心力衰竭的现代概念及治疗对策精选PPT.ppt
关于心力衰竭的关于心力衰竭的现代概念及治代概念及治疗对策策第1页，讲稿共64张，创作于星期日心力衰竭心力衰竭（heart failureheart failure，HF)HF)o 在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心输出量（输出量（COCO）及心室充盈压（及心室充盈压（VFPVFP），以组织血液灌注不足、，以组织血液灌注不足、肺循环淤血为主要特征的一种综合征，是各种心脏病的严重阶段，肺循环淤血为主要特征的一种综合征，是各种心脏病的严重阶段，而不是一个独立的疾病而不是一个独立的疾病 它已成为世界范围内的一个公共健康问题它已成为世界范围内的一个公共健康问题第2页，讲稿共64张，创作于星期日o美国过去美国过去1010年中：年中：因急性心衰就医者达因急性心衰就医者达1 1千万例次千万例次 急性心衰患者中约急性心衰患者中约15152020为首诊心衰为首诊心衰 大部分则为原有的心衰加重大部分则为原有的心衰加重 所有引起慢性心衰的疾病都可导致急性心衰所有引起慢性心衰的疾病都可导致急性心衰o心衰的总发病率为心衰的总发病率为0.230.230.270.27/年年o住院病死率为住院病死率为3 3 60d60d病死率为病死率为9.69.6 3 3年和年和5 5年病死率分别高达年病死率分别高达3030和和6060 急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高 急性肺水肿患者的院内病死率为急性肺水肿患者的院内病死率为1212，1 1年病死率达年病死率达3030心衰的流行病学心衰的流行病学 第3页，讲稿共64张，创作于星期日o我国因心衰住院约占住院心血管病患者的我国因心衰住院约占住院心血管病患者的16.316.317.917.9 其中男性占其中男性占56.756.7，平均年龄为，平均年龄为63636767岁岁 6060岁以上者超过岁以上者超过6060o心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病、高血压病。近几年来：心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病、高血压病。近几年来：冠心病和高血压病分别从冠心病和高血压病分别从36.836.8和和8.08.0-45.645.6和和12.912.9风湿性心脏病则从风湿性心脏病则从34.434.4-18.618.6入院时的心功能都以入院时的心功能都以级居多级居多（42.542.543.743.7）此种住院患者基本为慢性心衰的急性加重此种住院患者基本为慢性心衰的急性加重 “新世纪的流行病新世纪的流行病”第4页，讲稿共64张，创作于星期日2005年成人慢性心力衰竭诊疗指南年成人慢性心力衰竭诊疗指南ACC/AHA 指南推荐分别是指南推荐分别是2008年年ESC Guidelines for the diagnosis and treatmentof acute and chronic heart failure2009年成人心力衰竭诊治指南年成人心力衰竭诊治指南ACCF/AHA更新版更新版2010年急性心力衰竭诊断和治疗指南年急性心力衰竭诊断和治疗指南中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会中华心血管病杂志编辑委员会2012年年ESC Guidelines for the diagnosis and treatmentof acute and chronic heart failure2014年年中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南2016年年ESC Guidelines for the diagnosis and treatmentof acute and chronic heart