慢性乙型肝炎防治指南精选PPT.ppt

关于慢性乙型肝炎防治指南第1页，讲稿共89张，创作于星期日内容内容v病原学病原学v流行病学流行病学v自然史自然史v预防预防v临床诊断临床诊断v乙肝相关检测乙肝相关检测v治疗治疗v随访随访第2页，讲稿共89张，创作于星期日乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒 (HBV)(HBV)属嗜肝属嗜肝DNADNA病毒科病毒科 ，基因组长约，基因组长约3.2kb3.2kb，为，为部分双链环状部分双链环状DNADNA。HBVHBV侵入肝细胞后，部分双链环状侵入肝细胞后，部分双链环状HBV DNAHBV DNA在细胞核内以负链在细胞核内以负链DNADNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状共价闭合环状DNA DNA(cccDNA);(cccDNA);然后以然后以cccDNAcccDNA为模板，转录成几种不同长度的为模板，转录成几种不同长度的mRNAmRNA，分别，分别作为前基因组作为前基因组RNARNA和编码和编码HBVHBV的各种抗原。的各种抗原。cccDNAcccDNA半寿半寿 (衰衰)期较长，很难从体内彻底清除（乙肝病毒顽固性期较长，很难从体内彻底清除（乙肝病毒顽固性的原因）。的原因）。病原学病原学病毒的复制病毒的复制 第3页，讲稿共89张，创作于星期日乙肝病毒DNA复制示意图第4页，讲稿共89张，创作于星期日流行病学流行病学第7页，讲稿共89张，创作于星期日HBVHBV是是血源传播性疾病血源传播性疾病，主要，主要经血经血(如不安全注射等如不安全注射等)、母婴及性接母婴及性接触传播触传播。由于对献血员实施严格的由于对献血员实施严格的HBsAgHBsAg筛查，经输血或血液制品引起的筛查，经输血或血液制品引起的HBVHBV感染已较少发生。感染已较少发生。经破损的经破损的皮肤皮肤粘膜传播，主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械、粘膜传播，主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和侵入性诊疗操作和手术手术，不安全注射特别是注射毒品等，不安全注射特别是注射毒品等;其他如修其他如修足、纹身、扎足、纹身、扎耳耳环孔、医务人员工作中的意外暴环孔、医务人员工作中的意外暴露露、共用剃须刀、共用剃须刀和和牙牙刷等也可传播。刷等也可传播。流行病学流行病学传播途径传播途径第9页，讲稿共89张，创作于星期日母婴传播主要发生在母婴传播主要发生在围生围生 (产产)期期，多为在，多为在分娩分娩时接触时接触HBVHBV阳性母亲的血液和体液传播，随着阳性母亲的血液和体液传播，随着乙肝疫苗乙肝疫苗联合联合乙型乙型肝炎免疫球蛋白肝炎免疫球蛋白的应用，母婴传播已大为减少。的应用，母婴传播已大为减少。与与HBVHBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染伴侣者，其感染HBVHBV的危险性增高。的危险性增高。HBVHBV不经呼吸道和消化道传播，因此日常学习、工作不经呼吸道和消化道传播，因此日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作或生活接触，如同一办公室工作 (包括共用计算机等办包括共用计算机等办公用品公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBVHBV。流行病学流行病学传播途径传播途径第10页，讲稿共89张，创作于星期日感染时的年龄感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素是影响慢性化的最主要因素在在围生围生 (产产)期和婴幼儿时期期和婴幼儿时期感染感染HBVHBV者中，分别有者中，分别有90%90%和和25%25%30%30%将发展成慢性感染，而将发展成慢性感染，而5 5岁以后感染者仅有岁以后感染者仅有5 510%10%发展为慢性感发展为慢性感染。染。婴婴幼儿期幼儿期HBVHBV感染的自然史一般可人为地划分为感染的自然史一般可人为地划分为4 4个期，即个期，即免疫免疫耐受耐受期期、免疫清除期免疫清除期、非活动或低非活动或低(非非)复制期复制期和和再活动期再活动期。自然史自然史第11页，讲稿共89张，创作于星期日免疫耐受期免疫耐受期1.1.血清血清HBsAgHBsAg和和HBeAgHBeAg阳性。阳性。2.HBV DNA2.HBV DNA载量高载量高(常常常常 106IU/mL 106IU/mL，相当于，相当于107107拷贝拷贝/mL)/mL)3.ALT3.ALT正常正常4.4.