血流动力学监测精选PPT.ppt

关于血流动力学监测第1页，讲稿共99张，创作于星期三概述概述血流动力学监测（血流动力学监测（hemodynamicmonitoring）是反映心脏、血管、血液、组织氧供氧耗及器官功能状态等方面的重要指标。通常分为以下两类：1无创性无创性血流动力学监测（noninvasivehemodynamicmonitoring）：指采用对机体没有机械损害的方法获得的各种心血管功能的参数，特点为使用方便、无创。2有创有创血流动力学监测（invasivehemodynamicmonitoring）：指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，从而直接测定心血管功能参数的方法，特点为及时、准确。由于每一种参数可受多种因素影响，不应单凭一项结果下结论，必须进行综合评估.1分析数值的连续性变化；分析数值的连续性变化；2结合症状、体征综合判断；结合症状、体征综合判断；3用多项指标数值综合评估某一功能状态。用多项指标数值综合评估某一功能状态。注意：第2页，讲稿共99张，创作于星期三主要内容主要内容动脉血压动脉血压中心静脉压中心静脉压右心功能右心功能肺动脉压肺动脉压心排血量心排血量食管超声心动图食管超声心动图周围循环监测周围循环监测第3页，讲稿共99张，创作于星期三一、动脉压的监测一、动脉压的监测动脉压（arterialbloodpressure，BP）是最基本的心血管监测项目。主要反映心排出量和外周血管总阻力（前负荷），并与血容量、血管壁弹性、血液粘滞度等因素有关，还间接的放映组织器官的灌注、心脏的氧供需平衡及微循环等正常人的血压可因性别、年龄、体位、运动和精神状态等而不同。第4页，讲稿共99张，创作于星期三动脉压测量分类动脉压测量分类（一）无创性测量法（一）无创性测量法（二）有创性测量法（二）有创性测量法第5页，讲稿共99张，创作于星期三（一）无创性测量法（一）无创性测量法1.手动测压法手动测压法：使用方便。1)、摆动显示法（oscillatorymethod）：收缩压大致为最大摆动点，舒张压在摆动不明显处。2)、听诊法（auscultatorymethod）：放气时首次听到响亮的柯氏音（Korotkoffsound）时的压力为收缩压，音调变低时的压力为舒张压。3)、触诊法（palpatemethod）：放气时脉搏出现时的压力为收缩压，水冲样脉搏转为正常脉搏时的压力为舒张压。2.自动间断测压法自动间断测压法：（noninvasivebloodpressure,NIBP）：主要采用振荡原理（oscillometry）。可定时测定并显示收缩压、舒张压和平均动脉压。第6页，讲稿共99张，创作于星期三（二）有创性测量法（二）有创性测量法经动脉穿刺置管后，通过电子换能器直接测定血压，能反映每一个心动周期的血压变化。(一一)适应症适应症：1危重病人、复杂的大手术；2体外循环心内直视手术；3需低温或控制性降压的手术；4严重低血压或休克病人的手术；5需反复采取动脉血样的病人；6需用血管活性药进行调控的病人；7呼吸心跳停止后复苏的病人。(二二)途径途径：桡动脉：易于穿刺和管理，首选。穿刺前的Allenstest：手部转红时间，正常7s为试验阳性，不宜选用该桡动脉。可选其它动脉如：尺动脉、肱动脉、足背动脉、股动脉等(三三)测定方法测定方法1器材与仪器器材与仪器：套管针，测压管道系统，冲洗用肝素液，以及压力监测仪。2动脉穿刺术动脉穿刺术：可在麻醉后或麻醉前在局麻下进行。局部消毒后，套管针与皮肤呈30度角，朝动脉向心方向进针，见血后略进少许，退针芯同时将套管推进，如有血涌出，表明已进入动脉，连接测压系统并固定套管。3注意注意：A不同部位的动脉压存在差异；B经常用肝素液冲洗管道，以防凝血和堵塞；C测定仪的零点或换能器的位置应于心脏在同一水平。4并发症的防治并发症的防治：主要有：血栓形成或栓塞所致肢体缺血或坏死；出血；动脉瘤或动静脉瘘形成；感染等。第7页，讲稿共99张，创作于星期三二、中心静脉压测定二、中心静脉压测定中心静脉压（中心静脉压（centralvenouspressure,CVP）是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。四部分组成四部分组成：1右室充盈压；2静脉内壁压或静脉内血容量；3静脉外壁压或静脉收缩压；4静脉毛细血管压。CVP与血容量、静脉张力、右心功能等有关。正常值为：510cmH2O。（一）适应症（一）适应症：1严重创伤、各种休克及急性循环功能衰竭等危重病人；2各类大、中手术，尤其是心血管、脑和腹部大手术；3需长期输液或完全胃肠外营养治疗的病人；4需大量、快速输血、补液的病人。