种保险理赔的依据第5页，讲稿共39张，创作于星期一三三.书写的基本要求书写的基本要求1.五大原则：五大原则：客观、真实、准确、及时、完整。客观、真实、准确、及时、完整。n n客观客观护士对客观和主观的判断和把握。是病护士对客观和主观的判断和把握。是病人所患疾病实实在在的不以人的意人所患疾病实实在在的不以人的意 志为转移的一切现象，是在病人身上所反映出来志为转移的一切现象，是在病人身上所反映出来的内容。的内容。n n真实真实记录客观事实。是护理人员将收集病人记录客观事实。是护理人员将收集病人资料通过分析判断用医学术语进行描述，是将资料通过分析判断用医学术语进行描述，是将观察及整个护理行为进行客观的记录。观察及整个护理行为进行客观的记录。第6页，讲稿共39张，创作于星期一n n准确准确观察和描述准确、时间准确。指记录的观察和描述准确、时间准确。指记录的内容必须在时间，内容及可靠程度内容必须在时间，内容及可靠程度 上真实无误，尤其对病人的主诉和行为应进上真实无误，尤其对病人的主诉和行为应进行详细、真实描述。记录时间准确是指实行详细、真实描述。记录时间准确是指实际给药、治疗、护理的时间。际给药、治疗、护理的时间。n n及时及时记录必须及时，不得拖延或提早，更不记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性，能漏记，以保证记录的时效性，n n完整完整眉栏、页码、各种表格、各种记录、处眉栏、页码、各种表格、各种记录、处理过程要完整记录，体现连续性。理过程要完整记录，体现连续性。第7页，讲稿共39张，创作于星期一2.2.使用国家统一的计量单位，使用使用国家统一的计量单位，使用使用国家统一的计量单位，使用使用国家统一的计量单位，使用2424小时时间制。小时时间制。小时时间制。小时时间制。3.3.文字工整、字迹清晰、语句通顺、表达准确、正确使用医学文字工整、字迹清晰、语句通顺、表达准确、正确使用医学文字工整、字迹清晰、语句通顺、表达准确、正确使用医学文字工整、字迹清晰、语句通顺、表达准确、正确使用医学术语、不得用省略语及习惯用语、标点正确、眉栏项目齐全，术语、不得用省略语及习惯用语、标点正确、眉栏项目齐全，术语、不得用省略语及习惯用语、标点正确、眉栏项目齐全，术语、不得用省略语及习惯用语、标点正确、眉栏项目齐全，内容应当尊重客观事实。内容应当尊重客观事实。内容应当尊重客观事实。内容应当尊重客观事实。4.4.书写过程发现错误，应当用双线画在错字上后继续书写。一书写过程发现错误，应当用双线画在错字上后继续书写。一书写过程发现错误，应当用双线画在错字上后继续书写。一书写过程发现错误，应当用双线画在错字上后继续书写。一页不得多于三处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原页不得多于三处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原页不得多于三处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原页不得多于三处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字样。来的字样。来的字样。来的字样。5.5.实习护生和新毕业的见习护士书写的记录由带教注册护士复实习护生和新毕业的见习护士书写的记录由带教注册护士复实习护生和新毕业的见习护士书写的记录由带教注册护士复实习护生和新毕业的见习护士书写的记录由带教注册护士复签名；进修护生书写护理记录应由指导老师审阅、修改并复签名；进修护生书写护理记录应由指导老师审阅、修改并复签名；进修护生书写护理记录应由指导老师审阅、修改并复签名；进修护生书写护理记录应由指导老师审阅、修改并复签名。不得以盖章代签名。民族护士可不签父姓。