肝组织学无明显异常或轻度炎症坏死、无或仅有缓慢肝纤维化肝组织学无明显异常或轻度炎症坏死、无或仅有缓慢肝纤维化的进展。的进展。5.5.可维持数年甚至数十年。可维持数年甚至数十年。自然史自然史第12页，讲稿共89张，创作于星期日免疫清除期（重点）免疫清除期（重点）1.1.血清血清HBV DNAHBV DNA滴度滴度 2000IU/mL(2000IU/mL(相当于相当于104104拷贝拷贝/mL)/mL)。2.2.伴有伴有ALTALT持续或间歇升高持续或间歇升高3.3.肝组织学中度或严重炎症坏死、肝纤维化可快速进展，部分患者可肝组织学中度或严重炎症坏死、肝纤维化可快速进展，部分患者可发展为肝硬化和肝衰竭。发展为肝硬化和肝衰竭。自然史自然史第13页，讲稿共89张，创作于星期日非活动或低非活动或低 (非非)复制期复制期1.HBeAg1.HBeAg阴性、抗阴性、抗-HBe-HBe阳性。阳性。2.HBV DNA2.HBV DNA持续低于持续低于2000 IU/mL(2000 IU/mL(相当于相当于104104拷贝拷贝/mL)/mL)或检测不出或检测不出 (PCR(PCR法法)3.ALT3.ALT水平正常。水平正常。4.4.肝组织学无炎症或仅有轻度炎症。肝组织学无炎症或仅有轻度炎症。这是这是HBVHBV感染获得免疫控制的结果，大部分此期患者发生肝硬化和感染获得免疫控制的结果，大部分此期患者发生肝硬化和HCCHCC的风险大大减少，在一些持续的风险大大减少，在一些持续HBV DNAHBV DNA转阴数年的患者，自发转阴数年的患者，自发性性HBsAgHBsAg血清学转换率为血清学转换率为1 13%/3%/年。年。自然史自然史第14页，讲稿共89张，创作于星期日再活动期再活动期部分处于非活动期的患者可能出现部分处于非活动期的患者可能出现1 1次或数次的肝炎发作。次或数次的肝炎发作。1.1.多数表现为多数表现为HBeAgHBeAg阴性、抗阴性、抗-HBe-HBe阳性阳性(部分是由于前部分是由于前C C区与区与/或或BCPBCP变异所导致变异所导致HBeAgHBeAg表达水平低下或不表达表达水平低下或不表达)。2.2.仍有仍有HBV DNAHBV DNA活动性复制；（活动性复制；（e e抗原与抗原与HBV DNA HBV DNA 的不一致性的不一致性）3.ALT3.ALT持续或反复异常。持续或反复异常。成为成为HBeAgHBeAg阴性慢性乙型肝炎（小三阳），这些患者可进展为肝纤阴性慢性乙型肝炎（小三阳），这些患者可进展为肝纤维化、肝硬化、失代偿肝硬化和维化、肝硬化、失代偿肝硬化和HCCHCC。自然史自然史第15页，讲稿共89张，创作于星期日并不是所有感染并不是所有感染HBVHBV者都经过以上四个期，新生儿时期者都经过以上四个期，新生儿时期感染感染HBVHBV，仅少数，仅少数(约约5%)5%)可自发清除可自发清除HBVHBV，而多数有较，而多数有较长的免疫耐受期，然后进入免疫清除期。但青少年和长的免疫耐受期，然后进入免疫清除期。但青少年和成年时期感染成年时期感染HBVHBV，多无免疫耐受期，而直接进入免疫清，多无免疫耐受期，而直接进入免疫清除期（除期（急性起病急性起病），他们中的大部分可自发清除），他们中的大部分可自发清除HBVHBV(约约90%90%95%)95%)，少数，少数(约约5%5%10%)10%)发展为发展为HBeAgHBeAg阳性慢性阳性慢性乙型肝炎。乙型肝炎。自然史自然史第16页，讲稿共89张，创作于星期日预防第17页，讲稿共89张，创作于星期日1992、2006年年 HBsAg阳性率年龄分布阳性率年龄分布1992、2006年年全国乙型肝炎血清流行病学调查全国乙型肝炎血清流行病学调查15101520304050024681012HBsAg 阳性率阳性率(%)19929.710.211.39.611.5年龄年龄(岁岁)1.01.43.25.420068.28.18.38.09.99.37.6 乙肝疫苗接种普遍开展后青少年的HBsAg阳性率显著下降第18页，讲稿共89张，创作于星期日进行筛查、免疫接种和其它预防措施后急性乙肝发病率下降的情况 Wexler DL.Hepatitis B and refugees:a clinical perspective.2002.Accessed August 19,2005.第19页，讲稿共89张，创作于星期日接种乙型肝炎疫苗是预防接种乙型肝炎疫苗是预防HBVHBV感染的最有效方法。我国卫感染的最有效方法。