肛裂诊治指南.ppt

关于肛裂诊治指南现在学习的是第1页，共19页肛裂的定义肛裂的定义发生在肛缘与齿线之间的肛管鳞状上皮的纵行撕裂或裂口发生在肛缘与齿线之间的肛管鳞状上皮的纵行撕裂或裂口发生部位：最常发生在后正中线发生部位：最常发生在后正中线前正中线：女性前正中线：女性25%&男性男性8%侧方肛裂：高度怀疑以下疾病侧方肛裂：高度怀疑以下疾病Crohns病、结核、梅毒、病、结核、梅毒、HIV、皮肤病（银屑病）肛、皮肤病（银屑病）肛门部恶性肿瘤门部恶性肿瘤现在学习的是第2页，共19页肛裂分期肛裂分期急性肛裂：表浅，但可能加深而暴露其下的内括约肌急性肛裂：表浅，但可能加深而暴露其下的内括约肌慢性肛裂：伴发哨兵痔，肛乳头增生，裂口边缘硬化和慢性肛裂：伴发哨兵痔，肛乳头增生，裂口边缘硬化和/或继发于内括约肌痉挛或纤维化的肛管相对狭窄。或继发于内括约肌痉挛或纤维化的肛管相对狭窄。8-12wChronic fissures include a sentinel skin tag at the distal fissure margin and hypertrophied anal papilla proximal to the fissure in the anal canal.现在学习的是第3页，共19页治疗原则治疗原则应当努力发现每位患者肛裂发生的应当努力发现每位患者肛裂发生的直接原因直接原因，并进行合理，并进行合理的治疗，否则复发的可能性很高。的治疗，否则复发的可能性很高。u便秘或腹泻便秘或腹泻u与系统性疾病（如克罗恩病）有关与系统性疾病（如克罗恩病）有关u与其他疾病有关（如肛管癌，性传播疾病）与其他疾病有关（如肛管癌，性传播疾病）现在学习的是第4页，共19页证据级别和推荐等级证据级别和推荐等级级别证据来源多项设计好的配对分析对比研究；低假阳性和低假阴性错误的随机性研究至少一项设计好的实验研究；高假阳性或高假阴性错误或两者都有的随机性研究设计好的准实验研究，如非随机控制性，对比性研究，单组，术前术后对比，组列、时间，或配对的病例研究设计好、没有实验的研究，如对比的和相关描述性的以及病例研究病例报告和临床病例等级推荐等级A类证据或多项、或类研究的一致发现B、或类证据和普遍一致的发现C、或类证据，但无一致的发现D很少或没有系统的有经验的证据现在学习的是第5页，共19页现在学习的是第6页，共19页1.1.保守治疗是安全的，副作用少，应当作为首选治保守治疗是安全的，副作用少，应当作为首选治疗方案。疗方案。证据级别证据级别，推荐级别，推荐级别B B。增加饮水量增加饮水量纤维素膳食纤维素膳食坐浴坐浴必要时使用多库酯钠（钙）必要时使用多库酯钠（钙）基本没有副作用，通常可以基本没有副作用，通常可以减轻出血和疼痛减轻出血和疼痛可以作为所有肛裂患者的首可以作为所有肛裂患者的首选治疗方案选治疗方案可以治愈多达可以治愈多达50%的症状的症状性肛裂，治愈率高于未经性肛裂，治愈率高于未经治疗的患者治疗的患者其他联合使用的方法如局部麻醉法不会影响或降低治愈率，而且可其他联合使用的方法如局部麻醉法不会影响或降低治愈率，而且可能给患者带来舒适的感觉能给患者带来舒适的感觉 