异常心电图和麻醉前评估麻醉中处理讲稿.ppt

异常心电图和麻醉前评估麻醉中处理第一页，讲稿共三十一页哦心房肥大心房肥大大多表现为心房的扩大而较少表现心房肌肥厚。心房肥大大多表现为心房的扩大而较少表现心房肌肥厚。分为左、右心房肥大或双心房肥大，心电图特点为分为左、右心房肥大或双心房肥大，心电图特点为P P波波异常，多见于慢性肺源性心脏病、风湿性二尖瓣狭异常，多见于慢性肺源性心脏病、风湿性二尖瓣狭窄或各种病因所致心房肌增厚、房腔扩大。窄或各种病因所致心房肌增厚、房腔扩大。所谓所谓“肺型肺型P P波波”及及“二尖瓣型二尖瓣型P P波波”，并非慢性肺心，并非慢性肺心病及二尖瓣狭窄所特有。病及二尖瓣狭窄所特有。第二页，讲稿共三十一页哦心室肥大分为左、右心室肥大或双心室肥大，心电图特点为分为左、右心室肥大或双心室肥大，心电图特点为QRSQRS波波异常异常是器质性心脏病的常见后果，多见于风湿性心脏病、慢性是器质性心脏病的常见后果，多见于风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、先天性心脏病、高血压病或各种病因所致肺源性心脏病、先天性心脏病、高血压病或各种病因所致的心室肌增厚、心室腔扩大的心室肌增厚、心室腔扩大第三页，讲稿共三十一页哦心肌缺血冠状动脉供血不足，主要发生在冠状动脉粥样硬化基础上。冠状动脉供血不足，主要发生在冠状动脉粥样硬化基础上。心电图特点为心电图特点为STST段和段和T T波异常，简称波异常，简称STTSTT改变，类改变，类型取决于缺血的严重程度、持续时间和缺血发生的型取决于缺血的严重程度、持续时间和缺血发生的部位。部位。其他疾病如心肌炎、心肌病、瓣膜病、心包炎等均其他疾病如心肌炎、心肌病、瓣膜病、心包炎等均可出现可出现STTSTT改变。改变。第四页，讲稿共三十一页哦心肌梗死分为急性期和陈旧期，急性心肌梗死的心电图特点为QRS波、STT显著改变，陈旧性心肌梗死的STT多恢复正常，仅遗留坏死性Q波。第五页，讲稿共三十一页哦心律失常指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。区分为冲动形成异常和冲动传导异常。第六页，讲稿共三十一页哦冲动形成异常窦性心律失常窦性心律失常 窦性心动过速；窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性心动过缓；窦性心律不齐；窦性心律不齐；窦性停搏。窦性停搏。异位心律异位心律 l l被动性异位心律：被动性异位心律：l l逸搏（房性、房室交界区性、室性）。逸搏（房性、房室交界区性、室性）。l l逸搏心律（房性、房室交界区性、室性）。逸搏心律（房性、房室交界区性、室性）。l l主动性异位心律：主动性异位心律：l l期前收缩（房性、房室交界区性、室性）。期前收缩（房性、房室交界区性、室性）。l l阵发性心动过速（房性、房室交界区性、室性）。阵发性心动过速（房性、房室交界区性、室性）。l l心房扑动、颤动。心房扑动、颤动。l l心室扑动、颤动。心室扑动、颤动。第七页，讲稿共三十一页哦冲动传导异常生理性 干扰及房室分离。病理性窦房传导阻滞；房内传导阻滞；房室传导阻滞；室内阻滞(左、右束支及左束支分支传导阻滞)或。房室间传导途径异常 预激综合征。第八页，讲稿共三十一页哦窦性心动过速 正常窦性心律的冲动起源于窦房结，频率为正常窦性心律的冲动起源于窦房结，频率为6060100100次分。心电次分。心电图显示窦性心律的图显示窦性心律的P P波在波在I I、aVFaVF导联直立，导联直立，aVRaVR倒置。倒置。PRPR间间期期0.120.120.20s0.20s。窦性心动过速可见于健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力窦性心动过速可见于健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动时。某些病理状态，如发热、甲状腺功能亢活动及情绪激动时。某些病理状态，如发热、甲状腺功能亢进、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭以及应用肾上进、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭以及应用肾上腺素、阿托品等药物亦可引起窦性心动过速。腺素、阿托品等药物亦可引起窦性心动过速。一般无需处理。一般无需处理。第九页，讲稿共三十一页哦窦性心动过缓 成人窦性心律的频率低于成人窦性心律的频率低于6060次分，称为窦性心动过缓次分，称为窦性心动过缓 。