我国卫生部于生部于19921992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，对所年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接种费用需有新生儿接种乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接种费用需由家长支付；自由家长支付；自20022002年起正式纳入计划免疫，对所有新生年起正式纳入计划免疫，对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗，但需支付接种费；自儿免费接种乙型肝炎疫苗，但需支付接种费；自20052005年年6 6月月1 1日起改为全部免费。日起改为全部免费。预防预防疫苗预防（一）疫苗预防（一）第20页，讲稿共89张，创作于星期日乙型肝炎疫苗的接种对象主要是乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿新生儿，其次为婴幼儿，其次为婴幼儿，1515岁以下未免疫人群和岁以下未免疫人群和高危人群高危人群，如医务人员、经常接触，如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、者、HBsAg HBsAg 阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等。和静脉内注射毒品者等。预防预防疫苗预防（二）疫苗预防（二）第21页，讲稿共89张，创作于星期日对对HBsAgHBsAg阳性母亲阳性母亲的新生儿，应在出生后的新生儿，应在出生后24 h24 h内内尽早注射尽早注射乙乙型肝炎免疫球蛋白型肝炎免疫球蛋白 (HBIGHBIG)，最好在出生后，最好在出生后12 h12 h内内，剂量，剂量应应100 IU100 IU，同时接种，同时接种乙型肝炎疫苗乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴，可显著提高阻断母婴传播的效果。新生儿在出生传播的效果。新生儿在出生12 h12 h内注射内注射HBIGHBIG和乙型肝炎疫和乙型肝炎疫苗后，可接受苗后，可接受HBsAgHBsAg阳性母亲的哺乳。阳性母亲的哺乳。预防预防疫苗预防（三）疫苗预防（三）第22页，讲稿共89张，创作于星期日乙型肝炎疫苗全程接种共乙型肝炎疫苗全程接种共3 3针针，按照，按照0 0、1 1、6 6个月程序，即接种第个月程序，即接种第1 1针疫苗后，间隔针疫苗后，间隔1 1及及6 6个月注射第个月注射第2 2及第及第3 3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后疫苗越早越好，要求在出生后24 h24 h内接种。内接种。预防预防疫苗预防（四）疫苗预防（四）第23页，讲稿共89张，创作于星期日大力推广安全注射大力推广安全注射 (包括包括针灸针灸的针具的针具)，并严格遵循，并严格遵循医院医院感染管理中感染管理中的标准防护的标准防护(Standard Precaution)(Standard Precaution)原则，服务行业所用的理发、刮脸、原则，服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等器具也应严格消毒。注意个人卫生，修脚、穿刺和纹身等器具也应严格消毒。注意个人卫生，不和不和任何人共用剃须刀和牙具等用品任何人共用剃须刀和牙具等用品。进行正确的性教育，若性伴侣为进行正确的性教育，若性伴侣为HBsAgHBsAg阳性者，应接种乙型肝炎疫阳性者，应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套苗或采用安全套;在性伙伴健康状况不明的情况下，一定要使用安在性伙伴健康状况不明的情况下，一定要使用安全套以预防乙型肝炎及其他血源性或性传播疾病。全套以预防乙型肝炎及其他血源性或性传播疾病。对对HBsAgHBsAg阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。预防预防传播途径预防传播途径预防第25页，讲稿共89张，创作于星期日在意外接触在意外接触HBVHBV感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理：感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理：1 1、血清学检测应立即检测、血清学检测应立即检测HBV DNAHBV DNA、HBsAgHBsAg、抗、抗-HBs-HBs、HBeAgHBeAg、抗抗-HBc-HBc、ALTALT和和ASTAST，并在，并在3 3和和6 6个月内复查。个月内复查。