肠穿孔术后护理查房.ppt

关于肠穿孔术后护理查房现在学习的是第1页，共24页病情介绍病情介绍 入院时情况：入院时情况：患者黄患者黄XX，男，因，男，因“腹胀腹痛伴肛周疼痛腹胀腹痛伴肛周疼痛1周周”于于2013年年10月月27日步行急诊收入普外科。入院第三天下午日步行急诊收入普外科。入院第三天下午15：10送入内镜室行送入内镜室行肠镜检查，患者出现呼吸急促，腹部疼痛故退镜。下午肠镜检查，患者出现呼吸急促，腹部疼痛故退镜。下午17：40分分返回病房，病人主诉腹痛、腹胀，有呕吐。无畏寒、发热，无咳嗽、返回病房，病人主诉腹痛、腹胀，有呕吐。无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促。查体：生命征平稳，神志清醒，查体合作，腹咳痰，无胸闷、气促。查体：生命征平稳，神志清醒，查体合作，腹部膨隆，腹肌紧张，叩诊鼓音，全腹压痛、反跳痛。即予急诊腹部立部膨隆，腹肌紧张，叩诊鼓音，全腹压痛、反跳痛。即予急诊腹部立位平片示，两膈下大量气体，急考虑穿孔，急诊行全身麻醉下行乙状位平片示，两膈下大量气体，急考虑穿孔，急诊行全身麻醉下行乙状结肠穿孔修补结肠穿孔修补+降结肠造瘘降结肠造瘘+腹腔穿刺置管术腹腔穿刺置管术 ，术后予哌拉西林他唑，术后予哌拉西林他唑巴坦联合奥硝唑抗感染及其它营养对症支持治疗。术后第八天巴坦联合奥硝唑抗感染及其它营养对症支持治疗。术后第八天08:10患者呈浅昏迷状态，呼之不能应患者呈浅昏迷状态，呼之不能应,右侧肢体肌力右侧肢体肌力0级，急诊头颅级，急诊头颅CT提示提示脑干及皮层下动脉硬化性脑病并左右侧基底节区腔隙性脑梗塞（左脑干及皮层下动脉硬化性脑病并左右侧基底节区腔隙性脑梗塞（左侧明显）；脑萎缩。治疗上酌情使用脱水剂、清除自由基、扩血管、侧明显）；脑萎缩。治疗上酌情使用脱水剂、清除自由基、扩血管、加强抗感染等处理。加强抗感染等处理。10:30查体发现腹部切口部分裂开，部分肠管从查体发现腹部切口部分裂开，部分肠管从切口膨出，立即送手术室行全麻下伤口二期缝合术切口膨出，立即送手术室行全麻下伤口二期缝合术。现在学习的是第2页，共24页病情介绍病情介绍转入时：转入时：查体：查体：T 36.3，P 102次次/分，分，R 27次次/分，分，BP 174/68mmHg，昏迷，留置气管插管人工呼吸囊辅助呼吸口唇无紫，昏迷，留置气管插管人工呼吸囊辅助呼吸口唇无紫绀，双侧瞳孔等大等圆，绀，双侧瞳孔等大等圆，1.0mm，对光反射消失，对光反射消失 。腹部切口敷。腹部切口敷料干燥，腹部膨隆，腹带包扎，叩诊鼓音，肠鸣音消失，行持续料干燥，腹部膨隆，腹带包扎，叩诊鼓音，肠鸣音消失，行持续胃肠减压，降结肠造瘘接人工肛袋。四肢末梢循环差，保留导尿胃肠减压，降结肠造瘘接人工肛袋。四肢末梢循环差，保留导尿 ，行有创血压监测。，行有创血压监测。现在学习的是第3页，共24页入院诊断：入院诊断：1、脑梗塞2、乙状结肠憩室穿孔3、急性腹膜炎4、肛周感染5、混合痔6、左侧腹股沟斜疝现在学习的是第4页，共24页入院后处置：入院后处置：立即心电监护、呼吸机辅助呼吸、立即心电监护、呼吸机辅助呼吸、完善抽血相关检查、留置尿管、脱水、抗完善抽血相关检查、留置尿管、脱水、抗炎、炎、营养心肌、改善循环，营养脑细胞营养心肌、改善循环，营养脑细胞,营养脑神经、营养脑神经、护护胃、增强免疫、胃、增强免疫、维持水电解质平衡及营养支持治疗维持水电解质平衡及营养支持治疗,对症对症支持治疗。循环支持及重要器官功能支持。