胸科手术麻醉.ppt

关于胸科手术麻醉现在学习的是第1页，共34页开胸后呼吸生理的改变开胸侧肺萎陷 纵隔移位或纵隔摆动反常呼吸与摆动气通气灌流比失常（分流与死腔）开胸后胸内负压负压正压正压容易导致低氧和高碳酸血症容易导致低氧和高碳酸血症现在学习的是第2页，共34页开胸后对循环的影响回心血流量减少（胸内负压吸引消失，肺萎陷血管阻力增加，纵膈摆动大血管扭曲及神经反射等）手术直接对心脏及大血管的操作刺激导致心律失常，心肌缺血，血压波动 表现心排血量减少表现心排血量减少现在学习的是第3页，共34页体位对血流呼吸的影响肺功能残气量减少，腹腔脏器使膈肌上抬及膈肌收缩消失重力对血液的影响改变血流分布开胸使纵膈移位，健侧肺通气减少 通气血流比例失调通气血流比例失调现在学习的是第4页，共34页胸外科手术麻醉原则减轻纵隔摆动与反常呼吸维持循环稳定保持氧及二氧化碳分压基本正常有效双肺隔离，避免肺内物质扩散保持体温现在学习的是第5页，共34页胸外科手术病人特点食道癌：营养差、水电平衡失调肺癌：咳嗽、肺炎气胸胸腺瘤（重症肌无力）血胸、脓胸-合并心肺疾患：COPD、CHD、高血压、老年、肥胖、DM现在学习的是第6页，共34页术前准备了解病史，术前合理用药重要脏器功能检查（心脏、脑、肝、肾）肺功能检查重要指标血气分析现在学习的是第7页，共34页药物的影响阿霉素抑制骨髓外其最严重的为心脏毒性，心律失常与剂量550mg/m2相关博来霉素致肺炎样症状及肺纤维化,总剂量在400-500u放疗加重其毒性反应现在学习的是第8页，共34页术前肺功能评估临床检查呼吸困难分级咳嗽、咳痰、哮喘吸烟吸烟、慢支、（COPD）年龄、肥胖听诊呼吸音临床简单实验：憋气、吹气实验现在学习的是第9页，共34页术前肺功能评估实验室检查胸部X-Ray检查动脉血气肺功能检查重要参数：肺活量（MV）1秒率肺活量(FEV1)现在学习的是第10页，共34页术后并发肺功能不全的高危指标MVV%75 60 45 30FEV1%70 55 40 25 FEV1%60%，全肺切除？！FEV1%70%+ABG改变，为严重通气不足（PaO245mmHg）现在学习的是第11页，共34页麻醉方法局麻硬膜外麻醉全麻（单腔或双腔气管导管）全麻复合硬膜外全麻复合硬膜外现在学习的是第12页，共34页术中监测基本监测：ECG、SpO2、NBP呼吸指标：VT、MV、Peak、Pmean、Rf ETCO2动脉直接测压动脉直接测压血气分析血气分析中心静脉压与尿量吸入药浓度监测、麻醉深度监测现在学习的是第13页，共34页麻醉期间呼吸循环管理气道通畅吸痰（双腔气管导管）低氧血症与二氧化碳蓄积气道压小气道痉挛，气道阻力增加麻醉深度与肌松肌松输血输液血压的稳定及心律失常血气分析血气分析现在学习的是第14页，共34页单肺通气的适应症绝对适应症：麻醉中需双肺隔离支气管扩张症、脓胸、咯血肺灌洗、肺大泡支气管胸膜瘘、食道瘘相对适应症：利于手术操作食道癌肺（叶）切除胸内其他手术现在学习的是第15页，共34页单肺通气的生理变化肺泡动脉氧分压差加大（a-ADO2）体位、麻醉、开胸肺内分流分流增加（5%30%）动脉氧分压降低(PaO2)，低氧血症现在学习的是第16页，共34页缺氧性肺血管收缩（HPV）HPV(hypoxic pulmonary vasoconstriction)指肺泡气的氧浓度降低，肺血管收缩，可调节非缺血肺血管的血流量。