2 2、已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗、已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs 10 mIU/mL-HBs 10 mIU/mL者，可不者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗疫苗，但抗-HBs 10 mIU/mL-HBs 10 mIU/mL或抗或抗-HBs-HBs水平不详，应立即注射水平不详，应立即注射HBIG 200400 IUHBIG 200400 IU，并同时在，并同时在不同部位不同部位接种一针乙型肝炎疫苗，于接种一针乙型肝炎疫苗，于1 1和和6 6个月后分别接种第个月后分别接种第2 2和第和第3 3针乙型肝炎疫苗。针乙型肝炎疫苗。预防预防意外暴露意外暴露HBVHBV后预防后预防 第26页，讲稿共89张，创作于星期日 在诊断出急性或慢性乙型肝炎时，应按规定向当地疾病预防控制中在诊断出急性或慢性乙型肝炎时，应按规定向当地疾病预防控制中心报告，并建议对患者的家庭成员进行血清心报告，并建议对患者的家庭成员进行血清HBsAgHBsAg、抗、抗-HBc-HBc和抗和抗-HBsHBs检测，并对其中的易感者检测，并对其中的易感者 (该该3 3种标志物均阴性者种标志物均阴性者)接种乙型肝炎接种乙型肝炎疫苗。疫苗。乙型肝炎患者和携带者的传染性高低，主要取决于血液中乙型肝炎患者和携带者的传染性高低，主要取决于血液中HBV HBV DNADNA水平水平，而与血清，而与血清ALTALT、ASTAST或胆红素水平无关。对慢性或胆红素水平无关。对慢性HBVHBV携带者及携带者及HBsAgHBsAg携带者，除不能捐献血液、组织器官及从事国家明携带者，除不能捐献血液、组织器官及从事国家明文规定的职业或工种外，可照常工作和学习，但应定期进行医学文规定的职业或工种外，可照常工作和学习，但应定期进行医学随访。随访。预防预防对患者和携带者的管理对患者和携带者的管理 第27页，讲稿共89张，创作于星期日既往有乙型肝炎病史或既往有乙型肝炎病史或HBsAgHBsAg阳性超过阳性超过6 6个月，个月，现现HBsAgHBsAg和和(或或)HBV DNA)HBV DNA仍为阳性者，可诊断为仍为阳性者，可诊断为慢性慢性HBVHBV感染感染。根据。根据HBVHBV感染者的血清学、病感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性果，可将慢性HBVHBV感染分为：感染分为：(一一)慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎 (二二)乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化 (三三)携带者携带者 (四四)隐匿性慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎 临床诊断临床诊断 第28页，讲稿共89张，创作于星期日1 1、HBeAgHBeAg阳性慢性乙型肝炎阳性慢性乙型肝炎 血清血清HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg阳性、抗阳性、抗-HBe-HBe阴性，阴性，HBV DNAHBV DNA阳性，阳性，ALTALT持续或反复升高，或持续或反复升高，或肝组织学检查肝组织学检查有肝炎病变有肝炎病变。（大三阳）。（大三阳）2 2、HBeAgHBeAg阴性慢性乙型肝炎阴性慢性乙型肝炎 血清血清HBsAgHBsAg阳性，阳性，HBeAgHBeAg持持续阴性，抗续阴性，抗-HBe-HBe阳性或阴性，阳性或阴性，HBV DNAHBV DNA阳性，阳性，ALTALT持续持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。（小三阳）。（小三阳）根据生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述根据生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度（传染病学分类）。（传染病学分类）。(一一)慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎 第29页，讲稿共89张，创作于星期日1 1、代偿期肝硬化代偿期肝硬化 一般属一般属Child-Pugh AChild-Pugh A级。影像学、级。影像学、生化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或生化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症门静脉高压症(如脾功能亢进及食管胃底静脉曲如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张张)证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。