组织修复和创伤愈合.ppt

关于组织修复和创伤愈合现在学习的是第1页，共128页组织修复组织修复(tissue repair)(tissue repair)是机体的是机体的一种重要的防御适应性反应，通过一种重要的防御适应性反应，通过细胞再生、重建等过程，使损伤组细胞再生、重建等过程，使损伤组织得以修复，使伤口、创面得以愈织得以修复，使伤口、创面得以愈合，使破坏了的组织连续性得以恢合，使破坏了的组织连续性得以恢复。但不良的愈合可使伤口、创面复。但不良的愈合可使伤口、创面经久不愈，形成过度的瘢痕而引起经久不愈，形成过度的瘢痕而引起不良后果。不良后果。现在学习的是第2页，共128页第一节 组织修复的基本过程现在学习的是第3页，共128页组织修复、创伤愈合，最基本的是有组织修复、创伤愈合，最基本的是有赖于组织细胞的再生增殖。细胞和组织损伤赖于组织细胞的再生增殖。细胞和组织损伤后，由周围存活的同种细胞进行增殖，以实后，由周围存活的同种细胞进行增殖，以实现修复的过程，称为现修复的过程，称为再生再生。现在学习的是第4页，共128页一、细胞周期和不同类型细胞的再生潜能现在学习的是第5页，共128页细细胞胞周周期期与与细细胞胞再再生生能能力力G2期 S 期DNA合成期MG1期G0期终端分化现在学习的是第6页，共128页在生理状态下，静止细胞处于在生理状态下，静止细胞处于G G0 0期。期。不同种类的细胞，其细胞周期的时程长短不同种类的细胞，其细胞周期的时程长短不同，在单位时间里可进入细胞周期进行不同，在单位时间里可进入细胞周期进行增殖的细胞数也不相同，因此具有不同的增殖的细胞数也不相同，因此具有不同的再生能力。再生能力。现在学习的是第7页，共128页各种组织有不同的再生能力，这是各种组织有不同的再生能力，这是在动物长期进化过程中形成的。一般说在动物长期进化过程中形成的。一般说来，低等动物组织的再生能力比高等动来，低等动物组织的再生能力比高等动物强，分化低的幼稚组织比分化高的组物强，分化低的幼稚组织比分化高的组织再生能力强，平常容易遭受损伤的组织再生能力强，平常容易遭受损伤的组织以及在生理条件下经常更新的组织，织以及在生理条件下经常更新的组织，有较强的再生能力。反之，则再生能力有较强的再生能力。反之，则再生能力较弱或缺乏。较弱或缺乏。现在学习的是第8页，共128页除了主要由非分裂的持久细除了主要由非分裂的持久细胞构成的组织外，多数成熟的组织胞构成的组织外，多数成熟的组织都含有保持分裂能力的静止细胞，都含有保持分裂能力的静止细胞，当其受到刺激时，可重新进入细胞当其受到刺激时，可重新进入细胞周期。周期。现在学习的是第9页，共128页按再生能力的强弱，可将人体组织按再生能力的强弱，可将人体组织细胞分为三类。细胞分为三类。现在学习的是第10页，共128页细胞周期与细胞再生能力连续分裂的细胞 又称为周期性细胞不稳定细胞再生能力强 休眠细胞又称G0 期细胞稳定细胞。较强潜在再生能力终端分化细胞丧失分裂能力永久性细胞。没有再生能力现在学习的是第11页，共128页不稳定细胞不稳定细胞这类细胞总在不断地增殖，以代这类细胞总在不断地增殖，以代替衰亡或破坏的细胞，如替衰亡或破坏的细胞，如表皮细胞、呼表皮细胞、呼吸道和消化道粘膜被覆细胞、男性及女吸道和消化道粘膜被覆细胞、男性及女性生殖器官管腔的被覆细胞、淋巴及造性生殖器官管腔的被覆细胞、淋巴及造血细胞、间皮细胞血细胞、间皮细胞等。这些细胞的再生能等。这些细胞的再生能力相当强。力相当强。现在学习的是第12页，共128页稳定细胞稳定细胞在生理情况下，这类细胞增殖现象不在生理情况下，这类细胞增殖现象不明显，似乎在细胞增殖周期中处于静止期明显，似乎在细胞增殖周期中处于静止期（G G0 0），但受到组织损伤的刺激时，则进），但受到组织损伤的刺激时，则进入入DNADNA合成前期（合成前期（G G1 1），表现出较强的再生），表现出较强的再生能力。能力。现在学习的是第13页，共128页这类细胞包括各种腺体或腺样器官的实这类细胞包括各种腺体或腺样器官的实质细胞质细胞，如肝、胰、涎腺、内分泌腺、汗腺、如肝、胰、涎腺、内分泌腺、汗腺、皮脂腺和肾小管的上皮细胞等；皮脂腺和肾小管的上皮细胞等；还包括原始还包括原始的间叶细胞及其分化出来的各种细胞的间叶细胞及其分化出来的各种细胞。它们。它们不仅有强的再生能力，而且原始间叶细胞还不仅有强的再生能力，而且原始间叶细胞还有很强的分化能力，可向许多特异的间叶细有很强的分化能力，可向许多特异的间叶细胞分化。