消化系统疾病上消化道出血.ppt
消化系统疾病上消化道出血现在学习的是第1页，共25页（一）定义Definitionn n屈氏韧带以上的消屈氏韧带以上的消化化 道道:食管食管,胃胃,十二十二指肠指肠,胰胆管胰胆管,胃空肠胃空肠吻合口吻合口n n大量大量：数小时内：数小时内1000ml1000ml或循环血量或循环血量的的 20%,20%,并伴有周围并伴有周围循环障碍循环障碍现在学习的是第2页，共25页(二)病因 Pathogeny上消化道疾病和全身性疾病1 1、上消化道疾病、上消化道疾病食管疾病，胃十二指肠疾病食管疾病，胃十二指肠疾病。（包括：炎症、溃疡、癌、物理（包括：炎症、溃疡、癌、物理/化学损伤、黏膜撕化学损伤、黏膜撕裂、裂、血管畸形、黏膜脱垂、胃扭转、扩张、吻合口血管畸形、黏膜脱垂、胃扭转、扩张、吻合口疾病等）疾病等）现在学习的是第3页，共25页胃癌 胃溃疡现在学习的是第4页，共25页(二)病因 Pathogeny2、门脉高压症食管胃底曲张静脉破裂或胃病,Cirrhosis of liver,Budd-Chiary syndrome3、上消化道邻近器官与组织的疾病胆道出血、胰腺炎/癌、主动脉瘤破入、纵隔癌肿4、全身性疾病血管病、血液病、尿毒症、结缔组织病、急性感染、应激相关胃黏膜损伤现在学习的是第5页，共25页食管静脉曲张 胃底静脉曲张现在学习的是第6页，共25页(三)临床表现Clinical features主要取决于出血量及速度出血部位，量与色的关系。Hb经胃酸作用正铁血红素（咖啡色，褐色）Hb经肠内硫化物硫化铁（黑色）1、呕血与黑粪现在学习的是第7页，共25页(三)临床表现Clinical features2 、失血性周围循环衰竭、失血性周围循环衰竭 头昏，心悸，乏力，晕厥，发冷，血压下降休克状态（烦躁，神志不清，苍白，四肢湿冷，发烦绀，呼吸急促，血压下降，脉压差窄，尿少）现在学习的是第8页，共25页(三)临床表现Clinical features3、贫血与血象变化、贫血与血象变化早期浓缩3-4h后稀释性贫血72h后达最大稀释度。n nRBCRBC：急性失血为正细胞正色素性贫血急性失血为正细胞正色素性贫血骨髓代偿后大细胞性骨髓代偿后大细胞性贫血贫血慢性失血为小细胞低色素性贫血慢性失血为小细胞低色素性贫血n n网织红网织红：出血：出血24h24h内网织红内网织红4-7d4-7d可达可达5%-15%5%-15%降到正常。降到正常。（出血不止则持续升高）（出血不止则持续升高）n nWBCWBC：2-5h2-5h后达后达10-201010-20109 9/L/L止血后止血后2-3d2-3d恢复正常（肝硬化者脾恢复正常（肝硬化者脾亢可不升高）亢可不升高）现在学习的是第9页，共25页(三)临床表现Clinical features4、发热、发热24h内低热，3-5d降到正常 原因可能与周围循环衰竭原因可能与周围循环衰竭体温中枢障碍有关体温中枢障碍有关5、氮质血症、氮质血症大量血液蛋白质致肠源性氮质血症 出血后数小时开始升高出血后数小时开始升高1-21-2天达高峰，天达高峰，3-43-4天正常天正常 一般不超过一般不超过14.3mmol/L14.3mmol/L 若超过若超过3-43-4天或天或17.9mmol/L17.9mmol/L，且已止血，且已止血，血容量也已补足，仍少尿者，应考虑血容量也已补足，仍少尿者，应考虑“原有肾病或休克时间过长原有肾病或休克时间过长”肾衰竭。肾衰竭。现在学习的是第10页，共25页(四)诊断Diagnosisn n诊断依据：呕血、黑便、周围循环衰竭、便潜血、血常规等n n注意：1、排除消化道以外的出血，如呼吸道，口，咽，鼻，以及食物药物对粪便的影响.2、区分上/下消化道的出血，参考出血的方式及出血颜色。现在学习的是第11页，共25页(四四)诊断诊断Diagnosis出血量和周围循环衰竭的判断n nOB(+):出血量5-10ml/dn n黑粪：出血量50-100ml/dn n呕血:胃内积血量250-300mln n无全身症状：一次出血量400-500ml，短时间 内1000ml则有周围循环衰竭表现现在学习的是第12页，共25页(四)诊断Diagnosisn n出血量的估计，出血量的估计，注意注意“循环衰竭循环衰竭”，常为死亡的直接，常为死亡的直接原因，相关检查放在首位并紧急处理：原因，相关检查放在首位并紧急处理：BP/HRBP/HR为关键指为关键指标标n n若若“平卧平卧坐卧坐卧”时时BPBP下降下降15-2015-20HgHg；HRHR 1010次次/分分则容量不足则容量不足,需急输血需急输血n n若若SBP90SBP120Hg,HR120次次/分分,伴苍白、湿冷、烦躁、伴苍白、湿冷、烦躁、神智不清神智不清休克状态休克状态n n因因肠内积血肠内积血血液浓缩血液浓缩混有胃内容物及粪质混有胃内容物及粪质既往已贫血等多因素影响，出血量不易估计既往已贫血等多因素影响，出血量不易估计现在学习的是第13页，共25页(四)诊断Diagnosis 出血是否停止的判断出血是否停止的判断n n肠内积血常需“一次/天3天”才能排尽。