重并发症。2 2、失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化 一般属一般属Child-Pugh BChild-Pugh B、C C级。级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。脑病、腹水等严重并发症。(二二)乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化 第30页，讲稿共89张，创作于星期日1 1、慢性慢性HBVHBV携带者携带者 多为处于免疫耐受期的多为处于免疫耐受期的HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg和和HBV DNAHBV DNA阳性者，阳性者，1 1年内连续年内连续随访随访3 3次以上均显示次以上均显示血清血清ALTALT和和ASTAST在正常范围在正常范围，肝组织学检查无明显异常。（一般大三阳、有肝组织学检查无明显异常。（一般大三阳、有病毒复制）病毒复制）2 2、非活动性非活动性HBsAgHBsAg携带者携带者 血清血清HBsAgHBsAg阳性阳性、HBeAgHBeAg阴性、抗阴性、抗-HBe-HBe阳性或阴性，阳性或阴性，HBV DNAHBV DNA低低于最低检测限，于最低检测限，1 1年内连续随访年内连续随访3 3次以上，次以上，ALTALT均均在正常范围。肝组织学检查显示：在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell Knodell 肝炎活肝炎活动指数动指数(HAI)4(HAI)4或根据其他的半定量计分系统判或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。定病变轻微。（HBsAgHBsAg阳性无病毒复制阳性无病毒复制）(三三)携带者携带者 第31页，讲稿共89张，创作于星期日1.1.血清血清HBsAgHBsAg阴性阴性；2.2.但血清和但血清和(或或)肝组织中肝组织中HBV DNAHBV DNA阳性阳性；3.3.有慢性乙型肝炎的临床表现（有慢性乙型肝炎的临床表现（生化学异常生化学异常）。）。4.4.可有血清可有血清抗抗-HBs-HBs、抗、抗-HBe-HBe和和(或或)抗抗-HBc-HBc阳性阳性；5.5.但约但约20%20%隐匿性慢性乙型肝炎患者的隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标血清学标志均为阴性志均为阴性。6.6.诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。损伤。(四四)隐匿性慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎 第32页，讲稿共89张，创作于星期日过去知道有急性或慢性乙型肝炎病史，或存在过去知道有急性或慢性乙型肝炎病史，或存在抗抗-HBc-HBc抗抗-HBsHBs。HBsAgHBsAg（-）监测不到血清监测不到血清HBV DNAHBV DNA血清血清ALTALT水平正常水平正常(五)乙型肝炎被清除（2009美国慢性乙肝诊疗指南添加 AASLD实践指南）第33页，讲稿共89张，创作于星期日生化学检查：生化学检查：HBVHBV血清学检测血清学检测 HBV DNAHBV DNA、基因型和变异检测、基因型和变异检测 实验室检查实验室检查 第34页，讲稿共89张，创作于星期日HBVHBV血清学标志包括血清学标志包括HBsAgHBsAg、抗抗-HBs-HBs、HBeAgHBeAg、抗抗-HBe-HBe、抗抗-HBc-HBc和和抗抗-HBc Ig M-HBc Ig M、抗抗-HBc Ig G-HBc Ig G，乙肝五项或七项乙肝五项或七项。多种检测方法。临。多种检测方法。临床各种检测结果都有，床各种检测结果都有，大三阳大三阳和和小三阳小三阳多见。多见。