胃癌的外科治疗.ppt

关于胃癌的外科治疗现在学习的是第1页，共33页现在学习的是第2页，共33页胃的解剖n胃大部分位于左季肋部，小部分位于上腹部，胃的位置常因体型、体位、胃内容物的多少及呼吸而改变，有时胃大弯可达脐下甚至盆腔。一般将胃分为四个区域现在学习的是第3页，共33页n1.贲门:食管与胃交界处，在第11胸椎左侧，其近端为食管下端括约肌，位于膈食管裂孔下2-3cm，与第七肋软骨胸骨关节处于同一平面。n2.胃底:胃的最上部分，位于贲门至胃大弯水平连线之上。胃底上界为横膈，其外侧为脾。n3.胃体:胃底以下部分为胃体，其左界为胃大弯，右界为胃小弯；胃小弯垂直向下突然转向右，其交界处为胃角切迹，胃角切迹到对应的胃大弯连线为其下界。胃体所占面积最大，含大多数壁细胞和主细胞。n4.幽门:位于第一腰椎右侧，幽门括约肌连接胃窦和十二指肠。现在学习的是第4页，共33页胃癌的转移途径胃癌的转移途径1.直接蔓延 贲门胃底癌易侵及食管下端，胃窦癌可向十二指肠浸润。分化差浸润性生长的胃癌突破浆膜后，易扩散至网膜、结肠、肝、胰腺等邻近器官。2.淋巴结转移 淋巴结转移是胃癌的主要转移途径，进展期胃癌的淋巴转移率高达70%左右，早期胃癌也可有淋巴转移。胃癌的淋巴结转移率和癌灶的浸润深度呈正相关。胃癌的淋巴结转移通常是循序逐步渐进，但也可发生跳跃式淋巴转移，即第一站无转移而第二站有转移。终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移，或经肝圆韧带转移至脐部。现在学习的是第5页，共33页胃癌的转移途径胃癌的转移途径3.血行转移 发生在晚期，癌细胞进入门静脉或体循环向身体其他部位播散，形成转移灶。常见转移的器官有肝、肺、胰、骨骼等处，以肝转移为多。4.腹膜种植转移 当胃癌组织浸润至浆膜外后，肿瘤细胞脱落并种植在腹膜和脏器浆膜上，形成转移结节。直肠前凹的转移癌，直肠指检可以发现。女性病人胃癌可发生卵巢转移性肿瘤。现在学习的是第6页，共33页胃现在学习的是第7页，共33页第第1组组 （No.1）贲门右淋巴结贲门右淋巴结第第2组组 （No.2）贲门左淋巴结贲门左淋巴结第第3组组 （No.3）小弯淋巴结小弯淋巴结第第4sa组组（No.4sa）大弯淋巴结左组（沿胃短动脉）大弯淋巴结左组（沿胃短动脉）第第4sb组组（No.4sb）大弯淋巴结左组（沿胃网膜左动脉）大弯淋巴结左组（沿胃网膜左动脉）第第4d组组 （No.4d）大弯淋巴结右组（沿胃网膜右动脉）大弯淋巴结右组（沿胃网膜右动脉）第第5组组 （No.5）幽门上淋巴结幽门上淋巴结第第6组组 （No.6）幽门下淋巴结幽门下淋巴结现在学习的是第8页，共33页第第7 7组组 （No.7No.7）胃左动脉淋巴结胃左动脉淋巴结第第8a8a组组 （No.8aNo.8a）肝总动脉前上部淋巴结肝总动脉前上部淋巴结第第8p8p组组 （No.8pNo.8p）肝总动脉后部淋巴结肝总动脉后部淋巴结第第9 9组组 （No.9No.9）腹腔动脉周围淋巴结腹腔动脉周围淋巴结第第1010组组 （No.10No.10）脾门淋巴结脾门淋巴结第第11p11p组组 （No.11pNo.11p）脾动脉近端淋巴结脾动脉近端淋巴结第第11d11d组组 （No.11dNo.11d）脾动脉远端淋巴结脾动脉远端淋巴结第第12a12a组组 （No.12aNo.12a）肝十二指肠韧带淋巴结（沿肝动脉）肝十二指肠韧带淋巴结（沿肝动脉）第第12b12b组组 （No.12bNo.12b）肝十二指肠韧带淋巴结（沿胆管）肝十二指肠韧带淋巴结（沿胆管）第第12p12p组组 （No.12pNo.12p）肝十二指肠韧带淋巴结（沿门静脉）肝十二指肠韧带淋巴结（沿门静脉）现在学习的是第9页，共33页第第1313组组 （No.13No.13）胰头后淋巴结胰头后淋巴结第第14v14v组组 （No.14vNo.14v）沿肠系膜上静脉淋巴结沿肠系膜上静脉淋巴结第第14a14a组组 （No.14aNo.14a）沿肠系膜上动脉淋巴结沿肠系膜上动脉淋巴结第第1515组组 （No.15No.15）结肠中动脉周围淋巴结结肠中动脉周围淋巴结第第16a116a1组组 （No.16a1No.16a1）腹主动脉周围淋巴结腹主动脉周围淋巴结a1a1第第16a216a2组组 （No.16a2No.16a2）腹主动脉周围淋巴结腹主动脉周围淋巴结a2a2第第16b116b1组组 （No.16b1No.16b1）腹主动脉周围淋巴结腹主动脉周围淋巴结b1b1第第16b216b2组组 （No.16b2No.16b2）腹主动脉周围淋巴结腹主动脉周围淋巴结b2b2现在学习的是第10页，共33页 日本胃癌处理公约第日本胃癌处理公约第1313版，胃癌分为版，胃癌分为3 3站站2020组。根据我国的胃癌发组。根据我国的胃癌发病特点，临床上更多参照日本。病特点，临床上更多参照日本。第第1717组组 （No.17No.17）胰头前淋巴结胰头前淋巴结第第1818组组 （No.18No.18）胰下淋巴结胰下淋巴结第第1919组组 （No.19No.19）膈下淋巴结膈下淋巴结第第2020组组 （No.20No.20）食管裂孔淋巴结食管裂孔淋巴结第第110110组组 （No.110No.110）胸部下食管旁淋巴结胸部下食管旁淋巴结第第111111组组 （No.111No.111）膈上淋巴结膈上淋巴结第第112112组组 （No.112No.112）后纵隔淋巴结后纵隔淋巴结现在学习的是第11页，共33页远端胃切除远端胃切除近端胃切除近端胃切除全胃切除全胃切除D1D11 1、3 3、4sb4sb、4d4d、5 5、6 6、7 71 1、2 2、3 3、4sa4sa、4sb4sb、7 71-71-7D2D2D1+8aD1+8a、9 9、11p11p、12a12aD1+8aD1+8a、9 9、1010、1111D1+8aD1+8a、9 9、1010、1111、12a12a不同部位胃癌不同部位胃癌不同部位胃癌不同部位胃癌D1D1D1D1及及及及D2D2D2D2（标准根治术）的淋巴结清扫范围（标准根治术）的淋巴结清扫范围（标准根治术）的淋巴结清扫范围（标准根治术）的淋巴结清扫范围NCCN:在东亚，胃切除术联合D2淋巴结清扫术是可根治性胃癌的标准治疗方法。在西方国家，远处淋巴结广泛清扫可以提供更准确的分期但是对于延长生存时间的作用仍不明确。不过，国内外对于清扫足够的淋巴结(15枚或者更多)有利于分期已经达成了共识。现在学习的是第12页，共33页胃癌淋巴结记忆口诀n1 2 3 4n贲门右左 小 大 弯n5 6 7 8n幽门上下 胃左肝n9 10 11n干周脾门脾动脉n12 13 14n肝十二胰后系膜边n15 16n结中动脉腹主旁现在学习的是第13页，共33页胃的血供现在学习的是第14页，共33页现在学习的是第15页，共33页胃的血供胃是胃肠道中血供最丰富的器官，来自腹腔动脉及其分支。沿胃大、小弯形成两个动脉弓，再发出许多分支到胃前后壁。