常见生殖内分泌疾病的诊治讲稿.ppt

常见生殖内分泌疾病的诊治第一页，讲稿共七十二页哦教学目标教学目标n有生育要求多囊卵巢综合征患者的治疗n高泌乳素血症的药物治疗n卵巢早衰的助孕治疗n绝经综合征的激素替代治疗 第二页，讲稿共七十二页哦病例一病例一 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征n29岁n月经稀发3年，原发不孕2年n查体：身高165cm，体重85kg，甲状腺正常，双乳无泌乳，下腹有粗黑毛n妇科情况：外阴已婚型，阴道畅，宫颈光滑，子宫前位，稍小，质中，活动，无压痛，双侧附件未及异常第三页，讲稿共七十二页哦n辅助检查：B超双侧卵巢呈多囊样改变 血激素测定：PRL 6.2ng/ml，FSH 4.2IU/L，LH 10.2IU/L，E2 134.5nmol/L，T 3.6nmol/L,A15.7nmol/L 甲状腺功能正常n不孕症检查：精液正常、输卵管通液示输卵管通畅第四页，讲稿共七十二页哦多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征Polycystic Ovary Syndrome(PCOS)Polycystic Ovary Syndrome(PCOS)n生育年龄妇女常见的一种复杂的内分泌及代谢异常所致的疾病n以雄激素过多及长期无排卵为特征n生育年龄妇女中患病率为6%-10%n占继发性闭经患者病因的30%第五页，讲稿共七十二页哦发病机制发病机制o遗传因素遗传因素o高雄激素血症高雄激素血症o下丘脑下丘脑-垂体垂体-卵巢轴调节功能紊乱卵巢轴调节功能紊乱o胰岛素抵抗和高胰岛素血症胰岛素抵抗和高胰岛素血症第六页，讲稿共七十二页哦临床表现临床表现o肥胖肥胖 Obestity 38%o月经紊乱月经紊乱 Menstrual disturbance 66%o多毛多毛 Hirsutism 48%o不孕不孕Anovulatory Infertility 73%o代谢综合征代谢综合征 Asympotomatic 20%第七页，讲稿共七十二页哦Polycystic Ovarian Syndrome（2003）o稀发排卵或无排卵o高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症o超声表现为多囊卵巢（一侧或双侧卵巢有12个以上直径2-9mm的卵泡，和/或卵巢的体积大于10ml）上述3条中符合2条，并排除其他疾病（如先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征，分泌雄激素的肿瘤）第八页，讲稿共七十二页哦第九页，讲稿共七十二页哦第十页，讲稿共七十二页哦第十一页，讲稿共七十二页哦治疗原则治疗原则o近期目标为调整月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重近期目标为调整月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重o远期目标为预防糖尿病、心血管疾病，保护子宫内膜，预远期目标为预防糖尿病、心血管疾病，保护子宫内膜，预防子宫内膜癌防子宫内膜癌o促使无排卵者排卵及获得正常妊娠促使无排卵者排卵及获得正常妊娠第十二页，讲稿共七十二页哦有生育要求有生育要求PCOSPCOS治疗原则治疗原则o对伴有生育问题的PCOS夫妇生育力进行综合评估o改变生活方式o胰岛素增敏剂o一线治疗-克罗米芬o二线治疗-外源性促性腺激素治疗或腹腔镜卵巢打孔术o三线治疗-IVF-ET或IVM第十三页，讲稿共七十二页哦 