例如骨折愈合时，间叶细胞增生，胞分化。例如骨折愈合时，间叶细胞增生，并向软骨母细胞及骨母细胞分化；平滑肌细并向软骨母细胞及骨母细胞分化；平滑肌细胞也属于稳定细胞，但一般情况下其再生能胞也属于稳定细胞，但一般情况下其再生能力弱。力弱。现在学习的是第14页，共128页永久性细胞永久性细胞属于这类的细胞有属于这类的细胞有神经细胞、骨骼肌细神经细胞、骨骼肌细胞及心肌细胞胞及心肌细胞。不论中枢神经细胞及周围神。不论中枢神经细胞及周围神经的神经节细胞，在出生后都不能分裂增生，经的神经节细胞，在出生后都不能分裂增生，一旦遭受破坏则成为永久性缺失。但这不包一旦遭受破坏则成为永久性缺失。但这不包括神经纤维，在神经细胞存活的前提下，受括神经纤维，在神经细胞存活的前提下，受损的神经纤维有着活跃的再生能力。心肌和损的神经纤维有着活跃的再生能力。心肌和横纹肌细胞虽然有微弱的再生能力，但对于横纹肌细胞虽然有微弱的再生能力，但对于损伤后的修复几乎没有意义，基本上通过瘢损伤后的修复几乎没有意义，基本上通过瘢痕修复。痕修复。现在学习的是第15页，共128页脏器损伤后主要依赖于实质脏器损伤后主要依赖于实质细胞的再生增殖，同时间质成分细胞的再生增殖，同时间质成分对再生修复也起着很重要的作用。对再生修复也起着很重要的作用。只有实质和间质协调再生，才能只有实质和间质协调再生，才能实现良好的修复。实现良好的修复。现在学习的是第16页，共128页由于各种组织细胞的再生增殖能由于各种组织细胞的再生增殖能力不等，实质和间质的损伤程度、组织力不等，实质和间质的损伤程度、组织损伤的范围和性质不同，以及局部和全损伤的范围和性质不同，以及局部和全身状况不一，所以组织修复的方式也有身状况不一，所以组织修复的方式也有所不同。所不同。修复过程可概括为两种不同的形修复过程可概括为两种不同的形式：式：现在学习的是第17页，共128页 由损伤周围的同种细胞再生由损伤周围的同种细胞再生来完成修复，可完全或基本恢复原组来完成修复，可完全或基本恢复原组织的结构及功能，则称为织的结构及功能，则称为完全再生完全再生，主要见于损伤范围较小或再生能力主要见于损伤范围较小或再生能力较强的组织损伤的修复。较强的组织损伤的修复。现在学习的是第18页，共128页由肉芽组织填补组织损伤的缺损，以后转变为纤维结缔组织的方式来完成修复，称为称为不完全再生，也叫纤维性修复，以后形成瘢痕，故也称瘢痕修复，多见于损伤范围较大或再生能力较弱的组织损伤的修复。两种修复过程常同时存在。现在学习的是第19页，共128页再生与分化的分子机制与再生有关的生长因子与再生有关的生长因子抑素与接触抑制抑素与接触抑制细胞外基质细胞外基质现在学习的是第20页，共128页抑素与接触抑制抑素与接触抑制 抑素抑素 具有组织特异性，似乎任何组织具有组织特异性，似乎任何组织都可以产生抑素以抑制本身的增殖。都可以产生抑素以抑制本身的增殖。接触性抑制接触性抑制 在皮肤创伤、缺损部周围上在皮肤创伤、缺损部周围上皮细胞分裂增生迁移，将创面覆盖而相互接触皮细胞分裂增生迁移，将创面覆盖而相互接触时，或部分切除的肝脏增生达到原有大小时，时，或部分切除的肝脏增生达到原有大小时，细胞即停止生长，不致堆积起来。细胞即停止生长，不致堆积起来。现在学习的是第21页，共128页 1.1.将生长抑制的信息从生长静止的细胞将生长抑制的信息从生长静止的细胞传给生长活跃的细胞，达到一定阈值时，后者传给生长活跃的细胞，达到一定阈值时，后者停止生长。停止生长。2.2.将生长刺激的信息从生长活跃的细胞将生长刺激的信息从生长活跃的细胞传给邻近的细胞，使生长刺激信息分子在更传给邻近的细胞，使生长刺激信息分子在更大的细胞群体中分布，其浓度逐渐稀释，当大的细胞群体中分布，其浓度逐渐稀释，当水平低于阈值时，生长停止。水平低于阈值时，生长停止。缝隙连接缝隙连接（桥粒）可能参与接触抑制的（桥粒）可能参与接触抑制的调控：调控：现在学习的是第22页，共128页细胞外基质细胞外基质机体的组织由细胞与细胞外基质机体的组织由细胞与细胞外基质（extracellular matrix）共同组成共同组成，组成细胞外基质的成分极其复杂、多，组成细胞外基质的成分极其复杂、多样，其主要成分有：样，其主要成分有：胶原蛋白胶原蛋白 属于不溶性纤维蛋白质属于不溶性纤维蛋白质 蛋白多糖蛋白多糖 如透明质酸、硫酸软骨素、肝素、如透明质酸、硫酸软骨素、肝素、硫酸乙酰肝素，硫酸胶质素。