麻醉意外及并发症术中课件.ppt

关于麻醉意外及并发症术中第1页，此课件共51页哦一、定义 麻醉事故：麻醉事故：指在麻醉过程中，麻醉人员擅离职守或违反指在麻醉过程中，麻醉人员擅离职守或违反操作、管理规程或用药失误而造成病人组织器官损伤，导操作、管理规程或用药失误而造成病人组织器官损伤，导致严重功能障碍，甚至残废或死亡。致严重功能障碍，甚至残废或死亡。医疗事故分为三级：医疗事故分为三级：一级：造成病人死亡一级：造成病人死亡 二级：造成病人严重残废或有严重功能障碍二级：造成病人严重残废或有严重功能障碍 三级：造成病人残废或有功能障碍三级：造成病人残废或有功能障碍 二级和三级医疗事故又分为甲等和乙等医疗事故二级和三级医疗事故又分为甲等和乙等医疗事故第2页，此课件共51页哦 医疗差错：医疗差错：指虽有诊疗和操作上的错误，指虽有诊疗和操作上的错误，但没有造成病人死亡、残废和功能障碍。但没有造成病人死亡、残废和功能障碍。差错又分为一般差错和严重差错。无论差错又分为一般差错和严重差错。无论事故和差错，麻醉人员对不良后果都要承担事故和差错，麻醉人员对不良后果都要承担责任。责任。一、定义第3页，此课件共51页哦 麻醉意外：麻醉意外：指麻醉和操作均按常规进行，指麻醉和操作均按常规进行，但由于药物的异常作用，或病人对麻醉药或但由于药物的异常作用，或病人对麻醉药或方法的特殊反应，或原有病理改变在常规麻方法的特殊反应，或原有病理改变在常规麻醉和手术刺激下恶化，以及仪器设备故障醉和手术刺激下恶化，以及仪器设备故障（电刀，气管内用激光刀，麻醉机等）所造（电刀，气管内用激光刀，麻醉机等）所造成意想不到的后果，使病员残废、功能障碍成意想不到的后果，使病员残废、功能障碍甚至死亡者。甚至死亡者。一、定义第4页，此课件共51页哦 麻醉并发症：麻醉并发症：指由于麻醉药物或方法、指由于麻醉药物或方法、麻醉处理直接引起原发病之外的损伤和不良麻醉处理直接引起原发病之外的损伤和不良反应，麻醉医生已尽职尽责，仍难以防范，反应，麻醉医生已尽职尽责，仍难以防范，给病人带来一定的痛苦，甚至产生不良后果。给病人带来一定的痛苦，甚至产生不良后果。（如肺部并发症，心脑血管意外，认知功能（如肺部并发症，心脑血管意外，认知功能障碍等）。障碍等）。无论意外或并发症，除积极预防和治疗无论意外或并发症，除积极预防和治疗外，术前必须向家属详细讲解清楚并履行签外，术前必须向家属详细讲解清楚并履行签字手续。字手续。一、定义第5页，此课件共51页哦二、麻醉风险 医疗过程中，无论是内在风险，还是外在风险，医疗过程中，无论是内在风险，还是外在风险，都与医务人员的责任心和技术水平密切相关。麻醉科都与医务人员的责任心和技术水平密切相关。麻醉科是高风险科室之一。当今高科技的应用虽可大大提高是高风险科室之一。当今高科技的应用虽可大大提高麻醉的安全性，但也带来新的风险：如新知识不足、麻醉的安全性，但也带来新的风险：如新知识不足、经验缺乏、设备故障不会排除等都会带来新的风险。经验缺乏、设备故障不会排除等都会带来新的风险。第6页，此课件共51页哦1、麻醉风险的主要原因：1）病人因素：手术年龄放宽；危重及急症病人增多；患者并存疾病多；病人及家属对麻醉要求越来越高。2）手术因素：手术范围扩大，复杂手术多，新手术的开展日新月异（微创手术，脏器移植，术中核磁等）导致手术创伤大、时间长、出血多、环境稳定性的维持难度增大。3）麻醉因素：麻药的有效性、快速性、难掌握性及其毒性均居医疗药物之首。创伤性的操作多：阻滞麻醉，动静脉穿刺，气管支气管插管等。病人的无意识性：其内环境稳定的维持完全依赖于麻醉医生的责任心和管理水平。麻醉机和监护设备故障：要求熟练掌握，并有排除故障的应急措施的能力。二、麻醉风险第7页，此课件共51页哦2、麻醉死亡率:呈逐年下降趋势50年代估计为：3/万6080年代为：1.9/万8090年代为：0.7/万1999年美国报道为：0.9/万2000年英国报道ASA12级为1/10万2000年法国报道为：4.7/万2000年日本报道为：1/10万90年代后国内报道估计为：1/万1.5/万关于术中心跳停止发生情况：1999年日本报道麻醉原因占12；外科原因占24.1%病人因素(AMI)占22，手术并发症占24.1%总之，纯麻醉死亡率是较低的，约为1/20万第8页，此课件共51页哦3、麻醉并发症发生率：麻醉并发症发生率：由于存在偶然因素，而且由于存在偶然因素，而且常被医生主观分析和处理所掩盖，故数据统计十分常被医生主观分析和处理所掩盖，故数据统计十分困难，多见于个案和小样本报道。