系统性红斑狼疮 (3).ppt

关于系统性红斑狼疮(3)现在学习的是第1页，共58页lSLE是是表表现现有有多多系系统统损损害害症症状状的的慢慢性性系系统统性性自自身身免免疫疫病病l lSLESLE患者血清具有以抗核抗体为主的多种自身抗体患者血清具有以抗核抗体为主的多种自身抗体l l以病情缓解和急性发作交替为特点以病情缓解和急性发作交替为特点lSLE好发于好发于20204040岁的育龄女性，男岁的育龄女性，男:女=1:7-9=1:7-9l l我国的患病率为我国的患病率为1/10001/1000概 述现在学习的是第2页，共58页 确切病因未明，与多种因素有关：l l遗传l l环境因素l l雌激素：发病在更年期前女性多，男:女=1:9病 因现在学习的是第3页，共58页遗传l l流行病学：近亲发病率流行病学：近亲发病率5%-13%；同卵双胎发病率；同卵双胎发病率5-105-10倍于异卵双胎倍于异卵双胎;l l不同人种发病率有差异：不同人种发病率有差异：有色 白人白人;l l存在易感基因，是个多基因病；基因位点与自身抗体的存在易感基因，是个多基因病；基因位点与自身抗体的类型有关类型有关:HLA-DQB1与与dsDNAdsDNA有关；有关；HLA-DQW6HLA-DQW6与抗与抗SmSm抗体抗体有关。有关。现在学习的是第4页，共58页环境因素环境因素l l紫外线照射紫外线照射皮肤上皮细胞凋亡皮肤上皮细胞凋亡上皮细胞核上皮细胞核DNADNA解聚解聚自身抗原自身抗原（胸腺嘧啶二聚体）（胸腺嘧啶二聚体）自身抗体自身抗体l l引起光敏感紫外线波长引起光敏感紫外线波长290-320nm290-320nm，可透云层和玻璃，可透云层和玻璃l l含芳香族胺或联胺基团的药物可出现狼疮样症状：肼苯达嗪、含芳香族胺或联胺基团的药物可出现狼疮样症状：肼苯达嗪、异烟肼、青霉胺等（需慎用）异烟肼、青霉胺等（需慎用）l l含补骨脂素的食物（芹菜、无花果等）、药物（四环素、磺胺）可增含补骨脂素的食物（芹菜、无花果等）、药物（四环素、磺胺）可增强光敏感的潜在作用强光敏感的潜在作用l l感染（病毒）感染（病毒）现在学习的是第5页，共58页发病机制易感者易感者紫外线紫外线病原体病原体免免疫疫耐耐受受性性减减弱弱Th免疫异常T T细胞和细胞和NKNK细胞功能失调，细胞功能失调，B B细胞持续活化细胞持续活化多种致病性自身抗体多种致病性自身抗体致病性免疫复合物致病性免疫复合物血细胞和组织损伤血细胞和组织损伤现在学习的是第6页，共58页发病机制发病机制 内、外因素的作用导致机体免疫功能紊乱，自体免疫内、外因素的作用导致机体免疫功能紊乱，自体免疫耐受减弱，在活化耐受减弱，在活化T T细胞的刺激下，细胞的刺激下，B B细胞产生多种自身细胞产生多种自身抗体。抗体。通过致病性自身抗体（如抗血小板抗体、抗磷脂抗体等）；致病性免疫复合物（因免疫复合物形成过的质和量异常、免疫复合物清除障碍等）；T细胞及细胞及NKNK细胞功能异常，对CD4+T细胞的抑制减细胞的抑制减弱。最终导致血细胞及组织损伤。弱。最终导致血细胞及组织损伤。现在学习的是第7页，共58页病理病理l l主要病理改变：炎症反应和血管损伤炎症反应和血管损伤l l结缔组织的纤维蛋白样变性（免疫复合物及纤维蛋结缔组织的纤维蛋白样变性（免疫复合物及纤维蛋白构成的嗜酸性物质沉积于结缔组织）白构成的嗜酸性物质沉积于结缔组织）l l结缔组织的基质粘液性水肿结缔组织的基质粘液性水肿l l坏死性血管炎坏死性血管炎现在学习的是第8页，共58页病理病理l l特征性改变（阳性率不高）特征性改变（阳性率不高）苏木紫小体（细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块）（细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块）洋葱皮样改变洋葱皮样改变（小动脉周围显著向心性纤维增生）（小动脉周围显著向心性纤维增生）l l免疫荧光：免疫球蛋白和补体沉积 现在学习的是第9页，共58页 