硫酸乙酰肝素，硫酸胶质素。粘连糖蛋白粘连糖蛋白 纤维粘连蛋白（抑制上皮细胞纤维粘连蛋白（抑制上皮细胞增殖、促进成纤维细胞增殖）；层粘连蛋白增殖、促进成纤维细胞增殖）；层粘连蛋白（抑制纤维细胞增殖、促进成上皮细胞增殖）。（抑制纤维细胞增殖、促进成上皮细胞增殖）。现在学习的是第23页，共128页细胞外基质的作用细胞外基质的作用 体外实验表明，几乎所有的组织细胞在脱离体外实验表明，几乎所有的组织细胞在脱离了组织，处于悬浮状态时皆呈球形，且细胞表面了组织，处于悬浮状态时皆呈球形，且细胞表面有许多微绒毛及膜皱襞，这时，胞质中的有许多微绒毛及膜皱襞，这时，胞质中的细胞骨细胞骨架架呈解聚状态。脱离了基质的正常细胞很快停止呈解聚状态。脱离了基质的正常细胞很快停止于于G1或或G0期。实验证明，细胞只有粘着于适当期。实验证明，细胞只有粘着于适当的基质，才能保持正常形状，才能合成蛋白质的基质，才能保持正常形状，才能合成蛋白质及及RNA；只有；只有铺展状态下铺展状态下才能复制才能复制DNA。基质。基质表面积与表面积与DNA的合成量之间存在正相关关系，的合成量之间存在正相关关系，当细胞铺展受到限制时，细胞增殖受到抑制。当细胞铺展受到限制时，细胞增殖受到抑制。现在学习的是第24页，共128页二、创伤愈合的基本过程二、创伤愈合的基本过程现在学习的是第25页，共128页1 1、炎症反应，溶解，清除坏死组织和渗、炎症反应，溶解，清除坏死组织和渗出物；出物；2 2、肉芽组织增生；、肉芽组织增生；3 3、新生结缔组织改造及基质沉积，、新生结缔组织改造及基质沉积，瘢痕形成。瘢痕形成。现在学习的是第26页，共128页创伤愈合的基本过程1伤口收缩肌纤维母细胞增生牵拉整层皮肤及皮下组织向中心移动伤口收缩创面缩小早期变化局部组织坏死，血管破裂出血充血水肿，炎性渗出凝块干燥为痂皮伤口缩小的程度与伤口部位、伤口大小、伤口形状有关现在学习的是第27页，共128页创伤愈合的基本过程2肉芽组织瘢痕组织3天左右：肉芽组织从伤口底部及边缘长出 毛细血管以0.1-0.6mm/天的速度延长5-6天：成纤维细胞产生大量胶原纤维7-12天：胶原纤维合成达高峰30天左右：瘢痕形成。表皮及其它组织增生凝块下伤口边缘基底细胞增生向中心移动单层上皮形成覆盖肉芽表面分化为鳞状上皮现在学习的是第28页，共128页第二节第二节 伤口愈合伤口愈合现在学习的是第29页，共128页1 1一期愈合：一期愈合：见于组织缺损少、创缘见于组织缺损少、创缘整齐、无感染、经粘合或缝合后创面对合严整齐、无感染、经粘合或缝合后创面对合严密的伤口，例如手术切口。这种伤口中只有密的伤口，例如手术切口。这种伤口中只有少量血凝块，炎症反应轻微，表皮再生在少量血凝块，炎症反应轻微，表皮再生在24244848小时内便可将伤口覆盖。肉芽组织在第小时内便可将伤口覆盖。肉芽组织在第三天就可从伤口边缘长出并很快将伤口填满，三天就可从伤口边缘长出并很快将伤口填满，5 56 6天胶原纤维形成（此时可以拆线），约天胶原纤维形成（此时可以拆线），约2 23 3周完全愈合，留下一条线状瘢痕。一期周完全愈合，留下一条线状瘢痕。一期愈合的时间短，形成瘢痕少。愈合的时间短，形成瘢痕少。现在学习的是第30页，共128页1创缘整齐，组织破坏少2经缝合，创缘对合，炎症反应轻3表皮再生，少量肉芽组织从伤口缘长入4愈合后少量疤痕形成现在学习的是第31页，共128页2.2.二期愈合：二期愈合：见于组织缺损较大、创见于组织缺损较大、创缘不整、无法整齐对合，或伴有感染的伤口。缘不整、无法整齐对合，或伴有感染的伤口。这种伤口的愈合与一期愈合有以下不同：这种伤口的愈合与一期愈合有以下不同：由于坏死组织多，或由于感染，继续引起局由于坏死组织多，或由于感染，继续引起局部组织变性、坏死，炎症反应明显。只有等部组织变性、坏死，炎症反应明显。只有等到感染被控制，坏死组织被清除以后，再生到感染被控制，坏死组织被清除以后，再生才能开始。才能开始。伤口大，伤口收缩明显，从伤伤口大，伤口收缩明显，从伤口底部及边缘长出多量的肉芽组织将伤口填口底部及边缘长出多量的肉芽组织将伤口填平。平。愈合的时间较长，形成的瘢痕较大。愈合的时间较长，形成的瘢痕较大。现在学习的是第32页，共128页1创口大，创缘不整，组织破坏多2伤口收缩，炎症反应重3.肉芽组织从伤口底部及边缘将伤口填平，然后表皮再生4.愈合后形成疤痕大现在学习的是第33页，共128页3.3.