failure第5页，讲稿共64张，创作于星期日o指南肯定了心衰患者指南肯定了心衰患者EFEF的重要性的重要性 LVEFLVEF具有预测患者预后的价值，具有预测患者预后的价值，EFEF值越低，生存率越差；同时是大多值越低，生存率越差；同时是大多数临床试验入选患者的一个重要依据数临床试验入选患者的一个重要依据 射血分数射血分数保留保留的心衰（的心衰（HF-PEFHF-PEF）似乎与）似乎与 射血分数射血分数降低降低的心衰（的心衰（HF-REFHF-REF）有不同的流行病学和病因）有不同的流行病学和病因 HF-PEFHF-PEF一般年龄较大、女性更多，且比一般年龄较大、女性更多，且比HF-REFHF-REF肥胖，他们不太可能有肥胖，他们不太可能有CHDCHD，但更可能患有高血压和房颤，一般比但更可能患有高血压和房颤，一般比HF-REFHF-REF预后较好预后较好 HF-REFHF-REF中中2/32/3有有CHDCHD，还包括病毒感染、酗酒、化疗和特发性扩张性心肌，还包括病毒感染、酗酒、化疗和特发性扩张性心肌病等病等第6页，讲稿共64张，创作于星期日LVEFLVEF中间值的心衰中间值的心衰射血分数保留的心衰射血分数保留的心衰射血分数降低的心射血分数降低的心衰衰单独的组识别单独的组识别HFmrEFHFmrEF将有助于对这将有助于对这类特殊类特殊人群的基本特征、病理生理和治疗的研究人群的基本特征、病理生理和治疗的研究心力衰竭最新分类心力衰竭最新分类第7页，讲稿共64张，创作于星期日 HE-REF HE-REF是在病理生理和治疗方面最好理解的心衰类型，是在病理生理和治疗方面最好理解的心衰类型，它是新指南心衰的主要讨论对象它是新指南心衰的主要讨论对象心衰随时间的进行性恶化有两种机制：心衰随时间的进行性恶化有两种机制：o引起剩余存活心肌死亡（即复发性心梗）事件的再次发生引起剩余存活心肌死亡（即复发性心梗）事件的再次发生o心脏收缩功能的减低使得神经激素系统激活，主要涉及心脏收缩功能的减低使得神经激素系统激活，主要涉及RASRAS系统和交感神经系统和交感神经系统系统 上述机制不仅造成心肌损伤、对多种脏器产生不利影响，上述机制不仅造成心肌损伤、对多种脏器产生不利影响，还可诱发心肌电不稳定等许多临床特征还可诱发心肌电不稳定等许多临床特征 临床表现为：心肌质量、心室容量的增加临床表现为：心肌质量、心室容量的增加 心室形状的改变心室形状的改变(横径增加呈球状）横径增加呈球状）心力衰竭发生发展的基本机制心力衰竭发生发展的基本机制第8页，讲稿共64张，创作于星期日心力衰竭的现代概念心力衰竭的现代概念 随着对随着对HFHF基础理论研究的不断深入，临床医师对基础理论研究的不断深入，临床医师对HFHF的概的概念有几度更新念有几度更新7070年代前年代前（解剖学阶段）（解剖学阶段）心衰是心脏收缩力不足，心脏储备力耗竭所致心衰是心脏收缩力不足，心脏储备力耗竭所致 治疗以强心为主治疗以强心为主第9页，讲稿共64张，创作于星期日70907090年代（血流动力学阶段）年代（血流动力学阶段）血流动力学机制血流动力学机制-前后负荷的作用前后负荷的作用o左室舒张末期压（左室舒张末期压（LVEDPLVEDP）或左室充盈压（）或左室充盈压（LVFPLVFP）2.4kPa(18mmHg)2.4kPa(18mmHg)o右室舒张末期压（右室舒张末期压（RVEDPRVEDP）或右室充盈压（）或右室充盈压（RVFPRVFP）1.3kPa(10mmHg)1.3kPa(10mmHg)即为心力衰竭即为心力衰竭治疗以血管扩张剂，和非洋地黄正性肌力药物为主治疗以血管扩张剂，和非洋地黄正性肌力药物为主第10页，讲稿共64张，创作于星期日9090年代后（神经体液阶段）年代后（神经体液阶段）n认识到交感、副交感神经系统，认识到交感、副交感神经系统，RASRAS系统在心衰中的作用、系统在心衰中的作用、了解了许多新的内分泌因子、认定代偿因素的持续存在会了解了许多新的内分泌因子、认定代偿因素的持续存在会走向反面并成为预后的不利因素走向反面并成为预后的不利因素现阶段（分子生物学阶段）现阶段（分子生物学阶段）n发现基因在心衰中的改变发现基因在心衰中的改变n提出基因治疗方案提出基因治疗方案第11页，讲稿共64张，创作于星期日HFHF三个阶段三个阶段根据症状的有无及对治疗的反应根据症状的有无及对治疗的反应无症状性心力衰竭无症状性心力衰竭(silent