急性致命性胸痛的鉴别诊断精选PPT.ppt
关于急性致命性胸痛的鉴别诊断第1页，讲稿共65张，创作于星期日l l急性胸痛病人是急诊内科最常见的患病人群，约占急诊急性胸痛病人是急诊内科最常见的患病人群，约占急诊急性胸痛病人是急诊内科最常见的患病人群，约占急诊急性胸痛病人是急诊内科最常见的患病人群，约占急诊内科病人的内科病人的内科病人的内科病人的5%5%20%20%，三级医院约占，三级医院约占，三级医院约占，三级医院约占20%20%30%30%。北京地。北京地。北京地。北京地区的研究显示，在未收住院的胸痛患者中区的研究显示，在未收住院的胸痛患者中区的研究显示，在未收住院的胸痛患者中区的研究显示，在未收住院的胸痛患者中30 d30 d随访发现，随访发现，随访发现，随访发现，高达高达高达高达25%25%的患者出现院外死亡。而若把预后良好的非心源性的患者出现院外死亡。而若把预后良好的非心源性的患者出现院外死亡。而若把预后良好的非心源性的患者出现院外死亡。而若把预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛则会造成患者不必要的心理压胸痛误诊为严重的心源性胸痛则会造成患者不必要的心理压胸痛误诊为严重的心源性胸痛则会造成患者不必要的心理压胸痛误诊为严重的心源性胸痛则会造成患者不必要的心理压力和经济损失。力和经济损失。力和经济损失。力和经济损失。l l致命性胸痛临床变异性大、治疗时效性强、致死致残率高的致命性胸痛临床变异性大、治疗时效性强、致死致残率高的致命性胸痛临床变异性大、治疗时效性强、致死致残率高的致命性胸痛临床变异性大、治疗时效性强、致死致残率高的特点。早期识别和早期治疗可明显降低死亡率、改善远期预特点。早期识别和早期治疗可明显降低死亡率、改善远期预特点。早期识别和早期治疗可明显降低死亡率、改善远期预特点。早期识别和早期治疗可明显降低死亡率、改善远期预后，反之则带来灾难性后果。后，反之则带来灾难性后果。后，反之则带来灾难性后果。后，反之则带来灾难性后果。l l准确诊断及鉴别诊断是急诊处理的难点和重点。准确诊断及鉴别诊断是急诊处理的难点和重点。准确诊断及鉴别诊断是急诊处理的难点和重点。准确诊断及鉴别诊断是急诊处理的难点和重点。前前 言言第2页，讲稿共65张，创作于星期日胸痛的常见原因胸痛心原性肺原性消化道其他原因缺血性非缺血性肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎返流性食管炎、贲门失弛缓、食管裂孔疝胸壁组织、神经官能症、X综合症等ACS缺血性心脏病心包炎主动脉夹层第3页，讲稿共65张，创作于星期日l根据我国的研究资料显示，急诊就诊的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊及误诊。因此，本次讲座对这三种致命性胸痛疾病作重点叙述。第4页，讲稿共65张，创作于星期日急性致命性胸痛急性冠脉综合征主动脉夹层肺栓塞第5页，讲稿共65张，创作于星期日急性冠脉综合征的概念lACS通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破裂及伴随的血小板聚焦、血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血、坏死的一组严重进展性疾病。第6页，讲稿共65张，创作于星期日急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndromes,ACS）l lST段抬高的不稳定非ST段抬高的l l心肌梗死心绞痛心肌梗死lSTEMI UAP NSTEMI非ST段抬高型ACSACS第7页，讲稿共65张，创作于星期日血栓形成血栓形成脂池脂池ACS的病理基础的病理基础-不稳定斑块不稳定斑块有裂缝的有裂缝的薄纤维帽薄纤维帽第8页，讲稿共65张，创作于星期日第9页，讲稿共65张，创作于星期日典型的心绞痛l胸骨后，呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等，可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂，一般持续2-10min，休息或含服硝酸甘油后3-5min内可缓解。诱发因素包括劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等。