痂下愈合：痂下愈合：伤口表面的血液、渗出液伤口表面的血液、渗出液及坏死物质干燥后形成黑褐色硬痂，在痂下进及坏死物质干燥后形成黑褐色硬痂，在痂下进行上述愈合过程。待上皮再生完成后，痂皮即行上述愈合过程。待上皮再生完成后，痂皮即脱落。痂下愈合所需时间通常较无痂者长，因脱落。痂下愈合所需时间通常较无痂者长，因此时的表皮再生必须首先将痂皮溶解，然后才此时的表皮再生必须首先将痂皮溶解，然后才能向前生长。痂皮由于干燥不利于细菌生长，能向前生长。痂皮由于干燥不利于细菌生长，故对伤口有一定的保护作用。但如果痂下渗出故对伤口有一定的保护作用。但如果痂下渗出物较多，尤其是已有细菌感染时，痂皮反而成物较多，尤其是已有细菌感染时，痂皮反而成了渗出物引流排出的障碍，使感染加重，不利了渗出物引流排出的障碍，使感染加重，不利于愈合。于愈合。现在学习的是第34页，共128页如前所述，伤口、创面愈合时除由肉芽瘢痕组织填补组织缺损外，很重要的是必须有上皮覆盖，没有上皮完全覆盖的伤口，创面总是没有完成愈合过程的。因此上皮细胞的功能状态和再生，对创伤愈合具有十分重要的意义。现在学习的是第35页，共128页在伤口愈合中的上皮细胞活在伤口愈合中的上皮细胞活动包括细胞的移行、分裂和分化动包括细胞的移行、分裂和分化三个过程。三个过程。现在学习的是第36页，共128页复层扁平上皮受损后，其边缘和底部的基底层细胞受刺激而迅速分裂、增生，先形成单层上皮，向缺损处移动延伸。覆盖缺损后，上皮增生分化为复层鳞状上皮，恢复原有厚度。现在学习的是第37页，共128页第三节第三节第三节第三节 成纤维细胞与胶原合成成纤维细胞与胶原合成成纤维细胞与胶原合成成纤维细胞与胶原合成 现在学习的是第38页，共128页伤口愈合中主要来源于真皮乳头纤维细胞及未分化的间叶细胞，以及血管周围的纤维细胞；内脏损伤时来自间质和包膜，以及粘膜下或浆膜下层的结缔组织。一、成纤维细胞的来源现在学习的是第39页，共128页 功能：合成胶原，产生胶原纤维。胶原纤维的合成：前胶原原胶原微原纤维原纤维胶原纤维。胶原大致经历细胞内合成、细胞外沉积、被再吸收的动态过程。二、成纤维细胞的主要功能与胶原合成二、成纤维细胞的主要功能与胶原合成 现在学习的是第40页，共128页在胶原酶的作用下，在伤口愈合的某些时期，有些胶原被再吸收，这种变化可见于坏死组织清除时及愈合的纤维组织改造时。胶原还可被炎性细胞、新生的血管内皮细胞所溶解。三、胶原改造 现在学习的是第41页，共128页通过胶原合成和胶原降解吸收，机体对愈合中和愈合后的组织进行改造，使组织修复得以完成和完善，使胶原、胶原团块重组成为较有张力强度的、有收缩性能和一定弹性的瘢痕组织。现在学习的是第42页，共128页愈合伤口的张力强度与胶原的合成、吸收和改造直接有关。伤口张力强度是指使伤口破裂所需的单位面积的力。胶原决定正常组织和伤口的张力强度，如真皮、肌腱、筋膜等含胶原甚多，强度最大，肝肾等实质脏器含胶原很少，张力强度也很小。现在学习的是第43页，共128页伤后3-5日的早期伤口的张力很小，后因纤维增生而使张力强度迅速增加，持续约2周，其后的张力强度则增加缓慢，愈合伤口的胶愿聚积量与张力强度的增加呈平行关系。现在学习的是第44页，共128页当胶原含量稳定以后相当时间内，张力强度仍继续增加，一般认为是由于已形成的胶原纤维和瘢痕组织经过改造的缘故。未经改造的瘢痕组织较脆弱，主要因为游离的原纤维没有适当地交织在一起形成胶原纤维；纤维尚未充分形成网状排列结构；胶原纤维不能按承力或张力方向调整、排列自己的方向；原纤维间的糖蛋白基质状况也影响胶原纤维的机械性质。现在学习的是第45页，共128页胶原纤维的断裂不是各原纤维在同一平面上的断裂，而多因原纤维相互滑动而离散，原纤维间糖蛋白基质的粘合作用，可防止这种现象的发生。如将基质除去，胶原纤维的张力强度明显减低。张力强度还与原胶原分子的交链有关，如用山黧豆中毒动物，阻止新合成胶原的分子间和分子内的交链形成，则张力强度明显削弱以至丧失。现在学习的是第46页，共128页第四节第四节 关于伤口收缩、关于伤口收缩、瘢痕增生与疙瘩形成瘢痕增生与疙瘩形成现在学习的是第47页，共128页一、伤口收缩现在学习的是第48页，共128页伤口愈合过程中发生伤口收缩，使伤口缩小，有利于修复的进行。这在二期愈合的伤口较为常见。收缩的程度与伤口周围皮肤的紧张度以及皮肤与其下组织间的疏松程度等有关。