签名。不得以盖章代签名。民族护士可不签父姓。签名。不得以盖章代签名。民族护士可不签父姓。签名。不得以盖章代签名。民族护士可不签父姓。第8页，讲稿共39张，创作于星期一6.6.因抢救危重患者，未及时书写护理记录的，应在抢救结因抢救危重患者，未及时书写护理记录的，应在抢救结束后束后6小时内据实补记，并注明抢救的时间和补记的时小时内据实补记，并注明抢救的时间和补记的时间。间。7.7.上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，修改人员用蓝黑笔修改，注明修改的日期，签全名，修改人员用蓝黑笔修改，注明修改的日期，签全名，并保持原纪录清楚、可辨，关键词不得修改。如：并保持原纪录清楚、可辨，关键词不得修改。如：引流液引流液200ml不能修改为不能修改为40ml第9页，讲稿共39张，创作于星期一 四四.护理文书的内容护理文书的内容 包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术记包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术记录单、专科记录单录单、专科记录单（一）体温单：表格式（一）体温单：表格式 体温单内容体温单内容：患者姓名、科室、床号、住院病：患者姓名、科室、床号、住院病历号历号(或病案号或病案号)、入院日期、出院日期、手术、入院日期、出院日期、手术后天数、分娩天数、死亡时间、转科时间、体温、后天数、分娩天数、死亡时间、转科时间、体温、脉膊、呼吸、血压脉膊、呼吸、血压、大便次数、体重、出入液、大便次数、体重、出入液量、过敏药物等。量、过敏药物等。第10页，讲稿共39张，创作于星期一 四四.护理文书的内容护理文书的内容 体温单要求体温单要求：1.1.眉栏各项均用蓝黑笔填写。眉栏各项均用蓝黑笔填写。2.2.病人姓名填全名（和身份证一样）特别是少数民族病人姓名填全名（和身份证一样）特别是少数民族病人。病人。3.3.入院、出院、转科、手术、分娩、死亡时间等标记应入院、出院、转科、手术、分娩、死亡时间等标记应用蓝黑笔记录在体温单用蓝黑笔记录在体温单4042之间，纵向顶格填之间，纵向顶格填写，时间用汉字书写，使用写，时间用汉字书写，使用24h时间制，一字一格填时间制，一字一格填写，除手术不写时间，其余均写时间，具体到分。写，除手术不写时间，其余均写时间，具体到分。第11页，讲稿共39张，创作于星期一 四四.护理文书的内容护理文书的内容 体温单要求体温单要求：4.4.手术（或分娩）当日填写“0”次日，以术后（分娩）第一天依次填写到14天为止，如在14天内行第二次手术，将第二次手术作为分母，手术日作为分子。如0/2、1/2依次填写到14/2。第12页，讲稿共39张，创作于星期一体温单的绘制体温单的绘制1 1、物理降温物理降温30分钟后测得的体温，以红圈表示，以分钟后测得的体温，以红圈表示，以红虚线与降温前的体温相连；异常高温或是与病红虚线与降温前的体温相连；异常高温或是与病情不相符时，应重复测试，无误者在原来的体温情不相符时，应重复测试，无误者在原来的体温符号上用蓝笔写符号上用蓝笔写“v”字。字。2 2、体温低于体温低于35时，在紧靠时，在紧靠35横线下纵向填写横线下纵向填写“不不升升”，如患者拒测或因特殊原因（请假回家、擅自，如患者拒测或因特殊原因（请假回家、擅自离院、外出检查等）离院时，应在相应的日期、时离院、外出检查等）离院时，应在相应的日期、时间栏的间栏的35以下纵向填写以下纵向填写“请假请假”、“拒测拒测”，前，前后两次体温断开不予相连，检查病人返病房后测量后两次体温断开不予相连，检查病人返病房后测量体温，应在体温单相应的时间栏内绘制。体温，应在体温单相应的时间栏内绘制。