WHOWHOWHOWHO将狼疮肾炎的肾小球病变分六型：将狼疮肾炎的肾小球病变分六型：l l正常或轻微病变型（正常或轻微病变型（正常或轻微病变型（正常或轻微病变型（I I型）型）型）型）l l系膜病变型（系膜病变型（系膜病变型（系膜病变型（IIIIIIII型）型）l l局灶增殖型（局灶增殖型（局灶增殖型（局灶增殖型（IIIIIIIIIIII型）型）型）型）l l弥漫增殖型（弥漫增殖型（IVIV型）型）l l膜性病变型（膜性病变型（膜性病变型（膜性病变型（V V型）型）型）型）l l肾小球硬化型（肾小球硬化型（肾小球硬化型（肾小球硬化型（VIVIVIVI型）型）型）型）现在学习的是第10页，共58页临床表现 1 1、全身症状：发热、疲倦、体重下、全身症状：发热、疲倦、体重下降等降等2 2、皮肤黏膜：、皮肤黏膜：8080患者在病程中出患者在病程中出现皮疹现皮疹l l颊部蝶形红斑，最具特征性颊部蝶形红斑，最具特征性l l盘状红斑盘状红斑l l指掌部或甲周红斑指掌部或甲周红斑蝶形红斑掌部红斑现在学习的是第11页，共58页现在学习的是第12页，共58页网状青斑雷诺现象光过敏(photosensitivity)网状青斑（livedo reticularis）口腔无痛性溃疡(oral ulcers)脱发（alopecia）雷诺现象(raynauds phenomenon)现在学习的是第13页，共58页现在学习的是第14页，共58页 与与SLESLE相关的特殊皮肤类型：相关的特殊皮肤类型：亚急性皮肤型红斑狼疮亚急性皮肤型红斑狼疮 subacute cutaneous lupus erythematosussubacute cutaneous lupus erythematosus，SCLESCLE 皮疹广泛，位于暴露部位，病变浅表，呈对称性，皮疹广泛，位于暴露部位，病变浅表，呈对称性，有时可形成疱状或大疱状，愈合不留瘢痕有时可形成疱状或大疱状，愈合不留瘢痕 深层脂膜炎型深层脂膜炎型 panniculitislupus profunduspanniculitislupus profundus 较少见，累及真皮深层及皮下脂肪层较少见，累及真皮深层及皮下脂肪层 不累及表皮，表现为皮下结节不累及表皮，表现为皮下结节,病变坚实，可有压痛。病变坚实，可有压痛。现在学习的是第15页，共58页3 3、浆膜炎：胸腔积液、心包积液、浆膜炎：胸腔积液、心包积液4 4、肌肉骨骼、肌肉骨骼l l 关节痛、红肿，股骨头坏死关节痛、红肿，股骨头坏死l l 肌痛，肌炎肌痛，肌炎5 5、狼疮肾炎（、狼疮肾炎（lupus nephritis,LN)lupus nephritis,LN)约约7575患者有患者有LNLN的临床表现，尿异常、氮质血症、肾的临床表现，尿异常、氮质血症、肾性高血压、尿毒症性高血压、尿毒症 表现为慢性肾炎型、肾病综合征型，偶可为急进性肾表现为慢性肾炎型、肾病综合征型，偶可为急进性肾炎型炎型现在学习的是第16页，共58页6 6、心血管、心血管 心包炎，心肌损害，心瓣膜病，周围血管病变心包炎，心肌损害，心瓣膜病，周围血管病变 可有气促、心前区不适、心律失常，心力衰竭可有气促、心前区不适、心律失常，心力衰竭 7 7、肺、肺l l35%35%患者有双侧中小量胸腔积液患者有双侧中小量胸腔积液l l狼疮性肺炎狼疮性肺炎l l肺间质性病变肺间质性病变l l肺动脉高压肺动脉高压现在学习的是第17页，共58页8、神经系统 神经精神狼疮（neuropsychiatric lupus，NP）提示SLE病情活动 病变累及脑表现头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍;幻觉、妄想、猜疑等精神障碍症状 脊髓、周围神经均可受累现在学习的是第18页，共58页9 9、消化系统、消化系统l l 消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关l l 