现在学习的是第49页，共128页关于伤口收缩的原理与组织结构基础，在肉芽组织、肥厚的瘢痕组织和肺泡间隔等处，有一种肌成纤维细胞，其形态特点是：细长，多形核，胞浆缺乏细胞器，但充满收缩性肌朊细丝，即肌细丝，直径68nm，细丝伸展延及细胞的全长，胞浆内还散在着高电子密度的梭形凝聚体。有些细胞则充满着高度扩张的粗面内质网和无定形物质，有明显的高尔基体、游离核糖体、多聚核糖体及线粒体。现在学习的是第50页，共128页许多肌成纤维细胞还见有离散而分叉的囊，其中含有肌动朊细丝，与细胞外的原纤维紧密靠近，邻近的肌成纤维细胞之间也有连接。认为通过这些“靠近”、“连接”，细胞收缩时引起愈合中组织的收缩。现在学习的是第51页，共128页进一步研究发现肌成纤维细胞表面有“抛锚物质”，由其连接邻近的胶原纤维或其他细胞，当肌成纤维细胞收缩时，胶原纤维随之收缩。现在学习的是第52页，共128页在一般伤口，肌成纤维细胞只在在一般伤口，肌成纤维细胞只在愈合早期存在于伤口，后来即为成纤愈合早期存在于伤口，后来即为成纤维细胞所代替。至于肌成纤维细胞的维细胞所代替。至于肌成纤维细胞的来源，尚不很清楚，有人认为来自血来源，尚不很清楚，有人认为来自血管平滑肌细胞。管平滑肌细胞。现在学习的是第53页，共128页但在伤口出现肌成纤维细胞和纤维增生以前，就见皮肤伤口发生收缩。小鼠全层皮肤圆形伤口实验，见伤后第1日伤口收缩平均14%，第2日收缩25%，第3日收缩39%。研究发现伤口边缘的上皮细胞参与了这种收缩。现在学习的是第54页，共128页再生中的上皮细胞胞浆内有收缩性肌动朊微纤维网。当伤口愈合完成上皮覆盖后，上皮细胞内的肌动朊即不复可见。还见伤缘上皮细胞呈梭形，其长轴与圆形伤缘平行，胞浆中的微纤维与细胞长轴平行，当这些微纤维束收缩时，就形成向着伤口中央收缩的力。现在学习的是第55页，共128页因此，现认为伤口收缩在伤后不同时期的发生机理可能不尽相同，最早的收缩是由于伤缘上皮细胞微纤维束收缩之故（“钱包收拢”效应）；其次是位于伤缘后面的肌成纤维细胞发生收缩，如绘图框架的作用那样（“图架”效应）；最后为位于伤口中央的肌成纤维细胞发生收缩，即“牵拉”效应。现在学习的是第56页，共128页二、瘢痕增生与疙瘩形成现在学习的是第57页，共128页在一些伤口、创面愈合时或愈合后，在一些伤口、创面愈合时或愈合后，瘢痕组织明显增生、肥厚，有些形成瘢痕组织明显增生、肥厚，有些形成“肥大（厚）瘢痕肥大（厚）瘢痕”，有些形成，有些形成“瘢痕疙瘢痕疙瘩瘩”，两者的区分有一定困难。一般认，两者的区分有一定困难。一般认为，中等程度肥大，保持稳定以至消退为，中等程度肥大，保持稳定以至消退的瘢痕增生可称为肥大瘢痕；瘢痕继续的瘢痕增生可称为肥大瘢痕；瘢痕继续长大超过伤口原来的大小和形状的瘢痕长大超过伤口原来的大小和形状的瘢痕增生可称为疙瘩。增生可称为疙瘩。现在学习的是第58页，共128页瘢痕过度增生多见于年轻人。有些患者在儿童和少年时期形成严重的肥大瘢痕或疙瘩，进入成人期却不再发生这种增生倾向。瘢痕增生可发生于身体不同部位，但以面部、臀部和三角肌处为常见。有时同一部位同时存在过度增生的和正常的瘢痕。瘢痕增生处如受损伤后表皮不易愈合。现在学习的是第59页，共128页瘢痕过度增生的机理尚不很清楚，有人瘢痕过度增生的机理尚不很清楚，有人认为与活化巨噬细胞有关。感染后很快发生认为与活化巨噬细胞有关。感染后很快发生胶原沉积。同时吸引多量白细胞浸润，白细胶原沉积。同时吸引多量白细胞浸润，白细胞在杀灭细菌的过程中耗氧明显增加，造成胞在杀灭细菌的过程中耗氧明显增加，造成局部低氧环境。污染细菌越多，低氧发展越局部低氧环境。污染细菌越多，低氧发展越快。在低氧条件下被活化的巨噬细胞产生伤快。在低氧条件下被活化的巨噬细胞产生伤口血管增生因子，促使结缔组织的生长。口血管增生因子，促使结缔组织的生长。现在学习的是第60页，共128页有人认为肌成纤维细胞在瘢痕增生、肥厚中也起重要作用。在临床所见活动性肥厚瘢痕组织中，肌成纤维细胞可占真皮所有细胞成分的50%75%。由于这种细胞收缩，使邻近的胶原纤维缩短，并使胶原纤维间形成血窦样结构。由成纤维细胞、可能还有肌成纤维细胞合成的粘多糖，粘合成实心团块，使局部隆起、变实、发硬。现在学习的是第61页，共128页在临床上常用加压加牵引的方法预防和治疗瘢痕增生肥厚，这可能与破坏肌成纤维细胞与纤维连接的“抛锚物质”有关。经加压治疗后的瘢痕组织中的“抛锚物质”明显减少，并见纤维重新排列，形成单条纤维。