CC 作用机理作用机理 阻断下丘脑的雌激素受体阻断下丘脑的雌激素受体 解除了解除了E2E2对下丘脑垂体的反对下丘脑垂体的反馈抑制作用馈抑制作用 垂体促性腺激素分泌增多垂体促性腺激素分泌增多 诱发卵诱发卵泡的发育泡的发育 占据了子宫内膜、宫颈组织上的雌激素受体占据了子宫内膜、宫颈组织上的雌激素受体 抗雌激素抗雌激素 导致子宫内膜组织水肿不充分，蜕膜化不完全、植入窗期吞导致子宫内膜组织水肿不充分，蜕膜化不完全、植入窗期吞饮泡减少，宫颈粘液分泌量减少饮泡减少，宫颈粘液分泌量减少 不利于精子上行和不利于精子上行和受精卵着床受精卵着床第十四页，讲稿共七十二页哦CC治疗效果一线治疗药物CC诱发排卵的成功率接近80%妊娠率15，累积妊娠率403-6周期CC诱发排卵治疗未妊娠 排除其他不孕因素或改变治疗方案 第十五页，讲稿共七十二页哦CC副作用及治疗风险副作用 潮热、情绪波动 乳房变软、盆腔压迫或疼痛以及恶心 视觉异常 治疗风险 多胎妊娠 流产 OHSS 乳腺癌和卵巢癌 第十六页，讲稿共七十二页哦CC抵抗患者的治疗一级治疗一级治疗o 达英达英-35o 二甲双胍二甲双胍o 达英达英-35+二甲双胍二甲双胍o HMGo来曲唑来曲唑二级治疗二级治疗o lap卵巢打孔术卵巢打孔术o 小卵泡穿刺术小卵泡穿刺术 o IVM-ET再次再次CCCC？起始起始剂量剂量第十七页，讲稿共七十二页哦外源性Gn的应用费用较高多胎妊娠和OHSS的风险在经过培训的、具有经验的临床医生的指导下应用 第十八页，讲稿共七十二页哦用药方案据临床的反应性调整用药剂量和频率 成功诱发排卵的Gn剂量和用药时间因人而异 同一个人在不同周期也会不同 体重和用药剂量直接相关 主要依赖于医生的临床经验和治疗判断 第十九页，讲稿共七十二页哦CC和和Gn的序贯治疗的序贯治疗 CC抵抗的无排卵和不明原因不孕患者 序贯治疗仅对CC有反应的患者有效 月经3-5天开始服用CC 50-100mg，连用5天，CC应用的最后一天或次日开始应用小剂量的FSH或HMG（75IU/d）345678910CC 50-100 mgGnGn第二十页，讲稿共七十二页哦Step-Up方案方案 oFSH刺激下常募集大量小窦卵泡，运用这种低起始剂量（37.5-75IU/d）、周期较长的缓慢递增方案可避免卵巢过度刺激、多胎妊娠和取消周期 37.5 IU一周75 IU一周 112.5 IU第二十一页，讲稿共七十二页哦Step-Down或或Coasting方案方案 这种方案与自然排卵周期的血清FSH浓度变化相一致，基于卵泡对Gn刺激的敏感性不同，卵泡越大对FSH的依赖性越小，停用Gn导致中小卵泡通过凋亡方式而闭锁，大卵泡仍可以继续生长150 IU2-3天112.5 IU2-3天 75 IU第二十二页，讲稿共七十二页哦芳香化酶抑制剂（AIs）o可能是一个克罗米酚抵抗的无排卵妇女的另一个选择？o作为另一种一线诱发排卵药物？第二十三页，讲稿共七十二页哦AIs的排卵机制中枢性 抑制芳香化酶的活性，阻断了雌激素的合成 E2水平降低 解除了E2对下丘脑/垂体的负反馈机制 FSH 卵泡发育 外周性 卵巢水平上阻断雄激素转化为雌激素 雄激素蓄积 IGF-1及其他自、旁分泌因子表达 卵巢对激素的反应性第二十四页，讲稿共七十二页哦AIs的安全性 致畸？