（二）途径（二）途径：右颈内静脉，首选。此外，左颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉及股静脉等也可选用。（三）方法（三）方法1器材与装置：CVP穿刺包包括套管针、穿刺针、导引钢丝、深静脉导管等。以及监测装置或仪器。2穿刺置管方法：颈内静脉穿刺分前、中、后路。3注意：1确定导管位置正确；2正确调节零点；3确保管道畅通、无空气；4严格无菌操作；5注意体位与局部解剖的关系。（四）并发症的防治（四）并发症的防治：主要有：感染；出血或血肿；气胸、气栓、静脉撕裂、心包填塞、神经损伤等。第8页，讲稿共99张，创作于星期三三、肺动脉压监测三、肺动脉压监测利用漂浮导管（Swan-Ganz导管）能迅速进行各种血液动力学监测。其中，在肺动脉主干测得的压力为肺肺动脉压动脉压（pulmonaryarterialpressure,PAP），在肺小动脉嵌入部位所测压力为肺小动脉嵌压肺小动脉嵌压（pulmonaryarterialwedgepressure,PAWP）；或肺毛细血管嵌入肺毛细血管嵌入压压（pulmonarycapillarywedgepressure,PCWP）。这些都是反映左心前负荷、右心后负荷的重要指标。PAP的正常值为：的正常值为：1520/612（917)mmHgPCWP为：为：512mmHg。（一）适应症（一）适应症：1、危重病人；2、各种心脏手术及心、肺、肝移植病人的监测；3、指导休克的扩容治疗；4、指导和评价血管活性药治疗的效果；5、AMI时的监测；6、区别心源性或非心源性肺水肿。第9页，讲稿共99张，创作于星期三SwanGanzcatheterization第10页，讲稿共99张，创作于星期三三、肺动脉压监测三、肺动脉压监测（二）监测方法（二）监测方法1器材与仪器器材与仪器：四腔Swan-Ganz导管及穿刺用具。监测仪器（含CVP、PCWP、MAP压力监测、CO监测等）。2穿刺与置管穿刺与置管：1途径：与CVP相同。2置管：漂浮导管经导管鞘插入，从外周沿腔静脉进入右房，将气囊充气后送入右室、肺动脉、肺小动脉，出现PCWP波形后停止，气囊放气后固定导管。3并发症的防治并发症的防治：主要有：心律失常；气囊破裂；肺动脉撕裂和出血；感染；肺栓塞；导管打结等。第11页，讲稿共99张，创作于星期三四、心排出量监测四、心排出量监测心排血量心排血量（cardiacoutput,CO）是指心室每分钟排出的总血量，正常时左、右心室基本相同。CO是反映心泵功能的重要指标，主要受心肌收缩性、前负荷、后负荷、心率等因素影响。此外，通过CO可以计算出多种血流动力学参数：1CO=SVHR；正常值：48L/min2心脏指数(cardiacindex)CI=CO/BSA；正常值：2.84.2L/min/m23每搏量(strokeVolume)SV=CO/HR1000；正常值：50110ml/beat4每搏指数(strokeindex)SI=SV/BSA；正常值：3065ml/beat/m25每搏功（strokework）SW=(MAPPCWP)SV0.136；正常值：119gm6左室每搏功指数（leftventricularstrokeworkindex）、LVSWI=1.36(MAPPCWP)SI/100；正常值：4560gm/m27右室每搏功指数（rightventricularstrokeworkindex）、RVSWI=1.36(MAPCVP)SI/100；正常值：510gm/m28体循环阻力（systemicvascularresistance）、SVR=(MAPCVP)8/CO；正常值：90150kPas/L9肺循环阻力（pulmonaryvascularresistance）、PVR=(PAPPCWP)8/CO；正常值：1525kPas/L第12页，讲稿共99张，创作于星期三CO测定方法测定方法无创1.生物阻抗法2.超声多普勒法经气管经食管3.二氧化碳测定法有创1.FICK法2.指示剂稀释法3.温度稀释法4.连续温度稀释法第13页，讲稿共99张，创作于星期三CO测定方法测定方法1温度稀释法：通过Swan-Ganz导管向右房注射一定量的冷生理盐水，其随血液的流动而被稀释并吸收血液的热量，温度逐渐升高到与血液一致。这一温度稀释过程由导管前端的热敏电阻感应，经监测仪记录可得到温度-时间稀释曲线，然后计算并显示结果。2连续测定法（continuouscardiacoutput,CCO）：原理同上。