第10页，讲稿共65张，创作于星期日UA的诊断lUA胸痛诱因与性质同前述，但是患者活动耐量下降，或在静息下发作，胸痛持续时间延长，程度加重，发作频率增加。l变异型心绞痛可表现一过性的ST段抬高。aVR导联ST段抬高超过0.1mV，提示左主干或三支血管病变。第11页，讲稿共65张，创作于星期日NSTEMI的诊断l典型缺血性胸痛30minl l心电图仅有ST段压低或T波倒置l l反映心肌坏死的特异标记物CK-MBlcTNT，cTNI水平升高（高限两倍）lUA和NQMI在得到特异性心肌坏死标志前很难鉴别。第12页，讲稿共65张，创作于星期日STEMI的诊断标准l必须至少具备以下三条标准中的两条：l l缺血性胸痛持续时间常30min，硝酸甘油无法有效缓解，可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。l l心电图的动态演变l l心肌坏死的血清心肌标记物浓度升高并且动态演变第13页，讲稿共65张，创作于星期日ACS危险分层l对于患者的预后判断和治疗策略选择具有重要价值。lSTEMI患者具备如下危险因素：高龄、女性、收缩压100次/min、肺部啰音、Killip分级一级，心房颤动、前壁心肌梗死、cTn显著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等预示死亡风险增高。第14页，讲稿共65张，创作于星期日UA及NSTEMI的危险分层第15页，讲稿共65张，创作于星期日所有ACS的患者，均可采用GRACE积分系统，对其在院内及院外的死亡风险进行评价第16页，讲稿共65张，创作于星期日急性冠脉综合征总体治疗方案确认确认ACSST段抬高段抬高 ST段不抬高段不抬高尽快再灌注治疗尽快再灌注治疗溶栓溶栓30分钟内开始分钟内开始PCI 90分钟内开始分钟内开始再灌注时间窗再灌注时间窗12小时小时风险评估风险评估高危、中危高危、中危早期介入早期介入低危低危保守治疗保守治疗收入收入CCU，病情稳定进行后期评估，病情稳定进行后期评估急诊室反复评估急诊室反复评估第17页，讲稿共65张，创作于星期日急性主动脉夹层l l主动脉夹层（主动脉夹层（AorticDissectionAorticDissection，ADAD）是主动脉内膜撕裂，血液沿着撕裂的内膜渗入主动脉壁中是主动脉内膜撕裂，血液沿着撕裂的内膜渗入主动脉壁中层，使得中层一分为二，形成夹层血肿并沿着主动脉壁延层，使得中层一分为二，形成夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。伸剥离的严重心血管急症。l l流行病学流行病学n n ADAD的平均年发病率为的平均年发病率为0.50.51/101/10万人口，最常发生在万人口，最常发生在50507070岁的男性，男女性别比约岁的男性，男女性别比约3 3：1 1，4040岁以下的比岁以下的比较罕见，应除外家族史及马凡综合征或先天性心脏病较罕见，应除外家族史及马凡综合征或先天性心脏病等。等。第18页，讲稿共65张，创作于星期日主动脉夹层病因及高危因素l l有半数主动脉夹层由高血压引起，尤其是急进型及恶性高有半数主动脉夹层由高血压引起，尤其是急进型及恶性高血压，或者长期未予控制及难以控制的顽固性高血压。血压，或者长期未予控制及难以控制的顽固性高血压。l l主动脉粥样硬化斑块内膜的破溃。主动脉粥样硬化斑块内膜的破溃。l l遗传性血管病变如马方综合征、主动脉瓣二瓣畸形、家遗传性血管病变如马方综合征、主动脉瓣二瓣畸形、家族性主动脉瘤族性主动脉瘤l l血管炎症性疾病包括血管炎症性疾病包括TakayasuTakayasu动脉炎、白塞病、梅动脉炎、白塞病、梅毒等均是引起主动脉夹层的高危因素。毒等均是引起主动脉夹层的高危因素。l l其他如医源性因素包括导管介入诊疗术、心脏瓣膜及大血其他如医源性因素包括导管介入诊疗术、心脏瓣膜及大血管手术损伤，管手术损伤，l l健康女性妊娠晚期也是导致本病的原因。健康女性妊娠晚期也是导致本病的原因。第19页，讲稿共65张，创作于星期日主动脉夹层筛查量表注：评分注：评分0 0分为低度可疑，分为低度可疑，1 1分为中度可疑，分为中度可疑，2323分为高度可疑结果为中度或高分为高度可疑结果为中度或高度可疑的患者，需再行影像学检查确诊。度可疑的患者，需再行影像学检查确诊。