heart failure SHF)(silent heart failure SHF)n指指CHFCHF之前，左室已有功能障碍，之前，左室已有功能障碍，LVEF50%LVEF20 14 820 14 8 B B 轻轻中中 16-20 11-14 6-816-20 11-14 6-8 C C 中中重重 10-16 8-11 4-610-16 8-11 4-6 D D 重度重度 10 8 410 8 4第17页，讲稿共64张，创作于星期日o6min6min运动试验运动试验 此法安全、简便、易行、此法安全、简便、易行、不仅判定运动耐力，可预测预后不仅判定运动耐力，可预测预后oSOLVDSOLVD试验：试验：studies of left ventricular dysfunctionstudies of left ventricular dysfunction 死亡率死亡率 心力衰竭住院率心力衰竭住院率 短距离短距离 10.23%22.16%10.23%22.16%长距离长距离 2.99%1.99%2.99%1.99%P P 值值 P=0.01 P0.0001 P=0.01 P2.2 2.2 2.4 2.4(18)2.4 2.4(18)无周围灌注不足、出现肺淤血无周围灌注不足、出现肺淤血 2.4 2.4(18)2.4 2.4(18)有周围灌注不足、无肺淤血有周围灌注不足、无肺淤血 2.2 2.4(18)2.2 2.4(18)有周围灌注不足、有肺淤血有周围灌注不足、有肺淤血第19页，讲稿共64张，创作于星期日oKillpKillp分级分级（根据临床表现，仅适用（根据临床表现，仅适用AMIAMI）级：无心衰征象，但级：无心衰征象，但PCWPPCWP可升高可升高级：肺罗音出现范围级：肺罗音出现范围小于两肺野小于两肺野50%50%，可出现可出现S S3 3奔马律，静脉奔马律，静脉压升高，有肺淤血压升高，有肺淤血X X线征象线征象级：肺罗音出现范围级：肺罗音出现范围大于两肺野大于两肺野50%50%，可出现急性肺水肿可出现急性肺水肿级：出现心源性休克级：出现心源性休克级：出现心源性休克及急性肺水肿级：出现心源性休克及急性肺水肿第20页，讲稿共64张，创作于星期日oA A期期-尚无明确左心室（尚无明确左心室（LVLV）功能受损、心室肥厚或心腔变形的）功能受损、心室肥厚或心腔变形的冠心病、高血压或糖尿病患者冠心病、高血压或糖尿病患者oB B期期-临床无症状、但确实存在左室肥厚和临床无症状、但确实存在左室肥厚和/或左心室功能受或左心室功能受损的患者损的患者oC C期期-是现有或曾有心衰症状伴结构性心脏病的患者是现有或曾有心衰症状伴结构性心脏病的患者oD D期期-指可能需要接受先进专业治疗的顽固性心衰患者指可能需要接受先进专业治疗的顽固性心衰患者CSC2009ACCF/AHA更新版2009成人心力衰竭诊治指南 该分期系统旨在完善（而非取代）该分期系统旨在完善（而非取代）纽约心脏病学会（纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级）心功能分级 将病程分为将病程分为ABCDABCD四期四期 第21页，讲稿共64张，创作于星期日诊诊 断断心衰的早期诊断非常困难。很多症状具有非特异性心衰的早期诊断非常困难。