斑块破裂与抗血小板课件.ppt

关于斑块破裂与抗血小板第1页，此课件共70页哦2121世纪世纪-血管研究新世纪血管研究新世纪b 21 21世纪世纪 -血管时代血管时代-心血管病根源心血管病根源b 动脉粥样硬化动脉粥样硬化-最常见血管性疾病最常见血管性疾病b 冠心病冠心病-危害最大的血管性疾病危害最大的血管性疾病b 慢性病变慢性病变-冠脉固定狭窄冠脉固定狭窄b 急性病变急性病变-斑块破裂与斑块破裂与血栓形成血栓形成第2页，此课件共70页哦 冠心病特殊疾病谱冠心病特殊疾病谱不稳定心绞痛、急性心梗和猝死不稳定心绞痛、急性心梗和猝死 机制机制粥样斑块破裂（本身无临床表现）粥样斑块破裂（本身无临床表现）血管痉挛与血管痉挛与血小板粘附、聚集血小板粘附、聚集继发性继发性血栓形成血栓形成导致冠脉阻塞导致冠脉阻塞急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征第3页，此课件共70页哦ACS:ACS:动脉粥样血栓形成动脉粥样血栓形成冰山之巅冰山之巅.Presence of Multiple Coronary PlaquesVascular InflammationPersistent Hyper-reactive PlateletsClinicalSubclinicalAcute Plaque Rupture ACS(UA/NSTEMI/STEMI)第4页，此课件共70页哦动脉粥样斑块破裂的危险因素动脉粥样斑块破裂的危险因素Impaired FibrinolysisFibrinogen Hyper-reactive PlateletsCholesterolSmokingCap FatigueAtheromatous Core(size/consistency)Cap InflammationSystemic FactorsLocal FactorsHomocysteinePlaque RuptureCap Thickness/Consistency第5页，此课件共70页哦动脉粥样斑块破裂：血栓形成基质动脉粥样斑块破裂：血栓形成基质第6页，此课件共70页哦斑块大小重要性斑块大小重要性预测急性冠脉综合征发生的主要指预测急性冠脉综合征发生的主要指 标是标是斑块的组成与特征斑块的组成与特征临床尸检，临床尸检，50-70%的急性冠脉综合的急性冠脉综合 征患者冠脉狭窄程度征患者冠脉狭窄程度50%循征医学，药物干预循征医学，药物干预-急性冠脉综合急性冠脉综合 征死亡率征死亡率，未改善冠脉狭窄程度，未改善冠脉狭窄程度第7页，此课件共70页哦动脉粥样硬化认识转变动脉粥样硬化认识转变心脏事件（心脏事件（急性冠脉综合征）急性冠脉综合征）并非粥样并非粥样斑块斑块不断进展必然现象不断进展必然现象 主要原因：主要原因：斑块破裂斑块破裂与与血栓形成血栓形成斑块斑块慢性慢性进展与进展与微血栓形成微血栓形成有关有关斑块斑块快速快速进展与进展与血栓形成血栓形成有关有关第8页，此课件共70页哦Frequency of multiple active plaque ruptures beyond the culprit lesionPatients(%)80%of Patients With 2 Plaques N=24急性冠脉综合征多发活动易损斑块急性冠脉综合征多发活动易损斑块第9页，此课件共70页哦冠脉造影酷似正常的易损斑块冠脉造影酷似正常的易损斑块Angiographic&angioscopic imagesMultiple“vulnerable”plaques detected in non-culprit segments 10-12Culprit lesion(#8)detected withthrombus(red)Multiple“vulnerable”plaques detected in non-culprit segments 1-7 58y-man AAMI 第10页，此课件共70页哦 急性冠脉综合征多处易损斑块急性冠脉综合征多处易损斑块Culprit lesionMultiple plaquesdetectedMultiple plaquesdetected第11页，此课件共70页哦斑块破裂的后果斑块破裂的后果破裂范围大小不一，后果亦异破裂范围大小不一，后果亦异大斑块大斑块：破裂：破裂血栓血栓冠脉闭塞冠脉闭塞 