只是Swan-Ganz导管右心段有自动加温系统，间断性使血温升高。第14页，讲稿共99张，创作于星期三五右心功能五右心功能1943年Stsrr等报道当正常犬右室游离壁功能受损及用补片替代游离壁时，对全心血流动力学影响不大，该实验提示当右室后负荷较低时右心室只是血流从静脉系统到肺循环的通道。但随着诊疗技术进步使人们认识到在许多情况下，右室不仅是一个通道，而且治疗右室功能不全对维持循环稳定具有重要性。第15页，讲稿共99张，创作于星期三右心功能评估方法右心功能评估方法1.体征体征：颈静脉压力及压力波形改变，其他如肺动脉搏动，第二心音亢进，右心室奔马律，第二心音分裂均提示右心功能不全。2.超声心动图超声心动图3.心室造影心室造影4.放射性核素技术放射性核素技术5.MRI6.心磁图心磁图7.右心室阻抗微分心动图右心室阻抗微分心动图8.右心导管检测右心导管检测（右心压力最大上升速度和右心室心急最大缩短速度是评价右心室收缩功能的可靠指标，右心室压力最大下降速率和右心室心肌松弛时间是定量分析右心室舒张功能的可靠指标）。9.温度稀释法测定右心排血量和射血分数温度稀释法测定右心排血量和射血分数第16页，讲稿共99张，创作于星期三右心室容量参数右心室容量参数SV右心室舒张期末容量右心室舒张期末容量（RVEDV）右心室收缩末期容量右心室收缩末期容量RVEF影响右心功能的因素影响右心功能的因素1.肺血管阻力明显增高，如术前中毒肺动脉高压，肺动脉栓塞，恶性哮喘，术后合并肺小血管栓塞，肺不张，弥漫性肺纤维化，COPD及ARDS。2.右心室收缩力和顺应性减低，如急性右冠状动脉梗死致心肌缺血等，尤其前负荷过重易发生右心衰。3.某些先天性心脏病，二尖瓣狭窄，右心瓣膜病，继发左心室下壁梗死或左心室衰竭晚期。第17页，讲稿共99张，创作于星期三右心功能评定的意义右心功能评定的意义1.了解总体心泵功能2.指导药物及呼吸机的使用3.心脏手术病人术后心功能的评估4.判断病人预后第18页，讲稿共99张，创作于星期三六、经食道彩色超声心动图六、经食道彩色超声心动图利用经食道彩色超声心动图（transesophaguealechocardiography,TEE)，是将超声探头插入食道，采用食道二维超声心动图、脉冲多普勒血流计，结合ECG对心脏及大血管进行连续、无创检查的方法对心脏及大血管进行连续、无创检查的方法。可对对心脏舒缩功能、心壁运动情况、瓣膜活动、瓣口大小、心脏舒缩功能、心壁运动情况、瓣膜活动、瓣口大小、血流速度与方向、有无栓子、心肌缺血血流速度与方向、有无栓子、心肌缺血等进行有效的监测。是近年来发展很快，应用渐趋广泛的血流动力学监测手段。其优点为：成像更清晰；测量更准确；连续而无创；影响因素较少。第19页，讲稿共99张，创作于星期三经食道彩色超声心动图经食道彩色超声心动图TEE监测在美国许多大医院已经成为心血管监测在美国许多大医院已经成为心血管手术不可缺少的常规监测方法。手术不可缺少的常规监测方法。美国麻醉学会已经制定麻醉医师美国麻醉学会已经制定麻醉医师TEE培训指培训指南，以使南，以使TEE技术水平标准化。技术水平标准化。TEE最大优点是可以连续监测心脏功能却不最大优点是可以连续监测心脏功能却不干扰手术进行。干扰手术进行。第20页，讲稿共99张，创作于星期三七、周围循环监测七、周围循环监测周围循环可反映外周组织的灌注状态。除了BP、SVR是周围循环监测的重要指标外，临床上常采用一些间接而简便的指标。1毛细血管充盈时间：正常为：23s。2体温：正常时中心温度与外周温度差3C，表明周围循环监测不良。3尿量：正常时不应少于1ml/min。少尿或无尿常是组织灌注不良的表现。第21页，讲稿共99张，创作于星期三血流动力学监测的临床应用血流动力学监测的临床应用(一一)了解心血管系统状况了解心血管系统状况(二二)帮助临床鉴别诊断帮助临床鉴别诊断(三三)指导临床治疗指导临床治疗(四四)了解肺换气功能及全身氧动力学状况了解肺换气功能及全身氧动力学状况第22页，讲稿共99张，创作于星期三(一一)了解心血管系统状况了解心血管系统状况根据血流动力学指标，大体可了解循环灌注状况、心脏泵血功能、循环容量或心脏前负荷、循环阻力或心脏后负荷等。第23页，讲稿共99张，创作于星期三循环功能的判断循环功能的判断1低血容量的判断低血容量的判断：BP、CVP、PCWP三项指标均低于正常水平。2心泵功能的判断心泵功能的判断：心泵功能主要取决于心肌收缩性、前负荷、后负荷、心率等因素。反映前负荷前负荷的指标左室舒张末容积（LVEDV）、左室舒张末压力（LVEDP）、PCWP、CVP超过正常值越多，表明前负荷越大，新功能就越差。