现在学习的是第62页，共128页在创伤愈合过程中，胶原的合成和溶解处于动态平衡，如合成超过溶解而失衡，即发生胶原过度沉积而形成瘢痕增生或疙瘩。在实际工作中，既要促进胶原合成以实现创伤愈合，又要控制胶原合成以防止瘢痕增生。现在学习的是第63页，共128页第五节第五节第五节第五节 影响创伤愈合的因素影响创伤愈合的因素影响创伤愈合的因素影响创伤愈合的因素现在学习的是第64页，共128页损伤的程度、组织的再生能力、伤口有无坏死组织和异物以及有无感染等因素决定修复的方式、愈合的时间及瘢痕的大小。因此，治疗原则应是缩小创面(如对合伤口)、防止再损伤和感染以及促进组织再生。影响创伤愈合的因素包括全身和局部两个方面。现在学习的是第65页，共128页1全身因素(1)年龄：青少年的组织再生能力强、愈合快。老年人则相反，组织再生力差，愈合慢，此与老年人血管硬化，血液供应减少有很大关系。现在学习的是第66页，共128页(2)营养：严重的蛋白质缺乏，尤其是含硫氨基酸(如甲硫氨酸、胱氨酸)缺乏时，肉芽组织及胶原形成不良，伤口愈合延缓。维生素中以维生素C对愈合最重要，维生素C缺乏时前胶原分子难以形成，从而影响了胶原纤维的形成。在微量元素中锌对创伤愈合有重要作用，手术后伤口愈合迟缓的病人，皮肤中锌的含量大多比愈合良好的病人低，因此补锌能促进愈合。其作用机制可能与锌是细胞内一些氧化酶的成分有关。1全身因素 现在学习的是第67页，共128页药物影响：肾上腺皮质激素和促肾上腺皮质激素能抑制炎症，不利于消除伤口感染，还能抑制肉芽组织生长和胶原合成、加速胶原分解。青霉胺和抗癌药中的细胞毒药物也可延缓愈合。1全身因素 现在学习的是第68页，共128页 某些疾病影响：糖尿病、心力衰竭、尿毒症、肝硬化、黄疸、体温过低及一些免疫缺陷病均可影响再生与修复的过程。1全身因素 现在学习的是第69页，共128页2局部因素 感染：感染对再生修复的妨碍甚大。许多化脓菌产生一些毒素和酶，能引起组织坏死，基质或胶原纤维溶解。这不仅加重局部组织损伤，也防碍愈合。伤口感染时，渗出物很多，可增加局部伤口的张力，常使正在愈合的伤口或已缝合的伤口裂开，或者导致感染扩散加重损伤。因此，对于感染的伤口，不能缝合，应及早引流，只有感染被控制后，修复才能进行。现在学习的是第70页，共128页异物：伤口内若有丝线、纱布、金属碎屑、泥沙等异物及多量坏死和出血时，常难以吸收、机化。因这些都是炎症刺激物，使感染不能控制。这种情况下，外科往往施行清创手术，以清除异物和坏死组织，在确定异物已被清除时，才缝合伤口以缩小创面，有利于愈合。2局部因素 现在学习的是第71页，共128页局部血液循环：局部血液循环一方面保证组织再生所需的氧和营养，另一方面对坏死物质的吸收及控制局部感染也起重要作用。因此，局部血液供应良好时，则再生修复较为理想。相反，如下肢有动脉粥样硬化或静脉曲张等病变，局部血液循环不良时，则该处伤口愈合迟缓。临床用某些药物湿敷、热敷以及帖敷中药和服用活血化瘀中药等，都有改善局部血液循环的作用。2局部因素 现在学习的是第72页，共128页神经支配：正常的神经支配对组织再生有一定的作用。例如麻风引起的溃疡不易愈合，是因为神经受累致使局部神经性营养不良的缘故。植物神经的损伤，使局部血液供应发生变化，对再生的影响更为明显。2局部因素 现在学习的是第73页，共128页电离辐射：能破坏细胞、损伤小血管、抑制组织再生。因此影响创伤的愈合。2局部因素 现在学习的是第74页，共128页第六节第六节几种细胞和化学介质、生长几种细胞和化学介质、生长因子在创伤愈合中的作用因子在创伤愈合中的作用现在学习的是第75页，共128页伤口、创面的清净（消除坏死组织、微生物以至异物等）和愈合，有赖于多种细胞各自的而又互相协同的活动功能，还有赖于多种化学介质的作用。细胞成分主要包括嗜中性和酸性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞、成纤维细胞、毛细血管内皮细胞、肥大细胞以及血小板等。现在学习的是第76页，共128页首先到达损伤处的细胞产生一些化学因子，可影响以后到达细胞的种类，不同细胞产生的化学介质（化学趋化物质）至少部分地控制着损伤处细胞反应的次序和程度。这些化学趋化物质按化学梯度使细胞按一定方向运动。现在学习的是第77页，共128页靶细胞具有特殊的表面受体，与趋化物质分子结合，并以某种方式将信息传递给活动系统。每种细胞具有单一的化学趋化物质感受体，从而控制这种反应的专一性和特殊性。