急性心梗或猝死急性心梗或猝死小斑块小斑块：破裂：破裂小附壁血栓小附壁血栓不稳不稳 定性心绞痛或非定性心绞痛或非Q Q波心梗波心梗第12页，此课件共70页哦斑块破裂的后果斑块破裂的后果血栓形成血栓形成倾向倾向血栓形成倾向的血栓形成倾向的三大要素：三大要素：局部血栓源性基质（组织因子）局部血栓源性基质（组织因子）局部血流紊乱（狭窄与切变力）局部血流紊乱（狭窄与切变力）血液致栓成分异常（血液致栓成分异常（血小板血小板）第13页，此课件共70页哦斑块破裂的可能转归斑块破裂的可能转归第14页，此课件共70页哦抗血小板治疗及其进展抗血小板治疗及其进展第15页，此课件共70页哦AHA/ACC ACS AHA/ACC ACS 指南回顾指南回顾2002.32002.3发表发表第16页，此课件共70页哦ACSACS抗血栓治疗的建议抗血栓治疗的建议（I I类推荐）类推荐）应应当当迅迅速速开开始始抗抗血血小小板板治治疗疗。尽尽快快给给予予阿阿司司匹匹林林，并并持持续续用药用药（证据水平：（证据水平：A）对对阿阿司司匹匹林林过过敏敏或或肠肠胃胃道道疾疾患患不不能能耐耐受受阿阿司司匹匹林林的的住住院院病人，应当使用氯吡格雷病人，应当使用氯吡格雷（证据水平：（证据水平：A）对对于于早早期期非非介介入入治治疗疗的的住住院院患患者者，应应当当在在阿阿司司匹匹林林的的基基础础上上尽尽快快加加用用氯氯吡吡格格雷雷，至至少少一一个个月月（证证据据水水平平：A），并持续，并持续9个月个月（证据水平：（证据水平：B）第17页，此课件共70页哦ACSACS抗血栓治疗的建议（抗血栓治疗的建议（I I类推荐）类推荐）计计划划行行PCI治治疗疗，应应给给予予氯氯吡吡格格雷雷至至少少一一个个月月（证证据据水平：水平：A），并持续，并持续9个月个月（证据水平：（证据水平：B）服服用用氯氯吡吡格格雷雷者者，若若准准备备作作CABG手手术术，在在手手术术前前尽尽可能停用氯吡格雷可能停用氯吡格雷5天，最好天，最好7天天（证据水平：（证据水平：B）除除使使用用阿阿司司匹匹林林和和（或或）氯氯吡吡格格雷雷进进行行抗抗血血小小板板治治疗疗外外，应应同同时时使使用用静静脉脉普普通通肝肝素素或或皮皮下下LMWH抗抗凝凝（证证据据水水平：平：A）准准备备行行导导管管术术和和PCI者者，除除用用阿阿司司匹匹林林和和普普通通肝肝素素外外，应应给给予予GP IIb/IIIa受受体体拮拮抗抗剂剂；也也可可以以在在PCI之之前前用用GP IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂（证据水平：（证据水平：A）第18页，此课件共70页哦ESCESC指南关键信息指南关键信息2002.122002.12发表发表第19页，此课件共70页哦体检体检,ECG监测监测,采血采血无持续无持续ST段升高段升高GPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂冠脉造影冠脉造影低危低危高危高危阳性阳性两次阴性两次阴性负荷试验负荷试验冠脉造影冠脉造影肝素肝素(低分子或低分子或 普通普通),阿司匹林阿司匹林,氯吡格雷氯吡格雷(波立维波立维)*,Beta受体阻断剂受体阻断剂,硝酸脂硝酸脂第二次肌钙蛋白测量第二次肌钙蛋白测量*除非计划除非计划5天内进行冠脉搭桥术天内进行冠脉搭桥术.急性冠脉综合症治疗方案急性冠脉综合症治疗方案第20页，此课件共70页哦反复发作的缺血反复发作的缺血 ST段动态变化段动态变化(ST段压低或段压低或 短暂的短暂的ST段抬高段抬高)梗死后早期的不稳定心绞痛梗死后早期的不稳定心绞痛心肌钙蛋白升高心肌钙蛋白升高血液动力学不稳定血液动力学不稳定主要的心律失常主要的心律失常(VF,VT)糖尿病糖尿病ECG表现排除表现排除ST段变化段变化使用使用GPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂冠脉造影冠脉造影高危患者的治疗策略高危患者的治疗策略基基 础础 治治 