第13页，讲稿共39张，创作于星期一体温单的绘制3 3、新入院病人体温（腋温）每日测量四次，连新入院病人体温（腋温）每日测量四次，连续测三天。如体温在续测三天。如体温在38.5以上每四小时测以上每四小时测量一次，体温正常三天后，改为一天一次，手量一次，体温正常三天后，改为一天一次，手术病人手术当日晨测体温一次，术后三天每日术病人手术当日晨测体温一次，术后三天每日四次，正常后改为一日一次。危重病人不得少四次，正常后改为一日一次。危重病人不得少于四次。于四次。4 4、有短处脉时、心率用红有短处脉时、心率用红“0”表示，两次心率表示，两次心率之间用红线相连，心率与脉搏之间用红直线相之间用红线相连，心率与脉搏之间用红直线相连。连。第14页，讲稿共39张，创作于星期一体温单的绘制5.5.呼吸栏：用数字表示填在呼吸格内，相邻的呼吸栏：用数字表示填在呼吸格内，相邻的2次呼吸应次呼吸应先上后下错开记录。先上后下错开记录。使用呼吸机时应在使用呼吸机时应在35横线以下横线以下纵向填写纵向填写“辅助呼吸辅助呼吸”或或“停辅助呼吸停辅助呼吸”不填写呼不填写呼吸次数。吸次数。6.6.血压：新入院病人（血压：新入院病人（7岁以上患儿），首次测得血岁以上患儿），首次测得血压记录在体温单相应栏内，压记录在体温单相应栏内，以后每周测量一次，医以后每周测量一次，医嘱有特殊要求按医嘱执行。手术病人在麻醉科接病嘱有特殊要求按医嘱执行。手术病人在麻醉科接病人前测血压一次，记录于体温单，术后按医嘱要求人前测血压一次，记录于体温单，术后按医嘱要求执行。执行。7.7.其它栏作为机动，根据病情需要填写，如：其它栏作为机动，根据病情需要填写，如：CVP，胸腔引流液等。胸腔引流液等。第15页，讲稿共39张，创作于星期一体温单栏内各项记录均采用阿拉伯数字，体温单栏内各项记录均采用阿拉伯数字，不用注明单位。不用注明单位。（二）医嘱单：二）医嘱单：是指经治医师在医疗活动中为诊治患是指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。下达的治疗和者而下达的医学指令。下达的治疗和护理分为长期医嘱、临时医嘱。护理分为长期医嘱、临时医嘱。第16页，讲稿共39张，创作于星期一n n长期医嘱长期医嘱长期医嘱长期医嘱：有效时间在有效时间在有效时间在有效时间在2424小时以上，至医生注明停止后医小时以上，至医生注明停止后医小时以上，至医生注明停止后医小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。可分为：嘱方才失效。可分为：嘱方才失效。可分为：嘱方才失效。可分为：n n定期长期医嘱定期长期医嘱定期长期医嘱定期长期医嘱：如一级护理、维生素：如一级护理、维生素：如一级护理、维生素：如一级护理、维生素c30mgc30mg、tidtid。n n长期备用医嘱长期备用医嘱长期备用医嘱长期备用医嘱（prn)prn)：病情需要时才执行两次执行之间有：病情需要时才执行两次执行之间有：病情需要时才执行两次执行之间有：病情需要时才执行两次执行之间有间隔时间。如：派替啶间隔时间。如：派替啶间隔时间。如：派替啶间隔时间。如：派替啶50mg50mgq6h prn q6h prn。n n临时医嘱临时医嘱临时医嘱临时医嘱：有效期在：有效期在：有效期在：有效期在2424小时内，一般只执行一次。分三种：小时内，一般只执行一次。分三种：小时内，一般只执行一次。分三种：小时内，一般只执行一次。分三种：n n指定执行时间的医嘱指定执行时间的医嘱指定执行时间的医嘱指定执行时间的医嘱：如立刻执行的医嘱。：如立刻执行的医嘱。：如立刻执行的医嘱。：如立刻执行的医嘱。n n临时备用医嘱临时备用医嘱临时备用医嘱临时备用医嘱（sos):12sos):12小时内有效，在病情需要时才执小时内有效，在病情需要时才执小时内有效，在病情需要时才执小时内有效，在病情需要时才执行的，只执行一次，过期未执行则失效。