n n再出血表现：呕血、黑便变频繁、稀红、肠鸣音亢进 扩容效果差或好转又恶化血t提示贫血加重,网织红细胞持续补液及尿量足够,但持续BUN升高现在学习的是第14页，共25页(四)诊断Diagnosis 出血的病因诊断出血的病因诊断病史线索病史线索消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡胃 癌肝硬化门脉高压症门脉高压症门脉高压症门脉高压症急性糜烂出急性糜烂出血性胃炎血性胃炎现在学习的是第15页，共25页(四)诊断Diagnosis出血的病因诊断出血的病因诊断n胃镜胃镜首选、直视、多主张急诊胃镜（糜烂出血几日内愈合不留痕迹）n n内镜下止血治疗n n注意：注意：急诊内镜前先纠正休克，补充血容量，改善贫血，活动性出血者先胃管抽血灌洗现在学习的是第16页，共25页(四)诊断Diagnosis 出血的病因诊断出血的病因诊断n nX线钡餐检查多被内镜替代，主用于内镜禁忌及拒绝者。但对内镜检查未明，怀疑病变在十二指肠降段以下小肠段，钡餐则有特殊诊断价值。一般在出血停止数天后进行。现在学习的是第17页，共25页(四)诊断Diagnosis 出血的病因诊断出血的病因诊断其他检查其他检查n n选择性肠系膜动脉造影n n吞线实验n n小肠镜等n n主要适用于查小肠出血现在学习的是第18页，共25页(五)预后估计n n80%-85%经支持治疗可短期内自然停止经支持治疗可短期内自然停止n n预后不良因素包括：预后不良因素包括：高龄高龄60岁以上岁以上 严重伴随病严重伴随病 大量出血或反复出血大量出血或反复出血 特殊病因及部位出血特殊病因及部位出血 内镜下活动性出血的溃疡，近期有出血内镜下活动性出血的溃疡，近期有出血现在学习的是第19页，共25页(六)治疗Treatment一般急救措施一般急救措施n n休息，吸O2 2、呼吸道通畅、禁食、观察病情变化，重者心电监护，注意尿量、生命体征、神志、血常规、BUN现在学习的是第20页，共25页(六)治疗Treatment 积极补充血容量n n配血、扩容配血、扩容 （NS、林格、低右、林格、低右、706代血浆）代血浆）n n紧急输血指征：紧急输血指征：体位性低血压体位性低血压 失血性休克失血性休克 HB70/L或或HCT25%现在学习的是第21页，共25页(六)治疗Treatment 止血措施食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗：药物药物：血管加压素 n n推荐用法：推荐用法：0.2u/min0.2u/min（ivgttivgtt）0.4u/min0.4u/min（ivgttivgtt）不）不良反应：腹痛，心律失常，良反应：腹痛，心律失常，BPBP，心绞痛，心梗。，心绞痛，心梗。n n对抗不良反应：硝酸甘油对抗不良反应：硝酸甘油ivgttivgtt据血压调剂量据血压调剂量/舌含舌含0.6mg Q 1/2h0.6mg Q 1/2h。n n禁忌症：冠心病，妊娠。禁忌症：冠心病，妊娠。现在学习的是第22页，共25页(六)治疗Treatment 止血措施食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗：食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗：生长抑素生长抑素（肽特点肽特点）：减少奇静脉血流量，不）：减少奇静脉血流量，不）：减少奇静脉血流量，不）：减少奇静脉血流量，不伴全身血流动力学改变。推荐用法：首剂伴全身血流动力学改变。推荐用法：首剂伴全身血流动力学改变。推荐用法：首剂伴全身血流动力学改变。推荐用法：首剂0.25mg0.25mg静推，静推，静推，静推，继以继以继以继以0.25mg/h ivgtt0.25mg/h ivgtt持续本品持续本品持续本品持续本品t t1/21/2极短中断极短中断极短中断极短中断分钟应重新静推首剂分钟应重新静推首剂分钟应重新静推首剂分钟应重新静推首剂奥曲肽奥曲肽（肽特点）（肽特点）首剂首剂首剂首剂.mgmg静推，继以静推，继以静推，继以静推，继以ug/hug/h持续静点持续静点持续静点持续静点t1/2t1/2较长较长较长较长现在学习的是第23页，共25页(六)治疗Treatment 止血措施食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗：食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗：.三腔管气囊压迫止血三腔管气囊压迫止血：先抽血后充气先充胃后充食管先抽血后充气先充胃后充食管注意事项：注意事项：持续压迫持续压迫小时，放气减压后重复充气小时，放气减压后重复充气牵引牵引适应症：临时压迫，赢得时间用其他措施适应症：临时压迫，赢得时间用其他措施现在学习的是第24页，共25页(六)治疗Treatment 止血措施食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗：食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗：、内镜止血：、内镜止血：曲张静脉硬化注射，皮圈套扎曲张静脉硬化注射，皮圈套扎曲张静脉硬化注射，皮圈套扎曲张静脉硬化注射，皮圈套扎 常选平稳期操作常选平稳期操作常选平稳期操作常选平稳期操作 4、手术或经颈静脉肝内门体分流、手术或经颈静脉肝内门体分流现在学习的是第25页，共25页