困难，多见于个案和小样本报道。ASAASA麻醉投诉数据库将麻醉并发症分为不良后果麻醉投诉数据库将麻醉并发症分为不良后果和伤害事件两种。和伤害事件两种。第9页，此课件共51页哦3、麻醉并发症麻醉并发症（1 1）不良后果）不良后果(Adverse outcome):(Adverse outcome):指患者所受到的指患者所受到的严重损伤。下列三种不良后果占全部并发症的一半：严重损伤。下列三种不良后果占全部并发症的一半：死亡死亡 3030 脑损伤脑损伤 1212 神经损伤神经损伤 1818其它不严重的后果的投诉占其它不严重的后果的投诉占1515，如：，如：头疼头疼 4 4 情绪低落情绪低落 4 4 背痛背痛 3 3 术后痛术后痛 2 2 术中知晓术中知晓 2 2 第10页，此课件共51页哦（2)2)伤害性事件伤害性事件(Damaging Events)(Damaging Events)：是指由于特殊或偶是指由于特殊或偶然事件造成的损伤。下列三种伤害性事件占投诉的一半：然事件造成的损伤。下列三种伤害性事件占投诉的一半：呼吸系统呼吸系统 2424 心血管系统心血管系统 1111 设备问题设备问题 1111 当代美国当代美国 随着医疗条件和医疗技术的不断进步，麻醉并随着医疗条件和医疗技术的不断进步，麻醉并发症的投诉已明显减少：发症的投诉已明显减少：7070年代严重伤害和致残率年代严重伤害和致残率 6565 9090年代严重伤害和致残率年代严重伤害和致残率 4242 但我国目前由于人们法律意识的提高及某些但我国目前由于人们法律意识的提高及某些经济利益的驱动，麻醉投诉反而比过去增加。应经济利益的驱动，麻醉投诉反而比过去增加。应引起我们高度重视。引起我们高度重视。第11页，此课件共51页哦三、国内麻醉中误用药的情况报道 病例 原因 预后1.硬膜外腔误注10普鲁卡因 未查对 无后遗症2.硬膜外腔误注肠线消毒液（2ml)未查对 无后遗症3.硬膜外腔误注10福尔马林（2例）未查对 截瘫 （1例8 个月后恢复，1例永久）4.硬膜外腔误注4NaHCO3 未查对 无后遗症5.硬膜外腔误注羟基丁酸钠（3例）未查对 无后遗症6.硬膜外腔误注10氯化钾 未查对 无后遗症7.蛛网膜下腔误注强的松龙 无经验 无后遗症8.静脉内误用硝普钠致低血压 查对不严 纠正后恢复9.布比卡因过量中毒 无药理知识 死亡10.丁卡因过量中毒（2例）一例为外科医生 死亡 一例为未查对 死亡11.吸安氟醚 皮下注肾上腺素 与术者联系不够 阵发性室速12.用琥珀酰胆碱，不会气管插管 非麻醉人员 死亡13.误吸N2O 致死（6例）未查对 死亡14 50mg 氯丙嗪15支（750mg)当成 未查对 死亡 普鲁卡因（2m一支）做局麻15.硬膜外腔误注2.5%硫喷妥钠15ml 未查对 永久截瘫16.硬膜外腔误注10NaCl 10ml 未查对 永久截瘫 第12页，此课件共51页哦预防误用药措施1.1.加强麻醉人员的责任心，用药前必须认真查对，抽入注射加强麻醉人员的责任心，用药前必须认真查对，抽入注射器内的麻醉药必须贴标签。严格执行查对制度。器内的麻醉药必须贴标签。严格执行查对制度。2.2.充分了解所用药的药理作用，允许最大剂量及注射的部位。非充分了解所用药的药理作用，允许最大剂量及注射的部位。非麻醉医生禁止实施全身麻醉。麻醉医生禁止实施全身麻醉。3.3.加强用药后的监测，术中不得擅离职守。如加强用药后的监测，术中不得擅离职守。如:（1)1)硬膜外麻醉下行胃大部切除，麻醉者术中外出打电话，术硬膜外麻醉下行胃大部切除，麻醉者术中外出打电话，术者者 发现创发现创 面血发暗，护士叫了三次才回来，致缺氧时间过长面血发暗，护士叫了三次才回来，致缺氧时间过长,心跳停止死亡。心跳停止死亡。（2)22)2岁患儿行唇裂修补术，麻醉者术中请人替换，未岁患儿行唇裂修补术，麻醉者术中请人替换，未 交待术前注交待术前注 氯胺酮曾发生过紫绀，致接斑人又注，呼吸抑制心跳停止。氯胺酮曾发生过紫绀，致接斑人又注，呼吸抑制心跳停止。4.4.与手术医生密切协作，用药时互相通气。与手术医生密切协作，用药时互相通气。5.5.急救药和器材必须随手可得，以提高复苏成的功率。急救药和器材必须随手可得，以提高复苏成的功率。6.6.遇疑难病人或不太熟悉的药，应请教上级医生。遇疑难病人或不太熟悉的药，应请教上级医生。