如安定行的，只执行一次，过期未执行则失效。如安定行的，只执行一次，过期未执行则失效。如安定行的，只执行一次，过期未执行则失效。如安定5mg 5mg 口服口服口服口服 SOS SOS。n n需一日内连续执行数次的也可按临时医嘱处理需一日内连续执行数次的也可按临时医嘱处理需一日内连续执行数次的也可按临时医嘱处理需一日内连续执行数次的也可按临时医嘱处理：如：如：如：如10%10%氯化氯化氯化氯化钾钾钾钾10ml Q4h*510ml Q4h*5次口服。次口服。次口服。次口服。第17页，讲稿共39张，创作于星期一医嘱单要求医嘱单要求：1.医嘱内容应准确、清楚、每项医嘱应当只包含一医嘱内容应准确、清楚、每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达医嘱的时间，应当具体到分个内容，并注明下达医嘱的时间，应当具体到分钟。钟。2医嘱内容及起始、停止时间、用药剂量、用途、医嘱内容及起始、停止时间、用药剂量、用途、用法等应当由医师书写，实习医师开具的医嘱应由用法等应当由医师书写，实习医师开具的医嘱应由带教医师审阅、签名。同一时间若有数条医嘱，签带教医师审阅、签名。同一时间若有数条医嘱，签名者只需在最后一行签名，特殊用药、药物过敏试名者只需在最后一行签名，特殊用药、药物过敏试验的医嘱执行者要在对应栏内注明执行时间并签全验的医嘱执行者要在对应栏内注明执行时间并签全名。名。第18页，讲稿共39张，创作于星期一医嘱单要求医嘱单要求：3医嘱不得涂改，需要取消医嘱不得涂改，需要取消时时，医，医师师在需要取在需要取消的医嘱上消的医嘱上应应用用红红墨水笔写墨水笔写“取消取消”，并在，并在该该医医嘱的右下角用嘱的右下角用红红墨水笔墨水笔签签全名。全名。4一般情况下，医一般情况下，医师师不得下达口不得下达口头头医嘱，因医嘱，因抢抢救危重患者需下达口救危重患者需下达口头头医嘱医嘱时时，护护士士应应当复当复诵诵一一遍，遍，抢抢救救结结束后医束后医师应师应立即据立即据实补记实补记医嘱（不得医嘱（不得超超过过6h）。）。第19页，讲稿共39张，创作于星期一医嘱单要求医嘱单要求5.药物过敏实验，阴性用蓝黑笔药物过敏实验，阴性用蓝黑笔()表示，表示，阳性用（阳性用（+）红笔表示，对）红笔表示，对24小时出现小时出现迟缓反应者，应及时记录在护理记录单上迟缓反应者，应及时记录在护理记录单上和体温单相应的栏内。和体温单相应的栏内。凡出现药物过敏的，凡出现药物过敏的，由执行者将过敏的药物用红笔填写在一览由执行者将过敏的药物用红笔填写在一览表及床头卡相应的栏内，并及时告知患者。表及床头卡相应的栏内，并及时告知患者。第20页，讲稿共39张，创作于星期一医嘱单要求医嘱单要求6.医生当日开出的临时医嘱，需要次日医生当日开出的临时医嘱，需要次日执行时必须签署执行的日期及时间，执行时必须签署执行的日期及时间，以免造成纠纷。如：阿托平以免造成纠纷。如：阿托平1mg术前术前30分肌肉注射。分肌肉注射。第21页，讲稿共39张，创作于星期一长期医嘱执行单长期医嘱执行单：表格式和粘贴式两种。：表格式和粘贴式两种。：表格式和粘贴式两种。：表格式和粘贴式两种。n n表格式常用于口服药等执行记录，执行栏内的内容应填写表格式常用于口服药等执行记录，执行栏内的内容应填写表格式常用于口服药等执行记录，执行栏内的内容应填写表格式常用于口服药等执行记录，执行栏内的内容应填写完整，包括姓名、床号、病历号、页码等。护士执行后签完整，包括姓名、床号、病历号、页码等。护士执行后签完整，包括姓名、床号、病历号、页码等。护士执行后签完整，包括姓名、床号、病历号、页码等。护士执行后签时间，签全名。（如服药单、时间，签全名。（如服药单、时间，签全名。（如服药单、时间，签全名。