推荐强度：推荐强度：1B现在学习的是第7页，共19页局部使用一氧化氮供体可以治愈至少局部使用一氧化氮供体可以治愈至少50%慢性肛裂；慢性肛裂；比一些研究中安慰剂的治愈率略好些比一些研究中安慰剂的治愈率略好些但是但是Cochrane分析方法研究肛裂的药物治疗得出的分析方法研究肛裂的药物治疗得出的结论是硝酸甘油在治疗慢性肛裂是仅仅优于安慰机组结论是硝酸甘油在治疗慢性肛裂是仅仅优于安慰机组增加剂量或使用经皮给药并不增加治愈率增加剂量或使用经皮给药并不增加治愈率2 2、肛裂可以通过局部使用硝酸盐治疗来缓解疼痛；、肛裂可以通过局部使用硝酸盐治疗来缓解疼痛；但是其治愈率仅仅高于安慰剂组但是其治愈率仅仅高于安慰剂组证据级别证据级别，推荐级别，推荐级别A A。推荐强度：推荐强度：1A现在学习的是第8页，共19页局部使用硝酸甘油可以显著缓解治疗过程中的疼痛局部使用硝酸甘油可以显著缓解治疗过程中的疼痛主要的副作用是头痛主要的副作用是头痛剂量依赖性。报告的发病率差别剂量依赖性。报告的发病率差别很大但是最低是很大但是最低是20-30%而且导致多达而且导致多达20%的患者无法的患者无法继续治疗继续治疗一氧化氮供体治疗后肛裂的复发率与手术治疗相比相当高；一氧化氮供体治疗后肛裂的复发率与手术治疗相比相当高；但是发病率降低但是发病率降低许多患者治疗失败是由于无法坚持完成反复药物治疗疗程许多患者治疗失败是由于无法坚持完成反复药物治疗疗程引起。引起。对局部治疗无效的患者需要进行手术治疗对局部治疗无效的患者需要进行手术治疗。现在学习的是第9页，共19页钙阻剂的治愈率为钙阻剂的治愈率为65 to 95%钙阻剂通过钙阻剂通过降低肛管静息压降低肛管静息压来提高治愈率来提高治愈率主要副作用是头痛（发生在主要副作用是头痛（发生在25%患者），脸红，及少见患者），脸红，及少见的高血压。的高血压。口服给药会降低肛裂治愈率而增加其副作用口服给药会降低肛裂治愈率而增加其副作用。3 3、肛裂可以通过局部使用钙通道阻滞剂来恰当的治疗，、肛裂可以通过局部使用钙通道阻滞剂来恰当的治疗，、肛裂可以通过局部使用钙通道阻滞剂来恰当的治疗，、肛裂可以通过局部使用钙通道阻滞剂来恰当的治疗，它与硝酸盐类药物相比似乎副作用较低。但是对于其它与硝酸盐类药物相比似乎副作用较低。但是对于其它与硝酸盐类药物相比似乎副作用较低。但是对于其它与硝酸盐类药物相比似乎副作用较低。但是对于其治愈率是否优于安慰剂组的评价缺乏足够的数据支持治愈率是否优于安慰剂组的评价缺乏足够的数据支持治愈率是否优于安慰剂组的评价缺乏足够的数据支持治愈率是否优于安慰剂组的评价缺乏足够的数据支持证据级别证据级别证据级别证据级别，推荐级别，推荐级别，推荐级别，推荐级别B B B B。局部使用钙阻剂者少于局部使用一氧化氮供体。很少有关于局部用药对比的研究局部使用钙阻剂者少于局部使用一氧化氮供体。很少有关于局部用药对比的研究推荐强度：推荐强度：1B现在学习的是第10页，共19页4 4 4 4、肉毒杆菌毒素注射用于治疗那些保守治疗无效的患者，相关、肉毒杆菌毒素注射用于治疗那些保守治疗无效的患者，相关、肉毒杆菌毒素注射用于治疗那些保守治疗无效的患者，相关、肉毒杆菌毒素注射用于治疗那些保守治疗无效的患者，相关的治愈率优于安慰剂。但是关于剂量、精确注射部位、注射的治愈率优于安慰剂。但是关于剂量、精确注射部位、注射的治愈率优于安慰剂。但是关于剂量、精确注射部位、注射的治愈率优于安慰剂。