反映后负荷后负荷的指标SVR（左心）、PVR（右心）均与CO成反比关系。反映心心肌收缩性肌收缩性的指标CI、SI、SW、LVSWI、RVSWI、EF（正常值：55%）数值越大，表明心肌收缩性越好。3心肌养供需的判断心肌养供需的判断：心肌的氧供需平衡是维持心脏功能正常的重要因素。临床上常采用间接性指标来判断。1）心律与收缩压的乘积（RPP）=HRSBP；正常时12,000，如大于该值，提示心肌氧耗增加。2）三重指数（TI）=RPPPCWP，正常值：1，如2.4kPa(18mmHg)时心源性可能性大，3.3kPa(25mmHg)时则心源性水肿可以肯定，2.5L/min-1/m-2，PCWP100次分，动脉收缩压18.6kPa(140mmHg)，可考虑应用镇静剂或小剂量B阻滞剂。2肺瘀血型肺瘀血型CI2.5L/min-1/m-2，PCWP2.0kPa(15mmHg)，治疗目标为降低PCWP，可应用利尿剂、静脉扩张药。3低血容量型低血容量型CI2.5L/min-1/m-2，PCWP2.0kPa(15mmHg)，治疗目标为适当静脉输液，增加心脏前负荷，提高心排量。4左心功能不全型左心功能不全型CI2.0kPa(15mmHg)，治疗目标为提高CI、降低PCWP，使用血管扩张剂、利尿剂，必要时加用正性肌力药物。5心源性休克型心源性休克型CI4.0kPa(30mmHg)，治疗目标为提高CI、降低PCWP，以正性肌力药及血管扩张药为主，同时可采用主动脉内气囊反搏治疗。6.右心室梗死型右心室梗死型CI2.5L/min-1/m-2，CVP或RAP升高，PCWP降低。第26页，讲稿共99张，创作于星期三(四四)了解肺换气功能及全身氧动力学状了解肺换气功能及全身氧动力学状况况根据动脉和混合静脉血血气结果、吸入氧浓度等，可经有关公式计算出肺的换气功能和全身氧动力学指标，从而指导临床诊治。第27页，讲稿共99张，创作于星期三动脉穿刺术动脉穿刺术第28页，讲稿共99张，创作于星期三桡动脉穿刺桡动脉穿刺一、原理一、原理是将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压的方法。（正常情况下有创动脉血是将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压的方法。（正常情况下有创动脉血压比无创血压高压比无创血压高2-8cmHg，危重病人可高，危重病人可高10-30cmHg.）二、适应症二、适应症1.严重创伤和多脏器功能衰竭。严重创伤和多脏器功能衰竭。2.各类休克（低容量，心源性和感染性休克）。各类休克（低容量，心源性和感染性休克）。3.心脏大血管手术（体外循环心内直视手术等）。心脏大血管手术（体外循环心内直视手术等）。4.大量出血病人手术（脑膜瘤等可能有大出血的手术）。大量出血病人手术（脑膜瘤等可能有大出血的手术）。5.低温麻醉和控制性降压。低温麻醉和控制性降压。6.严重高血压和重危病人。严重高血压和重危病人。7.急性呼吸衰竭需经常做血气分析者。急性呼吸衰竭需经常做血气分析者。8.嗜铬细胞瘤病人。嗜铬细胞瘤病人。9.心肌梗塞和心力衰竭抢救时。心肌梗塞和心力衰竭抢救时。10.无法用无创法测量血压的病人。无法用无创法测量血压的病人。11.施行某些特殊检查（如脑血管造影）；施行某些治疗（注射抗癌药物）。施行某些特殊检查（如脑血管造影）；施行某些治疗（注射抗癌药物）。第29页，讲稿共99张，创作于星期三桡动脉穿刺桡动脉穿刺桡动脉radialartery为肱动脉的终支之一，在桡骨颈高度分出。于起点不远处发出桡侧返动脉，经外上髁前面上行，参与肘关节动脉网的组成。本干先行于肱桡肌深面，后经肱桡肌腱和桡侧腕屈肌腱之间下行，在该处位置浅表，可以摸到脉搏，桡动脉的下段在桡骨茎突尖端处斜过拇长展肌和拇短伸肌腱深面转至腕骨外侧缘，沿舟骨和大多角骨背面下行至手背。桡动脉在桡腕关节稍上方发出掌浅支入手掌，与尺动脉末支吻合构成掌浅弓。Allens试验试验1.抬高前臂，术者用双手拇指分别摸到桡尺动脉搏动；2.嘱患者做3次握拳和松拳动作，压迫阻断桡尺动脉血流直至手部变白；3.放平前臂，只解除尺动脉压迫，观察手部转红的时间，正常为15s属循环不良，禁忌穿刺；第30页，讲稿共99张，创作于星期三三、优点三、优点1、直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。2、可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。