绝不能自绝不能自作主张擅自使用。作主张擅自使用。第13页，此课件共51页哦四、硬膜外麻醉意外和并发症四、硬膜外麻醉意外和并发症 1 1、全脊髓麻醉：、全脊髓麻醉：指将超过数倍剂量的局指将超过数倍剂量的局麻药误注入蛛网膜下腔，麻药误注入蛛网膜下腔，使全部躯体运动、使全部躯体运动、感觉和交感神经阻滞，导致严重低血压、意感觉和交感神经阻滞，导致严重低血压、意识丧失和呼吸停止。若处理不及时可发生心识丧失和呼吸停止。若处理不及时可发生心搏骤停。搏骤停。发生率：平均为发生率：平均为0.24%(0.120.57%)0.24%(0.120.57%)第14页，此课件共51页哦全脊髓麻醉分类：全脊髓麻醉分类：速发型：速发型：指注药10余分钟内发生呼吸循环 严重抑制伴意识消失，甚至心跳停止。迟发型：迟发型：指注药后30分钟或更长的时间才出现呼吸循环严重抑制，此种情况多为高平面阻滞引起，即阻滞平面超过颈4脊神经以上，使胸脊神经、心脏交感神经和膈神经遭受阻滞，导致心率、血压过低，呼吸抑制。高平面阻滞常见 于穿刺点过 高（如颈、或上胸部硬膜外穿刺）；但也可发生于术中反复大量追加局麻药。迟发型的全脊髓麻醉也可发生于硬膜外穿刺时，针尖刺破硬脊膜，而导管仍放在硬膜外腔，或脊柱手术时硬脊膜被撕破，使注入硬膜外腔的局麻药在手术开始后缓慢经硬脊膜破口进入蛛网膜下腔，发生延迟性的全脊髓麻醉。四、硬膜外麻醉意外和并发症四、硬膜外麻醉意外和并发症第15页，此课件共51页哦例例1 1：女，女，3232岁，硬膜外麻醉下行阑尾切除术，穿刺置岁，硬膜外麻醉下行阑尾切除术，穿刺置管及注药均按常规进行，切皮前静注度氟合剂管及注药均按常规进行，切皮前静注度氟合剂1/2,1/2,切切阑尾时（距注药后约阑尾时（距注药后约3030分钟），血压骤降，注麻黄素分钟），血压骤降，注麻黄素无效，无效，5 5分钟后心跳停止，立即按复苏处理，分钟后心跳停止，立即按复苏处理，5 5分钟后分钟后心跳恢复，继续手术，术毕麻醉者认为镇静药未醒，心跳恢复，继续手术，术毕麻醉者认为镇静药未醒，乃将气管插管拔除送回病房，一小时后全身抽搐。乃将气管插管拔除送回病房，一小时后全身抽搐。CTCT显示大脑延髓池有积气，证实为硬脊膜刺破，药液缓显示大脑延髓池有积气，证实为硬脊膜刺破，药液缓慢进入蛛网膜下腔慢进入蛛网膜下腔,属迟发型全脊髓麻醉导致的心跳停属迟发型全脊髓麻醉导致的心跳停止。植物状态已止。植物状态已1212年。年。第16页，此课件共51页哦例例2 2：女，女，3434岁。连续硬膜外麻醉下行全子宫切除，岁。连续硬膜外麻醉下行全子宫切除，穿刺置管顺利，开腹后病人诉痛，反复多次追加局穿刺置管顺利，开腹后病人诉痛，反复多次追加局麻药，及镇静药（度非全量），子宫游离一半时，麻药，及镇静药（度非全量），子宫游离一半时，突然血压骤降，静注麻黄素突然血压骤降，静注麻黄素15mg15mg两次无效，继之心跳两次无效，继之心跳停止。停止。5 5分钟后复苏成功，术后用低温、冬眠、脱水分钟后复苏成功，术后用低温、冬眠、脱水治疗。治疗。3 3天后意识恢复。无后遗症。此例为术中反天后意识恢复。无后遗症。此例为术中反复追加局麻药，导致高平面阻滞，处理又欠及时。复追加局麻药，导致高平面阻滞，处理又欠及时。第17页，此课件共51页哦例例3 3：男，男，4848岁，腹股沟巨大疝修补术。经胸岁，腹股沟巨大疝修补术。经胸1212腰腰1 1间歇穿刺，穿刺置管顺利。首次注间歇穿刺，穿刺置管顺利。首次注1.51.5丁卡丁卡因因5ml,5ml,观察观察5 5分钟无脊麻体征，再注分钟无脊麻体征，再注15ml,215ml,2分钟后分钟后病人说话无力，继而意识消失，呼吸停止。立即气管病人说话无力，继而意识消失，呼吸停止。立即气管插管人工呼吸，升压药维持血压，插管人工呼吸，升压药维持血压，4040分钟后呼吸恢分钟后呼吸恢复，复，7575分钟意识恢复，继续完成手术。术后无后分钟意识恢复，继续完成手术。术后无后遗症。此例为速发型全脊髓麻醉遗症。此例为速发型全脊髓麻醉.不该用起效慢不该用起效慢的丁卡因做试验量。的丁卡因做试验量。例例4 4：三例硬膜外麻醉下行俯卧位脊柱手术，分别三例硬膜外麻醉下行俯卧位脊柱手术，分别于于40406060分钟后出现严重呼吸循环抑制抑制，证实为分钟后出现严重呼吸循环抑制抑制，证实为术者撕破硬脊膜，局麻药入蛛网膜下腔所致。术者撕破硬脊膜，局麻药入蛛网膜下腔所致。