很多症状具有非特异性 端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难较少见端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难较少见 体征多因钠水储留所致，也是非特异性的体征多因钠水储留所致，也是非特异性的 较特异的颈静脉压和心尖搏动移位较难检出，可重复性差较特异的颈静脉压和心尖搏动移位较难检出，可重复性差 症状和体征对监测患者治疗的反应和随时间的稳定性是很重要的症状和体征对监测患者治疗的反应和随时间的稳定性是很重要的o病病史史往往往往很很重重要要，尤尤其其是是没没有有潜潜在在的的引引起起心心脏脏损损伤伤的的疾疾病病，罹罹患患心衰的概率并不大心衰的概率并不大o2008年年ESC指南指南:对诊断部分做出大量改写，详细评价了不同的诊断技术对诊断部分做出大量改写，详细评价了不同的诊断技术第22页，讲稿共64张，创作于星期日非急性心力衰竭诊断流程非急性心力衰竭诊断流程-根据心衰概率评估根据心衰概率评估o基于疾病的临床可能性（疾病史，体格检查，静息心电图）基于疾病的临床可能性（疾病史，体格检查，静息心电图）o循环利钠肽水平循环利钠肽水平o超声心动图评价超声心动图评价心衰诊断流程的更新心衰诊断流程的更新第23页，讲稿共64张，创作于星期日NPs被推荐应用于排除心衰被推荐应用于排除心衰第24页，讲稿共64张，创作于星期日疑诊或已确诊的心衰患者疑诊或已确诊的心衰患者进行经胸超声心动图进行经胸超声心动图评估心肌的结构和功能评估心肌的结构和功能同时检测左室射血分数（同时检测左室射血分数（LVEFLVEF）心衰分成三种类型：心衰分成三种类型：射血分数下降的心衰（射血分数下降的心衰（HFrEFHFrEF，LVEF40%LVEF10cm10cm；X X 线胸片示肺淤血肺水线胸片示肺淤血肺水肿或胸水肿或胸水,近期液体负荷明显增加，导致心力衰竭症状加重的患者近期液体负荷明显增加，导致心力衰竭症状加重的患者第36页，讲稿共64张，创作于星期日ACEIACEI抑制剂是抑制剂是 治疗心衰的坚强基石治疗心衰的坚强基石 ACEI inhibitors are now considered to be a ACEI inhibitors are now considered to be a cornerstone in the management of most forms of heart cornerstone in the management of most forms of heart failure and many forms of cardiac hypertrophy.failure and many forms of cardiac hypertrophy.Braun Wald&Bristow Circulation 2000Braun Wald&Bristow Circulation 2000 第37页，讲稿共64张，创作于星期日n抑制抑制RASRAS 抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平（作用于激肽酶抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平（作用于激肽酶）nACEACE抑制剂抑制剂可以抑制可以抑制 循环的循环的RASRAS 组织的组织的RASRASn临床应用临床应用 LVEF40%LVEF40%,包括包括NYHANYHA心功能心功能级无症状的心衰患者级无症状的心衰患者，均可用，均可用ACEIACEI抑制剂，排除有禁忌症或不能耐受者抑制剂，排除有禁忌症或不能耐受者第38页，讲稿共64张，创作于星期日nACEIACEI抑制剂只有长期维持治疗才可能降低病死率抑制剂只有长期维持治疗才可能降低病死率.理由：理由：症状改善时间往往出现于治疗数周或数月，即使症状改善症状改善时间往往出现于治疗数周或数月，即使症状改善不明显，其疾病进展的危险性也可以降低。不明显，其疾病进展的危险性也可以降低。