窦性心动过缓常见于健康的青年人、运动员与睡眠状态。其他原因包窦性心动过缓常见于健康的青年人、运动员与睡眠状态。其他原因包括颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸，以及括颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸，以及应用拟胆碱药物、胺碘酮、应用拟胆碱药物、胺碘酮、受体阻滞剂、非二氢吡啶类的钙通道受体阻滞剂、非二氢吡啶类的钙通道阻滞剂或洋地黄等药物。窦房结病变和急性下壁心肌梗死亦常发阻滞剂或洋地黄等药物。窦房结病变和急性下壁心肌梗死亦常发生窦性心动过缓。生窦性心动过缓。无症状的窦性心动过缓通常无需治疗。无症状的窦性心动过缓通常无需治疗。第十页，讲稿共三十一页哦窦性停搏 窦性停搏（窦性静止）是指窦房结不能产生冲动。心电图表现为在较窦性停搏（窦性静止）是指窦房结不能产生冲动。心电图表现为在较正常正常PPPP问期显著长的间期内无问期显著长的间期内无P P波发生，或波发生，或P P波与波与QRSQRS波群均不波群均不出现出现 。过长时间的窦性停搏，并且无逸搏发生时，患者可出现黑噱、短暂意过长时间的窦性停搏，并且无逸搏发生时，患者可出现黑噱、短暂意识障碍或晕厥，严重者可发生识障碍或晕厥，严重者可发生AdamsStokesAdamsStokes综合征，甚至死亡。综合征，甚至死亡。迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏均可发生窦性停搏。此外，迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏均可发生窦性停搏。此外，急性下壁心肌梗死、窦房结变性与纤维化、脑血管意外等病急性下壁心肌梗死、窦房结变性与纤维化、脑血管意外等病变、应用洋地黄类药物、乙酰胆碱等药物亦可引起窦性停搏。变、应用洋地黄类药物、乙酰胆碱等药物亦可引起窦性停搏。第十一页，讲稿共三十一页哦病态窦房结综合征 窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。患者无心动过缓有关的症状，不必治疗，仅定期随诊观察。对于有症状的病窦综合征患者，应接受起搏器治疗。第十二页，讲稿共三十一页哦 房性期前收缩 正常成人进行正常成人进行2424小时心电检测，大约小时心电检测，大约6060有房性期前有房性期前收缩发生收缩发生各种器质性心脏病患者均可发生房性期前收缩，并可能各种器质性心脏病患者均可发生房性期前收缩，并可能是快速性房性心律失常的先兆是快速性房性心律失常的先兆房性期前收缩通常无需治疗。当有明显症状或因房房性期前收缩通常无需治疗。当有明显症状或因房性期前收缩触发室上性心动过速时，应给予治疗性期前收缩触发室上性心动过速时，应给予治疗 第十三页，讲稿共三十一页哦自律性房性心动过速 大多数伴有房室传导阻滞的阵发性房性心动过速因自律性增高引大多数伴有房室传导阻滞的阵发性房性心动过速因自律性增高引起起 心肌梗死、慢性肺部疾病、大量饮酒以及各种代谢障碍均可为致病原心肌梗死、慢性肺部疾病、大量饮酒以及各种代谢障碍均可为致病原因因 房性心动过速合并房室传导阻滞时，心室率通常不太快，不会招致严房性心动过速合并房室传导阻滞时，心室率通常不太快，不会招致严重的血流动力学障碍，因而无需紧急处理重的血流动力学障碍，因而无需紧急处理 假如心室率达假如心室率达140140次分以上、由洋地黄中毒所致，或临床上有严重次分以上、由洋地黄中毒所致，或临床上有严重充血性心力衰竭或休克征象，应进行紧急治疗充血性心力衰竭或休克征象，应进行紧急治疗 第十四页，讲稿共三十一页哦心房扑动 阵发性房扑可发生于无器质性心脏病者，持续性房扑通常阵发性房扑可发生于无器质性心脏病者，持续性房扑通常伴随已有心脏病患者，病因包括风湿性心脏病、冠心病、伴随已有心脏病患者，病因包括风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病等高血压性心脏病、心肌病等房扑伴有极快的心室率，可诱发心绞痛与充血性心房扑伴有极快的心室率，可诱发心绞痛与充血性心力衰竭力衰竭 最有效终止房扑的方法是直流电复律。通常应用很低的最有效终止房扑的方法是直流电复律。