急性胰腺炎教学查房 (2)精选PPT.ppt

第1页，讲稿共31张，创作于星期日目目录录病情介绍1定定 义义临临 床床 表表 现现病病史史介介绍绍护护理理措措施施234第2页，讲稿共31张，创作于星期日定义定义 (definition)急性胰腺炎急性胰腺炎（acute pancreatitis）v是多种病因导致胰腺分是多种病因导致胰腺分泌的消化酶在胰腺内被泌的消化酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚身消化、水肿、出血甚至坏死的化学性炎症反至坏死的化学性炎症反应。临床以应。临床以急性上腹痛、急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰恶心、呕吐、发热、血胰酶升高为特点酶升高为特点。第3页，讲稿共31张，创作于星期日胰腺解剖学胰腺解剖学v胰腺横卧于第胰腺横卧于第1-21-2腰椎前方，前面被后腹膜腰椎前方，前面被后腹膜所覆盖，全长约所覆盖，全长约15-20cm15-20cm，宽，宽3-4cm3-4cm，厚，厚1.5-2.5cm1.5-2.5cm，分为头、颈、体、尾四部，分为头、颈、体、尾四部v主胰管（主胰管（WirsungWirsung管）直径约管）直径约2-3mm2-3mm，约，约85%85%的人与胆总管汇合形成共同通路，开口于十的人与胆总管汇合形成共同通路，开口于十二指肠乳头（二指肠乳头（VaterVater乳头）乳头）v副胰管（副胰管（SantoriniSantorini管），一般较细而短，管），一般较细而短，单独开口于十二指肠。单独开口于十二指肠。第4页，讲稿共31张，创作于星期日胰腺解剖学胰腺解剖学第5页，讲稿共31张，创作于星期日胰腺解剖学胰腺解剖学是上腹部腹膜后器官，细长，横于胃和横结肠后，在脾脏、左肾上级和十二指肠之间第6页，讲稿共31张，创作于星期日胰腺解剖学胰腺解剖学第7页，讲稿共31张，创作于星期日分型分型 (classification)按病情轻重分为按病情轻重分为：vv轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（MAPMAP）：预后较好）：预后较好vv重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAPSAP）：病死率高）：病死率高vv关键：关键：有无器官功能障碍或局部并发症有无器官功能障碍或局部并发症按病理改变分类按病理改变分类急性单纯水肿型胰腺炎急性单纯水肿型胰腺炎(90%)(90%)：预后较好预后较好急性出血坏死型胰腺炎急性出血坏死型胰腺炎(少见少见)：病死率高病死率高第8页，讲稿共31张，创作于星期日 病因病因(cause)1 1、胆道疾病：胆道结石、胆道感染、胆道、胆道疾病：胆道结石、胆道感染、胆道 蛔虫症等蛔虫症等（我国常见）（我国常见）2 2、胰管阻塞、胰管阻塞3 3、酗酒和暴饮暴食、酗酒和暴饮暴食（国外常见）（国外常见）4 4、其他：手术与创伤、内分泌与代谢障碍、其他：手术与创伤、内分泌与代谢障碍（高脂血症、高钙血症高脂血症、高钙血症）、感染）、感染、药物、遗传变异等、药物、遗传变异等5 5、特发性胰腺炎（、特发性胰腺炎（病因不明病因不明）第9页，讲稿共31张，创作于星期日临床表现临床表现v体征：体征：(signs)(signs)轻症：轻症：仅中上腹轻压痛仅中上腹轻压痛重症：重症：上腹广泛压痛上腹广泛压痛 