约约30%30%患者有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等患者有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等 约约4040患者血清转氨酶升高，少数并发急腹症，如胰腺炎、患者血清转氨酶升高，少数并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻肠坏死、肠梗阻现在学习的是第19页，共58页1010、血液系统、血液系统l l 贫血：见于贫血：见于60%60%的活动期的活动期SLESLE，10%10%为为AIHAAIHA，CoombsCoombs试验阳性试验阳性l l 白细胞减少：白细胞减少：40%40%患者，抗中性粒细胞胞浆抗体可能阳性患者，抗中性粒细胞胞浆抗体可能阳性l l 血小板减少：血小板减少：20%20%患者，抗血小板抗体阳性患者，抗血小板抗体阳性l l 轻中度淋巴结肿大：轻中度淋巴结肿大：20%20%患者，病理示淋巴组织反应性增生，患者，病理示淋巴组织反应性增生，少数为坏死性淋巴结炎少数为坏死性淋巴结炎l l 脾大：脾大：15%15%患者患者1111、眼：约、眼：约15%15%患者有视网膜血管炎；血管炎可累及视神经患者有视网膜血管炎；血管炎可累及视神经现在学习的是第20页，共58页抗磷脂综合征抗磷脂综合征 (antiphospholipid antibody syndrome,APS)(antiphospholipid antibody syndrome,APS)l临床表现为动脉和（或）静脉血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，血清抗磷脂抗体阳性l APS出现在SLE者为继发性APS现在学习的是第21页，共58页干燥综合征干燥综合征（SjSjgrens syndrome,SSgrens syndrome,SS）l SS主要累及外分泌腺体的慢性自身免疫性炎症，分为原发性和继发性l 约30%的SLE患者有继发性SS，表现为口、眼干燥，腮腺肿大，抗SSA（+），抗SSB（+）现在学习的是第22页，共58页实验室和其他检查实验室和其他检查血常规异常尿常规异常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指标异常：白蛋白，球蛋白，严重肾损害者尿素氮，肌酐血沉增快现在学习的是第23页，共58页（一）抗核抗体谱（一）抗核抗体谱 1.1.抗核抗体（抗核抗体（antinuclear antibodiesantinuclear antibodies，ANAANA）ANAANA是是筛筛选选结结缔缔组组织织病病的的主主要要试试验验,见见于于几乎所有的几乎所有的SLESLE患者，特异性低患者，特异性低 2.2.抗抗dsDNAdsDNA抗体抗体 诊断诊断SLESLE的标记抗体之一的标记抗体之一 多出现在多出现在SLESLE的活动期的活动期自身抗体ANAANA（+）均质型）均质型ANAANA（+）斑点型）斑点型现在学习的是第24页，共58页 3.ENA3.ENA抗体抗体（1 1）抗）抗SmSm抗体：诊断抗体：诊断SLESLE的标记抗体之一。特异性的标记抗体之一。特异性9999，敏感性敏感性2525。阳性不代表疾病活动性。阳性不代表疾病活动性（2 2）抗）抗RNPRNP抗体：阳性率抗体：阳性率4040,往往与雷诺现象及肌炎有关往往与雷诺现象及肌炎有关（3 3）抗）抗SSA(Ro)SSA(Ro)抗体：往往出现在抗体：往往出现在SCLESCLE、SLESLE合并干燥综合并干燥综 合征及新生儿红斑狼疮的母亲合征及新生儿红斑狼疮的母亲（4 4）抗）抗SSB(La)SSB(La)抗体：抗体：其临床意义与抗其临床意义与抗SSASSA抗体相同抗体相同（5 5）抗抗rRNPrRNP抗抗体体（抗抗核核糖糖体体P