机体耐受缺氧的保护性反应现在学习的是第17页，共34页单肺通气的方法一侧支气管阻塞气管插管（univent）支气管插管支气管插管(双腔气管导管双腔气管导管)现在学习的是第18页，共34页双腔气管导管的选择50年代临床使用，分左、右双腔管门齿至隆突距离男：26-28-32cm、女24-26cm、门齿至声门13-15cm男性37-39F、女性35-37F右主气管2-3cm、夹角25-30左主气管4-6cm、夹角40-50现在学习的是第19页，共34页左右支气管解剖特点成人门齿隆突的距离2832cm插入导管深度插入导管深度左支气管长而角度小右支气管短而角度大，右上肺开口高现在学习的是第20页，共34页双腔气管导管的位置确定听诊：双侧、上下肺呼吸音气道阻力变化，呼吸波形诱导插管后诱导插管后体位改变后体位改变后术中操作，呼吸改变术中操作，呼吸改变纤维支气管镜（直视定位）现在学习的是第21页，共34页单肺通气的呼吸管理尽量采取双肺通气，减少单肺通气时间尽量采取双肺通气，减少单肺通气时间提高吸入氧浓度（纯氧吸入）潮气量810ml/kg，PaCO2=40mmHg气道压30-35cmH2O监测SpO2，ABG手动呼吸，平稳过渡现在学习的是第22页，共34页单肺通气低氧血症的处理确定导管位置，保持导管通畅（吸痰）吸纯氧（提高吸入氧浓度）下肺PEEP(510cmH2O)，可能影响循环上肺吹氧、CPAP（515cmH2O）高频通气膨肺（3545分钟）尽快结扎上肺血管，减少分流现在学习的是第23页，共34页单肺通气二氧化碳蓄积的处理保持呼吸道通畅，保证有效通气TV=810ml/kg，Rf=1215次/分，I:E=1:2气道压40cmH2O血气分析血气分析指导呼吸参数的调整ETCO2现在学习的是第24页，共34页胸腔镜手术的麻醉适应症：气胸、胸内活检、肺缘肿物麻醉：双腔气管插管全麻采用作用时间短的药物现在学习的是第25页，共34页重症肌无力术前用药 小量谨慎审慎应用肌松药或减量术毕慎重拔管术后机械通气支持治疗现在学习的是第26页，共34页气管内肿物切除与气管重建术清醒诱导插管，防止肿物脱落窒息左侧桡动脉测压无菌呼吸回路与气管导管准备现在学习的是第27页，共34页急性肺水肿全肺切除，肺血管床减少，血液由一侧肺通过食管手术淋巴广泛清除回流障碍术中补液过快或过多患者心功能低下现在学习的是第28页，共34页病例一谢某、女、61岁、45kg双侧多发性肺大泡左侧张力性气胸闭合后左下肺炎性改变发现双侧多发性肺大泡20余年，7年前出现胸闷、气短、心慌，经多次入院治疗体力不能耐受上3层楼及日常饭菜Hgb125g/L RBC 4.04肌酐、尿素氮略高于正常上限CT双侧多发性肺大泡左下肺炎性改变现在学习的是第29页，共34页病例一心电图：肺型p波、ST-T波改变肺功能：中度限制为主的混合通气障碍，肺内过度通气，肺弥散功能降低吸氧前SaO2:91-94%，吸氧后SaO2:98%双腔管单肺通气20分钟后SaO2低于80血气分析：氧分压低无二氧化碳蓄积 放弃手术放弃手术 现在学习的是第30页，共34页病例二麻醉插入双腔管后经补液约400ml、多巴胺15mg升压体征平稳后右侧卧位时间约15-20min拔出胸腔引流管后SaO2:98%逐渐下降到SaO2:90%寻找原因手控呼吸现在学习的是第31页，共34页寻找原因左侧张力性气胸，纵膈摆动？不是右侧肺泡破裂？不是SaO2:80%改平卧位再次检查及核查监测SaO2:70%发现口唇紫绀退双腔至主支气管约25cm，SaO2:50%并呼救支援，时间约2-3min SaO2消失拔出双腔面罩通气恢复正常后改为单腔，时间约1min现在学习的是第32页，共34页寻找原因体位改变后双腔管移位？退双腔至主支气管仍过深？为什么氧饱和降至0插入食道？面罩通气缺氧改善，术毕患者清醒拔管。现在学习的是第33页，共34页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第34页，共34页