早期亦可出现不良反应，一般不会影响长期应用早期亦可出现不良反应，一般不会影响长期应用 建议应用较大剂量（根据临床试验）建议应用较大剂量（根据临床试验）第39页，讲稿共64张，创作于星期日常用常用ACEI抑制抑制剂的参考的参考剂量量 药物起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg，3次/d25-50mg，3次/d依那普利2.5mg，1次/d10mg，2次/d培哚普利2mg，1次/d4mg，1次/d雷米普利1.25-2.5mg,1次/d2.5-5mg，2次/d苯那普利2.5mg，1次/d5-10mg，2次/d福辛普利10mg，1次/d20-40mg，1次/d西拉普利0.5mg，1次/d1-2.5mg，1次/d赖诺普利2.5mg，1次/d5-20mg，1次/do o注：参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南注：参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南 第40页，讲稿共64张，创作于星期日洋地黄制剂仍确认是洋地黄制剂仍确认是 心衰患者最为广泛的用药心衰患者最为广泛的用药n通过抑制心力衰竭心肌细胞膜通过抑制心力衰竭心肌细胞膜NaNa+/K/K+ATP ATP酶，使细胞内酶，使细胞内NaNa+水平升高，促进水平升高，促进NaNa+-Ca-Ca2+2+交换，细胞内交换，细胞内CaCa2+2+水平升高，水平升高，从而发挥正性肌力作用从而发挥正性肌力作用n肾脏肾脏NaNa+/K/K+ATP ATP酶受抑，可减少肾小管对钠的重吸收，增酶受抑，可减少肾小管对钠的重吸收，增加钠向远曲小管的转移，导致肾素分泌减少加钠向远曲小管的转移，导致肾素分泌减少第41页，讲稿共64张，创作于星期日n抑制神经内分泌系统的过度激活。因其有明显的交感神经抑制和抑制神经内分泌系统的过度激活。因其有明显的交感神经抑制和外周血管扩张性作用。故在血流动力学作用出现前，可观察到洋外周血管扩张性作用。故在血流动力学作用出现前，可观察到洋地黄持续降低交感神经活动地黄持续降低交感神经活动n洋地黄对心衰治疗洋地黄对心衰治疗并非作为正性肌力药物，并非作为正性肌力药物，主要是通主要是通过过降低降低神经内分泌系统的活性起到治疗作用神经内分泌系统的活性起到治疗作用第42页，讲稿共64张，创作于星期日n地高辛应用仍是较广泛地高辛应用仍是较广泛n地高辛的早期应用并非必要，对心力衰竭的死亡率的下降地高辛的早期应用并非必要，对心力衰竭的死亡率的下降没有作用，不存在推迟使用会影响存活率的可能性没有作用，不存在推迟使用会影响存活率的可能性n提倡早期使用减少死亡和住院危险的药物（提倡早期使用减少死亡和住院危险的药物（ACEIACEI和和-阻滞剂）阻滞剂）若症状仍存在，及早加用地高辛若症状仍存在，及早加用地高辛第43页，讲稿共64张，创作于星期日n不推荐地高辛用于无症状的左室收缩功能障碍的治疗不推荐地高辛用于无症状的左室收缩功能障碍的治疗（NYHA-INYHA-I级）目前尚无证据表明地高辛可预防症状出现和心衰级）目前尚无证据表明地高辛可预防症状出现和心衰的发展的发展n即使即使-受体阻滞剂对于控制运动时心室率的增加可能较为有受体阻滞剂对于控制运动时心室率的增加可能较为有效。地高辛更适宜效。地高辛更适宜心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者者第44页，讲稿共64张，创作于星期日要点要点 传统观点传统观点 新观点新观点作用机制作用机制 正性肌力作用正性肌力作用 神经内分泌调节作用神经内分泌调节作用适应症适应症 房颤房颤 房颤和窦性心律房颤和窦性心律 收缩功能障碍收缩功能障碍 收缩和舒张功能障碍收缩和舒张功能障碍治疗作用治疗作用 改善预后改善预后 改善症状改善症状治疗地位治疗地位 慢性心衰首选慢性心衰首选 辅助用药辅助用药治疗剂量治疗剂量 负荷量负荷量 维持量维持量 剂量作用成正比剂量作用成正比 小剂量即有良好作用小剂量即有良好作用 治疗量范围狭窄治疗量范围狭窄 耐受性良好耐受性良好浓度监测浓度监测 指导疗效指导疗效 中毒的判断中毒的判断心梗后心梗后 24 h内禁用内禁用 慎用慎用房颤率房颤率 单用效果好单用效果好 与美托洛尔合用最好与美托洛尔合用最好 