150例应用AIs出生的新生儿和36000例正常的新生儿发现，前者的先天异常的发生率高于后者 514例应用AIs和397例应用CC出生的新生儿发现，先天畸形（1.2%vs 3%,p0.05),而AIs组心血管异常的发生率低于CC(0.2%vs 1.8，p=0.02)动物实验也有争议 Bijan,etal.FertilSteril,2005,84(sup1):S95Tulandi,etal.al.FertilSteril,2006,85(6):1761-1765第二十五页，讲稿共七十二页哦无生育要求的PCOSo一般治疗o药物治疗 保护子宫内膜：口服短效避孕药或黄体酮使子宫内膜撤退性出血，保证每2-3个月一次月经，防止子宫内膜过度增生 降低雄激素：口服短效避孕药为主，可结合糖皮质激素（17羟孕酮衍生物）和螺内酯（醛固酮受体拮抗剂）改善胰岛素抵抗：主要用于肥胖和胰岛素抵抗的患者o手术治疗第二十六页，讲稿共七十二页哦病例二病例二 高泌乳素血症高泌乳素血症o30岁o月经规则，泌乳半年o查体：身高170cm，体重63kg，甲状腺正常，毛发分布正常，乳房未及肿物，有溢乳o妇科情况：子宫、附件正常第二十七页，讲稿共七十二页哦辅助检查：辅助检查：oB超示子宫附件正常o血激素测定：FSH 7.0mIU/ml，LH 8.2mIU/ml，E2 118pmol/ml，PRL 123ng/ml，T2.0nmol/L,A7.8nmol/Lo垂体MRI发现微腺瘤直径3mm第二十八页，讲稿共七十二页哦高泌乳素血症的流行病学高泌乳素血症的流行病学o在未经选择的正常人群中，约在未经选择的正常人群中，约0.4%0.4%有高有高PRLPRL血症。血症。o在单纯性闭经患者中，约在单纯性闭经患者中，约15%15%存在高存在高PRLPRL血症。血症。o在闭经伴有溢乳的患者中，高在闭经伴有溢乳的患者中，高PRLPRL血症达血症达70%70%。o约约3%-10%3%-10%无排卵的多囊卵巢综合征患者有高无排卵的多囊卵巢综合征患者有高PRLPRL血症。血症。第二十九页，讲稿共七十二页哦泌乳素的合成与生理作用泌乳素的合成与生理作用oPRLPRL由垂体前叶的由垂体前叶的PRLPRL细胞合成和分泌细胞合成和分泌,受下丘脑多巴胺能途径的调节受下丘脑多巴胺能途径的调节oPRLPRL的生理功能的生理功能 1 1、主要是促进乳腺组织的发育和生长，启动和维持泌乳、使乳腺细、主要是促进乳腺组织的发育和生长，启动和维持泌乳、使乳腺细胞合成蛋白增多胞合成蛋白增多 2 2、影响性腺功能：、影响性腺功能：男性：增强男性：增强LeydigLeydig细胞合成睾酮，在睾酮存在下细胞合成睾酮，在睾酮存在下PRLPRL可促进前列腺及精可促进前列腺及精囊生长；但慢性高囊生长；但慢性高PRLPRL血症却可导致性功能低下、精子发生减少血症却可导致性功能低下、精子发生减少 女性：高女性：高PRLPRL抑制下丘脑抑制下丘脑GnRHGnRH及垂体及垂体FSHFSH、LHLH的脉冲式分泌，直接抑制卵的脉冲式分泌，直接抑制卵巢合成孕酮及雌激素巢合成孕酮及雌激素第三十页，讲稿共七十二页哦泌乳素的生理变化泌乳素的生理变化l昼夜变化昼夜变化 入睡后逐渐升高，睡醒前达峰值，睡醒后迅速下降，上入睡后逐渐升高，睡醒前达峰值，睡醒后迅速下降，上午午1010点至下午点至下午2 2点降至一天中谷值点降至一天中谷值l年龄和性别的变化年龄和性别的变化 成年女性比同龄男性高。妇女绝经后的成年女性比同龄男性高。妇女绝经后的1818个月内，体内个月内，体内的的PRLPRL水平逐渐下降水平逐渐下降50%50%。