但是关于剂量、精确注射部位、注射数量和疗效缺乏充足的结论。数量和疗效缺乏充足的结论。数量和疗效缺乏充足的结论。数量和疗效缺乏充足的结论。证据级别证据级别证据级别证据级别，推荐级别，推荐级别，推荐级别，推荐级别B B B B。内括约肌内注射肉毒杆菌毒素相当于暂时性内括约肌内注射肉毒杆菌毒素相当于暂时性“化学性括约肌切开化学性括约肌切开术术”，单纯注射可以治愈大约，单纯注射可以治愈大约60-80%的患者。比安慰剂组高。的患者。比安慰剂组高。肉毒杆菌毒素暂时性降低平均肛管静息压，作用持续肉毒杆菌毒素暂时性降低平均肛管静息压，作用持续2-3个月。有个月。有些作者报道可暂时降低平均收缩压，特别是大剂量时。些作者报道可暂时降低平均收缩压，特别是大剂量时。最新研究的膝沟藻毒素由于最新研究的膝沟藻毒素由于研究数量少，未被纳入指南研究数量少，未被纳入指南推荐强度：推荐强度：1C现在学习的是第11页，共19页治愈起效时间长于手术括约肌切开术，但是治疗后很快就能恢复活动治愈起效时间长于手术括约肌切开术，但是治疗后很快就能恢复活动 最主要的副作用是暂时性气体失禁，达最主要的副作用是暂时性气体失禁，达10%，粪便失禁达，粪便失禁达5%复发复发（42%）很常见但是再次治疗的治愈率很高很常见但是再次治疗的治愈率很高局部硝酸盐类治疗似乎可以增强肉毒杆菌毒素治疗顽固性肛裂患者时的作用局部硝酸盐类治疗似乎可以增强肉毒杆菌毒素治疗顽固性肛裂患者时的作用其注射剂量、部位、注射点没有统一的认识。剂量增加可以增加治愈率，其注射剂量、部位、注射点没有统一的认识。剂量增加可以增加治愈率，安全性与低剂量一样安全性与低剂量一样20%的患者对肉毒杆菌毒素治疗无效而采取手术括约肌切开术；如果采取高剂的患者对肉毒杆菌毒素治疗无效而采取手术括约肌切开术；如果采取高剂量注射似乎可以降低这个比率。随机对照研究很少，文献病例数偏小，使得疗效量注射似乎可以降低这个比率。随机对照研究很少，文献病例数偏小，使得疗效很难定论很难定论 18%现在学习的是第12页，共19页LIS可以作为顽固性肛裂患者手术治疗的选择。扩肛结合可以作为顽固性肛裂患者手术治疗的选择。扩肛结合保守治疗并不能降低采取手术治疗的可能性保守治疗并不能降低采取手术治疗的可能性暴力扩肛比暴力扩肛比LIS效果差，因为其复发率高，发生失禁的风效果差，因为其复发率高，发生失禁的风险更大险更大LIS优于肛裂切开术和后正中线括约肌切开术因为前者治优于肛裂切开术和后正中线括约肌切开术因为前者治愈时间短，疼痛少，术后失禁发生率低愈时间短，疼痛少，术后失禁发生率低Cochrane系统分析肛裂手术治疗得出结论系统分析肛裂手术治疗得出结论LIS优于扩优于扩肛和后正中括约肌切开术肛和后正中括约肌切开术5 5、侧方内括约肌切开术是顽固性肛裂患者手术治、侧方内括约肌切开术是顽固性肛裂患者手术治疗的选择疗的选择证据级别证据级别，推荐级别，推荐级别A A。推荐强度：推荐强度：1A现在学习的是第13页，共19页6 6 6 6、开放性和闭合性、开放性和闭合性LISLISLISLIS结果相似结果相似结果相似结果相似证据级别证据级别证据级别证据级别，推荐级别，推荐级别，推荐级别，推荐级别A A A A推荐强度：推荐强度：1A现在学习的是第14页，共19页7 7、根据肛裂特点进行的、根据肛裂特点进行的LISLIS与传统的切到齿线与传统的切到齿线的的LISLIS相比，可能得到相当的或较差的治愈率，相比，可能得到相当的或较差的治愈率，而且失禁率较少。