通常应用很低的电能电能(低于低于50J)50J)，便可迅速将房扑转复为窦性心律，便可迅速将房扑转复为窦性心律 第十五页，讲稿共三十一页哦心房颤动 阵发性房颤可见于正常人，持续性房颤常发生于原有心阵发性房颤可见于正常人，持续性房颤常发生于原有心血管疾病者血管疾病者房颤并发体循环栓塞的危险性甚大房颤并发体循环栓塞的危险性甚大急性心房颤动症状显著者，应迅速给予治疗，目标是减急性心房颤动症状显著者，应迅速给予治疗，目标是减慢快速的心室率慢快速的心室率 第十六页，讲稿共三十一页哦预激综合征 预激综合征患者大多无其他心脏异常征象患者从无心动过速发作、或偶有发作但症状轻微者，无需给予治疗如心动过速发作频繁伴有明显症状，应给予治疗 第十七页，讲稿共三十一页哦室性期前收缩 是一种最常见的心律失常，正常人与各种心脏病患者是一种最常见的心律失常，正常人与各种心脏病患者均可发生室性期前收缩均可发生室性期前收缩无器质性心脏病患者，室性期前收缩不会增加此类患者发无器质性心脏病患者，室性期前收缩不会增加此类患者发生心脏性死亡的危险性生心脏性死亡的危险性频发性室性期前收缩频发性室性期前收缩(每分钟超过每分钟超过5 5次次)；多源；多源(形形)性室性室性期前收缩；成对或连续出现的室性期前收缩；室性期前收缩；成对或连续出现的室性期前收缩；室性期前收缩落在前一个心搏的性期前收缩落在前一个心搏的T T波上波上(R-on-TR-on-T)第十八页，讲稿共三十一页哦室性心动过速心室扑动与颤动 第十九页，讲稿共三十一页哦房室传导阻滞 正常人或运动员可发生文氏型房室阻滞正常人或运动员可发生文氏型房室阻滞(莫氏莫氏I I型型)，与迷，与迷走神经张力增高有关走神经张力增高有关第一度房室阻滞与第二度第一度房室阻滞与第二度I I型房室阻滞心室率不太慢型房室阻滞心室率不太慢者，无需特殊治疗者，无需特殊治疗第二度第二度型与第三度房室阻滞如心室率显著缓慢，伴型与第三度房室阻滞如心室率显著缓慢，伴有明显症状或血流动力学障碍，甚至有明显症状或血流动力学障碍，甚至AdamsStrokesAdamsStrokes综合征发作者，应给予起搏治疗综合征发作者，应给予起搏治疗 第二十页，讲稿共三十一页哦室内传导阻滞 慢性单侧束支阻滞的患者如无症状，无需接受治疗慢性单侧束支阻滞的患者如无症状，无需接受治疗 双分支与不完全性三分支阻滞有可能进展为完全性房室传导双分支与不完全性三分支阻滞有可能进展为完全性房室传导阻滞，但是否一定发生以及何时发生均难以预料，不必常规阻滞，但是否一定发生以及何时发生均难以预料，不必常规预防性起搏器治疗。（内科学，预防性起搏器治疗。（内科学，7 7版，人卫版）版，人卫版）慢性双束性阻滞（右束支伴左前或后半束支传导阻滞），慢性双束性阻滞（右束支伴左前或后半束支传导阻滞），均有发展为完全性心脏传导阻滞而有猝死的可能，术前需做均有发展为完全性心脏传导阻滞而有猝死的可能，术前需做好心脏起搏器准备，术中需连续监测心电图。好心脏起搏器准备，术中需连续监测心电图。无症状的右或无症状的右或左束支传导阻滞，一般并不增加麻醉危险性左束支传导阻滞，一般并不增加麻醉危险性 。（现代麻醉学，。（现代麻醉学，3 3版）版）第二十一页，讲稿共三十一页哦评估出现异常心电图患者的麻醉风险度，应结合患者的基础疾病、年龄、心肺功能、拟接受的外科手术、麻醉方法以及外科医生等诸多因素，综合判断。第二十二页，讲稿共三十一页哦术前频发室性期外收缩或短阵室性心动过速术中使用多巴胺或多巴酚丁胺，或吸入氟烷麻醉中易于发生室颤第二十三页，讲稿共三十一页哦严防仅治疗心电图而忽略病人及心律失常所引起的问题处理时要考虑麻醉、通气的影响药物治疗心律失常之前，必需排除这些因素决定治疗方案之前，须认识心律失常对血流动力学的影响第二十四页，讲稿共三十一页哦心动过速可适当增加心排量，但心肌氧需的增加却难以耐受。青壮年患者可以接受；合并冠心病患者绝对不行！第二十五页，讲稿共三十一页哦高度心血管风险在非心脏手术前应进行评估和处理在非心脏手术前应进行评估和处理围术期心血管事件发病率与室上性和室性心律失常有关围术期心血管事件发病率与室上性和室性心律失常有关心律失常反映了心肌潜在的病理变化心律失常反映了心肌潜在的病理变化严重的心律失常本身就可以造成严重心脏不良事件严重的心律失常本身就可以造成严重心脏不良事件第二十六页，讲稿共三十一页哦高度风险1.心肌梗死（30天）2.不稳定心绞痛 3.严重心绞痛第二十七页，讲稿共三十一页哦高度风险度型或 房室传导阻滞伴心脏基础疾病的有症状的室性心律失常 室上性心律失常（包括房颤）伴未控制的心室率（静息状态HR100 bpm）有症状的窦性心动过缓 新发现的室性心动过速 第二十八页，讲稿共三十一页哦中度危险l l频发室性期外收缩l l短阵室性心动过速l l中度的心绞痛陈旧性心肌梗死或q波 第二十九页，讲稿共三十一页哦轻度危险左室肥厚左束支传导阻滞ST-T异常非窦性心率（如，房颤、起搏心律）第三十页，讲稿共三十一页哦一般不增加危险度上述以外的异常心电图。第三十一页，讲稿共三十一页哦