第18页，此课件共51页哦全脊髓麻醉意外预防：（1 1）熟悉椎管的有关解剖，熟练掌握各种入路的方法，）熟悉椎管的有关解剖，熟练掌握各种入路的方法，操作轻巧。操作轻巧。（2 2）一旦硬膜刺破，最好改用其它麻醉方法。）一旦硬膜刺破，最好改用其它麻醉方法。（3 3）对多次接受硬膜外阻滞者，硬膜外间隙可能粘连，）对多次接受硬膜外阻滞者，硬膜外间隙可能粘连，甚至闭锁，最好不选用硬膜外阻滞法。甚至闭锁，最好不选用硬膜外阻滞法。（4 4）强调必须先注试验量（）强调必须先注试验量（3-5ml),3-5ml),观察观察5 5分钟无脊麻症分钟无脊麻症状，再分次注药。试验量应选起效快的局麻药状，再分次注药。试验量应选起效快的局麻药（5 5）勿用过硬的硬膜外导管。）勿用过硬的硬膜外导管。第19页，此课件共51页哦（6 6）每次注药前必须抽吸，保证无脑脊液吸出。因术中病）每次注药前必须抽吸，保证无脑脊液吸出。因术中病人躁动使导管移位也可刺破蛛网膜。人躁动使导管移位也可刺破蛛网膜。（7 7）麻醉效果欠佳，应考虑改换麻醉方法，勿反复超）麻醉效果欠佳，应考虑改换麻醉方法，勿反复超量追加硬膜外局麻药或大量静脉注射镇静镇痛药。量追加硬膜外局麻药或大量静脉注射镇静镇痛药。（8 8）操作时硬膜外腔注气不超过）操作时硬膜外腔注气不超过5ml5ml。（9 9）脊柱手术，尽量不选硬膜外麻醉。）脊柱手术，尽量不选硬膜外麻醉。第20页，此课件共51页哦全脊髓麻醉意外处理（1 1）全脊髓麻醉最严重危险在于呼吸麻痹，若处理）全脊髓麻醉最严重危险在于呼吸麻痹，若处理不及时，是导致心搏骤停和死亡的主要原因。不及时，是导致心搏骤停和死亡的主要原因。（2 2）注试验量后，）注试验量后，5 5分钟以内，出现下肢发麻且不能分钟以内，出现下肢发麻且不能活动，应高度怀疑局麻药误入蛛网膜下腔，立即平卧，活动，应高度怀疑局麻药误入蛛网膜下腔，立即平卧，面罩吸氧，加快输液，防治低血面罩吸氧，加快输液，防治低血 压和心动过缓，若意压和心动过缓，若意识消失或出现呼吸困难，识消失或出现呼吸困难，应分秒必争的立即气管插管应分秒必争的立即气管插管行人工呼吸，行人工呼吸，只要不发生心跳停止，一般病人在只要不发生心跳停止，一般病人在303060 60 分钟均可恢复神志和自主呼吸，无任何中枢神经系分钟均可恢复神志和自主呼吸，无任何中枢神经系统的后遗症。统的后遗症。（3 3）若注入局麻药量较多，在循环稳定后，可考虑从蛛）若注入局麻药量较多，在循环稳定后，可考虑从蛛网膜下腔抽出局麻药网膜下腔抽出局麻药 ，即行蛛网膜下腔穿刺，先抽出脑脊，即行蛛网膜下腔穿刺，先抽出脑脊液液5 510ml,10ml,再注入生理盐水再注入生理盐水5 510ml10ml，反复操作，反复操作5 51010次，次，病人自主呼吸即可恢复。病人自主呼吸即可恢复。第21页，此课件共51页哦2 2、硬膜外腔出血或血肿、硬膜外腔出血或血肿 硬膜外腔血管丰富，穿刺或置管时易刺破硬膜外腔血管丰富，穿刺或置管时易刺破,一旦出血一旦出血,吸收迅速，引起局麻药中度或血肿。（出血率为吸收迅速，引起局麻药中度或血肿。（出血率为2 24 4，血肿率为血肿率为0.0013%0.0013%0.003%0.003%）例例1 1 1 1月婴儿，幽门狭窄月婴儿，幽门狭窄,拟行幽门成型术，有先天性拟行幽门成型术，有先天性脊柱裂，骶管腔注脊柱裂，骶管腔注1 1利多卡因利多卡因2ml2ml后，立即出现抽搐，后，立即出现抽搐，抢救无效死亡。抢救无效死亡。第22页，此课件共51页哦例例2 2 男性男性,35,35岁，强直性脊柱炎，长期服用激素岁，强直性脊柱炎，长期服用激素,拟行拟行结肠切除术。硬膜外穿刺十分困难，最后虽然穿刺成结肠切除术。硬膜外穿刺十分困难，最后虽然穿刺成功并置管，但术中经导管一直可抽出鲜血，术后下肢功并置管，但术中经导管一直可抽出鲜血，术后下肢感觉、运动丧失，但由于感觉、运动丧失，但由于CTCT未明确诊断，延误至未明确诊断，延误至2424小时小时后才行椎板减压术中见胸后才行椎板减压术中见胸1010腰腰2 2有较大的血肿压迫脊髓。有较大的血肿压迫脊髓。最终导致永久性截瘫。最终导致永久性截瘫。其它其它:国内报道国内报道4 4例长期服用阿司匹林，麻醉者术前不知，例长期服用阿司匹林，麻醉者术前不知，硬膜外置管后出血也未发现，注药后抽搐硬膜外置管后出血也未发现，注药后抽搐2 2例及硬膜外血例及硬膜外血肿肿2 2例，其中一例永久性截瘫；例，其中一例永久性截瘫；1993199319971997年美国报道年美国报道1616例术前接受低分子肝素治疗的患例术前接受低分子肝素治疗的患者，在硬膜外麻醉或行硬膜外止痛后，发生了椎管内血肿者，在硬膜外麻醉或行硬膜外止痛后，发生了椎管内血肿致截瘫，致截瘫，4 4例未恢复。