支持治疗。循环支持及重要器官功能支持。现在学习的是第5页，共24页血常规血常规日期日期 wbc(109/L)中性细胞中性细胞比率比率 淋巴细胞淋巴细胞比率比率 hb（g/L）血小板血小板(109/L)11-09 24.33 85.2 8.3 129 23611-1021.74 88 7.2 130 27511-1123.48 84.9 3.3 142 36411-12 11.38 83.2 9.6 100 9811-1315.41 83.5 9.4 102 216 11-1417.47 88.7 6.4 99 265现在学习的是第6页，共24页生化检查生化检查日期日期Na+（mmol/L）K+(mmol/L)Ca+(mmol/L)ALB(g/L)11-9141 4.5 1.0 11-10131 2.91 1.96 11-11139 3.8 1.01 11-12 11-13 现在学习的是第7页，共24页其它检查其它检查痰培养结果：痰培养结果：1.1.绿脓假单胞菌绿脓假单胞菌 2.2.白色假丝酵母菌白色假丝酵母菌 CT提示：提示：现在学习的是第8页，共24页 肠穿孔临床表现肠穿孔临床表现 腹部膨隆 腹肌紧张 叩诊鼓音 全腹压痛 反跳痛 现在学习的是第9页，共24页人工肛门的护理人工肛门的护理 1 人工肛门的观察人工肛门的观察 术后术后12天要严密人工肛门的护理观察人工天要严密人工肛门的护理观察人工肛门粘膜色泽，如暗红、发绀或变黑，说明造口有缺血性肛门粘膜色泽，如暗红、发绀或变黑，说明造口有缺血性坏死，需及时报告医生处理坏死，需及时报告医生处理;人工肛门组织水肿，需用高渗人工肛门组织水肿，需用高渗盐水或硫酸镁湿敷，每天数次盐水或硫酸镁湿敷，每天数次;人工肛门周围皮肤每天用清水人工肛门周围皮肤每天用清水洗净、擦干，涂复方氧化锌软膏，覆盖凡士林纱布，以防皮炎、糜洗净、擦干，涂复方氧化锌软膏，覆盖凡士林纱布，以防皮炎、糜烂，有粪便外溢时，应随时洗净，更换人工肛门袋烂，有粪便外溢时，应随时洗净，更换人工肛门袋;还要观察人还要观察人工肛门有无出血、脱垂、塌陷、狭窄，腹腔脓肿等并发症工肛门有无出血、脱垂、塌陷、狭窄，腹腔脓肿等并发症 现在学习的是第10页，共24页腹内压分级腹内压分级1014mmhg 2534 mmhg 3535mmHgmmHg 1524mmhg 现在学习的是第11页，共24页腹内压测量方法腹内压测量方法 直接测量法和间接测量法直接测量法和间接测量法 直接测量法，即通过腹腔直接测量法，即通过腹腔引流管或穿刺针连接传感器进行测压，测量值准确，但此方法引流管或穿刺针连接传感器进行测压，测量值准确，但此方法为有创操作，加之大多数患者腹腔情况复杂，故临床很少应用；为有创操作，加之大多数患者腹腔情况复杂，故临床很少应用；间接测量法即通过测量腹腔内脏器的压力直接反应腹腔压力。间接测量法即通过测量腹腔内脏器的压力直接反应腹腔压力。其中膀胱内压既可以客观地反映其中膀胱内压既可以客观地反映IAP，具体方法如下：将患者平具体方法如下：将患者平卧，在无菌操作下进行，经尿道膀胱插入卧，在无菌操作下进行，经尿道膀胱插入Forley尿管，排空膀胱后，尿管，排空膀胱后，将将50100ml无菌等渗盐水经尿管注入膀胱内，夹住尿管，连接尿管无菌等渗盐水经尿管注入膀胱内，夹住尿管，连接尿管与尿袋，在尿管与引流袋之间连接与尿袋，在尿管与引流袋之间连接“T”型管或三通接头，接压力型管或三通接头，接压力计进行测定，以耻骨联合处为调零点，测得水柱高度即为压力计进行测定，以耻骨联合处为调零点，测得水柱高度即为压力值。