第20页，讲稿共65张，创作于星期日第21页，讲稿共65张，创作于星期日临床特点l l骤然发生的剧烈胸痛为主诉，疼痛性质多为刀割样、撕骤然发生的剧烈胸痛为主诉，疼痛性质多为刀割样、撕裂样或针刺样的持续性疼痛，程度难以忍受，可伴有烦裂样或针刺样的持续性疼痛，程度难以忍受，可伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表现。胸痛的部躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表现。胸痛的部位与夹层的起源部位密切相关，随着夹层血肿的扩展，位与夹层的起源部位密切相关，随着夹层血肿的扩展，疼痛可随之向近心端或远心端蔓延。疼痛可随之向近心端或远心端蔓延。l l其他伴随症状及体征也与夹层累及的部位相关。其他伴随症状及体征也与夹层累及的部位相关。第22页，讲稿共65张，创作于星期日辅助检查l l 实验室检查实验室检查 、心电、心电l l 图无特异性表现。图无特异性表现。l l 胸部胸部X X线平片可在线平片可在l l 60%60%以上的以上的ADAD患者中患者中l l 发现主动脉影增宽。发现主动脉影增宽。l l。第23页，讲稿共65张，创作于星期日l l显示主动脉根部情况，但降主动脉夹层超声诊断的应显示主动脉根部情况，但降主动脉夹层超声诊断的应用受到限制，假阳性率也相对较高。用受到限制，假阳性率也相对较高。（ADAD经食道经食道超声图像）超声图像）I:intimal flap 内膜片T:true lumen 真腔F:false lumen 假腔超声心动图及多普勒第24页，讲稿共65张，创作于星期日 可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔，是目前可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔，是目前最常用的术前影象学评估方法，其敏感性达最常用的术前影象学评估方法，其敏感性达90%90%以上，以上，其特异性接近其特异性接近100%100%。其主要缺点是不利于撕裂口。其主要缺点是不利于撕裂口的位置以及动脉分支血管情况的判断，对主动脉的位置以及动脉分支血管情况的判断，对主动脉是否存在返流也不能作出判定是否存在返流也不能作出判定 。强化CT扫描第25页，讲稿共65张，创作于星期日intimal flap(I)内膜片true lumen(T)真腔false lumen(F)假腔主动脉夹层CT图像第26页，讲稿共65张，创作于星期日 MRI MRI无创，可从任意角度显示无创，可从任意角度显示ADAD真、假腔和累及范围真、假腔和累及范围，其诊断，其诊断ADAD的准确性和特异性均接近的准确性和特异性均接近100%100%，有替，有替代动脉造影成为代动脉造影成为ADAD诊断金标准的趋势。诊断金标准的趋势。其缺点是扫描时间较长，用于循环状态不稳定的急其缺点是扫描时间较长，用于循环状态不稳定的急诊病人有一定限制。诊病人有一定限制。MRI第27页，讲稿共65张，创作于星期日第28页，讲稿共65张，创作于星期日l l尽管无创诊断技术发展迅速，主动脉尽管无创诊断技术发展迅速，主动脉DSADSA仍然保留着仍然保留着诊断夹层诊断夹层“金标准金标准”的地位。的地位。目前多采用经动脉逆行插管造影的方法，最大目前多采用经动脉逆行插管造影的方法，最大优点是能证实内膜撕裂的入口和出口、明确主动优点是能证实内膜撕裂的入口和出口、明确主动脉分支受累情况、估测主动脉瓣关闭不全的严重脉分支受累情况、估测主动脉瓣关闭不全的严重程度等，其缺点是有创性，特别是对极危重的急程度等，其缺点是有创性，特别是对极危重的急性患者术中有一定危险性性患者术中有一定危险性。主动脉造影第29页，讲稿共65张，创作于星期日2023/4/330l l主动脉造影主动脉造影（DSADSA）第30页，讲稿共65张，创作于星期日诊断要点诊断要点l高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛,镇痛剂不能缓解。l疼痛伴休克样证候,而血压反而升高或正常或稍降低。l短期内出现主动脉瓣关闭不全和(或)二尖瓣关闭不全的体征,可伴有心力衰竭。l突发急性腹痛、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等。l胸片显示主动脉增宽或外形不规则。