3、患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。4、反复采集动脉血气标本减少患者痛苦。四、所需设备四、所需设备合适的动脉导管、充满液体带有开关的压力连接管、压力换能器、连续冲洗系统、电子监护仪。第31页，讲稿共99张，创作于星期三五五、动脉内置入导管的部位及方法、动脉内置入导管的部位及方法（一）部位（一）部位：常用于桡动脉、股动脉、腋动脉、肱动脉、足背：常用于桡动脉、股动脉、腋动脉、肱动脉、足背动脉，其中首选桡动脉，其次为股动脉。动脉，其中首选桡动脉，其次为股动脉。（二）置管方法（二）置管方法：以经皮桡动脉穿刺置管法为例：以经皮桡动脉穿刺置管法为例1、用物准备、用物准备（1）动脉套管针（根据患者血管粗细选择）、）动脉套管针（根据患者血管粗细选择）、12号或号或16号普通针头，号普通针头，5ML注射器、无菌手套、无菌治疗巾及注射器、无菌手套、无菌治疗巾及1普鲁普鲁卡因。卡因。（2）动脉测压装置。）动脉测压装置。（3）常规无菌消毒盘。）常规无菌消毒盘。（4）其他用物：小夹板及胶布等。）其他用物：小夹板及胶布等。2、患者准备、患者准备（1）向患者解释操作目的和意义，以取得其配合。）向患者解释操作目的和意义，以取得其配合。（2）检查尺动脉侧支循环情况，）检查尺动脉侧支循环情况，Allen试验阴性者，可行桡动脉试验阴性者，可行桡动脉置管。置管。（3）前臂与手部常规备皮，范围约）前臂与手部常规备皮，范围约2cmX10cm，应以桡动脉穿，应以桡动脉穿刺处为中心。刺处为中心。第32页，讲稿共99张，创作于星期三3、穿刺与置管、穿刺与置管（1）患者取平卧位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部垫一小枕手背屈）患者取平卧位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部垫一小枕手背屈曲曲60度。度。（2）摸清桡动脉搏动，常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌巾，）摸清桡动脉搏动，常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌巾，在桡动脉搏动最清楚的远端做浸润局麻至桡动脉两侧，以免穿刺时引在桡动脉搏动最清楚的远端做浸润局麻至桡动脉两侧，以免穿刺时引起桡动脉痉挛。起桡动脉痉挛。（3）在腕褶痕上方）在腕褶痕上方1cm处摸清桡动脉后，用粗针头穿透皮肤做一引针孔。处摸清桡动脉后，用粗针头穿透皮肤做一引针孔。（4）用带有针芯的套管针从引针孔处进针，套管针与皮肤呈）用带有针芯的套管针从引针孔处进针，套管针与皮肤呈30度角，度角，与桡动脉走行相平行进针，当针头穿过桡动脉壁时有突破坚韧组织与桡动脉走行相平行进针，当针头穿过桡动脉壁时有突破坚韧组织的脱空感，并有血液呈搏动状涌出，证明穿刺成功。此时即将套管的脱空感，并有血液呈搏动状涌出，证明穿刺成功。此时即将套管针放低，与皮肤呈针放低，与皮肤呈10度角，再将其向前推进度角，再将其向前推进2mm，使外套管的圆锥，使外套管的圆锥口全部进入血管腔内，用手固定针芯，将外套管送入桡动脉内并推至口全部进入血管腔内，用手固定针芯，将外套管送入桡动脉内并推至所需深度，拔出针芯。所需深度，拔出针芯。（5）将外套管连接测压装置，将压力传感器置于无菌治疗巾中防止污）将外套管连接测压装置，将压力传感器置于无菌治疗巾中防止污染。第染。第24h局部消毒并更换局部消毒并更换1次治疗巾。次治疗巾。（6）固定好穿刺针，必要时用小夹板固定手腕部，用肝素水冲洗）固定好穿刺针，必要时用小夹板固定手腕部，用肝素水冲洗1次，即可次，即可测压。测压。第33页，讲稿共99张，创作于星期三六、临床意义六、临床意义1.正常值2.动脉血压组成部分3.有创血压监测价值第34页，讲稿共99张，创作于星期三有创动脉正常值年龄（岁）年龄（岁）SBP(mmHg)DBP(mmHg)新生儿70804050小于101106080小于401407080小于501507080小于601608090小于70170100注：小儿小儿SBP=80+年龄年龄*2，DBP=SBP*1/21/3;小于小于1岁的小儿岁的小儿SBP=68+月龄月龄*2（单位（单位mmHg）第35页，讲稿共99张，创作于星期三动脉血压组成部分动脉血压组成部分SBP主要代表心肌收缩力和心排出量，其主要代表心肌收缩力和心排出量，其主要特征是克服脏器临界关闭压以维持脏器主要特征是克服脏器临界关闭压以维持脏器血流供应。