（1）胃左动脉：起于腹腔干，是腹腔干的最小分支，而是胃的最大动脉。左上方经胃胰腹膜皱襞达贲门，向上发出食管支与贲门支，然后向下沿胃小弯在肝胃韧带中分支到胃前后壁，在胃角切迹处与胃右动脉相吻合，形成胃小弯动脉弓。现在学习的是第16页，共33页胃的血供 （2）胃右动脉：起源自肝固有动脉或胃十二指肠动脉，行走至幽门上缘，转向左，在肝胃韧带中沿胃小弯，从左向右，沿途分支至胃前、后壁，到胃角切迹处与胃左动脉吻合。（3）胃网膜左动脉：起于脾动脉末端，从脾门经脾胃韧带进入大网膜前叶两层腹膜间，沿胃大弯左行，有分支到胃前后壁及大网膜，分布于胃体部大弯侧左下部，与胃网膜右动脉吻合，形成胃大弯动脉弓。胃大部切除术常从第一支胃短动脉处在胃大弯侧切断胃壁。现在学习的是第17页，共33页胃的血供 （4）胃网膜右动脉：起自胃十二指肠动脉，在大网膜前叶两层腹膜间沿胃大弯由右向左，沿途分支到胃前后壁及大网膜，与胃网膜左动脉相吻合，分布至胃大弯右半部分。（5）胃短动脉：脾动脉末端的分支，一般4-5支，经胃脾韧带至胃底前后壁。（6）胃后动脉：系脾动脉分支，一般1-2支，自胰腺上缘经胃膈韧带，到达胃底部后壁。现在学习的是第18页，共33页胃的血供 （7）左膈下动脉：由腹主动脉分出，沿胃膈韧带，分布于胃底上部和贲门。胃大部切除术后左膈下动脉对残胃血供有一定作用。胃的动脉间有广泛吻合支，如结扎胃左动脉、胃右动脉、胃网膜左动脉及胃网膜右动脉四根动脉中的任何三条，只要胃大弯、胃小弯动脉弓未受损，胃仍能得到良好血供。现在学习的是第19页，共33页胃的血供现在学习的是第20页，共33页手术治疗手术治疗仍是治疗胃癌的主要手段，也是唯一能够治愈胃癌的方法。凡是胃癌诊断明确，术前检查无明显转移征象，身体状况允许，能耐受手术者应积极手术。现在学习的是第21页，共33页手术治疗原则：n目标在于根治性切除(R0切除)n切出足够的胃、大小网膜、引流区淋巴结n胃切缘距离肿瘤5cmn推荐D2式淋巴结清除，至少检出15枚淋巴结n不推荐常规预防性脾切除现在学习的是第22页，共33页手术治疗根据治愈性分为：根治性手术 姑息性手术根据切除部位分为：全胃切除术 近端胃切除术 远端胃切除术现在学习的是第23页，共33页手术治疗根据区域淋巴结清除的范围分为：D0：未能全部清除第1站淋巴结 D1：全部清除第1站淋巴结 D2:全部清除第1、2站淋巴结 D3:全部清除第1、2、3站淋巴结 现在学习的是第24页，共33页手术治疗:禁忌症：（1）全身状况无法耐受手术；（2）局部浸润广泛无法完整切除；（3）已有远处转移的确切证据，包括远处淋巴结转移、腹膜广泛播散、肝脏3个以上转移灶等情况；（4）存在心、肺、肝、肾等重要脏器功能明显缺陷、严重的低蛋白血症、贫血、营养不良等情况无法耐受手术者。现在学习的是第25页，共33页手术治疗1.切除范围小于标准根治术的各类根治性术式。内镜下粘膜切除术（endoscopic mucosa resection,EMR）和内镜下粘膜下切除术（andendoscopic submucosa dissection,ESD）适应证：高分化或中分化，无溃疡，直径小于2cm，无淋巴结转移的粘膜内癌。胃D1切除术适应证：粘膜内癌直径超过2cm的，以及侵犯粘膜下层的胃癌。一旦出现淋巴结转移，应当施行D2切除术。现在学习的是第26页，共33页手术治疗2.