l本病确诊有赖于影像学诊断技术。第31页，讲稿共65张，创作于星期日治疗治疗l手术l l药物治疗l l血管内导管介入治疗原则是封闭撕裂的入口，治疗因夹层所造成的并发症。第32页，讲稿共65张，创作于星期日治疗原则l l对于升主动脉夹层（对于升主动脉夹层（A A型），虽经过有效抗高血压内型），虽经过有效抗高血压内科治疗，其发生主动脉破裂或心包填塞等致命性并发科治疗，其发生主动脉破裂或心包填塞等致命性并发症的危险性仍相当高（约症的危险性仍相当高（约90%90%）。目前主张一经确诊，）。目前主张一经确诊，条件允许情况下应首选及时手术治疗。条件允许情况下应首选及时手术治疗。l l由于由于B B型主动脉夹层发生破裂的危险性相对较低，且型主动脉夹层发生破裂的危险性相对较低，且降主动脉手术具有很高的死亡率，在手术期间，主动降主动脉手术具有很高的死亡率，在手术期间，主动脉钳夹所致的急性缺血可造成截瘫、急性肾衰等严重脉钳夹所致的急性缺血可造成截瘫、急性肾衰等严重并发症。有资料证明手术治疗与保守治疗疗效相当。并发症。有资料证明手术治疗与保守治疗疗效相当。第33页，讲稿共65张，创作于星期日主动脉夹层的药物治疗l l主要是防止主动脉夹层的扩展，内科药物治疗主要侧主要是防止主动脉夹层的扩展，内科药物治疗主要侧重两个方面：重两个方面：降低收缩压；降低收缩压；降低左室射血速度降低左室射血速度（dp/dtdp/dt）。）。l l早期治疗的目的是及时把收缩压降至早期治疗的目的是及时把收缩压降至100100110mmHg110mmHg或或降至能足够维持心、脑、肾等重要器官灌注量的最降至能足够维持心、脑、肾等重要器官灌注量的最低水平。低水平。l l均应给予均应给予-阻滞剂或有负性肌力作用的阻滞剂或有负性肌力作用的CCBCCB，使心率，使心率控制在控制在60606565次次/分，以减低动脉分，以减低动脉dp/dtdp/dt。l l急性期硝普纳是控制血压最有效的药物。急性期硝普纳是控制血压最有效的药物。l l镇痛，镇静，通便。镇痛，镇静，通便。第34页，讲稿共65张，创作于星期日介入治疗l l由于近年无创性诊断技术的提高，对III型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位，血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗。一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过2cm，动脉瘤本身无过度迂曲，介入通路通畅就可以考虑采用覆膜支架介入治疗。第35页，讲稿共65张，创作于星期日l l主动脉夹层支架置主动脉夹层支架置入入第36页，讲稿共65张，创作于星期日肺栓塞肺栓塞第37页，讲稿共65张，创作于星期日流行病学l l改变观念，非少见病！l l美国：DVT1，PTE0.5，年发病60万人l法国：年发病数10万l英国：住院PTE6.5万/年l l未经治疗的肺栓塞病死率2530%l漏诊率和误诊率普遍偏高第38页，讲稿共65张，创作于星期日临床表现l l多种多样，缺乏特异性多种多样，缺乏特异性l l最常见症状：最常见症状：呼吸困难及气促是肺栓塞患者最常见的症呼吸困难及气促是肺栓塞患者最常见的症状，见于状，见于80%80%的肺栓塞患者。严重者可出现烦躁不的肺栓塞患者。严重者可出现烦躁不安、惊恐甚至濒死感，可能与患者低氧血症有关；安、惊恐甚至濒死感，可能与患者低氧血症有关；晕厥或意识丧失可以是肺栓塞的首发或唯一症状。晕厥或意识丧失可以是肺栓塞的首发或唯一症状。l l肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血同时出现不足肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血同时出现不足30%30%患者。患者。第39页，讲稿共65张，创作于星期日体征l l呼吸频率增快是最常见的体征，可伴有口唇发绀呼吸频率增快是最常见的体征，可伴有口唇发绀l l循环系统的体征主要为急性肺动脉高压、右心功能循环系统的体征主要为急性肺动脉高压、右心功能不全及左心室心搏量急剧减少。不全及左心室心搏量急剧减少。l l常见心动过速、肺动脉瓣第二心音常见心动过速、肺动脉瓣第二心音(P2)(P2)亢进或分裂、亢进或分裂、颈静脉充盈或异常搏动、三尖瓣反流产生的心脏杂音、颈静脉充盈或异常搏动、三尖瓣反流产生的心脏杂音、右心奔马律、肝大、肝颈静脉回流征、下肢浮肿等体右心奔马律、肝大、肝颈静脉回流征、下肢浮肿等体征。