腹膜刺激征显著腹膜刺激征显著 移动性浊音移动性浊音 肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失 腰部皮肤青紫色（腰部皮肤青紫色（Grey-Turner Grey-Turner 征）征）脐周皮肤青紫色（脐周皮肤青紫色（CullenCullen征）征）第10页，讲稿共31张，创作于星期日临床表现临床表现症状：症状：(symptoms)腹痛、腹胀腹痛、腹胀 ：主要表现和首发症状主要表现和首发症状恶心、呕吐及腹胀恶心、呕吐及腹胀发热发热 ：一般持续一般持续3-53-5天天水电解质及酸碱平衡紊乱水电解质及酸碱平衡紊乱低血压或休克低血压或休克第11页，讲稿共31张，创作于星期日病情介绍病情介绍1 1 姓名：杨良荣姓名：杨良荣 床号：床号：13131313 性别：女性别：女 年龄：年龄：4545岁岁岁岁 民族：汉民族：汉 入院时间：入院时间：入院时间：入院时间：2013-11-302013-11-30 入院诊断：急性胰腺炎入院诊断：急性胰腺炎 中医辨证：持续的腹部、两胁钻痛或剧痛、中医辨证：持续的腹部、两胁钻痛或剧痛、中医辨证：持续的腹部、两胁钻痛或剧痛、中医辨证：持续的腹部、两胁钻痛或剧痛、阵发性加剧，胸闷、恶心、呕吐、发热或阵发性加剧，胸闷、恶心、呕吐、发热或阵发性加剧，胸闷、恶心、呕吐、发热或阵发性加剧，胸闷、恶心、呕吐、发热或寒热往来，口音、目黄、身黄、尿黄。舌寒热往来，口音、目黄、身黄、尿黄。舌寒热往来，口音、目黄、身黄、尿黄。舌寒热往来，口音、目黄、身黄、尿黄。舌红苔黄腻，脉弦滑或弦数。红苔黄腻，脉弦滑或弦数。红苔黄腻，脉弦滑或弦数。红苔黄腻，脉弦滑或弦数。中医中医 证型：胰瘅证型：胰瘅证型：胰瘅证型：胰瘅 湿热蕴结湿热蕴结第12页，讲稿共31张，创作于星期日病情介绍病情介绍2 2v患者因患者因1111月月2828日在进食油腻食物后出现剑突下致脐部疼日在进食油腻食物后出现剑突下致脐部疼痛不适，在当地医院就诊，诊断为痛不适，在当地医院就诊，诊断为“急性胰腺炎急性胰腺炎”，给，给予解痉止痛等药物药物应用后无明显好转，于予解痉止痛等药物药物应用后无明显好转，于1111月月3030转转入我院后拟入我院后拟“急性胰腺炎急性胰腺炎”收住入院，病程中患者无畏收住入院，病程中患者无畏寒发热，主要有频繁恶心、呕吐、纳差、小便自解、排寒发热，主要有频繁恶心、呕吐、纳差、小便自解、排便排气正常。便排气正常。患者既往体健，患者既往体健，6 6年前曾在当地医院行过胆囊切除年前曾在当地医院行过胆囊切除术。术。第13页，讲稿共31张，创作于星期日查体查体入院查体：入院查体：v T T：36.2 36.2 vP P：6868次次/分分 vR R：2020次次/分分 vBpBp：127/72mmHg 127/72mmHg v上腹部上腹部、剑突下及剑突下及脐上压痛（脐上压痛（+）第14页，讲稿共31张，创作于星期日辅助检查辅助检查1 1实验室检查：实验室检查：(laboratory examination)pp 血淀粉酶：5889u/L5889u/L500u/L500u/L（正常正常3 3倍即可诊断）倍即可诊断）6-6-12h12h开始开始48h后开始持续3-5天 pp 尿淀粉酶：尿淀粉酶：尿淀粉酶：尿淀粉酶：1998u/L1998u/L1998u/L1998u/L10001000u/Lu/L（12-14h12-14h 持续1-2周）pp 