例未恢复。第23页，此课件共51页哦硬膜外腔出血或血肿硬膜外腔出血或血肿预防预防（1 1）对有凝血机制障碍，或正用抗凝治疗，或脊柱有病）对有凝血机制障碍，或正用抗凝治疗，或脊柱有病理改变的患者，忌用椎管内麻醉。理改变的患者，忌用椎管内麻醉。（2 2）硬膜外穿刺、置管和拔管都必须轻柔，忌用质）硬膜外穿刺、置管和拔管都必须轻柔，忌用质硬的硬膜外导管，拔管后必须检查导管是否完整。硬的硬膜外导管，拔管后必须检查导管是否完整。（3 3）切忌反复无限制的穿刺，一般穿刺）切忌反复无限制的穿刺，一般穿刺3 3次不成功，就次不成功，就应换人或放弃椎管内麻醉。应换人或放弃椎管内麻醉。（4 4）发现硬膜外针或导管内有回血，立即停止注）发现硬膜外针或导管内有回血，立即停止注药。每次注药前必须抽吸，无血回流时才能注药。药。每次注药前必须抽吸，无血回流时才能注药。因术中导管移动也可能刺破硬膜外腔的血管。因术中导管移动也可能刺破硬膜外腔的血管。第24页，此课件共51页哦硬膜外腔出血或血肿硬膜外腔出血或血肿处理：处理：（1 1）一旦发现有局麻药入血症状（头晕，耳鸣，意）一旦发现有局麻药入血症状（头晕，耳鸣，意识消失，抽搐），立即停止注药，面罩吸氧，抽搐者静识消失，抽搐），立即停止注药，面罩吸氧，抽搐者静注安定注安定5mg,5mg,严重者静注肌肉松弛剂并行气管插管和人工呼严重者静注肌肉松弛剂并行气管插管和人工呼吸。吸。（2 2）硬膜外血肿的转归，在于及早发现）硬膜外血肿的转归，在于及早发现(下肢不能动，下肢不能动，无知觉），早做无知觉），早做MRIMRI确立诊断，早期行椎板减压，避免永久确立诊断，早期行椎板减压，避免永久性截瘫。性截瘫。第25页，此课件共51页哦3 3、脊髓或神经根损伤、脊髓或神经根损伤 鉴别诊断鉴别诊断 脊髓神经根损伤脊髓神经根损伤 脊髓损伤脊髓损伤部位：部位：刺伤脊髓后根刺伤脊髓后根 （感觉支）（感觉支）刺伤脊髓（运动刺伤脊髓（运动,感觉）感觉）症状：症状：（1 1）立即出现触电样串痛）立即出现触电样串痛 立即剧痛常伴意识障碍立即剧痛常伴意识障碍（2 2）以感觉障碍为主，很少运动障碍）以感觉障碍为主，很少运动障碍 运动和感觉同时障碍运动和感觉同时障碍（3 3）感觉缺失只限于）感觉缺失只限于1 12 2个脊神经个脊神经 一侧或双侧下肢或会阴一侧或双侧下肢或会阴 根支配区根支配区,与穿刺点一致与穿刺点一致 肛门部运动感觉障碍。肛门部运动感觉障碍。治疗：治疗：（1)1)神经营养药：甲钴胺（迷尔保）神经营养药：甲钴胺（迷尔保）500ug+0.9%NS 100ml drip,1/d500ug+0.9%NS 100ml drip,1/d(为活性维生素为活性维生素B12,B12,更易进入细胞内更易进入细胞内)连续连续1515天天 维生素维生素B12 50100ug 2/d im 30B12 50100ug 2/d im 30天天（2)2)地塞米松地塞米松 5 510mg 1/d iv 10mg 1/d iv 连续注三天连续注三天（3 3）神经生长因子）神经生长因子 金路捷金路捷 20ug 1/d 30d 20ug 1/d 30d 第26页，此课件共51页哦4、硬膜外麻醉下发生胆心反射致心跳骤停 例例1 1：女，40岁，藏族，胆囊炎胆石症，行急症胆囊切除，术切除，术前重要脏器功能正常。硬膜外穿刺、置管顺利，切皮不痛。开腹探查胆前重要脏器功能正常。硬膜外穿刺、置管顺利，切皮不痛。开腹探查胆囊时，血压由囊时，血压由105/60mmHg 105/60mmHg 降至降至40/?40/?，HR30bpmHR30bpm，随之心跳停止。立即，随之心跳停止。立即气管插管，心脏按压，大剂量肾上腺素及电除颤，气管插管，心脏按压，大剂量肾上腺素及电除颤，9 9分钟后心跳恢复，分钟后心跳恢复，2525分钟自主呼吸恢复，在麻醉机辅助呼吸下，继续手术，分离胆囊三角分钟自主呼吸恢复，在麻醉机辅助呼吸下，继续手术，分离胆囊三角区时，心跳再次停止，经复苏区时，心跳再次停止，经复苏4 4分钟后心跳恢复。分钟后心跳恢复。1818分钟自主呼吸恢分钟自主呼吸恢复。乃停止手术，复。乃停止手术，2121小时意识恢复。小时意识恢复。