HBsAgHBsAg阳性阳性表示表示HBVHBV感染；感染；抗抗-HBs-HBs为保护性抗体，其阳性表示对为保护性抗体，其阳性表示对HBVHBV有免疫力，见于乙型肝炎有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者；康复及接种乙型肝炎疫苗者；HBsAgHBsAg转阴而抗转阴而抗-HBs-HBs转阳，称为转阳，称为HBsAgHBsAg血清学转换血清学转换；HBeAgHBeAg阳性可作为阳性可作为HBVHBV复制和传染性高的指标；复制和传染性高的指标；抗抗-HBe-HBe阳性表示阳性表示HBVHBV复制水平低复制水平低 (但有前但有前C C区突变者例外区突变者例外)；HBeAgHBeAg转阴而抗转阴而抗-HBe-HBe转阳，称为转阳，称为HBeAgHBeAg血清学转换血清学转换；抗抗-HBc IgM-HBc IgM阳性提示阳性提示HBVHBV复制，多见于乙型肝炎急性期；复制，多见于乙型肝炎急性期；抗抗-HBc-HBc 总抗体总抗体主要是抗主要是抗-HBc IgG,-HBc IgG,只要感染过只要感染过HBVHBV，无论病毒是否，无论病毒是否被清除，此抗体均为阳性。被清除，此抗体均为阳性。HBVHBV血清学检测血清学检测第36页，讲稿共89张，创作于星期日1 1HBV DNAHBV DNA定性和定量检测定性和定量检测 反映病毒复制情况或水反映病毒复制情况或水平，主要用于慢性平，主要用于慢性HBV HBV 感染的诊断、血清感染的诊断、血清HBV DNAHBV DNA及其及其水平的监测，以及抗病毒疗效。水平的监测，以及抗病毒疗效。2 2HBVHBV基因分型基因分型 常用的方法有五种。但目前国内尚常用的方法有五种。但目前国内尚无经国家食品药品监督管理局无经国家食品药品监督管理局 (SFDA)(SFDA)正式批准的正式批准的HBVHBV基因分型试剂盒。基因分型试剂盒。3 3HBV HBV 耐药突变株检测耐药突变株检测 常用的方法有常用的方法有5 5种。种。HBVDNAHBVDNA、基因型和变异检测基因型和变异检测第37页，讲稿共89张，创作于星期日治疗治疗第38页，讲稿共89张，创作于星期日慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期期抑制抑制HBVHBV，减轻减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、肝脏失代偿、肝硬化、HCCHCC及其并及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。（三部曲）（三部曲）慢性乙型肝炎治疗主要包括慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。就应进行规范的抗病毒治疗。治疗的总体目标治疗的总体目标 第39页，讲稿共89张，创作于星期日干扰素干扰素a治疗治疗 第40页，讲稿共89张，创作于星期日干扰素是人体受到病毒感染时产生的一种多功能蛋白质（生物学上叫细胞因子）。干扰素与细胞表面的干扰素受体结合是干扰素发挥其生物作用的关键。当有活性的干扰素与干扰素受体结合后，通过激活一系列蛋白质，发挥抗病毒和增强抗病毒免疫的作用。干扰素可以刺激细胞产生多种直接抗病毒蛋白，直接灭活或水解病毒。更重要的是增强抗病毒的免疫功能，达到持久抑制病毒的目的。干扰素治疗乙型肝炎的机理干扰素治疗乙型肝炎的机理第41页，讲稿共89张，创作于星期日干扰素抗病毒示意图第42页，讲稿共89张，创作于星期日有下列因素者常可取得较好的疗效：有下列因素者常可取得较好的疗效：(1)(1)治疗前治疗前ALTALT水平较高；水平较高；(2)(2)HBV DNAHBV DNA 2108 2108拷贝拷贝/ml/ml；4107IU/mL(3)4107IU/mL(3)女女性；性；(4)(4)病程短；病程短；(5)(5)非母婴传播；非母婴传播；(6)(6)肝组织炎症坏死较重，肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；纤维化程度轻；(7)(7)对治疗的依从性好；对治疗的依从性好；(8)(8)无无HCVHCV、HDVHDV或或HIVHIV合并感染；合并感染；(9)(9)HBVHBV基因基因A A型型；(10)(10)治疗治疗1212或或2424周时，周时，血清血清HBVDNAHBVDNA不能检出。不能检出。其中治疗前其中治疗前ALTALT、HBV DNAHBV DNA水水平和平和HBVHBV基因型，是预测疗效的重要因素。基因型，是预测疗效的重要因素。有研究表明，在有研究表明，在PEG IFN-PEG IFN-2a 2a 治疗过程中，治疗过程中，定量检测定量检测HBsAgHBsAg水平或水平或HBeAgHBeAg水平对治疗应答有较好预测作用。水平对治疗应答有较好预测作用。