现在学习的是第78页，共128页到达损伤处的细胞成分所产生的化学物质有些属于“生长因子”。机体的不少组织细胞也产生多种生长因子。这些生长因子在创伤愈合中发挥着重要的作用。现在学习的是第79页，共128页一、嗜中性和嗜酸性粒细胞现在学习的是第80页，共128页嗜中性粒细胞的作用主要是吞噬病原微生物，分解失活组织和分泌炎症介质。其胞浆内含两种主要颗粒：特异性颗粒含非酶性阳离子蛋白、乳铁素(lactoferrin)系统，以及碱性磷酸酶；嗜天青颗粒具有高活性酸性水解酶，其内有过氧化物酶、非酶性阳离子蛋白和溶菌酶。后者在细胞内蛋白水解(溶菌作用)方面起决定性作用。现在学习的是第81页，共128页嗜中性粒细胞还具有细胞外蛋白水解作用，籍以使伤口清除坏死物质。在pH5.6的条件下才能最大限度达到组织蛋白水解的作用。嗜中性粒细胞的蛋白水解酶系统中，组织蛋白酶，特别是组织蛋白酶C起重要作用。此外，嗜中性粒细胞的组织蛋白酶能破坏血浆中的激肽原，引起激肽释放。现在学习的是第82页，共128页在战伤、创伤所发生的局部坏死组织周围，常浸润着许多嗜中性粒细胞，有时形成“粒细胞分界带”，依靠粒细胞的这些作用，不仅溶噬细菌，而且溶解坏死组织和纤维蛋白，或使坏死组织分离脱落，为组织修复创造了基础条件。但是，一般认为嗜中性粒细胞并不直接参与纤维增生和伤口愈合。现在学习的是第83页，共128页嗜酸性粒细胞的特殊颗粒内含有酸性磷酸酶、芳基硫酸脂酶和过氧化物酶，说明这些颗粒可能具有解毒作用。在组织修复中的作用尚不很清楚。现在学习的是第84页，共128页二、巨噬细胞 现在学习的是第85页，共128页巨噬细胞来自血源性的单核细胞，向巨噬细胞转化时，其超微结构也发生改变，主要是内质网和线粒体增生，出现大量溶酶体。溶酶体中含许多水解酶和蛋白酶：酸性磷酸酶、酸性RNA酶、-葡糖苷酸酶、核糖核酸酶、组织蛋白酶等，其中酸性磷酸酶是溶酶体活性的细胞化学指标。现在学习的是第86页，共128页在创伤修复过程中，巨噬细胞吞噬坏死组织、崩解的嗜中性粒细胞和细菌崩解产物，从而也为组织修复起到清除“废墟”的作用。现在学习的是第87页，共128页巨噬细胞在创伤愈合中还有更重要的作用。在愈合过程中，如除去嗜中性粒细胞和淋巴细胞，对愈合没有多大影响，如除去巨噬细胞，则修复显著减少、削弱。巨噬细胞被认为充当组织修复的主要“指导者”和“管理者”，它在损伤后几天接替纤维蛋白和血小板而发挥作用，直至愈合完成。现在学习的是第88页，共128页巨噬细胞释放“巨噬细胞源性生长因子”(MDGF)，能刺激成纤维细胞的有丝分裂。活化和低氧下的巨噬细胞能产生“伤口血管生长因子”(WAF)。因此，巨噬细胞至少产生MDGF和WAF两种化学信使物质，两者各有特性，又互有辅助作用。现在学习的是第89页，共128页如早就为人们熟知，伤口在纤维增生以前，均有巨噬细胞浸润。对豚鼠使用氢化可的松和抗单核细胞血清使之发生单核细胞减少症，此时伤处成纤维细胞和胶原沉积显著减少，将伤口巨噬细胞注入兔的角膜，引起该处血管新生和瘢痕形成。实验证明，豚鼠或大鼠腹腔巨噬细胞的培养物可刺激成纤维细胞增生和DNA合成。有人报告，能刺激成纤维细胞增生的活性物质存在于巨噬细胞的溶酶体内。现在学习的是第90页，共128页巨噬细胞一方面可引起纤维增生，另方面依靠其胶原酶使胶原降解。当巨噬细胞与活化的淋巴细胞或其他炎性产物相作用时，其胶原酶合成增加。胶原酶平时处于非活化状态，可被巨噬细胞的产物所活化和调节，如纤维蛋白溶酶原的活化物质使纤维蛋白溶酶原变成纤维蛋白溶酶，后者随之使未活化的胶原酶变成活化的胶原酶。然而活化的胶原酶和纤维蛋白溶酶可被2-巨球蛋白所抑制。现在学习的是第91页，共128页这种活化和抑制的系统被认为是胶原降解的一种控制调节机理。胶原分子一经胶原酶解离，由巨噬细胞释放的其他蛋白酶(如纤维蛋白溶酶)进一步将其消化。巨噬细胞降解胶原的作用还受其他一些因素的影响，如糖皮质激素抑制巨噬细胞向伤处游走；类固醇激素抑制巨噬细胞释放胶原酶、中性蛋白酶和纤维蛋白溶酶原的活化物质。正因为如此，巨噬细胞在伤口愈合中，对平衡胶原代谢方面起着复杂而重要的作用。现在学习的是第92页，共128页三、血小板(及血液凝固)现在学习的是第93页，共128页伤伤口口总总会会发发生生出出血血，在在血血小小板板等等的的作作用用下下发发生生血血液液凝凝固固，血血凝凝块块使使伤伤口口填填塞塞，起起到到保保护护作作用用。更更重重要要的的是是纤纤维维蛋蛋白白及及其其蛋蛋白白分分解解产产物物和和血血小小板板在在伤伤口口愈愈合合中中发发挥挥作作用用。