也可用导尿管直接接血压计测定，通过连续动态测定。值。也可用导尿管直接接血压计测定，通过连续动态测定。现在学习的是第12页，共24页格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分 表示功表示功能部分能部分丧失丧失 功能完功能完全正常全正常或接近或接近正常正常 表示功表示功能完全能完全丧失或丧失或接近完接近完全丧失全丧失 012现在学习的是第13页，共24页有创血压监测并发症有创血压监测并发症1 1、远端肢体缺血远端肢体缺血 2 2、局部出血血肿局部出血血肿 3 3、感染感染 现在学习的是第14页，共24页 临床护理中我们应该怎样做呢？1、引起远端肢体缺血的主要原因是血栓形成，其他如血 管痉挛及局部长时间包扎过紧等也可引起。血栓的形成与血管壁损伤、导管太硬太粗及置管时间长等因素有关，监护中应加强预防 2、穿刺失败及拔管后要有效地压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，压迫止血应在5min以上，并用宽胶布加压覆盖。必要时局部用绷带加压包扎，30min后予以解除。3、动脉置管后可并发局部感染，严重者也可引起血液感染，应积极预防。（1）所需用物必须经灭菌处理，置管操作应在严格的无菌技术下进行。（2）置管过程应加强无菌技术管理（3）加强临床监测，每日监测体温。如患者出现高寒战，应及时寻找感染源。必要时，取创面物培养或做血培养以协助诊断，并合理应用抗生素。（4）置管时间一般不应超过7d，一旦发现感染迹象应立即拔除导管。现在学习的是第15页，共24页主要护理问题主要护理问题1.1.1.1.气体交换受损：与呼吸形态改变有关气体交换受损：与呼吸形态改变有关气体交换受损：与呼吸形态改变有关气体交换受损：与呼吸形态改变有关2腹胀腹痛：与腹膜炎炎症反应和刺激、毒素吸收有关3 3 3 3.清理呼吸道低效：建立人工气道、清理呼吸道低效：建立人工气道、清理呼吸道低效：建立人工气道、清理呼吸道低效：建立人工气道、机械通气有关机械通气有关机械通气有关机械通气有关 4.4.4.4.排泄形态异常：与结肠造瘘术有关排泄形态异常：与结肠造瘘术有关排泄形态异常：与结肠造瘘术有关排泄形态异常：与结肠造瘘术有关现在学习的是第16页，共24页主要护理问题主要护理问题 6.6.6.6.感染感染感染感染 与气管切开机械通气及各种留置管道与气管切开机械通气及各种留置管道与气管切开机械通气及各种留置管道与气管切开机械通气及各种留置管道等有关等有关等有关等有关7.7.电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱低钠、低钾、低钙低钠、低钾、低钙低钠、低钾、低钙低钠、低钾、低钙8.8.潜在并发症：有皮肤受损的危险潜在并发症：有皮肤受损的危险潜在并发症：有皮肤受损的危险潜在并发症：有皮肤受损的危险5.5.营养失调营养失调营养失调营养失调低于机体需要量低于机体需要量低于机体需要量低于机体需要量 现在学习的是第17页，共24页针对护理问题采取的护理措施针对护理问题采取的护理措施1234观观 察察 呼呼 吸吸频频 率率、节节律律、S SP PO O2 2,予予机机械械通通气气。病病人人取取半半卧卧位位，减减轻轻腹腹胀胀对对呼呼吸吸的的影影响响。禁食、胃禁食、胃肠减压，肠减压，吸出胃肠吸出胃肠道内容物道内容物和气体，和气体，以减轻腹以减轻腹胀、腹痛。