老年男性与年轻人相比，平均血。老年男性与年轻人相比，平均血清清PRLPRL水平约下降水平约下降50%50%l月经周期中的变化月经周期中的变化 随月经周期变化不明显，一些妇女在排卵期的随月经周期变化不明显，一些妇女在排卵期的PRLPRL轻度升轻度升高高l妊娠期的变化妊娠期的变化 妊娠期间妊娠期间PRLPRL分泌增多，在妊娠末期血清分泌增多，在妊娠末期血清PRLPRL水平可上升水平可上升1010倍。倍。分娩后血清分娩后血清PRLPRL水平下降水平下降第三十一页，讲稿共七十二页哦泌乳素的生理变化泌乳素的生理变化o产后泌乳过程中的变化产后泌乳过程中的变化 若不哺乳，产后若不哺乳，产后4 4周血清周血清PRLPRL水平降至正常。产后水平降至正常。产后4 46 6周周内授乳妇女基础血清内授乳妇女基础血清PRLPRL水平持续升高。此后水平持续升高。此后4 4到到1212周基础周基础PRLPRL水平逐渐降至正常，随着每次哺乳发生的水平逐渐降至正常，随着每次哺乳发生的PRLPRL升高升高幅度逐渐减小。幅度逐渐减小。o应激导致应激导致PRLPRL的变化的变化 应激（如情绪紧张、寒冷、运动等）可以使应激（如情绪紧张、寒冷、运动等）可以使PRLPRL水平升水平升高数倍，通常持续时间不到高数倍，通常持续时间不到1 1小时。小时。第三十二页，讲稿共七十二页哦高泌乳素血症的原因高泌乳素血症的原因l生理性高泌乳素血症生理性高泌乳素血症l药物性高泌乳素血症药物性高泌乳素血症 多巴胺耗竭剂：甲基多巴，利血平多巴胺耗竭剂：甲基多巴，利血平 多巴胺转化抑制剂：阿片肽，吗啡、可卡因等麻醉药多巴胺转化抑制剂：阿片肽，吗啡、可卡因等麻醉药 多巴胺重吸收阻断剂：安定、组胺和组胺多巴胺重吸收阻断剂：安定、组胺和组胺H1H1、H2H2受体拮受体拮抗剂：抗剂：5 5羟色胺、甲氰咪呱等羟色胺、甲氰咪呱等 激素类药物：雌激素、口服避孕药、抗雄激素类药物激素类药物：雌激素、口服避孕药、抗雄激素类药物 药物引起的高药物引起的高PRlPRl血症多数血清血症多数血清PRLPRL水平在水平在100ng/ml100ng/ml以下以下第三十三页，讲稿共七十二页哦高泌乳素血症的原因高泌乳素血症的原因o病理性高泌乳素血症病理性高泌乳素血症（1 1）PRLPRL腺瘤：最常见的原因腺瘤：最常见的原因（2 2）下丘脑）下丘脑PIFPIF不足或下达至垂体的通路受阻：颅咽管瘤、空泡不足或下达至垂体的通路受阻：颅咽管瘤、空泡蝶鞍综合征蝶鞍综合征（3 3）原发性和）原发性和/或继发性甲状腺功能减退或继发性甲状腺功能减退（4 4）慢性肾功能衰竭时，）慢性肾功能衰竭时，PRLPRL在肾脏降解异常；或肝硬化，肝在肾脏降解异常；或肝硬化，肝性脑病时，假神经递质形成，拮抗性脑病时，假神经递质形成，拮抗PIFPIF作用作用第三十四页，讲稿共七十二页哦高泌乳素血症的原因高泌乳素血症的原因o特发性高泌乳素血症特发性高泌乳素血症 多因下丘脑垂体功能紊乱，从而导致多因下丘脑垂体功能紊乱，从而导致PRLPRL分分泌增加。其中大多数泌增加。其中大多数PRLPRL轻度升高。血清轻度升高。血清PRLPRL水平明显升高而无症状的特发性高水平明显升高而无症状的特发性高PRLPRL血症血症患者中，部分患者可能是巨分子患者中，部分患者可能是巨分子PRLPRL血症，血症，这种巨分子这种巨分子PRLPRL有免疫活性而无生物活性有免疫活性而无生物活性第三十五页，讲稿共七十二页哦诊诊 断断o确诊高泌乳素血症确诊高泌乳素血症o泌乳素的实验室测定规范泌乳素的实验室测定规范 由于血清由于血清PRLPRL水平受其脉冲式分泌及昼夜醒睡的影水平受其脉冲式分泌及昼夜醒睡的影响，采血应在一日最低谷的时相，即上午响，采血应在一日最低谷的时相，即上午10111011时为宜。