例例2 2：男，男，4545岁，藏族，胆囊炎胆石症，行急症胆囊切除，术岁，藏族，胆囊炎胆石症，行急症胆囊切除，术前重要脏器功能正常。硬膜外穿刺、置管顺利，切皮不痛。在胆囊前重要脏器功能正常。硬膜外穿刺、置管顺利，切皮不痛。在胆囊三角区以三角区以1 1利多卡因封闭时，血压心率突降，随之心跳停止，经复利多卡因封闭时，血压心率突降，随之心跳停止，经复苏处理，苏处理，7 7分钟心跳恢复，分钟心跳恢复，1212分钟自主呼吸恢复，在气管插管机械分钟自主呼吸恢复，在气管插管机械呼吸下，继续完成手术。无后遗症。呼吸下，继续完成手术。无后遗症。第27页，此课件共51页哦 例例3 3：女，女，4343岁，藏族。胆囊炎胆石症，行急症岁，藏族。胆囊炎胆石症，行急症胆囊切除，术前重要胆囊切除，术前重要 脏器功能正常。硬膜外穿刺、置脏器功能正常。硬膜外穿刺、置管顺利，切皮不痛。在胆囊三角区以管顺利，切皮不痛。在胆囊三角区以1 1利多卡因封闭时，利多卡因封闭时，血压心率突降，随之心跳停止，经复苏处理，血压心率突降，随之心跳停止，经复苏处理，5 5分钟心跳分钟心跳恢复，恢复，1515分钟自主呼吸恢复，在气管插管机械呼吸下，继续分钟自主呼吸恢复，在气管插管机械呼吸下，继续完成手术。无后遗症。完成手术。无后遗症。第28页，此课件共51页哦胆心反射的机理：胆心反射的机理：a a）胆心反射即迷走迷走反射，它有完整的反射弧。）胆心反射即迷走迷走反射，它有完整的反射弧。胆囊胆管壁上有丰富的迷走神经末梢分布，胆区受刺激后经胆囊胆管壁上有丰富的迷走神经末梢分布，胆区受刺激后经左迷走神经纤维传至延脑内的迷走神经核，释放冲动，再经左迷走神经纤维传至延脑内的迷走神经核，释放冲动，再经左迷走神经付交感纤维传至心脏，引起心率减慢，血压下降，左迷走神经付交感纤维传至心脏，引起心率减慢，血压下降，导致心肌缺血。导致心肌缺血。b b）心脏受）心脏受T T 2-82-8 脊神经支配，而胆囊和胆总管是受脊神经支配，而胆囊和胆总管是受T T 4-9 4-9 脊神经支配，两者都在脊神经支配，两者都在T T 4-54-5 处交叉，故牵拉胆囊处交叉，故牵拉胆囊时使胆囊区付交感神经兴奋，引起冠状动脉痉挛，至心肌缺时使胆囊区付交感神经兴奋，引起冠状动脉痉挛，至心肌缺血，甚至停搏。血，甚至停搏。第29页，此课件共51页哦诱发胆心反射的常见因素：诱发胆心反射的常见因素：a)a)麻醉：硬膜外阻滞使交感神经抑制，迷走神经张麻醉：硬膜外阻滞使交感神经抑制，迷走神经张力相对升高，易产生心动过缓，导致心肌缺血。力相对升高，易产生心动过缓，导致心肌缺血。b)b)手术：牵拉胆囊或胆管，兴奋它周围的迷走神手术：牵拉胆囊或胆管，兴奋它周围的迷走神经纤维，引起迷走迷走反射，导致冠状动脉痉挛，经纤维，引起迷走迷走反射，导致冠状动脉痉挛，心肌因严重缺血而停搏。心肌因严重缺血而停搏。c)c)胆道感染，引起中毒心肌炎，术中一旦胆囊区受刺激，胆道感染，引起中毒心肌炎，术中一旦胆囊区受刺激，引起迷走迷走反射，心肌缺血则会非常严重，故急症胆引起迷走迷走反射，心肌缺血则会非常严重，故急症胆道手术更易发生心脏骤停。道手术更易发生心脏骤停。d)d)高原地区，人们长期处于低氧状态，迷走神经高原地区，人们长期处于低氧状态，迷走神经兴奋性较平原地区增高，因此也易发生胆心反射兴奋性较平原地区增高，因此也易发生胆心反射第30页，此课件共51页哦胆心反射的预防：胆心反射的预防：术前肌注阿托品及术中封闭胆三角区，术前肌注阿托品及术中封闭胆三角区，并不能防止胆心反射的发生。因此麻醉选择并不能防止胆心反射的发生。因此麻醉选择要考虑全麻。预防开腹后的迷走迷走反射，要考虑全麻。预防开腹后的迷走迷走反射，开腹前静注阿托品比术前注射更有效。开腹前静注阿托品比术前注射更有效。第31页，此课件共51页哦5 5、PCEA PCEA 后出现椎体外系症状后出现椎体外系症状（一家医院报道）（一家医院报道）例例1 1：女，女，1818岁，阑尾切除术后，留置导管行岁，阑尾切除术后，留置导管行PCEAPCEA镇痛，镇痛，2020小时后出现无明显诱因的眼球上翻，气紧，双手握拳，静注小时后出现无明显诱因的眼球上翻，气紧，双手握拳，静注安定安定10mg10mg后缓解。后缓解。例例2 2：女，女，1717岁。阑尾切除术后，留置导管行岁。阑尾切除术后，留置导管行PCEAPCEA镇痛。镇痛。3232小时下地出现眼球上翻，腹肌痉挛，不能直腰，静注安定小时下地出现眼球上翻，腹肌痉挛，不能直腰，静注安定5mg5mg缓缓解。