动动物物实实验验证证明明，纤纤维维蛋蛋白白及及其其蛋蛋白白分分解解产产物物是是单单核核细细胞胞趋趋化化物物质质，将将纤纤维维蛋蛋白白注注入入兔兔角角膜膜，引引起起血血管管新新生生和和瘢瘢痕痕形形成成，而而在在这这以以前前先先有有单核细胞浸润。单核细胞浸润。现在学习的是第94页，共128页活化的血小板可发动和驱使整个愈合活化的血小板可发动和驱使整个愈合过程。将经凝血酶活化的血小板注入动物过程。将经凝血酶活化的血小板注入动物角膜，引起注射处的血管新生和瘢痕形成，角膜，引起注射处的血管新生和瘢痕形成，而在这以前并无炎细胞浸润。在伤口的体而在这以前并无炎细胞浸润。在伤口的体液中已分离出液中已分离出“血小板源性生长因子血小板源性生长因子”(PDGF)(PDGF)，认为这是一种创伤激素，由，认为这是一种创伤激素，由骨髓巨核细胞所产生，经血小板传递到达骨髓巨核细胞所产生，经血小板传递到达创伤部位，对热稳定。创伤部位，对热稳定。现在学习的是第95页，共128页成纤维细胞和血管内皮细胞具有对PDGF的受体，也有人认为PDGF对平滑肌细胞和成纤维细胞具有强烈的化学趋化活力，但对血管内皮细胞不起作用。PDGF既是化学趋化物质，又是一种“分裂因子”。它使细胞游动所需的浓度比使细胞分裂所需的浓度为低。离伤处较远部位有较低浓度的PDGF，引致成纤维细胞等定向游动，当到达接近伤处有较高浓度PDGF的部位，细胞即行分裂。现在学习的是第96页，共128页四、淋巴细胞 现在学习的是第97页，共128页淋巴组织在与巨噬细胞协同作用下产生淋巴细胞因子，它具有促使细胞分裂和血管生长的作用，但对创伤愈合的影响和作用不如产生的其他化学物质为大，其半衰期短，至多只有几小时。由T淋巴细胞释出的一种蛋白质，对人体真皮成纤维细胞有化学趋化作用，称为“对成纤维细胞的淋巴细胞源性化学趋化因子”(LDCF-F)。在T淋巴细胞被刺激产生LDCFF的时候，需要巨噬细胞的协助。现在学习的是第98页，共128页五、肥大细胞现在学习的是第99页，共128页肥大细胞可能由网状细胞、成纤维细胞及淋巴细胞分化分化而来，在创伤表面，巨噬细胞可成为肥大细胞的前身。在肥大细胞颗粒内有ATP酶、细胞色素氧化酶、酸性和碱性磷酸酶、蛋白酶，脂酶和环缩二亮氨酰肽酶，在其胞浆中合成一系列生物活性物质：肝素、5-羟色胺、组胺。现在学习的是第100页，共128页有人研究伤口愈合过程中创伤部位的肥大细胞含量变化，发现肥大细胞于伤后最初24小时数量减少，伤后35日增多，至第8日，即生长肉芽组织时增至最多。现在学习的是第101页，共128页肥大细胞在伤口愈合的各个阶段分泌不同的生物活性物质，主要是组胺和肝素，一方面作为炎症介质发挥作用，另一方面，肝素又是组胺的拮抗剂，并参与酶的失活、抗毒作用和刺激胶原纤维形成等。此外，肥大细胞还参与合成肉芽组织中的基质粘多糖。现在学习的是第102页，共128页六、多种生长因子 现在学习的是第103页，共128页生长因子，又称生长激素，是一种对细胞生长及分化具有显著调节作用的多肽，来源复杂，结构和功能各异，种类繁多。目前可按生物学效应分为细胞生长促进因子和细胞生长抑制因子；按理化特性分为单链多肽、含糖链的多肽二聚体蛋白质、多肽二聚体蛋白和糖蛋白；按所作用的细胞分为单价因子(一种因子只作用于一类细胞)和多价因子(一种因子可作用于不同类细胞)；按作用性质分为增殖因子、分化因子和效应因子。现在学习的是第104页，共128页各种生长因子是与其特异的受体相结合而发挥作用的。不同的生长因子与受体结合后，信息传递与作用机制是不同的。现在学习的是第105页，共128页一种是以神经生长因子(NGF)和表皮生长因子(EGF)为代表的“生长因子细胞内移行学说”。即当生长因子与受体结合后，通过细胞内吞过程将因子-受体复合物吞入胞内，发展成为受体粒小体。如EGF的这种小体进一步作用于高尔基体、纺锤体而到达细胞核，引起一系列生物效应，或EGF受体复合物与溶酶体作用后分解排出胞外以利再次利用。现在学习的是第106页，共128页另一种作用机制是生长因子与细胞膜上的受体结合后直接引起膜的磷酸化而发挥生物效应。如血小板源性生长因子(PDGF)与受体结合后，激活酪氨酸激酶，促细胞有丝分裂的信号即通过了细胞膜。现在学习的是第107页，共128页再一种通路是通过第二信使cAMP与cGMP的介导作用。如PDGF刺激靶细胞后，就可依靠提高cAMP的浓度