征。l l血压下降、休克提示大面积肺栓塞。血压下降、休克提示大面积肺栓塞。l l患者下肢肿胀、双侧周径不对称、腓肠肌压痛提示患者患者下肢肿胀、双侧周径不对称、腓肠肌压痛提示患者合并深静脉血栓形成。合并深静脉血栓形成。第40页，讲稿共65张，创作于星期日D二聚体l lD-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为特异性的纤溶过程标志物，主要提示体内凝血及纤溶系统的激活，敏感性高，但特异性差。l肺栓塞主动脉夹层、ACS均可导致D-二聚体升高，此外，炎症、肿瘤等也可致其升高。lD-二聚体阴性排除诊断价值高，D二聚体2.8m/s2.8m/s 右心衰竭表现：颈右心衰竭表现：颈右心衰竭表现：颈右心衰竭表现：颈V V充盈，肝大，外周与中心静脉压充盈，肝大，外周与中心静脉压充盈，肝大，外周与中心静脉压充盈，肝大，外周与中心静脉压 l l低危（低危（低危（低危（low risklow risk；非大面积；非大面积；非大面积；非大面积PTEPTE，non-massive PTEnon-massive PTE）PTE临床表现分型临床表现分型第55页，讲稿共65张，创作于星期日基于危险分层的处理方案PTEPTE相关期相关期相关期相关期 休克或休克或休克或休克或 右心功右心功右心功右心功 心肌心肌心肌心肌 可能的可能的可能的可能的死亡风险死亡风险死亡风险死亡风险 低血压低血压低血压低血压 能不全能不全能不全能不全 损伤损伤损伤损伤 治治治治 疗疗疗疗 高危高危高危高危15%+15%+溶栓或血溶栓或血溶栓或血溶栓或血 栓清除术栓清除术栓清除术栓清除术 非非非非 中危中危中危中危 -+-+高高高高 315%+-315%+-住院治疗住院治疗住院治疗住院治疗危危危危 -+-+低危低危低危低危 -早出院或早出院或早出院或早出院或 1%1%家庭治疗家庭治疗家庭治疗家庭治疗56第56页，讲稿共65张，创作于星期日l l何为何为何为何为PTEPTEPTEPTE诊断的诊断的诊断的诊断的“灰区灰区灰区灰区”(gray zone)(gray zone)(gray zone)(gray zone)-临床高度怀疑临床高度怀疑临床高度怀疑临床高度怀疑 -缺乏确诊依据缺乏确诊依据缺乏确诊依据缺乏确诊依据l l处理原则处理原则处理原则处理原则 -“-“-“-“宁信其有，勿信其无宁信其有，勿信其无宁信其有，勿信其无宁信其有，勿信其无”-没有禁忌证，就是抗凝的适应证没有禁忌证，就是抗凝的适应证没有禁忌证，就是抗凝的适应证没有禁忌证，就是抗凝的适应证57关于关于PTE诊断的诊断的“灰区灰区”第57页，讲稿共65张，创作于星期日58急性急性PTEPTE的手术和介入的手术和介入治疗治疗l肺动脉血栓切除术肺动脉血栓切除术l介入治疗：介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓经肺动脉导管碎解和抽吸血栓 主要适用于溶栓治疗禁忌证者主要适用于溶栓治疗禁忌证者腔静脉滤器腔静脉滤器 指征待作进一步评价指征待作进一步评价l近端近端DVTDVT而抗凝禁忌或有出血并发症而抗凝禁忌或有出血并发症l充分抗凝后仍反复发生充分抗凝后仍反复发生PTEPTEl近端高危血栓溶栓治疗前近端高危血栓溶栓治疗前l伴有肺动脉高压的慢性反复性伴有肺动脉高压的慢性反复性PTEPTE第58页，讲稿共65张，创作于星期日胸痛救治中心方针l l早期评估、危险分层、合理救治、正确分流l避免高危患者的漏诊，显著缩短了ACS、主动脉夹层、肺栓塞从发病到获得专业救治的时间，降低了死亡率；并能高效筛查出低危胸痛患者，避免过度检查和治疗，具有重要的社会价值和意义。第59页，讲稿共65张，创作于星期日胸痛诊治流程开通生命绿色通道第60页，讲稿共65张，创作于星期日l l随着新的CT影像技术的开发，机架旋转速度及探测器螺旋扫描覆盖宽度的大幅度提升，有望成为急诊胸痛三联征（ACS、主动脉夹层、肺栓塞）一站式筛查的有用工具。为致命性胸痛快速、准确诊断提供保障。第61页，讲稿共65张，创作于星期日第62页，讲稿共65张，创作于星期日第63页，讲稿共65张，创作于星期日第64页，讲稿共65张，创作于星期日感谢大家观看第65页，讲稿共65张，创作于星期日