第45页，讲稿共64张，创作于星期日-受体阻滞剂减少心衰患者受体阻滞剂减少心衰患者 临床主要事件的发生前景可观临床主要事件的发生前景可观 o慢性心衰时：肾上腺素能受体通路的过度激活对心脏是有慢性心衰时：肾上腺素能受体通路的过度激活对心脏是有害的害的o去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（NENE）的浓度已足以产生心肌细胞损伤）的浓度已足以产生心肌细胞损伤o体外试验证明：体外试验证明：NENE刺激心肌细胞肥大和胚胎基因的再表达，刺激心肌细胞肥大和胚胎基因的再表达，NENE通过通过11受体通路使心肌细胞产生凋亡，受体通路使心肌细胞产生凋亡，NENE作用于作用于受体刺激受体刺激成纤维细胞成纤维细胞DNADNA和蛋白质合成和蛋白质合成 第46页，讲稿共64张，创作于星期日临床研究资料表明：临床研究资料表明：n慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重塑慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重塑n1 1受体信号转导的致病性明显大于受体信号转导的致病性明显大于2 2、1 1受体受体n1 1受体通路是最主要的心脏毒性通路受体通路是最主要的心脏毒性通路 应用应用-受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗 慢性心力衰竭的理论基础慢性心力衰竭的理论基础第47页，讲稿共64张，创作于星期日临床应用：临床应用：n-受体阻滞剂的负性肌力作用强大，治疗初期对心功能有受体阻滞剂的负性肌力作用强大，治疗初期对心功能有抑制作用，但长期治疗抑制作用，但长期治疗33个月能降低心室肌重、容量，改善个月能降低心室肌重、容量，改善心室形状，心室形状，改善心脏功能，增加改善心脏功能，增加LVEFLVEF的目的的目的n因其抗心律失常的作用，可一致因其抗心律失常的作用，可一致降低心衰病人的猝死率降低心衰病人的猝死率n抗心肌缺血的作用早已列为抗心肌缺血的作用早已列为冠心病的二级预防药冠心病的二级预防药第48页，讲稿共64张，创作于星期日n尽管尽管-受体阻滞剂能掩盖低血糖症状，资料表明受体阻滞剂能掩盖低血糖症状，资料表明糖尿病患者获糖尿病患者获益更多益更多n所有慢性心力衰竭患者所有慢性心力衰竭患者NYHANYHA、级，级，LVEF40%LVEF40%，且病情稳，且病情稳定，定，必须应用必须应用-受体阻滞剂受体阻滞剂n症状改善常在治疗症状改善常在治疗2-32-3月后出现，哪怕症状改善不明显，亦能月后出现，哪怕症状改善不明显，亦能防止疾病进展，防止疾病进展，是一种时间依赖性生物学效应是一种时间依赖性生物学效应n即使早期有不良反应发生，也不妨碍长期用药即使早期有不良反应发生，也不妨碍长期用药第49页，讲稿共64张，创作于星期日制剂与剂量制剂与剂量 药物受体选择性起始剂量（mg/d）靶剂量（mg/d）Metoprolol美托络尔选择性112.5150Bisoprolol比索络尔选择性11.2510Carvedilol卡维地络非选择性、13.12550Bucinololol布新络尔非选择性、16200第50页，讲稿共64张，创作于星期日醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂(MRA)(MRA)n人体心肌有人体心肌有ALDALD受体受体n ALDALD可引起可引起MgMg2 2、K K，致自主神经功能失调，致自主神经功能失调n交感神经激活，副交感神经降低交感神经激活，副交感神经降低n更重要的是有独立于更重要的是有独立于AngAng和相加于和相加于AngAng的对心脏结构和的对心脏结构和功能的不良作用功能的不良作用n螺内酯螺内酯:可降低重度心衰患者的死亡率可降低重度心衰患者的死亡率,因而对进行性心因而对进行性心衰患者可考虑使用衰患者可考虑使用-20mg Qd-20mg