（如服药单、ICUICU治疗单）治疗单）治疗单）治疗单）n n执行卡用于静脉输液、静脉注射、肌肉注射、皮下注射等内执行卡用于静脉输液、静脉注射、肌肉注射、皮下注射等内执行卡用于静脉输液、静脉注射、肌肉注射、皮下注射等内执行卡用于静脉输液、静脉注射、肌肉注射、皮下注射等内容。容。容。容。要求要求要求要求：（：（：（：（1 1）执行卡栏的内容填写齐全。）执行卡栏的内容填写齐全。）执行卡栏的内容填写齐全。）执行卡栏的内容填写齐全。（2 2）护士执行卡上的医嘱后及时签执行的时间和签全名。）护士执行卡上的医嘱后及时签执行的时间和签全名。）护士执行卡上的医嘱后及时签执行的时间和签全名。）护士执行卡上的医嘱后及时签执行的时间和签全名。（3 3）因故未执行的医嘱，护士应用红笔在执行单上注明因故未执行的医嘱，护士应用红笔在执行单上注明因故未执行的医嘱，护士应用红笔在执行单上注明因故未执行的医嘱，护士应用红笔在执行单上注明原因并签全名。（如死亡、转院、医生停止的医嘱等。（长期）原因并签全名。（如死亡、转院、医生停止的医嘱等。（长期）原因并签全名。（如死亡、转院、医生停止的医嘱等。（长期）原因并签全名。（如死亡、转院、医生停止的医嘱等。（长期）（4 4）执行后及时粘贴于长期遗嘱执行单上（粘贴式）执行后及时粘贴于长期遗嘱执行单上（粘贴式）执行后及时粘贴于长期遗嘱执行单上（粘贴式）执行后及时粘贴于长期遗嘱执行单上（粘贴式）第22页，讲稿共39张，创作于星期一（三）护理记录单（三）护理记录单1.一般护理记录一般护理记录：是指护士根据医嘱和病情对一般患：是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录。者在住院期间护理过程的客观记录。一般护理记录单要求一般护理记录单要求：1 1）护士应在患者入院护士应在患者入院8小时完成首次护理记录。小时完成首次护理记录。2 2）根据医嘱和护理级别的要求决定记录的频次，病根据医嘱和护理级别的要求决定记录的频次，病情有变化应及特殊治情有变化应及特殊治 疗、护理时随时记录。特殊疗、护理时随时记录。特殊检查、治疗前后各记录一次，有创检查、治疗有检查、治疗前后各记录一次，有创检查、治疗有告知内容。如特殊检查前有记录。告知内容。如特殊检查前有记录。3 3）手术前要记录术前准备的情况，病人接走的时间，手手术前要记录术前准备的情况，病人接走的时间，手术当天及术后一日要有术后护理情况的记录。术当天及术后一日要有术后护理情况的记录。第23页，讲稿共39张，创作于星期一（三）护理记录单（三）护理记录单 4 4）一般情一般情况下每周至少记录一次，患者病情恶化时，一般护理况下每周至少记录一次，患者病情恶化时，一般护理记录暂停，改危重患者护理记录单，并加以说明。记录暂停，改危重患者护理记录单，并加以说明。5 5）如医嘱提出特殊的观察要求，可根据专科的特点、如医嘱提出特殊的观察要求，可根据专科的特点、医嘱的要求以及患者的情况增加相应的附页。如：医嘱的要求以及患者的情况增加相应的附页。如：神志、瞳孔、血压、胎心检测记录、出入量单等。神志、瞳孔、血压、胎心检测记录、出入量单等。第24页，讲稿共39张，创作于星期一 一般护理记录单内容一般护理记录单内容：眉栏填写齐全、记录时眉栏填写齐全、记录时间、日期、病情情况、医嘱执行情况、治疗和护理措间、日期、病情情况、医嘱执行情况、治疗和护理措施，效果评价，护士签名。施，效果评价，护士签名。一般患者护理记录单示例：一般患者护理记录单示例：新入病人新入病人：入院时间：入院时间+入院方式入院方式+性别性别+年龄年龄+初步医疗诊断初步医疗诊断+首测生命体征首测生命体征+入院的原因（主入院的原因（主诉诉+体征）检查的阳性结果体征）检查的阳性结果+阳性体征阳性体征+通知医通知医师的时间师的时间+护理级别护理级别+饮食要求饮食要求+治疗护理措施治疗护理措施实施实施+入院告知事项及效果。入院告知事项及效果。