时为宜。精神紧张、寒冷、剧烈运动等应激情况可导致精神紧张、寒冷、剧烈运动等应激情况可导致PRLPRL水平升高数水平升高数倍，但持续不超过一小时，因而采血前应嘱安静一小时。倍，但持续不超过一小时，因而采血前应嘱安静一小时。第三十六页，讲稿共七十二页哦诊诊 断断oPRLPRL水平显著高于正常者一次检查即可确定，当水平显著高于正常者一次检查即可确定，当PRLPRL测定结果测定结果在正常上限在正常上限3 3倍以下时至少检测倍以下时至少检测2 2次，以确定有无高次，以确定有无高PRLPRL血症血症o在某些患者血清在某些患者血清PRLPRL水平升高，而没有相关临床症状或水平升高，而没有相关临床症状或者症状不能解释升高程度，需考虑存在巨分子者症状不能解释升高程度，需考虑存在巨分子PRLPRL。个。个别患者有典型高别患者有典型高PRLPRL血症和垂体腺瘤表现，而实验室测定血症和垂体腺瘤表现，而实验室测定值却很低或正常，可能因为值却很低或正常，可能因为PRLPRL水平太高造成水平太高造成HOOKHOOK现象现象第三十七页，讲稿共七十二页哦诊诊 断断o高泌乳素血症的病因诊断高泌乳素血症的病因诊断o病史病史o实验室检查实验室检查 包括妊娠试验、垂体及其靶腺功能、甲状腺功能、肾功能和肝包括妊娠试验、垂体及其靶腺功能、甲状腺功能、肾功能和肝功能等，根据病史选择进行。功能等，根据病史选择进行。o影像学检查影像学检查 证实为轻度高证实为轻度高PRLPRL而没找到明确病因或血而没找到明确病因或血PRL100ng/mlPRL100ng/ml均均应行鞍区影像学检查（应行鞍区影像学检查（MRIMRI或或CTCT）第三十八页，讲稿共七十二页哦泌乳素瘤诊断泌乳素瘤诊断o临床表现：月经失调、不孕，部分患者出现溢乳，注意有无头痛、视野缺损等症状o实验室检查：2次以上检测血清PRL值大于30ng/mLo头颅或鞍区病变的影像学检查：明确是否存在压迫垂体柄或分泌的颅内肿瘤及空蝶鞍等第三十九页，讲稿共七十二页哦治治 疗疗确诊后应及时治疗，治疗手段有药物治疗、确诊后应及时治疗，治疗手段有药物治疗、手术治疗及放射治疗手术治疗及放射治疗o药物治疗 甲磺酸溴隐亭：卡麦角林 喹高利特：维生素B6：和甲磺酸溴隐亭有协同作用第四十页，讲稿共七十二页哦药物治疗：药物治疗：溴隐亭溴隐亭o从小剂量开始渐次增加，即从睡前从小剂量开始渐次增加，即从睡前1.25mg1.25mg开开始，递增到需要的治疗剂量。常用剂量为每始，递增到需要的治疗剂量。常用剂量为每天天2.5mg10mg2.5mg10mg。溴隐亭治疗可以使。溴隐亭治疗可以使70%-90%70%-90%的的患者获得较好疗效患者获得较好疗效o不良反应：恶心、呕吐、头晕、头痛、便秘。不良反应：恶心、呕吐、头晕、头痛、便秘。最严重的不良反应是初剂量时少数患者发生最严重的不良反应是初剂量时少数患者发生体位性低血压，个别患者可出现意识丧失体位性低血压，个别患者可出现意识丧失o有观点认为由于多巴胺激动剂能使肿瘤纤维有观点认为由于多巴胺激动剂能使肿瘤纤维化，可能增加手术的困难和风险化，可能增加手术的困难和风险第四十一页，讲稿共七十二页哦治治 疗疗o卡麦角林和喹高利特是具有高度选择性的多巴胺卡麦角林和喹高利特是具有高度选择性的多巴胺D2D2受受体激动剂，是溴隐亭的换代药物，抑制体激动剂，是溴隐亭的换代药物，抑制PRLPRL的作用更的作用更强大而不良反应相对减少，作用时间更长。