干扰素抗病毒疗效的预测因素干扰素抗病毒疗效的预测因素 第43页，讲稿共89张，创作于星期日干扰素的不良反应及其处理干扰素的不良反应及其处理 干扰素的主要不良反应包括：干扰素的主要不良反应包括：1 1流感样症候群流感样症候群 2 2一过性外周血细胞减少一过性外周血细胞减少 3 3精神异常精神异常 4 4自身免疫性疾病自身免疫性疾病 5 5其他少见的不良反应其他少见的不良反应 第44页，讲稿共89张，创作于星期日绝对禁忌证绝对禁忌证包括：妊娠、精神病史包括：妊娠、精神病史 (如严重抑郁症如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病。症状的心脏病。相对禁忌证相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史，未控制的糖尿病、高血压，病、既往抑郁症史，未控制的糖尿病、高血压，治疗前中性粒细胞计数治疗前中性粒细胞计数 1.0 109/L1.0 109/L和和(或或)血小板血小板计数计数 50 109/L51 mmol/L(51 mmol/L(特别是特别是以间接胆红素为主者以间接胆红素为主者)干扰素治疗的禁忌证干扰素治疗的禁忌证 第45页，讲稿共89张，创作于星期日干扰素抗病毒治疗的优缺点干扰素抗病毒治疗的优缺点优点有限疗程病毒不产生耐药HBeAg和HBsAg血清转换率高。缺点价格高患者耐受性差针剂不方便需严密监测 ULN）；（）（）-(相当于相当于105105拷贝拷贝/mL)/mL)（其中，对于无法进行（其中，对于无法进行 -测定的区域或机构，测定的区域或机构，单独以单独以 水平作为判断条件）。而对于未能满足以上全水平作为判断条件）。而对于未能满足以上全部条件的患者，则予以持续观察。部条件的患者，则予以持续观察。2015年WHO慢性乙型肝炎病毒感染预防、关怀和治疗指南抗病毒治疗指证新规定第58页，讲稿共89张，创作于星期日乙型肝炎防治指南围绕肝纤维化的无创检查给出了推荐建议：在资源有限的情况下，推荐使用天冬氨酸转移酶（）血小板（）比率指数（）作为无创肝纤维化评估的首选检测；在有设备且经济条件允许的情况下，则推荐瞬时弹性成像fibroscan或fibrotest作为无创肝纤维化评估的首选检测。肝穿刺活组织检查仍是诊断肝硬化的金标准。无创肝纤维化评估第59页，讲稿共89张，创作于星期日1、血清HBVDNA水平2000IU/ml；（2）血清ALT水平高于正常上限值（ULN）；（3）肝病严重度：肝活组织检查为中度或中度坏死炎症和（或）用标准计分系统显示为中度纤维化。符合（1）和（3），即使ALT正常，也可开始治疗。但也可考虑年龄、将健康状况、HCC家族史或肝硬化和肝外表现确定治疗与否。2、ALT正常的HBeAg阴性患者的治疗：如30以上和（或）有HCC或肝硬化家族史者，可考虑做肝活检，甚至治疗。2012欧洲慢性乙肝病毒感染管理临床指南抗病毒治疗指证第60页，讲稿共89张，创作于星期日3、监测到HBVDNA肝硬化代偿期和失代偿期患者，必须考虑治疗，即使ALT正常。2012欧洲慢性乙肝病毒感染管理临床指南抗病毒治疗指证第61页，讲稿共89张，创作于星期日乙肝失代偿期肝硬化乙肝失代偿期肝硬化患者是指Child-Pugh分级为B或C级以及出现肝性脑病、腹水或食管胃底静脉曲张破裂出血等并发症的肝硬化患者。一般建议失代偿期肝硬化患者只要HBV DNA可检出就应进行抗病毒治疗，部分专家建议失代偿期肝硬化患者只要HBsAg阳性即可酌情考虑抗病毒治疗。中国慢乙肝特殊患者抗病毒治疗专家共识：2015年更新第62页，讲稿共89张，创作于星期日1 1、2015WHO2015WHO慢性乙型肝炎病毒感染、预防慢性乙型肝炎病毒感染、预防和关怀治疗指南和关怀治疗指南中明确规定强烈推荐所有符中明确规定强烈推荐所有符合治疗适应证的成年人、青少年和年龄合治疗适应证的成年人、青少年和年龄岁的儿童优先选择高耐药屏障的核苷和核苷酸岁的儿童优先选择高耐药屏障的核苷和核苷酸类药物：替诺福韦酯或恩替卡韦进行抗病毒治类药物：替诺福韦酯或恩替卡韦进行抗病毒治疗。疗。2 2、年龄在、年龄在 岁的儿童推荐使用岁的儿童推荐使用 恩替卡恩替卡韦进行抗病毒治疗；不推荐使用低耐药屏障的韦进行抗病毒治疗；不推荐使用低耐药屏障的 ，包括拉米夫定、阿德福韦酯和替比夫，包括拉米夫定、阿德福韦酯和替比夫定。定。一线药物第63页，讲稿共89张，创作于星期日2015年WHO慢性乙型肝炎病毒感染预防、关怀和治疗指南第64页，讲稿共89张，创作于星期日2015年WHO慢性乙型肝炎病毒感染预防、关怀和治疗指南第65页，讲稿共89张，创作于星期日失代偿期肝硬化患者应优先选择强效低耐药的失代偿期肝硬化患者应优先选择强效低耐药的ETVETV（B1B1）或或TDFTDF（B1B1）单药治疗；也可考虑选择初始联合）单药治疗；也可考虑选择初始联合LAM LAM ADVADV的方案，但须密切监测患者肾功能等的方案，但须密切监测患者肾功能等情况（情况（B1B1）；不建议首选）；不建议首选LAMLAM（B2B2）、）、LdTLdT（B2B2）与）与ADVADV（B2B2）等单药用于失代偿期肝硬化患者抗病毒治疗。）