而且失禁率较少。推荐强度：推荐强度：2B现在学习的是第15页，共19页肛门推移皮瓣及肛裂皮下切开法可作为肛门推移皮瓣及肛裂皮下切开法可作为LIS的替代术式推荐的替代术式推荐强度：强度：2C8 8 8 8、肛门推移皮瓣法可作为、肛门推移皮瓣法可作为、肛门推移皮瓣法可作为、肛门推移皮瓣法可作为LISLIS的替代术式，尚待进一步研的替代术式，尚待进一步研究究 证据级别证据级别，推荐级别，推荐级别D D D D似乎可以用于没有括约肌高张力肛裂患者的治疗似乎可以用于没有括约肌高张力肛裂患者的治疗似乎可以用于没有括约肌高张力肛裂患者的治疗似乎可以用于没有括约肌高张力肛裂患者的治疗未分离内括约肌而得到很好治愈率的术式理论上说很吸引未分离内括约肌而得到很好治愈率的术式理论上说很吸引人，特别是对先前存在控便问题或不存在内括约肌高张力人，特别是对先前存在控便问题或不存在内括约肌高张力的患者。一项关于典型肛裂的的患者。一项关于典型肛裂的unroofing 皮下皮下sinuses 手术疗效很好而且对控制没有影响，仍需进一步研究。手术疗效很好而且对控制没有影响，仍需进一步研究。现在学习的是第16页，共19页9 9 9 9、保守治疗无效时无需进行药物治疗即可选择手术治疗；、保守治疗无效时无需进行药物治疗即可选择手术治疗；、保守治疗无效时无需进行药物治疗即可选择手术治疗；、保守治疗无效时无需进行药物治疗即可选择手术治疗；应当告知患者手术可能带来的并发症应当告知患者手术可能带来的并发症应当告知患者手术可能带来的并发症应当告知患者手术可能带来的并发症证据级别证据级别证据级别证据级别，推荐级别，推荐级别，推荐级别，推荐级别A A A A。手术治疗总是优于保守治疗，可以无需等到手术治疗总是优于保守治疗，可以无需等到保守治疗无效保守治疗无效时即可选择手术治疗。时即可选择手术治疗。1A持续存在肛裂的患者持续存在肛裂的患者QOL很低，而采取了很低，而采取了LIS的患者的患者QOL得到明显改善，绝大多数得到明显改善，绝大多数LIS的患者不存在粪便控制的患者不存在粪便控制方面的问题。方面的问题。现在学习的是第17页，共19页局部治疗与手术治疗相比存在依从性问题，且治愈率低，局部治疗与手术治疗相比存在依从性问题，且治愈率低，复发率高。因此，大量患者直接接受手术治疗而不是药复发率高。因此，大量患者直接接受手术治疗而不是药物治疗，尽管手术明确的有发生轻度失禁的风险。物治疗，尽管手术明确的有发生轻度失禁的风险。手术也是局部治疗无效的选择。本文献中手术也是局部治疗无效的选择。本文献中LIS失禁发生率失禁发生率差别很大，但是前瞻性研究表明并发症发生率是可接受差别很大，但是前瞻性研究表明并发症发生率是可接受的的LIS在粪便软化剂和膨胀剂治疗无效时替代局部治疗是恰在粪便软化剂和膨胀剂治疗无效时替代局部治疗是恰当的当的便失禁对生活治量到底带来多少影响至今尚不清楚。便失禁对生活治量到底带来多少影响至今尚不清楚。现在学习的是第18页，共19页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第19页，共19页