解。例例3:3:男，男，2626岁，阑尾切除术后，留置导管行岁，阑尾切除术后，留置导管行PCEAPCEA镇痛。镇痛。3434小时下地活动，出现眼球上翻，大汗淋漓，腹肌、面肌痉挛，小时下地活动，出现眼球上翻，大汗淋漓，腹肌、面肌痉挛，呼吸困难。立即静注安定呼吸困难。立即静注安定5mg5mg缓解，但缓解，但4646小时上述症状又出现，小时上述症状又出现，再次注安定后缓解。再次注安定后缓解。例例4 4：女，女，3535岁，阑尾切除术后，留置导管行岁，阑尾切除术后，留置导管行PCEAPCEA镇痛。镇痛。3232小时出现烦小时出现烦 躁，腹肌痉挛，肌注安定躁，腹肌痉挛，肌注安定10mg10mg无效，无效，3 3小时后小时后又静注安定又静注安定10mg10mg后缓解。后缓解。第32页，此课件共51页哦上述病人用的上述病人用的 PCEA PCEA 配方为：配方为：芬太尼芬太尼 0.3mg+0.3mg+布比卡因布比卡因 225mg +225mg +氟哌啶氟哌啶5mg 5mg 稀释至稀释至 100ml 100ml。2ml/h2ml/h 癔症与椎体外系症状的鉴别：癔症与椎体外系症状的鉴别：1 1）本组病例可能是由于）本组病例可能是由于PCEAPCEA配方中加了氟哌啶配方中加了氟哌啶所致；而癔症多由精神刺激引起，无用药史。所致；而癔症多由精神刺激引起，无用药史。2 2）癔症可随暗示而改变症状，椎体外系症状不能通）癔症可随暗示而改变症状，椎体外系症状不能通过转移注意力等而减轻。过转移注意力等而减轻。3 3）癔症多有既往史。）癔症多有既往史。第33页，此课件共51页哦6、硬膜外麻醉并发霍纳氏征（Horners Syndrome)国内近期报道四例（三例为腰部，一例胸部硬膜外国内近期报道四例（三例为腰部，一例胸部硬膜外阻滞），均在完成预定注药量后，发现病人一侧眼睑下阻滞），均在完成预定注药量后，发现病人一侧眼睑下垂，瞳孔缩小，视力模糊，鼻塞，面部潮红。两例病人垂，瞳孔缩小，视力模糊，鼻塞，面部潮红。两例病人阻滞平面呈斑块样分布。两侧阻滞平面也不对称，四例阻滞平面呈斑块样分布。两侧阻滞平面也不对称，四例阻滞程度均较弱。阻滞程度均较弱。临床特点：临床特点：（1 1）阻滞平面向上扩散。）阻滞平面向上扩散。（2 2）阻滞平面呈斑块样分布。）阻滞平面呈斑块样分布。（3 3）阻滞程度均较弱，主要是感觉和植物神经阻滞。）阻滞程度均较弱，主要是感觉和植物神经阻滞。（4 4）运动神经影响很少。）运动神经影响很少。第34页，此课件共51页哦原因原因:（1 1）可能为局麻药注入硬膜下间歇，迅速向一侧扩散。）可能为局麻药注入硬膜下间歇，迅速向一侧扩散。（2 2）也可能为局麻药向上扩散，经椎间孔溢出，阻滞）也可能为局麻药向上扩散，经椎间孔溢出，阻滞了一侧星状神经节所致。了一侧星状神经节所致。（3)3)腰麻时用的是重比重液，侧卧时间长，局麻药向一侧腰麻时用的是重比重液，侧卧时间长，局麻药向一侧上方扩散，阻滞了一上方扩散，阻滞了一 侧星状神经节所致。侧星状神经节所致。处理：若麻醉满意，则不需特殊处理，药效消失后会自动处理：若麻醉满意，则不需特殊处理，药效消失后会自动恢复恢复,但必须密切监护，防止高平面阻滞引起的呼吸、循环但必须密切监护，防止高平面阻滞引起的呼吸、循环抑制。若镇痛不全，加辅助药要慎重，最好改全麻。抑制。若镇痛不全，加辅助药要慎重，最好改全麻。第35页，此课件共51页哦7、椎动脉综合征：（国内报道两例硬膜外麻醉后截瘫）国内报道两例硬膜外麻醉后截瘫）脊髓前动脉来自两侧椎动脉的颅内部分，在延脊髓前动脉来自两侧椎动脉的颅内部分，在延脑的腹侧合并为一支，沿脊髓前正中裂下行，只在脑的腹侧合并为一支，沿脊髓前正中裂下行，只在T T1 1 和和 T T2 2 才与根动脉有吻合支而才与根动脉有吻合支而T T3 3以下是一条终末动脉，以下是一条终末动脉，供应脊髓横段前供应脊髓横段前2/32/3区域，此部分血供相对较少，易发区域，此部分血供相对较少，易发生缺血。最易受累的是下颈段和胸、腰脊髓前侧柱，生缺血。最易受累的是下颈段和胸、腰脊髓前侧柱，临床表现为运动障碍（截瘫）。临床表现为运动障碍（截瘫）。而脊髓后动脉起自小脑下后动脉或椎动脉，沿外侧而脊髓后动脉起自小脑下后动脉或椎动脉，沿外侧沟下行，为左右各一支，仅供脊髓横段面的后沟下行，为左右各一支，仅供脊髓横段面的后1/3,1/3,且且在不同平面有根动脉参与，故发生缺血的机会相对在不同平面有根动脉参与，故发生缺血的机会相对较少。