血流供应。SBP90mmHg为低血压，为低血压，SBP70mmHg为脏器血流减少为脏器血流减少,SBP50mmHg易发生心跳骤停易发生心跳骤停DBP主要影响冠脉血流，冠脉动脉血流灌主要影响冠脉血流，冠脉动脉血流灌注压（注压（cpp）=DBP-PCWPMAP=DBP+K(SBP-DBP).K为因子为因子（0.20.4）；其与脑血流灌注有关，脑灌）；其与脑血流灌注有关，脑灌注压（注压（cpp）=MAP-ICP脉压脉压SBP-DBP,正常为正常为3040mmHg，代，代表每搏量和血容量。表每搏量和血容量。第36页，讲稿共99张，创作于星期三有创血压监测的价值有创血压监测的价值1.提供准确，可靠和连续的动脉血压数据。2.动脉压波形分析第37页，讲稿共99张，创作于星期三动脉内压力图形的识别与分析动脉内压力图形的识别与分析正常动脉压力波形：正常动脉压力波分为正常动脉压力波形：正常动脉压力波分为升支、升支、降支和重搏波。升支降支和重搏波。升支表示心室快速射血进入主动脉，至表示心室快速射血进入主动脉，至顶峰为收缩压，正常值为顶峰为收缩压，正常值为100-140mmHg；降支降支表示血表示血液经大动脉流向外周，当心室内压力低于主动脉时，液经大动脉流向外周，当心室内压力低于主动脉时，主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成重搏波重搏波。之。之后动脉内压力继续下降至最低点，为舒张压，正常这后动脉内压力继续下降至最低点，为舒张压，正常这60-90mmHg.从从主动脉到周围动脉，随着动脉管径和血主动脉到周围动脉，随着动脉管径和血管弹性的降低，动脉压力波形也随之变化，表现为升支管弹性的降低，动脉压力波形也随之变化，表现为升支逐渐陡峭，波幅逐渐增加逐渐陡峭，波幅逐渐增加，因此股动脉的收缩压要比，因此股动脉的收缩压要比主动脉高，下肢动脉的收缩压比上肢高，主动脉高，下肢动脉的收缩压比上肢高，舒张压所受舒张压所受的影响较小，不同部位的平均动脉压比较接近。的影响较小，不同部位的平均动脉压比较接近。第38页，讲稿共99张，创作于星期三波型分析波型分析正常动脉压波形正常动脉压波形1.收缩相超射支收缩相超射支2.收缩相峰值收缩相峰值3.收缩相下降支收缩相下降支4.重搏切迹重搏切迹5.舒张相下降支舒张相下降支6.舒张压舒张压123456循环中心外周主动脉根部锁骨下动脉腋动脉肱动脉桡动脉股动脉足背动脉不同部位动脉波形变化第39页，讲稿共99张，创作于星期三异常动脉压波形分析异常动脉压波形分析高尖波：高血压，主动脉瓣关闭不全圆钝波：心肌收缩功能低落或血容量不足低平波：低血压休克和低排综合症心律失常（房颤，早搏）不规则波第40页，讲稿共99张，创作于星期三七、监测注意事项七、监测注意事项1.直接测压与间接测压之间有一定的差异，一般认为直接测压的数值比间接直接测压与间接测压之间有一定的差异，一般认为直接测压的数值比间接法高出法高出5-20mmHg；不同部位的动脉压差，仰卧时，从主动脉到远心端的周围动脉，；不同部位的动脉压差，仰卧时，从主动脉到远心端的周围动脉，收缩压依次升高，而舒张压依次降低；收缩压依次升高，而舒张压依次降低；2.测压路径需保持通畅，不能有任何气泡或血凝快。肝素稀释液冲洗测压测压路径需保持通畅，不能有任何气泡或血凝快。肝素稀释液冲洗测压管道，防止凝血的发生；管道，防止凝血的发生；3.校对零点，换能器的高度应于心脏在同一水平（第四肋间腋中线水平）；校对零点，换能器的高度应于心脏在同一水平（第四肋间腋中线水平）；4.压力换能器和放大器的频率响应为压力换能器和放大器的频率响应为0100Hz，测压系统的谐频率和阻尼，测压系统的谐频率和阻尼系数为系数为0.50.7.阻尼过高增加收缩压读数而使舒张压读数降低，平均动脉阻尼过高增加收缩压读数而使舒张压读数降低，平均动脉压变化小。压变化小。5.应定期对测压仪校验。应定期对测压仪校验。6.测压装置的延长管不宜长于测压装置的延长管不宜长于100cm,直径应大于直径应大于0.3cm，质地需较硬，以防压力，质地需较硬，以防压力衰减，同时固定好换能器和管道。衰减，同时固定好换能器和管道。7.注意压力及各波形变化，严密观察心率、心律变化，注意心律失常的出注意压力及各波形变化，严密观察心率、心律变化，注意心律失常的出现，及时准确地记录生命体征。如发生异常，准确判断患者的病情变化，现，及时准确地记录生命体征。如发生异常，准确判断患者的病情变化，及时报告医生进行处理，减少各类并发症的发生。及时报告医生进行处理，减少各类并发症的发生。