对溴隐亭强大而不良反应相对减少，作用时间更长。对溴隐亭抵抗（每天抵抗（每天15mg15mg溴隐亭效果不满意）或不耐受溴隐亭溴隐亭效果不满意）或不耐受溴隐亭治疗的治疗的PRLPRL腺瘤患者腺瘤患者第四十二页，讲稿共七十二页哦外科治疗：经蝶窦入路手术外科治疗：经蝶窦入路手术o手术适应证：手术适应证：1 1、药物治疗无效或效果欠佳者、药物治疗无效或效果欠佳者2 2、药物治疗反应较大不能耐受者、药物治疗反应较大不能耐受者3 3、巨大垂体腺瘤伴有明显视力视野障碍，药物治疗一段时间、巨大垂体腺瘤伴有明显视力视野障碍，药物治疗一段时间后无明显改善者后无明显改善者4 4、侵袭性垂体腺瘤伴有脑脊液鼻漏者、侵袭性垂体腺瘤伴有脑脊液鼻漏者5 5、拒绝长期服用药物治疗者、拒绝长期服用药物治疗者o微腺瘤的手术效果较大腺瘤好。微腺瘤的手术效果较大腺瘤好。60609090的微腺瘤患者术后的微腺瘤患者术后PRLPRL水平可达到正常，而大腺瘤患者达到正常的比例则较低。水平可达到正常，而大腺瘤患者达到正常的比例则较低。另外，在手术后另外，在手术后PRLPRL水平正常的患者中，长期观察有水平正常的患者中，长期观察有20%20%患者会患者会出现复发。出现复发。第四十三页，讲稿共七十二页哦治治 疗疗针对这一病人，药物治疗为主针对这一病人，药物治疗为主o 溴隐亭 1.25mg，每日一次，睡前，根据患者是否耐受逐渐增加至7.5-10mg/日，若血清PRL水平正常再进行增减，原则是应用最小剂量维持泌乳素在正常水平l 药物治疗3-6个月复查垂体MRI，微腺瘤明显缩小或消失后可以妊娠，防治妊娠期垂体增大压迫视神经第四十四页，讲稿共七十二页哦病例三病例三 卵巢早衰卵巢早衰o32岁o月经稀发3年，闭经伴不孕2年o查体：身高165cm，体重60kg，甲状腺、乳房、毛发分布等均未见异常o妇科情况：子宫偏小，双附件（-）第四十五页，讲稿共七十二页哦o辅助检查：辅助检查：B超示子宫附件未见异常 血 激 素 化 验（间 隔 半 年 2次）：FSH67IU/L，LH25IU/L，E2175pmol/L；FSH83.5IU/L，LH29.4IU/L，E286.2pmol/L 染色体核型46，XX第四十六页，讲稿共七十二页哦几个概念o卵巢早老化（Premature ovarian aging，POA）指30岁早期，约32岁时即出现卵巢储备力降低。o卵巢储备减少（Diminished ovarian reserve,DOR）指基础FSH12mIU/ml或基础雌二醇75pg/ml。o卵巢早衰（Premature ovarian failure,POF）指40岁前月经稀发或闭经，FSH至少两次（间隔1月以上）高于40mIU/ml。第四十七页，讲稿共七十二页哦第四十八页，讲稿共七十二页哦POI取代POF?o临床观察，不孕通常是患者的最早期表现，伴随着稀发排卵、月经不规律，最终发展为闭经。约50的“POF”病人会出现间歇性排卵现象，510的患者在确诊多年后自然受孕。(Corrine K.Welt,Clinical Endocrinology,2008)o“原发性卵巢功能不全”（Primary ovarian insufficiency,POI）是对这一疾病更加科学准确的诠释，体现了疾病的发展性和多样性第四十九页，讲稿共七十二页哦o卵巢早衰（PrematureOveryFailure，POF）POF的概念由Keettel于1964年首先提出 oPOF系多种病因所致的卵巢功能衰竭，发生于40岁以下的妇女。