等单药用于失代偿期肝硬化患者抗病毒治疗。不建议失代偿期肝硬化患者应用不建议失代偿期肝硬化患者应用IFNIFN进行抗病毒治疗进行抗病毒治疗（B1B1）。）。失代偿期乙肝肝硬化患者失代偿期乙肝肝硬化患者第66页，讲稿共89张，创作于星期日对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂 (特别特别是肾上腺糖皮质激素是肾上腺糖皮质激素)治疗的治疗的HBsAgHBsAg阳性者，即使阳性者，即使HBV DNAHBV DNA阴性和阴性和ALTALT正常，也应在正常，也应在治疗前治疗前2-42-4周周开始服用开始服用NAsNAs，化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应，化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定停药时间根据患者病情决定停药时间(2008(2008亚太共识中建议亚太共识中建议至少至少1212周周)。预防用药应选择抑制。预防用药应选择抑制HBV DNAHBV DNA作用作用迅速的药物，如迅速的药物，如ETVETV或或TDFTDF（B1B1）。）。应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者第67页，讲稿共89张，创作于星期日对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，如需应用强效免疫抑制剂或细胞毒性药物（如抗-CD20、抗-TNF或大剂量糖皮质激素），可酌情给予NAs预防治疗已降低HBV再活动风险（B2）；也可密切监测患者HBV DNA和HBsAg，若出现阳性则应及时加用抗病毒治疗（C2）。应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者第68页，讲稿共89张，创作于星期日20152015乙型肝炎防治指南提出：若乙型肝炎防治指南提出：若 患者可患者可疑或确诊对、或疑或确诊对、或 中任何中任何一种抗病毒药耐药，均推荐换用；对一种抗病毒药耐药，均推荐换用；对 耐耐药的也可考虑换用药的也可考虑换用 。耐药患者耐药患者第69页，讲稿共89张，创作于星期日1.Locarnini S.Hepatol Int.2008;2:147-51.2.Lai CL,et al.N Engl J Med,2007;357:2576-8;3.Liaw YF,et al.Gastroenterology 2009;136:486-95.4.Snow-LVDpart A,et al.AASLD Oct 31Nov 4,2008,1.Locarnini S.Hepatol Int.2008;2:147-51.2.Lai CL,et al.N Engl J Med,2007;357:2576-8;3.Liaw YF,et al.Gastroenterology 2009;136:486-95.4.Snow-LVDpart A,et al.AASLD Oct 31Nov 4,2008,San Francisco,USA.Oral Presentation 977 Hepatology 2008;48:745A.5.D.J.Tenney,et al San Francisco,USA.Oral Presentation 977 Hepatology 2008;48:745A.5.D.J.Tenney,et al 恩替卡韦恩替卡韦 MAINTAINS A HIGH GENETIC BARRIER TO HBV RESISTANCE THROUGH 6 YEARS IN MAINTAINS A HIGH GENETIC BARRIER TO HBV RESISTANCE THROUGH 6 YEARS IN NAIVE PATIENTS EASL 2009 annual meeting Abstract#20.6.Tenney et al.EASL April 2226,2009,Copenhagen,Denmark,Oral Presentation 1761.NAIVE PATIENTS EASL 2009 annual meeting Abstract#20.6.Tenney et al.EASL April 2226,2009,Copenhagen,Denmark,Oral Presentation 1761.LAM1ETV*5 5LdT2,3ADV1TDF4 第72周时HBV DNA 400 copies/mL的患者可以在TDF的方案中增加FTC；因此，72周后就无法完全确定对TDF单药治疗的耐药性。5,6*耐药的累积