标准手术切除三分之二以上胃的D2根治术是胃癌的标准术式，肿瘤浸润深度超过粘膜下层（肌层或以上，即进展期胃癌），或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的，均应当行标准手术（D2根治术）。现在学习的是第27页，共33页手术治疗3.标准手术+联合脏器切除：肿瘤浸润邻近脏器者。4.姑息性手术：仅适用于有远处转移或肿瘤侵犯重要脏器无法切除而同时合并出血、穿孔、梗阻等情况者。姑息性手术以解除症状、提高生活质量为目的。现在学习的是第28页，共33页胃癌术后的常见并发症：n早期并发症早期并发症：n出血：包括腹腔内出血及胃肠腔内出血。后者包括吻合口出血及十二指肠残端出血。胃癌术后胃出血多为吻合口出血，发生胃出血的原因主要为缝合胃壁时未能完全缝闭血管，特别是在全层缝合过浅或不严密的情况下，有时胃壁血管向黏膜内出血不宜发现。n吻合口瘘：吻合口瘘是胃癌术后较严重的并发症，给患者带来极大的痛苦。随着医学的发展，手术技巧不断改善及吻合器的应用，胃癌术后吻合口漏的发生率远较肠吻合术低。胃癌术后发生吻合口瘘的原因多为组织水肿、营养不良、吻合技术欠缺等，一般术后 23 天内发生的吻合口漏常为手术技术所致，79 天出现的漏多因其他综合因素。临床表现：腹膜刺激征及引流液出现异常。现在学习的是第29页，共33页胃癌术后的常见并发症：n早期并发症早期并发症：n胃瘫：早期和晚期。早期,病人多于术后2-3天，多在停止胃肠减压、进食流质或由流质饮食改为半流质饮食后出现上腹饱胀不适、恶心、呕吐及顽固性呃逆等症状，一般疼痛不明显，食后吐出大量胃内容物，可含有或不含有胆汁，吐后症状暂时缓解，胃肠减压抽出大量液体。晚期：术后数周、数月、甚至数年，表现为上腹部饱胀不适，并有恶心呕吐等症状，呕吐后症状减轻。n十二指肠残端瘘：多见于十二指肠残端处理不当及毕 输入袢梗阻。表现急性腹膜炎引流液出现异常。现在学习的是第30页，共33页胃癌术后的常见并发症：n晚期并发症：晚期并发症：n贫血：全胃切除术多见于巨幼红细胞性贫血，与缺乏内因子有关。胃大部分切除术后多见于缺铁性贫血，由于胃液分泌减少和肠液返流，使胃酸明显减少，直接影响到口服铁的吸收，造成贫血。n消瘦：胃大部切除术后，胃容积缩小，肠排空时间加快，消化时间缩短，食糜不能充分与消化液混合，致使消化功能减退。病人便次增多，多为稀便，粪内含不消化的脂肪和肌纤维，使病人的进食热量不足，体重逐渐减轻。处理上主要是调节饮食，注意饮食的热量和营养价值。给予胃蛋白酶、胰酸或多酶制剂。现在学习的是第31页，共33页胃癌术后的常见并发症：n倾倒综合症：早期【低血压】高渗性食物过快进入空肠，将大量细胞外液吸入到肠腔，使循环血容量骤减所致，表现为心悸、恶心、呕吐、乏力、出汗、腹泻等。晚期【低血糖综合征】是由于食物过快进入空肠，血糖一过性增高，导致胰岛素分泌增多，发生反应性低血糖所致。术后早期应少食多餐，使胃肠逐渐适应。一旦出现症状多数经调节饮食，症状逐渐减轻或消失。n碱性反流性胃炎：碱性反流性胃炎是常发生于毕罗氏式胃大部切除术后12年。由于胆汁、胰液反流，从而引起胃粘膜炎症、糜烂、甚至形成溃疡。临床主要表现为：上腹部持续性烧灼痛上腹部持续性烧灼痛，进食后症状加重，抗酸药物服后无效；胆汁胆汁性呕吐性呕吐，呕吐后症状不减轻；食欲差，体重减轻，体重减轻，症状严重应考虑手术治疗。现在学习的是第32页，共33页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第33页，共33页