血脂肪酶：血脂肪酶：血脂肪酶：血脂肪酶：3.5u/L3.5u/L1.5U/L(24-72h1.5U/L(24-72h)pp 血清钙：血清钙：血清钙：血清钙：1.751.751.751.75mmol/Lmmol/L(1.5mmol/L1.5mmol/L预示病情严重预示病情严重预示病情严重预示病情严重)pp血糖：血糖：血糖：血糖：6.93(6.93(6.93(6.93(10mmol/L10mmol/L10mmol/L10mmol/L)提示胰岛受破坏提示胰岛受破坏提示胰岛受破坏提示胰岛受破坏 pp CRP:CRP:CRP:CRP:明显明显明显明显 第15页，讲稿共31张，创作于星期日辅助检查辅助检查2 2v影像学检查影像学检查:(image analysis)pp B 超：有助判断有无胆道疾病可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度影pp 腹部 X 线平片：胃肠道充气扩张等（哨兵袢、结肠切割征）pp 腹部腹部 CT CT：显示为急性胰腺炎。显示为急性胰腺炎。第16页，讲稿共31张，创作于星期日治疗原则治疗原则急性胰腺炎的治疗要点急性胰腺炎的治疗要点v禁食和胃肠减压禁食和胃肠减压v静脉静脉补补液，补充血容量，维持水液，补充血容量，维持水电介质和酸碱平衡电介质和酸碱平衡v解痉止痛（杜冷丁、解痉止痛（杜冷丁、654-2654-2、消、消炎痛栓）炎痛栓）v抗感染抗感染v抗制胰腺分泌抗制胰腺分泌v抑酸抑酸第17页，讲稿共31张，创作于星期日胃肠减压胃肠减压目的和注意事项目的和注意事项v目的：目的：v禁食和胃肠减压是治疗急性胰腺炎的重要措施，禁食和胃肠减压是治疗急性胰腺炎的重要措施，一般为一般为2 23 3周，通过胃肠减压可减少胰泌素和周，通过胃肠减压可减少胰泌素和胆囊收缩素胆囊收缩素-促胰酶素的分泌，减少胰腺外分泌，促胰酶素的分泌，减少胰腺外分泌，并减轻胃潴留和腹胀并减轻胃潴留和腹胀v注意事项：注意事项：v1.1.应用前应了解病人有无上消化道出血史、严应用前应了解病人有无上消化道出血史、严重的食道静脉曲张、食管梗阻、鼻腔出血，以重的食道静脉曲张、食管梗阻、鼻腔出血，以防发生损伤。防发生损伤。v2.2.胃肠减压期间，病人应停止饮食和口服药物，胃肠减压期间，病人应停止饮食和口服药物，若需从胃管内注入药物，应夹管若需从胃管内注入药物，应夹管1 12h2h，以免注，以免注入药物被吸出。中药应浓煎，每次入药物被吸出。中药应浓煎，每次100ml100ml左右，左右，防止量过多引起呕吐、误吸。防止量过多引起呕吐、误吸。第18页，讲稿共31张，创作于星期日胃肠减压胃肠减压目的和注意事项目的和注意事项v3.3.要随时保持胃管的通畅和持续有效的负压，要随时保持胃管的通畅和持续有效的负压，经常挤压胃管，勿使管腔堵塞，胃管不通畅时，经常挤压胃管，勿使管腔堵塞，胃管不通畅时，可用少量生理盐水低压冲洗并及时回抽，避免可用少量生理盐水低压冲洗并及时回抽，避免胃扩张增加吻合张力而并发吻合瘘。胃管脱出胃扩张增加吻合张力而并发吻合瘘。胃管脱出后应严密观察病情，不应再盲目插入，以免戳后应严密观察病情，不应再盲目插入，以免戳穿吻合口。穿吻合口。v4.4.妥善固定胃肠减压管，避免受压、扭曲，留妥善固定胃肠减压管，避免受压、扭曲，留有一定的长管，以免翻身或活动时胃管脱出。有一定的长管，以免翻身或活动时胃管脱出。负压引流器应低于头部。负压引流器应低于头部。v5.5.