P蛋蛋白白抗抗体体）：阳阳性性说说明明病病情情活活动动，提提示有示有NPNP狼疮或其他重要内脏的损害狼疮或其他重要内脏的损害现在学习的是第25页，共58页（二）抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等（三）抗组织细胞抗体：有抗红细胞抗体，Coombs试验阳性，抗血小板相关抗体 抗神经原抗体多见于NP狼疮（四）其他：有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体pANCA现在学习的是第26页，共58页 补补 体体 常用的有总补体（常用的有总补体（CH50CH50）、）、C3C3、C4C4的检测的检测l l C3C3下降是下降是SLESLE活动的指标之一活动的指标之一l l C4 C4低下除表示低下除表示SLESLE活动性外，尚可能是活动性外，尚可能是SLESLE易感性（易感性（C4C4缺乏）缺乏）的表现的表现现在学习的是第27页，共58页一、一、狼疮带试验狼疮带试验(LBT)(LBT)：LBTLBT：免：免疫荧光法检测沉积于真皮和表皮疫荧光法检测沉积于真皮和表皮间之间的免疫球蛋白；间之间的免疫球蛋白；阳性与阳性与阴性的意义：阳性率阴性的意义：阳性率5050，可出，可出现假阳性和假阴性：现假阳性和假阴性：取材的部取材的部位：腕上方的正常皮肤。位：腕上方的正常皮肤。狼疮带试验阳性病理检查 现在学习的是第28页，共58页 二、肾活检病理 对狼疮肾炎的诊断、治疗对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值和预后估计均有价值LN LN 的免疫病理表现的免疫病理表现 现在学习的是第29页，共58页X线及影像学检查 X线平片、MRI、CT有助于早期发现器官损害 超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断多浆膜腔积液多浆膜腔积液现在学习的是第30页，共58页1.1.颧部红斑颧部红斑 (Malar rash)Malar rash)2.2.盘状红斑盘状红斑 (Discoid rash)Discoid rash)3.3.光过敏光过敏 (PhotosensitivityPhotosensitivity)4.4.口腔溃疡口腔溃疡 (Oral ulcersOral ulcers)5.5.关节炎关节炎 (ArthritisArthritis)6.6.浆膜炎浆膜炎 (SerositisSerositis)7.7.肾病变肾病变 (Renal disorderRenal disorder)8.8.神经系统病变神经系统病变 (Neurologic disorderNeurologic disorder)9.9.血液系统异常血液系统异常 (Hematologic disorderHematologic disorder)10.10.免疫学异常免疫学异常 (Immunologic disorderImmunologic disorder)(与与19821982年诊断标准的区别是此项中将狼疮细胞阳性改为年诊断标准的区别是此项中将狼疮细胞阳性改为APLAPL阳性阳性)11.11.抗核抗体阳性抗核抗体阳性 (Positive antinuclear antibodies)Positive antinuclear antibodies)如如果果1111项项中中有有4 4项项阳阳性性者者，在在除除外外感感染染、肿肿瘤瘤和和其其他他结结缔缔组组织织病病后后，可可诊诊断断为为SLESLE。其其特特异异性性为为8585，敏敏感感性性为为95%95%SLESLE分类标准分类标准(美国风湿学会美国风湿学会19971997年修订）年修订）诊断标准现在学习的是第31页，共58页2009 SLICC2009 SLICC2009 SLICC2009 SLICC（国际协作组）修改的（国际协作组）修改的（国际协作组）修改的（国际协作组）修改的ACRACRACRACR系统性红斑狼疮分类标准系统性红斑狼疮分类标准系统性红斑狼疮分类标准系统性红斑狼疮分类标准临床标准临床标准临床标准临床标准1.1.