Qdn依普利酮依普利酮是一种新型选择性醛固酮受体拮抗剂，内分泌不良是一种新型选择性醛固酮受体拮抗剂，内分泌不良反应轻反应轻ARBARB和醛固酮受体拮抗剂和醛固酮受体拮抗剂 在心衰治疗中的地位进一步提高在心衰治疗中的地位进一步提高第51页，讲稿共64张，创作于星期日o AngAng受体阻滞剂受体阻滞剂nARBARB可阻断可阻断ACEACE和非和非ACEACE途径产生的途径产生的AngAng和和Ang1Ang1受体结合受体结合nARBARB运用后，血清运用后，血清AngAng水平上升与水平上升与Ang2Ang2受体结合加强，受体结合加强，可发挥有利效应可发挥有利效应nARBARB对缓激肽代谢无影响，不能通过提高血清缓激肽浓度对缓激肽代谢无影响，不能通过提高血清缓激肽浓度发挥对心衰有利作用，但不会产生咳嗽的不良影响发挥对心衰有利作用，但不会产生咳嗽的不良影响第52页，讲稿共64张，创作于星期日临床应用临床应用o不宜以不宜以ARBARB取代取代ACEIACEI用于心力衰竭用于心力衰竭o未用未用ACEIACEI或能耐受或能耐受ACEIACEI的患者仍首选的患者仍首选ACEIACEI，出现咳嗽、血管性，出现咳嗽、血管性水肿时，可选用水肿时，可选用ARBARBoARBARB亦可出现低血压、高血钾、肾功能恶化，应用时需小心亦可出现低血压、高血钾、肾功能恶化，应用时需小心o-受体阻滞剂有禁忌时受体阻滞剂有禁忌时,ARB,ARB与与ACEIACEI可合用：氯沙坦可合用：氯沙坦 50mg 50mg QdQd；缬沙坦；缬沙坦 40mg Bid40mg Bid第53页，讲稿共64张，创作于星期日 奥普力农在急性奥普力农在急性 心力衰竭中应用专家共识心力衰竭中应用专家共识o奥普力农注射液是是特异的磷酸二酯奥普力农注射液是是特异的磷酸二酯酶酶 （）抑制剂，对人心脏）抑制剂，对人心脏的抑制作用具有高度选择性：可的抑制作用具有高度选择性：可以选择性的抑制以选择性的抑制，减少环磷酸，减少环磷酸腺苷（）腺苷（）的降解，增加细胞的降解，增加细胞内浓度，内浓度，通过增强心肌收缩力通过增强心肌收缩力和扩血管发挥抗心力衰竭作用和扩血管发挥抗心力衰竭作用第54页，讲稿共64张，创作于星期日o 当当被抑制，导致浓度增加，诱导蛋白被抑制，导致浓度增加，诱导蛋白激酶活化，后者激活细胞膜上的电压依赖性钙离子通道，激酶活化，后者激活细胞膜上的电压依赖性钙离子通道，促进钙离子被摄取进入细胞和肌浆网，最终导致钙离子释促进钙离子被摄取进入细胞和肌浆网，最终导致钙离子释放增加，增加心肌收缩力放增加，增加心肌收缩力o 通过提高血管平滑肌细胞内的含量而产生扩血管通过提高血管平滑肌细胞内的含量而产生扩血管作用作用第55页，讲稿共64张，创作于星期日第56页，讲稿共64张，创作于星期日第57页，讲稿共64张，创作于星期日心脏外科手术心脏外科手术冠脉血运重建冠脉血运重建20122012年年ESCESC指南指南积积极推荐冠脉血运重建治极推荐冠脉血运重建治疗疗 手手术术治治疗疗缺缺血血性性心心衰衰（STICHSTICH）试试验验，尽尽管管CABGCABG未未能能降降低低一一级级 终终点点（全全因死亡），但是它却能降低二因死亡），但是它却能降低二级终级终点点使用埋藏式自动复律除颤器使用埋藏式自动复律除颤器(AICD)(AICD)植入左心室辅助装置（植入左心室辅助装置（LVADLVAD）双心室起搏双心室起搏 这些治疗手段在一定程度上缓解和改善症状这些治疗手段在一定程度上缓解和改善症状心脏移植心脏移植干细胞移植干细胞移植心衰的基因治疗心衰的基因治疗 心脏移植是治疗终末期顽固性心衰最有效的方法，但此法供体来源受限，心脏移植是治疗终末期顽固性心衰最有效的方法，但此法供体来源受限，移植后的排异反应、感染仍是影响存活的一个重要因素移植后的排异反应、感染仍是影响存活的一个重要因素非药物治疗非药物治疗第58页，讲稿共64张，创作于星期日HF-REFHF-REF的药物治疗的药物治疗o利尿剂利尿剂o根据获益的证据支持对其余药物的选择进行区分根据获益的证据支持对其余药物的选择进行区分获益证据确凿的药物治疗（获益证据确凿的药物治疗（20122012年年ESCESC指南指南类，证据类，证据A