观察引流液的色泽、性质和引流量，并正确观察引流液的色泽、性质和引流量，并正确记录做好口腔护理，防止口腔炎、腮腺炎记录做好口腔护理，防止口腔炎、腮腺炎第19页，讲稿共31张，创作于星期日常常 见见 护护 理理 诊诊 断断/问问 题题 p疼痛疼痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血营养失营养失调调 低于机体需要量低于机体需要量 与恶心、呕吐、禁食和应激与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关消耗有关体温过高体温过高 与胰腺炎症、坏死和继发感染与胰腺炎症、坏死和继发感染有关有关p恐惧恐惧/紧张紧张 与病情进展急骤或腹痛剧烈有关与病情进展急骤或腹痛剧烈有关p知识缺乏知识缺乏 缺乏相关疾病防治及康复的知识缺乏相关疾病防治及康复的知识p潜在并发症潜在并发症 急性肾衰竭、心功能不全、败血症、急性肾衰竭、心功能不全、败血症、DICDIC、ARDSARDS等等第20页，讲稿共31张，创作于星期日护护 理理 措措 施施 疼痛护理：减轻疼痛疼痛护理：减轻疼痛pp 禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压p 卧床，弯腰、屈膝侧卧位卧床，弯腰、屈膝侧卧位p 遵医嘱予以药物和相应护理（禁用遵医嘱予以药物和相应护理（禁用吗啡吗啡-以防引起以防引起OddiOddi括约肌痉挛括约肌痉挛）p 变换体位、按摩背部变换体位、按摩背部 第21页，讲稿共31张，创作于星期日护护 理理 措措 施施 维持营养供给：该患者因恶心呕吐较频繁，胃肠减压维持营养供给：该患者因恶心呕吐较频繁，胃肠减压导致大量胃肠液丢失，低钠，低钾，较明显，积极给导致大量胃肠液丢失，低钠，低钾，较明显，积极给予补钾、钠以维持电解质平衡，和遵医嘱止吐剂应用，予补钾、钠以维持电解质平衡，和遵医嘱止吐剂应用，并密切观察病情变化。在禁食水期间给予肠外营养支并密切观察病情变化。在禁食水期间给予肠外营养支持。轻型胰腺炎一般一周后可以进食五脂低蛋白流质。持。轻型胰腺炎一般一周后可以进食五脂低蛋白流质。重症急性胰腺炎待病情稳定，淀粉酶恢复正常后，可重症急性胰腺炎待病情稳定，淀粉酶恢复正常后，可通过空肠造造瘘管行肠外营养。通过空肠造造瘘管行肠外营养。v降低体温：发热病人给予物理降温，如冷敷温水或酒精擦降低体温：发热病人给予物理降温，如冷敷温水或酒精擦浴，必要时可给予药物降温，可遵医嘱使用敏感剂，能够浴，必要时可给予药物降温，可遵医嘱使用敏感剂，能够通过血胰屏障的抗生素。通过血胰屏障的抗生素。第22页，讲稿共31张，创作于星期日护护 理理 措措 施施 腹胀便秘：遵医嘱给予芒硝外敷脐部减轻胃肠道水肿，通腹胀便秘：遵医嘱给予芒硝外敷脐部减轻胃肠道水肿，通里攻下、活血化瘀中药胃管注入，中药大承气汤灌肠以泄里攻下、活血化瘀中药胃管注入，中药大承气汤灌肠以泄热通腑，行气导泄，从而减轻腹胀，保持大便通畅。热通腑，行气导泄，从而减轻腹胀，保持大便通畅。心理护理心理护理:提供安静舒适提供安静舒适环境环境与病人多交流行与病人多交流行 必要解释、帮助病人消除恐惧、树立信心必要解释、帮助病人消除恐惧、树立信心第23页，讲稿共31张，创作于星期日健健 康康 指指 导导vv(1)(1)保持口腔清洁，坚持用口泰或朵贝氏液等含漱液漱保持口腔清洁，坚持用口泰或朵贝氏液等含漱液漱保持口腔清洁，坚持用口泰或朵贝氏液等含漱液漱保持口腔清洁，坚持用口泰或朵贝氏液等含漱液漱口，防止口，防止口，防止口，防止口臭口臭、口腔溃疡口腔溃疡口腔溃疡口腔溃疡及感染。