第25页，讲稿共39张，创作于星期一n n术后病人护理记录示例术后病人护理记录示例：返回病室的时间：返回病室的时间+麻麻醉的方式醉的方式+手术名称手术名称+首测生命体征首测生命体征+神志神志+（瞳孔）（瞳孔）+返回病室的状况返回病室的状况+创口情况创口情况+引流引流情况情况+治疗护理措施治疗护理措施+术后体位。术后体位。n n转科病人护理记录示例转科病人护理记录示例：患者当时的一般转：患者当时的一般转科情况：生命体征科情况：生命体征+主诉不适症状主诉不适症状+将转入的将转入的科室名称。科室名称。2.危重患者护理记录危重患者护理记录：是指护士根据医嘱和病情：是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录对危重患者在住院期间护理过程的客观记录 第26页，讲稿共39张，创作于星期一危重护理记录单要求危重护理记录单要求：(1)(1)护士在医嘱开出后护士在医嘱开出后6小时完成首次护理记录。小时完成首次护理记录。(2)(2)生命体征记录按医嘱、护理常规要求执行。生命体征记录按医嘱、护理常规要求执行。体温无特殊医嘱要求时每日记录得少于体温无特殊医嘱要求时每日记录得少于4次。次。(3)(3)病情记录要求动态连续性记录，病情记录要求动态连续性记录，PIO记录方式记录，记录方式记录，内容应反映患者病情变化时采取的医疗护理措施和效内容应反映患者病情变化时采取的医疗护理措施和效果，生命体征、出入量内容等，记录的频次按医嘱要果，生命体征、出入量内容等，记录的频次按医嘱要求，各项实施措施应及时记录。如：求，各项实施措施应及时记录。如：测T、P、R、BP、q1h。(4)(4)治疗、抢救、护理措施及表格中的项目应具体填写，治疗、抢救、护理措施及表格中的项目应具体填写，并注明时间、签名。并注明时间、签名。第27页，讲稿共39张，创作于星期一(5)(5)监护病人护理记录，按医嘱要求及时记录。监护病人护理记录，按医嘱要求及时记录。要详细记录监护的各项相关数据。要详细记录监护的各项相关数据。(6)(6)使用呼吸机的病人应描述呼吸机的模式及各使用呼吸机的病人应描述呼吸机的模式及各参数。如：参数。如：CMV模式、模式、vt500ml、Fio2 50%f 18次次/分分 P10bmer等。等。(7)(7)如患者病情好转稳定解除病危时，危重患者护如患者病情好转稳定解除病危时，危重患者护理记录单暂停，改一般护理记录单，并加以说明。理记录单暂停，改一般护理记录单，并加以说明。(8)(8)每班记录一次。病情变化时随时记录每班记录一次。病情变化时随时记录。第28页，讲稿共39张，创作于星期一危重护理记录单内容：危重护理记录单内容：眉栏填齐全、记录时间、眉栏填齐全、记录时间、日期、出入量、生命体征、神志、瞳孔、病情观察、日期、出入量、生命体征、神志、瞳孔、病情观察、执行医嘱、给药情况、治疗护理措施和效果，护士签执行医嘱、给药情况、治疗护理措施和效果，护士签名。名。n n危重病人护理记录单示例危重病人护理记录单示例：入院入院时间时间+入院方式入院方式+性别性别+年龄年龄+初步医疗诊断初步医疗诊断+首测首测生命体征生命体征+神志神志+瞳孔（必要时）瞳孔（必要时）+入院的原因（主入院的原因（主诉诉+体征）特殊检查的阳性结体征）特殊检查的阳性结+专科情况专科情况+通知医师通知医师的时间的时间+护理级别护理级别+饮食要求饮食要求+治疗护理措施实施治疗护理措施实施（抢救措施）（抢救措施）+入院告知事项及效果。入院告知事项及效果。第29页，讲稿共39张，创作于星期一危重病人护理记录时必须危重病人护理记录时必须 书写生命体征的数据书写生命体征的数据3.手术患者护理记录单手术患者护理记录单：是指巡回护士对手：是指巡回护士对手术患者术中的情况、所用器械、敷料的记术患者术中的情况、所用器械、敷料的记录，应在手术结束后及时完成。录，应在手术结束后及时完成。