A级）级）ACEIACEI和和-RB-RB、盐皮质激素、盐皮质激素/醛固酮受体拮抗剂（醛固酮受体拮抗剂（MRAMRA）获益证据稍欠的药物治疗获益证据稍欠的药物治疗（20122012年年ESCESC指南指南-类，证据类，证据A-CA-C级）级）ARBARB、伊伐布雷定、地高辛、伊伐布雷定、地高辛 、肼肼苯苯哒嗪哒嗪-硝酸异山梨硝酸异山梨酯酯证明无益的治疗证明无益的治疗 他汀类、肾素抑制剂（阿利吉仑）、口服抗凝药他汀类、肾素抑制剂（阿利吉仑）、口服抗凝药第59页，讲稿共64张，创作于星期日HF-REFHF-REF的非药物治疗的非药物治疗 心脏再同步化治疗（心脏再同步化治疗（CRTCRT）o对至少给予最优化药物治疗对至少给予最优化药物治疗3 3个月以上个月以上仍有症状且仍有症状且LVEF35%LVEF35%、窦性心律、窦性心律、QRSQRS波群宽度波群宽度130 ms130 ms且呈且呈左束支传导阻滞形态左束支传导阻滞形态的的心衰患者，推荐心脏再同步化治疗（心衰患者，推荐心脏再同步化治疗（CRTCRT），以改善症状并），以改善症状并降低死亡率降低死亡率oQRSQRS波群宽度波群宽度130 ms130 ms是植入是植入CRTCRT的禁忌证的禁忌证第60页，讲稿共64张，创作于星期日心脏复律除颤器（心脏复律除颤器（ICDICD）对发生过血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者，或至对发生过血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者，或至少给予最优化药物治疗少给予最优化药物治疗3 3个月以上个月以上仍有症状且仍有症状且LVEFLVEF35%35%的心的心衰患者，推荐植入心律转复除颤器（衰患者，推荐植入心律转复除颤器（ICDICD），以降低猝死风险和），以降低猝死风险和全因死亡率。全因死亡率。不推荐在不推荐在心梗后心梗后4040天内天内植入植入ICDICD，因此时机不改善预后，因此时机不改善预后 第61页，讲稿共64张，创作于星期日o 目目前前还还没没有有任任何何药药物物治治疗疗提提供供令令人人信信服服地地证证据据显显示示其其可可降降低低HF-PEFHF-PEF患者的患者的发发病率和死亡率病率和死亡率o两两项项小研究（每小研究（每项项3030例）例）显显示：示：限限制制心心率率的的钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂（CCBCCB）维维拉拉帕帕米米可可改改善善这这些些患患者者的的运运动动能能力力和症状和症状 限限制制心心率率的的CCBCCB对对AF AF 患患者者室室率率控控制制可可能能也也是是有有用用的的，并并可可治治疗疗高高血血压压和和心心肌肌缺缺血血（对对HF-REF HF-REF 患患者者则则不不是是这这种种情情况况，其其负负性性肌肌力力作作用用可可能能是是危危险险的的）。-阻滞阻滞剂剂也可用于控制也可用于控制HF-PEF HF-PEF 并并AFAF患者的心室率患者的心室率HF-PEFHF-PEF的治疗的治疗第62页，讲稿共64张，创作于星期日结束语结束语 o心力衰竭是临床医师早已认识的心力衰竭是临床医师早已认识的老课题，老课题，由于基础和临床研究由于基础和临床研究的不断深入，对心力衰竭多方面的概念都有了重大改变的不断深入，对心力衰竭多方面的概念都有了重大改变o现代科学的发展已揭示癌基因与心血管疾病有紧密的连锁现代科学的发展已揭示癌基因与心血管疾病有紧密的连锁关系，可以期望在未来的日子里，人类对医学的认识将超关系，可以期望在未来的日子里，人类对医学的认识将超越历史，并为根治心血管疾病开辟了光辉前景越历史，并为根治心血管疾病开辟了光辉前景 选择最佳的个体化治疗方案！选择最佳的个体化治疗方案！第63页，讲稿共64张，创作于星期日感谢大家观看第64页，讲稿共64张，创作于星期日