临床表现为继发性或原发性闭经，以血清中雌二醇（E2）水平下降和促性腺激素水平上升为特征，并伴有不同程度的一系列低雌激素症状如：潮热多汗、面部潮红、性欲低下等。第五十页，讲稿共七十二页哦o据统计POF的发病率在闭经者中约210，在一般人群中约13。迄今为止该病病因和发病机理尚不清楚，故尚无有效的防治方法。oCoulan等报道卵巢内卵泡形成数目的减少及已形成的卵母细胞闭锁过程加速是卵泡过早耗竭的原因。多数学者认为POF原因是自身免疫功能异常，染色体或其它遗传因素，腮腺炎并发卵巢炎，物理因素和肿瘤化疗药物的使用等也可诱发POF。第五十一页，讲稿共七十二页哦 POF/POIEtiology Genetics Autoimmune Iatrogenic Environmental X chromosomeAutosomal Antithyroid and antiadrenal antibodies Repeated ovarian surgeries Toxicants galactose consumption 第五十二页，讲稿共七十二页哦POF诊断o原发或继发闭经o年龄40IU/L(间隔1个月以上)第五十三页，讲稿共七十二页哦第五十四页，讲稿共七十二页哦第五十五页，讲稿共七十二页哦治治 疗疗o无生育要求的患者，以雌孕激素替代的人工周期治疗为主，减少患者骨质疏松、心血管疾病的发病o有生育要求的患者，促排卵治疗和有效地助孕治疗方法第五十六页，讲稿共七十二页哦治治 疗疗 问问 题题针对这一病人，有生育要求针对这一病人，有生育要求o首先以雌孕激素替代的人工周期治疗首先以雌孕激素替代的人工周期治疗o克龄蒙每天1片（按一定顺序），或倍美力0.625mg/d共21天，后10天加安宫黄体酮o维持正常月经3-6个月，恢复子宫及内膜血供第五十七页，讲稿共七十二页哦助孕治疗助孕治疗o促排卵治疗：该患者闭经时间较长、多次人工周期替代治疗后FSH仍高于40IU/L，无机会进行促排卵治疗o采用人工周期，赠卵体外受精，冻融胚胎移植，第一个治疗周期未妊娠，第二个治疗周期成功妊娠，孕38周剖宫产分娩一健康女婴第五十八页，讲稿共七十二页哦o重视疾病发展进程，抓住助孕黄金时机。o助孕策略：DHEADHEA在卵巢反应低下、在卵巢反应低下、POFPOF患者的治疗作用。患者的治疗作用。皮质类固醇在皮质类固醇在POFPOF助孕治疗中的作用。助孕治疗中的作用。雌激素预处理对雌激素预处理对POFPOF患者超促排卵效果的影响。患者超促排卵效果的影响。IVM-IVFIVM-IVF在在POFPOF患者助孕治疗中的应用。患者助孕治疗中的应用。第五十九页，讲稿共七十二页哦DHEA在POF患者的治疗作用o女性体内雄激素包括硫酸脱氢表雄酮（DHEAS）、脱氢表雄酮（DHEA）、雄烯二酮、睾酮、双氢睾酮，主要是睾酮发挥作用oDHEA50%由肾上腺皮质网状带分泌，20%由卵巢分泌，30%由外周DHEAS转化而来，体内每天产生6-8mg，血浓度为3-35nmol/L，其水平随年龄增长而降低oDHEA是合成雄烯二酮、睾酮、雌二醇的重要物质，DHEA的含量高低影响这些激素的水平第六十页，讲稿共七十二页哦CholesterolPregnenolone17-hydroxy-pregnenoloneDehydroepi-androsterone(DHEA)Androstenediol3-HSD3-HSD3-HSD3-HSDCholesterol