疗疗阿司匹林阿司匹林,氯吡格雷氯吡格雷(波立维波立维),Beta受体阻断剂受体阻断剂(如无禁忌证如无禁忌证),硝酸脂，硝酸脂，低分子肝素低分子肝素第21页，此课件共70页哦无无ECG变化变化第二次肌钙蛋白测量第二次肌钙蛋白测量:阴性阴性停用肝素停用肝素口服阿司匹林口服阿司匹林,氯吡格雷氯吡格雷(波立维波立维),Beta受体阻断剂受体阻断剂,必要时加用硝酸酯和钙拮抗剂必要时加用硝酸酯和钙拮抗剂负荷试验负荷试验-确立冠状动脉疾病确立冠状动脉疾病(CAD)的诊断的诊断-评估将来事件的危险评估将来事件的危险低危患者的治疗策略低危患者的治疗策略第22页，此课件共70页哦积极和全面地纠正危险因素积极和全面地纠正危险因素氯吡格雷氯吡格雷(波立维波立维):75 mg/d，维持维持9至至 12月，月，和阿司匹林和阿司匹林 75-100mgBeta阻断剂，阻断剂，ACEI降脂药降脂药:HMG-CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂 无持续无持续STST段抬高段抬高ACSACS长期治疗长期治疗第23页，此课件共70页哦对氯吡格雷对氯吡格雷(波立维波立维)作为作为对不稳定心绞痛对不稳定心绞痛/非非STST段抬高心梗病人段抬高心梗病人长期治疗长期治疗的关键组成部分的认可的关键组成部分的认可 2002 ACC/AHA 和和 ESC指南推荐使用指南推荐使用ACC/AHA指南指南尽早在病人入院的时候使用尽早在病人入院的时候使用氯吡格雷氯吡格雷(波立维波立维)，持续，持续至少至少1个月并直到个月并直到9个月个月1ESC 指南指南推荐将推荐将氯吡格雷氯吡格雷(波立维波立维)用于急性和长期治疗用于急性和长期治疗至少至少9-12月月21Braunwald E et al.J Am Coll Cardiol 2002;40:13661374.2Bertrand ME et al.Eur Heart J 2002;23;1809-1840.第24页，此课件共70页哦氯吡格雷：氯吡格雷：ADPADP受体拮抗剂受体拮抗剂波立维是一种有效的波立维是一种有效的ADPADP受体拮抗剂，通过拮抗受体拮抗剂，通过拮抗ADPADP受受体抑制血小板积聚体抑制血小板积聚波立维的适应证：有中风史、波立维的适应证：有中风史、MIMI或周围动脉疾病或周围动脉疾病的患者。是目前唯一被证明能够防止动脉粥样硬的患者。是目前唯一被证明能够防止动脉粥样硬化血栓形成临床表现的药物化血栓形成临床表现的药物(CAPRIE)(CAPRIE)波立维比阿司匹林多预防波立维比阿司匹林多预防2626的临床事件的临床事件波立维至少与阿司匹林一样安全波立维至少与阿司匹林一样安全第25页，此课件共70页哦氯吡格雷的药效学氯吡格雷的药效学(75mg)(75mg)参 数起效时间2小时ADP诱导的血小板聚集的 4060最大抑制率 出血时间 基线12倍恢复正常时间（作用结束）7天第26页，此课件共70页哦氯吡格雷的药物动力学氯吡格雷的药物动力学参 数吸收 快速，不受食物和制酸剂影响代谢 在肝脏中快速代谢 循环中的代谢产物包括碳酸衍生物(SR26334无活性)和活性代谢产物(无法在循环中测及)达到血浆峰浓度时间 1小时(SR26334)第27页，此课件共70页哦CAPRIE研究:Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic EventsCAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:1329-1339.CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:1329-1339.第28页，此课件共70页哦 波立维的临床益处波立维的临床益处阿司匹林更有益阿司匹林更有益阿司匹林更有益阿司匹林更有益波立维更有益波立维更有益波立维更有益波立维更有益-30-30-20-20-10-100 01010202030304040脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中5.2心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死19.2血管死亡血管死亡血管死亡血管死亡7.6所有事件所有事件所有事件所有事件8.7-40-40 