较少。第36页，此课件共51页哦椎动脉综合征原因：（1 1）动脉硬化，特别是有主动脉缩窄的病人。）动脉硬化，特别是有主动脉缩窄的病人。（2 2）脊髓前动脉栓塞：如常温下升主动脉阻断时间过）脊髓前动脉栓塞：如常温下升主动脉阻断时间过长；或主动长；或主动 脉栓子脱落阻塞脊髓前动脉。（如我院一脉栓子脱落阻塞脊髓前动脉。（如我院一例经上肢放腹主动脉代膜支架时将主动脉斑块剥脱，致例经上肢放腹主动脉代膜支架时将主动脉斑块剥脱，致脊髓前动脉栓塞导致术后截瘫，一年后恢复）脊髓前动脉栓塞导致术后截瘫，一年后恢复）（3 3）低血压时间过长。有报道动脉硬化者收缩压）低血压时间过长。有报道动脉硬化者收缩压80mmHg 80mmHg 时间超过时间超过1 1小时，可发生椎前动脉缺血。小时，可发生椎前动脉缺血。（4 4）局麻药中加入过多的肾上腺素或麻黄素也可使脊）局麻药中加入过多的肾上腺素或麻黄素也可使脊髓动脉收缩而缺血。故老年人局麻药中最好不加血管收髓动脉收缩而缺血。故老年人局麻药中最好不加血管收缩剂。缩剂。（5 5）椎管内肿瘤。）椎管内肿瘤。第37页，此课件共51页哦八、其它阻滞麻醉并发症1、肌间沟臂丛神经阻滞的并发症（1）穿刺针误入蛛网膜下腔，致全脊髓麻醉两例，抢救及时，无后遗症。（2）膈神经麻痹是最常见的并发症。对肺储备功能低下者，一侧膈神经麻痹，对侧膈肌难以代偿，可致严重呼吸困难。最好选腋路阻滞法。（3）一例反复穿刺无异感，于是在横突处注0.35%布比卡因20ml，5分钟后呼吸困难，双上肢发麻，不能上举，但下肢运动正常，血压测不出，心率45次，误认为是局麻药中毒。乃静注咪唑安定5 mg,。随之意识消失，全身强直抽搐，才行气管插管。此例实为高位硬膜外阻滞，导致低血压心动过缓，脑缺血，后成植物人。预防：（1）老年人，肺功能不全者，尽可能采用经腋路阻滞法。（2）注药前一定要反复抽吸，严防针误入蛛网膜下腔或血管 （3）不要反复寻找异感，关键是有落空感即可，千万不能在横突处注药，否则局麻药易入蛛网膜下腔。（4）最好在神经刺激仪引导下行臂丛神经阻滞。第38页，此课件共51页哦2、颈丛阻滞的并发症 （1）全脊髓麻醉：局麻药误注入蛛网膜下腔。例1：女，26岁，双侧甲状腺瘤切除术，由外科医生行深及浅颈丛阻滞。注1普鲁卡因共20ml,注药后3分钟即出现呼吸困难，双下肢不能动，因不会气管插管，抢救不及时而死亡。此为穿刺针误入蛛网膜下腔。例2：男，52岁，甲状腺瘤切除术行双侧浅颈丛阻滞，共注2利多卡因15ml+0.3%丁卡因15ml,约15分钟出现声音嘶哑，并诉呼吸困难，意识清楚，下肢能动，面罩吸氧无效，立即气管插管人工呼吸，2小时后自主呼吸恢复良好。术毕拔除气管导管。痊愈出院。此为双侧喉返神经麻痹所致。（2）喉返神经麻痹最常见：可致双声带麻痹，上呼吸道梗阻死亡。（3)局麻药注入椎动脉，导致中枢神经系统毒性反应。（4)霍纳氏综合征：局麻药浸润使颈交感神经麻痹。（5)膈神经麻痹亦是常见的并发症。预防：预防：（1）颈丛阻滞必须在具有急抢救经验的麻醉医生指导下，由麻醉人员操作。（2）尽量不用深颈丛阻滞。行浅颈丛阻滞时，一侧注药后，必须观察5分钟，无声音嘶哑和不良主诉后，才行另一侧阻滞。（3）注药过程中，要反复抽吸，避免局麻药入血或入蛛网膜下腔。（4）肺功能差者，选用气管内全麻为好。第39页，此课件共51页哦九、全麻可能发生的严重并发症1 1、恶性高热、恶性高热 例：例：女，22岁，脊柱侧弯行哈灵顿氏棒矫形术。患者有双眼下垂，斜疝，重度限制性通气功能障碍。行健忘慢诱导经鼻气管插管（安定10mg,度非合剂1/2)。插管后静注2.5%硫喷妥钠5ml.翻身俯卧，间断吸入甲氧氟烷，切皮前静注度非合剂1/4,琥珀酰胆碱30mg.切皮约30分钟时，旁人发现钠石灰罐异常发热，告诉麻醉者但未引起麻醉者的注意，随之血压降至60/40mmHg,心率120140次/分，全身肌肉挛缩，上肢痉挛性弯曲不能拉直，皮肤发烫，对各种升压药反应均差，并出现肌红蛋白尿，体温410 C,血清CPK260u/ml(正常30u/ml)，继之出现心室扑动心跳停止，抢救50分钟死亡。一组收集18例报道，年龄436岁，多数合并先天畸形（如脊柱侧弯、双睑下垂，斜疝，隐睾、智力障碍等）。9例家属中有肌肉发育异常伴CPK升高。死者和幸存者及其亲属的肌肉泡于低浓度咖啡因、氟烷、琥珀酰胆碱中均出现明显的肌肉收缩反应。18例中9例死亡。近年协和医院也报