第30页，讲稿共39张，创作于星期一手术护理记录单要求手术护理记录单要求：1 1、由巡回护士填写，器械护士在手术由巡回护士填写，器械护士在手术结束后与巡回护士一同在手术记录结束后与巡回护士一同在手术记录单上签名。不得代签和盖章。单上签名。不得代签和盖章。2 2、如果需要复印也用圆珠笔书写。如果需要复印也用圆珠笔书写。3 3、术中如有特殊情况可在备注栏内书术中如有特殊情况可在备注栏内书写。写。第31页，讲稿共39张，创作于星期一手术护理记录单内容：手术护理记录单内容：患者姓名、住院号、患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点、核对、巡回护各种器械和敷料数量的清点、核对、巡回护士和器械护士签名。士和器械护士签名。附：附：输血护理记录单输血护理记录单要求：要求：n n所有项目填写齐全，不得漏项。所有项目填写齐全，不得漏项。n n采交叉血时，配血单上须有采血护士的签名。采交叉血时，配血单上须有采血护士的签名。n n输血速度开始宜慢不超过输血速度开始宜慢不超过20滴滴/分，成人一分，成人一般为般为40-60滴滴/分，小儿酌减，对年老体弱、分，小儿酌减，对年老体弱、心衰、重度贫血患者应谨慎，速度宜慢。心衰、重度贫血患者应谨慎，速度宜慢。n n观察输血进程。（输血反应）观察输血进程。（输血反应）第32页，讲稿共39张，创作于星期一五、护理文书书写中存在的问题五、护理文书书写中存在的问题1、字迹潦草无法辨认，眉栏项目不全，错字、别字、字迹潦草无法辨认，眉栏项目不全，错字、别字、涂、刮、粘，一页超过三处改错。涂、刮、粘，一页超过三处改错。2、记录不及时，没按医嘱要求和护理级别要求记录，病、记录不及时，没按医嘱要求和护理级别要求记录，病情变化时不能按时记录。情变化时不能按时记录。如：医嘱要求测血压如：医嘱要求测血压q2h，护士未按时执行未按时记，护士未按时执行未按时记录。录。3、记录不准确：如医嘱要求记录每小时尿量，护士、记录不准确：如医嘱要求记录每小时尿量，护士未能认真测量，让家属代办或是估量。出入量计未能认真测量，让家属代办或是估量。出入量计算错误。算错误。第33页，讲稿共39张，创作于星期一五、护理文书书写中存在的问题五、护理文书书写中存在的问题4、记录不全面，只记录了生命体征，忽略专科情况或是、记录不全面，只记录了生命体征，忽略专科情况或是心理状态、健康宣教内容过于简单化。心理状态、健康宣教内容过于简单化。5、记录内容不能按、记录内容不能按PIO程序记录，如：程序记录，如：T 39c，实，实施降温措施后，无降温体温，或是实施措施后体施降温措施后，无降温体温，或是实施措施后体温未降，也无相应的记录。温未降，也无相应的记录。6、记录的重点内容不突出：记录时惯用一般模式，没能、记录的重点内容不突出：记录时惯用一般模式，没能突出重点。如：心律失常（房颤），使用抗心律失常的突出重点。如：心律失常（房颤），使用抗心律失常的药物后，护士只记录脉搏次数，没有描述脉搏的性质，药物后，护士只记录脉搏次数，没有描述脉搏的性质，没测量心率。没测量心率。第34页，讲稿共39张，创作于星期一五、护理文书书写中存在的问题五、护理文书书写中存在的问题7、护理记录与医疗记录不相符。如医生报宣布、护理记录与医疗记录不相符。如医生报宣布11点点死亡，护理记录写死亡，护理记录写11：10死亡。医生在病程记录死亡。医生在病程记录的同一时间书写意识呈昏睡状，护士写意识呈浅的同一时间书写意识呈昏睡状，护士写意识呈浅昏迷状。昏迷状。8、记录内容不真实：护士没及时认真观察病情变化主、记录内容不真实：护士没及时认真观察病情变化主观臆断病人表现。如：心衰病人使用强心利尿药前观臆断病人表现。如：心衰病人使用强心利尿药前未认真记录病人的客观表现，使用后未观察病情，未认真记录病人的客观表现，使用后未观察病情，虚假书写护理记录，书写内容与病人表现不相符。