相对危险度降低（相对危险度降低（%）第29页，此课件共70页哦氯吡格雷疗效的临床证据氯吡格雷疗效的临床证据氯吡格雷预防的缺氯吡格雷预防的缺氯吡格雷预防的缺氯吡格雷预防的缺血性事件血性事件血性事件血性事件*比阿司匹比阿司匹比阿司匹比阿司匹林林林林*多多多多26%26%25阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林1,21,2 氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷1,21,226%0510152024241919预防的事件率预防的事件率/1,000/1,000患者患者/年年*心梗、缺血性中风、血管性死亡心梗、缺血性中风、血管性死亡*根据根据CAPRIECAPRIE试验和抗血小板试验协作试验和抗血小板试验协作组（组（APTCAPTC）荟萃分析的结果，预计每年每）荟萃分析的结果，预计每年每10001000名接受阿司匹林治疗的病人可预防名接受阿司匹林治疗的病人可预防1919次缺血性次缺血性事件。相比之下，预计每年每事件。相比之下，预计每年每10001000名接受名接受波立维治疗的病人可预防波立维治疗的病人可预防2424次缺血性事件，与阿次缺血性事件，与阿司匹林相比有司匹林相比有26%26%的差异。的差异。第30页，此课件共70页哦CAPRIE CAPRIE 研究的不良反应研究的不良反应有事件的患者百分数（有事件的患者百分数（有事件的患者百分数（有事件的患者百分数（%）阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林(325 mg/(325 mg/日日)氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷(75 mg/(75 mg/日日)颅内出血颅内出血0.490.490.350.35胃肠道出血胃肠道出血2.66*2.66*1.991.99胃肠道溃疡胃肠道溃疡1.15*1.15*0.680.68消化不良消化不良/恶心恶心/呕吐呕吐17.59*17.59*15.0115.01腹泻腹泻3.363.364.46*4.46*皮疹皮疹4.614.616.02*6.02*中性粒细胞减少中性粒细胞减少0.170.170.100.10*p p0.056h 和6小时）波立维的负荷剂量可以显著地减少28天时的死亡，心梗和UTR发生率(RRR 39%,p=0.051)。CREDO 的益处的益处:对所有的亚组病人是一致的与患者原来接受的治疗无关(接受GPIIb/IIIa拮抗剂治疗的患者在28天时显示出更多的益处)在1年时大出血事件无统计学意义的增加(8.8%vs.6.7%,p=0.07)，小出血事件相似第65页，此课件共70页哦不稳定心绞痛不稳定心绞痛 /非非Q Q波心梗波心梗l入院后立即给予波立维300mg负荷剂量+阿司匹林，24小时后给予波立维75mg+阿司匹林服用至少1个月（2002年最新美国ACC/AHA指南推荐为可信度A级）最好用至9个月（2002年美国ACC/AHA指南推荐为可信度B级）第66页，此课件共70页哦择期择期PTCA/PTCA/支架术支架术l至少在手术前服用6天3波立维75mg+阿司匹林l（参见PCI-CURE临床研究，PCI择期手术前服用波立维75mg+阿司匹林，中位数天数为6天）l术后24小时后给予波立维75mg+阿司匹林服用至少1月（2002年最新美国ACC/AHA指南推荐为可信度A级）l最好用至9个月l（2002年美国ACC/AHA指南推荐为可信度B级）第67页，此课件共70页哦急诊急诊PTCA/PTCA/支架术支架术l入院后拟急诊PTCA/支架术，则在手术前3小时给予波立维300mg负荷剂量+阿司匹林，随即手术l术后给予波立维75mg+阿司匹林服用至少1月（2002年最新美国ACC/AHA指南推荐为可信度A级）l最好用至9个月l（2002年美国ACC/AHA指南推荐为可信度B级）第68页，此课件共70页哦PTCA/PTCA/支架术前支架术前l如如果果PTCA/支支架架术术前前使使用用抵抵克克立立得得：停用抵克立得，24小时后直接改用波立维即可（此方法适用于任何适应证）l如如果果PTCA/支支架架术术前前使使用用阿阿司司匹匹林林：不用停阿司匹林，加用波立维即可第69页，此课件共70页哦感感谢谢大大家家观观看看第70页，此课件共70页哦