因为病人禁食时间及感染。因为病人禁食时间长，唾液的分泌与积蓄不仅造成口腔内异味，而且长，唾液的分泌与积蓄不仅造成口腔内异味，而且会促使细菌滋生引起上述症状。会促使细菌滋生引起上述症状。vv（2 2）病人卧床时间长，故应定时翻身，每）病人卧床时间长，故应定时翻身，每）病人卧床时间长，故应定时翻身，每）病人卧床时间长，故应定时翻身，每2h2h一次，以减一次，以减一次，以减一次，以减轻局部因为长期受压而缺血，并活动双下肢，预防褥疮轻局部因为长期受压而缺血，并活动双下肢，预防褥疮轻局部因为长期受压而缺血，并活动双下肢，预防褥疮轻局部因为长期受压而缺血，并活动双下肢，预防褥疮和下肢静脉栓塞。和下肢静脉栓塞。和下肢静脉栓塞。和下肢静脉栓塞。vv（3 3 3 3）鼓励病人坚持有效地咳弹劾做深呼吸，并可用）鼓励病人坚持有效地咳弹劾做深呼吸，并可用超声雾化吸入协助排痰，防止肺部感染和肺不张。因超声雾化吸入协助排痰，防止肺部感染和肺不张。因病人病情重，长期卧床，痰液易沉积肺底而积聚引起病人病情重，长期卧床，痰液易沉积肺底而积聚引起感染。感染。第24页，讲稿共31张，创作于星期日v1 1、禁酒，不吃大量脂肪食、禁酒，不吃大量脂肪食物，尤其是近期应吃低脂食物，尤其是近期应吃低脂食物，忌暴饮暴食，避免复发。物，忌暴饮暴食，避免复发。v2 2、注意休息，避免劳累、注意休息，避免劳累、情绪搏动及紧张，根据病情情绪搏动及紧张，根据病情恢复情况，一般半年后可从恢复情况，一般半年后可从事轻便工作。事轻便工作。v3 3、有腹痛、腹胀时，应及、有腹痛、腹胀时，应及时就诊。时就诊。出出 院院 指指 导导第25页，讲稿共31张，创作于星期日新进展新进展v治疗方法治疗方法1 1、胃管注入大黄粉、胃管注入大黄粉10 g 10 g 加温开水加温开水100 m l100 m l搅拌均匀后搅拌均匀后,经胃管缓慢注入经胃管缓慢注入,注入前先抽空胃液注入前先抽空胃液,注完药后夹闭胃注完药后夹闭胃管管1 h,1 h,最后在连接负压引流袋。胃管注入最后在连接负压引流袋。胃管注入,2,2次次/d,/d,连用连用3-5 d3-5 d。2 2、保留灌肠、保留灌肠.大黄粉大黄粉15 g 15 g 加生理盐水加生理盐水200 m l200 m l搅拌均匀搅拌均匀后后,嘱患者排便后左侧卧位嘱患者排便后左侧卧位,抬高臀部或床尾抬高臀部或床尾15-20 15-20 cm,cm,使用一次性灌肠袋使用一次性灌肠袋,用石蜡油润滑肛管用石蜡油润滑肛管,排净气排净气体体,缓慢插入肛门缓慢插入肛门20 30 cm,20 30 cm,并用手固定肛管并用手固定肛管,以以8080滴滴/m in/m in的速度滴入的速度滴入,嘱患者做深呼吸嘱患者做深呼吸,放松腹肌及放松腹肌及括约肌括约肌,灌完后嘱患者静卧休息灌完后嘱患者静卧休息,尽量保留药液在尽量保留药液在1 1 h h以上以上,每日灌肠每日灌肠1 1次次,连用连用4-6 d4-6 d。第26页，讲稿共31张，创作于星期日新进展新进展v灌注大黄液时灌注大黄液时,温度以温凉温度以温凉(38-40)(38-40)为宜，灌注前护士应先为宜，灌注前护士应先抽净胃内容物后再经胃管缓慢灌入抽净胃内容物后再经胃管缓慢灌入,以免发生恶心、呕吐以免发生恶心、呕吐,注入大黄后要用温开水注洗胃管前端注入大黄后要用温开水注洗胃管前端,防止药液停留在胃防止药液停留在胃管内管内,堵塞胃管堵塞胃管,并夹闭胃管并夹闭胃管1 1小时小时,以防止药液被引流而降以防止药液被引流而降低药效。