第41页，讲稿共99张，创作于星期三八、临床八、临床护理护理1、严防、严防动脉内血栓动脉内血栓形成形成除以肝素盐水持续冲洗测压管道外，尚应做好：除以肝素盐水持续冲洗测压管道外，尚应做好：（1）每次经测压管抽取动脉血后，均应立即用肝素盐水进行快速冲洗，以防凝血。（2）管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出，切勿将血块推入，以防发生动脉栓塞。（3）动脉置管时间长短也与血栓形成呈正相关，在患者循环功能稳定后，应及早拔出。（4）防止管道漏液，如测压管道的各个接头应连接紧密，压力袋内肝素生理盐水袋漏液时，应及时更换，各个三通应保持良好性能等，以确保肝素盐水的滴入。2、保持测压、保持测压管道通畅管道通畅（1）妥善固定套管、延长管及测压肢体，防止导管受压或扭曲。（2）应使三通开关保持在正确的方向。3、严格执行无菌技术操作（1）穿刺部位每24h用安尔碘消毒及更换敷料1次，并用无菌透明贴膜覆盖，防止污染。局部污染时应按上述方法及时处理。（2）自动脉测压管内抽血化验时，导管接头处应用安尔碘严密消毒，不得污染。（3）测压管道系统应始终保持无菌状态。4、防止气栓防止气栓发生发生在调试零点，取血等操作过程中严防气体进入桡动脉内造成气栓形成。5、防止穿刺针及测压管、防止穿刺针及测压管脱落脱落穿刺针与测压管均应固定牢固，尤其是患者躁动时，应严防被其自行拔出。第42页，讲稿共99张，创作于星期三十、并发症十、并发症血栓气栓血栓气栓渗血血肿渗血血肿感染感染第43页，讲稿共99张，创作于星期三引起远端肢体缺血的主要原因是血栓或气栓形成，血栓形成率引起远端肢体缺血的主要原因是血栓或气栓形成，血栓形成率2050%，手部缺血，手部缺血坏死小于坏死小于1%；原因原因：1.血管痉挛及局部长时间包扎过紧等也可引起。血管痉挛及局部长时间包扎过紧等也可引起。2.穿刺技术不成熟或血管壁损伤血肿穿刺技术不成熟或血管壁损伤血肿;3.导管太硬太粗及置管时间长导管太硬太粗及置管时间长;4.重症休克，低心排综合症，败血症和高脂血症等因素有关重症休克，低心排综合症，败血症和高脂血症等因素有关.监护中应监护中应加强预防加强预防，具体措施如下。，具体措施如下。（1）桡动脉置管前需做）桡动脉置管前需做Allen试验，判断尺动脉是否有足够的血液供应。试验，判断尺动脉是否有足够的血液供应。（2）换能器圆盖和管路必须充满肝素盐水，排尽空气。）换能器圆盖和管路必须充满肝素盐水，排尽空气。（3）穿刺动作轻柔稳准，避免反复穿刺造成血管壁损伤，必要时行）穿刺动作轻柔稳准，避免反复穿刺造成血管壁损伤，必要时行直视下桡动脉穿刺置管。直视下桡动脉穿刺置管。（4）选择适当的穿刺针，切勿太粗及反复使用。）选择适当的穿刺针，切勿太粗及反复使用。（5）密切观察术侧远端手指的颜色与温度，当发现有缺血征象如肤色苍白、发凉）密切观察术侧远端手指的颜色与温度，当发现有缺血征象如肤色苍白、发凉及有疼痛感等异常变化，应及时的的拔管。及有疼痛感等异常变化，应及时的的拔管。（6）固定置管肢体时，切勿行环形包扎或包扎过紧。）固定置管肢体时，切勿行环形包扎或包扎过紧。1.血栓气栓血栓气栓第44页，讲稿共99张，创作于星期三穿刺失败及拔管后要有效地压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，穿刺失败及拔管后要有效地压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，压迫止血应在压迫止血应在5min以上，并用宽胶布加压覆盖。必要时局部用绷以上，并用宽胶布加压覆盖。必要时局部用绷带加压包扎，带加压包扎，30min后予以解除。后予以解除。动脉置管后可并发局部感染，严重者也可引起血液感染，应积极动脉置管后可并发局部感染，严重者也可引起血液感染，应积极预防。预防。（1）所需用物必须经灭菌处理，置管操作应在严格的无菌技术下）所需用物必须经灭菌处理，置管操作应在严格的无菌技术下进行。进行。（2）置管过程应加强无菌技术管理）置管过程应加强无菌技术管理（3）加强临床监测，每日监测体温）加强临床监测，每日监测体温4次，查血象次，查血象1次。如患者出次。如患者出现高寒战，应及时寻找感染源。必要时，取创面物培养或做血现高寒战，应及时寻找感染源。必要时，取创面物培养或做血培养以协助诊断，并合理应用抗生素。培养以协助诊断，并合理应用抗生素。（4）置管时间一般不应超过）置管时间一般不应超过7d，一旦发现感染迹象应立即拔除，一旦发现感染迹象应立即拔除导管。导管。