胀、腹痛。保持呼吸道保持呼吸道畅，及时吸畅，及时吸尽分泌物尽分泌物 ，注意气道，注意气道湿化。湿化。及时清空及时清空粪袋，做粪袋，做好局部清好局部清洁和护理，洁和护理，以防感染。以防感染。现在学习的是第18页，共24页针对护理问题采取的护理措施针对护理问题采取的护理措施5678遵遵医医嘱嘱及及时时予予肠肠内内营营养养，做做好好肠肠内内营营养养的的护护理理。做好气管切做好气管切开、机械通开、机械通气、各种留气、各种留置管道的护置管道的护理，遵医嘱理，遵医嘱及时给予抗及时给予抗生素抗感染。生素抗感染。遵医嘱经鼻遵医嘱经鼻饲或经静脉饲或经静脉补钾、钠，补钾、钠，静脉补钙，静脉补钙，及时采集血及时采集血标本送生化标本送生化检查。检查。使用气垫床。使用气垫床。班班交接查看班班交接查看患者皮肤情况，患者皮肤情况，注意翻身，注意翻身，注意受压皮肤注意受压皮肤有无压红有无压红现在学习的是第19页，共24页一、病人因有创一、病人因有创监测操作过多与监测操作过多与易发生感染之间易发生感染之间的矛盾的矛盾。护理难点护理难点二、病人气道及二、病人气道及口腔内分泌物多口腔内分泌物多与病人并发脑梗与病人并发脑梗塞后呼吸肌麻痹塞后呼吸肌麻痹呛咳反射消失不呛咳反射消失不能有效咳嗽清理能有效咳嗽清理呼吸道之间的矛呼吸道之间的矛盾盾 现在学习的是第20页，共24页 解决矛盾（一）解决矛盾（一）的措施的措施1预防呼吸机相关性肺炎预防呼吸机相关性肺炎2 严格无菌操作严格无菌操作 更换引流更换引流袋或换药时注意无菌操作袋或换药时注意无菌操作。3 保持引流管通畅保持引流管通畅 管腔内有脓块、血管腔内有脓块、血凝块、异物等会引起引流不畅。如发现病凝块、异物等会引起引流不畅。如发现病人突然出现腹胀、伴发热等异常情况，应人突然出现腹胀、伴发热等异常情况，应及时检查管腔有无阻塞或引流管脱出。及时检查管腔有无阻塞或引流管脱出。现在学习的是第21页，共24页解决矛盾（一）解决矛盾（一）的措施的措施4人工肛门的观察人工肛门的观察 术后术后12天要严密观察人天要严密观察人工肛门粘膜色泽，如暗红、发绀或变黑，工肛门粘膜色泽，如暗红、发绀或变黑，说明造口有缺血性坏死，需及时报告医生说明造口有缺血性坏死，需及时报告医生处理处理5穿刺部位每穿刺部位每24h用安尔碘消毒及更换敷料用安尔碘消毒及更换敷料1次，次，并用无菌透明贴膜覆盖，防止污染。局部污染并用无菌透明贴膜覆盖，防止污染。局部污染时应按上述方法及时处理。（时应按上述方法及时处理。（2）自动脉测压管）自动脉测压管内抽血化验时，导管接头处应用安尔碘严密消内抽血化验时，导管接头处应用安尔碘严密消毒，不得污染。毒，不得污染。现在学习的是第22页，共24页解决矛盾（二）解决矛盾（二）的措施的措施1 1 1 1、认真观察，掌握好吸痰指征认真观察，掌握好吸痰指征认真观察，掌握好吸痰指征认真观察，掌握好吸痰指征 2 2 2 2、吸痰时严格无菌操作、吸痰时严格无菌操作、吸痰时严格无菌操作、吸痰时严格无菌操作 ，注意吸痰顺序，注意吸痰顺序3 3 3 3、遵医嘱行胸部物理治疗遵医嘱行胸部物理治疗遵医嘱行胸部物理治疗遵医嘱行胸部物理治疗4 4、做好气道湿化，利于痰液稀释排出。、做好气道湿化，利于痰液稀释排出。、做好气道湿化，利于痰液稀释排出。、做好气道湿化，利于痰液稀释排出。现在学习的是第23页，共24页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第24页，共24页