记录引流液的量、颜色、性质。低药效。记录引流液的量、颜色、性质。v用大黄液灌肠时用大黄液灌肠时,插管动作要轻柔插管动作要轻柔,肛管插入深度要适宜肛管插入深度要适宜,过过长易损伤肠道黏膜长易损伤肠道黏膜,过短不宜药物保留过短不宜药物保留,灌肠过程中应密切灌肠过程中应密切观察患者腹痛、腹胀程度观察患者腹痛、腹胀程度,注意患者排便的次数、性状、注意患者排便的次数、性状、量的变化量的变化,如排便次数过多如排便次数过多(6(6次以上次以上)应减少灌肠的次数应减少灌肠的次数,并及时报告医生并及时报告医生,遵医嘱予补充液体遵医嘱予补充液体,防止发生水、电解质防止发生水、电解质平衡紊乱平衡紊乱,并做好肛周护理并做好肛周护理,及时清洗局部及时清洗局部,防止肛周皮肤防止肛周皮肤损伤。损伤。v加强口腔护理加强口腔护理,每日每日2-3 2-3 次次,防止口腔溃疡或霉菌感染防止口腔溃疡或霉菌感染,如有如有异常及时报告医生。异常及时报告医生。第27页，讲稿共31张，创作于星期日致谢致谢第28页，讲稿共31张，创作于星期日辩辩 证证 分分 型型vv1.1.1.1.肝郁气滞化火症状：突然发作的腹部剧痛、常在中肝郁气滞化火症状：突然发作的腹部剧痛、常在中肝郁气滞化火症状：突然发作的腹部剧痛、常在中肝郁气滞化火症状：突然发作的腹部剧痛、常在中上腹，走窜两胁、腰背，伴发热、咽干、口苦、暧气、恶心、上腹，走窜两胁、腰背，伴发热、咽干、口苦、暧气、恶心、上腹，走窜两胁、腰背，伴发热、咽干、口苦、暧气、恶心、上腹，走窜两胁、腰背，伴发热、咽干、口苦、暧气、恶心、呕吐、大便干结。舌质红，苔黄，脉弦数。呕吐、大便干结。舌质红，苔黄，脉弦数。呕吐、大便干结。舌质红，苔黄，脉弦数。呕吐、大便干结。舌质红，苔黄，脉弦数。vv证候分析：情志不畅，肝失疏泄，气滞不行，不证候分析：情志不畅，肝失疏泄，气滞不行，不通则痛，可有腹部剧痛突然发作；气病游走，故疼痛走窜通则痛，可有腹部剧痛突然发作；气病游走，故疼痛走窜两胁、腰背；气郁日久化火，可有发热、口音、咽干；肝两胁、腰背；气郁日久化火，可有发热、口音、咽干；肝气犯胃，胃失和降，可有暧气、恶心、呕吐；火热阻于肠气犯胃，胃失和降，可有暧气、恶心、呕吐；火热阻于肠道，故大便干结；舌质红、苔黄、脉弦数是为肝郁气滞化道，故大便干结；舌质红、苔黄、脉弦数是为肝郁气滞化火之象。火之象。v2.2.2.2.肝胆湿热内蕴症状：持续的腹部、两胁钻痛或肝胆湿热内蕴症状：持续的腹部、两胁钻痛或剧痛、阵发性加剧，胸闷、恶心、呕吐、发热或寒热往来，剧痛、阵发性加剧，胸闷、恶心、呕吐、发热或寒热往来，口音、目黄、身黄、尿黄。舌红苔黄腻，脉弦滑或弦数。口音、目黄、身黄、尿黄。舌红苔黄腻，脉弦滑或弦数。第29页，讲稿共31张，创作于星期日vv证候分析：湿热蕴结于肝胆，肝络失和，则持续的腹部钻痛或剧痛，阵发性加剧；湿热中阻，则胸闷、恶心、呕吐、发热；胆不疏泄，故寒热往来，口苦、胁痛；湿热交蒸，胆液不循肠道而外溢，故见目黄、身黄、尿黄；舌红、苔黄腻、脉弦滑或弦数均为肝胆湿热内蕴之象vv3.瘀热留滞肠胃症状：腹痛持续不解、痛如刀割、走窜两胁、腰背，腹胀满、按之痛，高热寒战，恶心呕吐，口渴烦躁，大便秘结，或见腹部、脐周瘀斑。舌质紫黯，苔黄燥，脉洪数。第30页，讲稿共31张，创作于星期日感谢大家观看第31页，讲稿共31张，创作于星期日