2、局部出血血肿、局部出血血肿3、感染、感染第45页，讲稿共99张，创作于星期三深静脉穿刺术深静脉穿刺术第46页，讲稿共99张，创作于星期三适应症适应症严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。期监测中心静脉压者。需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。体外循环下各种心脏手术。体外循环下各种心脏手术。估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。抽取静脉血，放血或换血抽取静脉血，放血或换血经静脉抽吸空气及急诊血液透析经静脉抽吸空气及急诊血液透析插入股动脉导管及经静脉放置起搏导管插入股动脉导管及经静脉放置起搏导管第47页，讲稿共99张，创作于星期三禁忌症禁忌症局部破损、感染。局部破损、感染。有出血倾向者。有出血倾向者。第48页，讲稿共99张，创作于星期三中心静脉穿刺中心静脉穿刺目前在急诊中多采用经皮穿刺，放置导管到右心房目前在急诊中多采用经皮穿刺，放置导管到右心房或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定（无隧道式或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定（无隧道式nontunnelednontunneled）。）。常用的穿刺部位有常用的穿刺部位有锁骨下静脉锁骨下静脉、颈颈内静脉内静脉和和股静脉股静脉。第49页，讲稿共99张，创作于星期三常用穿刺置管途径常用穿刺置管途径锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨上路锁骨上路锁骨下路锁骨下路颈内静脉颈内静脉前路前路中路中路后路后路股静脉股静脉第50页，讲稿共99张，创作于星期三1）锁骨下静脉）锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，成人长约34cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与对侧无名静脉汇合成上腔静脉。穿刺进路有锁骨下路锁骨下路和锁骨上路锁骨上路两种。第51页，讲稿共99张，创作于星期三解剖位置解剖位置图图2：锁骨下静脉的解剖部位：锁骨下静脉的解剖部位第52页，讲稿共99张，创作于星期三锁骨下路锁骨下路优点：临床应用最广泛的一种方式优点：临床应用最广泛的一种方式穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备；穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；利于置管后护理；只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。第53页，讲稿共99张，创作于星期三锁骨下路锁骨下路缺点缺点穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。第54页，讲稿共99张，创作于星期三锁骨下路锁骨下路体位体位平卧，最好取头低足高位（平卧，最好取头低足高位（Trendelenburgsposition）床脚）床脚抬高约抬高约1525度度，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。第55页，讲稿共99张，创作于星期三锁骨下路锁骨下路穿刺点选择穿刺点选择如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中1/3段与外1/3交界处，锁骨下缘12cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/31/4处，沿锁骨下缘进针。第56页，讲稿共99张，创作于星期三操作方法图图3：锁骨下穿刺途径：锁骨下穿刺途径第57页，讲稿共99张，创作于星期三锁骨下路锁骨下路操作步骤操作步骤严格遵循无菌操作原则，有条件应在手术室进行。严格遵循无菌操作原则，有条件应在手术室进行。局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈3045角向内向上穿刺，角向内向上穿刺，针头保持朝针头保持朝向胸骨上窝向胸骨上窝的方向，的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸紧靠锁骨内下缘徐徐推