side chain enzymeTheca cellProgesterone17-hydroxy-pregnesteroneAndrostenedione(A)Testosterone(T)17-HSD17a-hydroxylase17,20-lyase5a-reductaseP450 aromataseP450 aromataseEstradiolEstrone17-HSDGranulosa cellLHFSHDihydrotestosterone(DHT)The biosynthesis pathway of sex hormones in the ovary 第六十一页，讲稿共七十二页哦雄激素在卵泡发育中的作用雄激素在卵泡发育中的作用1.雌激素合成底物雌激素合成底物2.增加颗粒细胞对增加颗粒细胞对FSH的敏感性的敏感性3.促进胰岛素样生长因子促进胰岛素样生长因子-1的分泌的分泌 雄激素增加窦前卵泡数和小窦卵泡数雄激素增加窦前卵泡数和小窦卵泡数（Hillier,et al 1997）雄激素刺激早期卵泡的生长雄激素刺激早期卵泡的生长（Vendola et al 1999）第六十二页，讲稿共七十二页哦病例四病例四 绝经综合征绝经综合征o45岁o月经稀发3年，闭经1年o伴随症状：潮热、心烦o查体：身高160cm，体重65kg，甲状腺、乳房、毛发分布等均未见异常o妇科情况：子宫偏小，双附件（-）第六十三页，讲稿共七十二页哦o辅助检查：B超示子宫附件未见异常 血激素化验：FSH88IU/L，LH40IU/L，E274.3pmol/L第六十四页，讲稿共七十二页哦定定 义义o绝经综合征是指妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状o分为自然绝经和人工绝经第六十五页，讲稿共七十二页哦临床表现（临床表现（1 1）近期症状近期症状o月经紊乱：周期不规则、经期延长、经量增多o血管舒缩症状：潮热，多汗o自主神经失调症状：心悸、头痛、失眠等o精神神经症状：易怒、焦虑、情绪低落等第六十六页，讲稿共七十二页哦临床表现（临床表现（2 2）远期症状远期症状o泌尿生殖道症状：外阴瘙痒、阴道干燥疼痛o粘膜萎缩o骨质疏松：一般发生在绝经后5-10年内，常发生在椎体o阿尔采默病：是老年痴呆的主要类型o心血管疾病：动脉硬化、冠心病发病增加第六十七页，讲稿共七十二页哦治治 疗疗治疗目的为缓解近期症状，早期发现、有效治疗远期症状o一般治疗 心理治疗、镇静、补钙等o性激素治疗 主要用于缓解绝经症状o非激素治疗 钙剂、维生素D、降钙素、双磷酸盐类第六十八页，讲稿共七十二页哦激素替代治疗激素替代治疗o适应证：绝经相关症状；泌尿生殖道萎缩；低骨量及绝经后骨质疏松症o禁忌证：已知或怀疑妊娠；原因不明性阴道出血或子宫内膜增生；已知或怀疑乳腺癌；激素依赖性肿瘤或疾病、血栓栓塞性疾病；严重肝肾功能障碍等o慎用情况：子宫肌瘤、子宫内膜异位症、尚未控制的糖尿病和严重高血压、血栓栓塞性疾病倾向、胆囊疾病，癫痫，偏头痛，高泌乳素血症，乳腺疾病或家族史等第六十九页，讲稿共七十二页哦常用药物及途经o雌激素o孕激素o雌、孕、雄激素复方药物o口服用药o阴道给药o皮肤给药第七十页，讲稿共七十二页哦o最佳剂量：临床效应的最低有效量o副作用及危险性：子宫出血 性激素副作用 子宫内膜癌 乳腺癌第七十一页，讲稿共七十二页哦谢谢谢谢!第七十二页，讲稿共七十二页哦