虚假书写护理记录，书写内容与病人表现不相符。9、临时医嘱签名与输液卡签名不相符。如：输液卡、临时医嘱签名与输液卡签名不相符。如：输液卡时间，签名与医嘱时间不同、签名不同。时间，签名与医嘱时间不同、签名不同。第35页，讲稿共39张，创作于星期一五、护理文书书写中存在的问题五、护理文书书写中存在的问题1010、静脉输液单填写不真实。如：特殊用药患者输液静脉输液单填写不真实。如：特殊用药患者输液速度与输液量不相符，硝酸甘油液速度与输液量不相符，硝酸甘油液250ml，40ml/小时，但小时，但4小时输注完。如全病区晨间静脉小时输注完。如全病区晨间静脉输液执行的时间全为输液执行的时间全为10：00。1111、护理记录未能按医嘱要求记录。如：医嘱开翻身扣背护理记录未能按医嘱要求记录。如：医嘱开翻身扣背q2h，护士未能按时执行记录。，护士未能按时执行记录。1212、体温单绘制不真实。如：体温单绘制病人体温单绘制不真实。如：体温单绘制病人“外出外出”，但护理记录单没有任何患者离院的记录，或患者，但护理记录单没有任何患者离院的记录，或患者离院但体温单有绘制，患者外出或是检查返回后没离院但体温单有绘制，患者外出或是检查返回后没有补测体温。有补测体温。第36页，讲稿共39张，创作于星期一五、护理文书书写中存在的问题五、护理文书书写中存在的问题1313、医嘱时间与执行的时间不相符，如医嘱开具的时间医嘱时间与执行的时间不相符，如医嘱开具的时间医嘱时间与执行的时间不相符，如医嘱开具的时间医嘱时间与执行的时间不相符，如医嘱开具的时间1616：0000，护士执行的时间是护士执行的时间是护士执行的时间是护士执行的时间是1515：30.30.1414、内容空洞贫乏，对存在的问题无记录或是单纯记录问题而内容空洞贫乏，对存在的问题无记录或是单纯记录问题而内容空洞贫乏，对存在的问题无记录或是单纯记录问题而内容空洞贫乏，对存在的问题无记录或是单纯记录问题而无护理措施。如：患者体温无护理措施。如：患者体温无护理措施。如：患者体温无护理措施。如：患者体温39.5c39.5c，未通知医生，无降，未通知医生，无降，未通知医生，无降，未通知医生，无降温措施无记录。温措施无记录。温措施无记录。温措施无记录。1515、盲目执行口头医嘱，补记又不及时准确，一般有纠纷护盲目执行口头医嘱，补记又不及时准确，一般有纠纷护盲目执行口头医嘱，补记又不及时准确，一般有纠纷护盲目执行口头医嘱，补记又不及时准确，一般有纠纷护士无法提供有效的证据为自己辩护。如：某院一患者发士无法提供有效的证据为自己辩护。如：某院一患者发士无法提供有效的证据为自己辩护。如：某院一患者发士无法提供有效的证据为自己辩护。如：某院一患者发烧，体温烧，体温烧，体温烧，体温39.39.，护士通知医生，医生口头医嘱注射安痛定，护士通知医生，医生口头医嘱注射安痛定，护士通知医生，医生口头医嘱注射安痛定，护士通知医生，医生口头医嘱注射安痛定2ml2ml，护士未坚持让医生先开医嘱后执行，当发生严重过敏，护士未坚持让医生先开医嘱后执行，当发生严重过敏，护士未坚持让医生先开医嘱后执行，当发生严重过敏，护士未坚持让医生先开医嘱后执行，当发生严重过敏反应后，医生不承认有过次项口头医嘱。反应后，医生不承认有过次项口头医嘱。反应后，医生不承认有过次项口头医嘱。反应后，医生不承认有过次项口头医嘱。第37页，讲稿共39张，创作于星期一n n好的护理记录可以印证病历的内容，好的护理记录可以印证病历的内容，可以弥补医生病历的不足可以弥补医生病历的不足n n好的护理病历可以成为保护自己合好的护理病历可以成为保护自己合法权益的重要证据。法权益的重要证据。因此书写护理记录应该遵循：因此书写护理记录应该遵循：客观、真实、准确、及时、完整的客观、真实、准确、及时、完整的原则原则。第38页，讲稿共39张，创作于星期一感谢大家观看第39页，讲稿共39张，创作于星期一