急性或亚急性皮肤狼疮急性或亚急性皮肤狼疮2.2.慢性皮肤狼疮慢性皮肤狼疮3.3.口腔口腔/鼻溃疡鼻溃疡4.4.不留瘢痕的脱发不留瘢痕的脱发5.5.炎症性滑膜炎，内科医生观察到的两个或两个以上关节肿胀或伴晨僵的关节触痛炎症性滑膜炎，内科医生观察到的两个或两个以上关节肿胀或伴晨僵的关节触痛6.6.浆膜炎浆膜炎7.7.肾脏：用尿蛋白肾脏：用尿蛋白/肌酐比值（或肌酐比值（或2424小时尿蛋白）算，至少小时尿蛋白）算，至少500mg500mg蛋白蛋白/24/24小时，或有红细胞小时，或有红细胞管型管型8.8.神经系统：癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病变，脑炎（急神经系统：癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病变，脑炎（急性精神混乱状态性精神混乱状态9.9.溶血性贫血溶血性贫血10.10.白细胞减少（至少一次白细胞减少（至少一次 4000/mm3 4000/mm3）或淋巴细胞减少（至少一次或淋巴细胞减少（至少一次 1000/mm3 1000/mm3）11.11.至少一次血小板减少至少一次血小板减少(100,000/mm3)(100,000/mm3)现在学习的是第32页，共58页免疫学标准免疫学标准免疫学标准免疫学标准1.ANA1.ANA高于实验室参考值范围高于实验室参考值范围2.2.抗抗ds-DNAds-DNA高于实验室参考值范围（高于实验室参考值范围（ELISAELISA法另外，用此法检测，需两次高于实验室参考值范法另外，用此法检测，需两次高于实验室参考值范围）围）3.3.抗抗smsm阳性阳性4.4.抗磷脂抗体抗磷脂抗体 狼疮抗凝物阳性狼疮抗凝物阳性梅毒血清学试验假阳性梅毒血清学试验假阳性 抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体-至少两倍正常值或中高滴度至少两倍正常值或中高滴度 抗抗2 2 糖蛋白糖蛋白1 1阳性阳性5.5.低补体低补体低低C3C3低低C4C4低低CH50CH506.6.在无溶血性贫血者，直接在无溶血性贫血者，直接coombscoombs试验阳性试验阳性现在学习的是第33页，共58页l l患者如果满足下列条件至少一条，则归类于系统性红患者如果满足下列条件至少一条，则归类于系统性红斑狼疮：斑狼疮：1.有活检证实的狼疮肾炎，伴有有活检证实的狼疮肾炎，伴有ANAANA阳性或阳性或抗抗ds-DNAds-DNA阳性；阳性；2.2.患者满足分类标准中的患者满足分类标准中的4 4条，其中包条，其中包括至少一条临床标准和一条免疫学标准括至少一条临床标准和一条免疫学标准 。l l在入选的患者中应用此标准，较在入选的患者中应用此标准，较ACRACR标准有更好的敏感性标准有更好的敏感性(94%vs.86%)，并与，并与ACRACR标准有大致相同的特异性(92%vs.93%)，同时明显减少误分类(p=0.0082)(p=0.0082)。现在学习的是第34页，共58页 鉴别诊断鉴别诊断 需需与与各各种种皮皮炎炎、癫癫痫痫病病、精精神神病病、特特发发性性血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜、原原发发性性肾肾小小球球肾肾炎炎、药药物物性性狼狼疮疮、类类风风湿湿关关节节炎炎及及其其他他结结缔缔组组织织病病等等进进行行鉴别。鉴别。现在学习的是第35页，共58页SLESLE病情的判断病情的判断 l l疾病的活动性疾病的活动性 常用常用SLESLE疾病活动指数（疾病活动指数（SLEDAISLEDAI）进行评估）进行评估l l疾病的严重性疾病的严重性 依据受累器官的部位和程度，伴心、脑、肾等主要脏器依据受累器官的部位和程度，伴心、脑、肾等主要脏器受累，发生受累，发生AIHAAIHA或血小板减少伴出血倾向时表明病变严重或血小板减少伴出血倾向时表明病变严重 l l并发症并发症 感染、高血压、糖尿病等合并症使病情加重感染、高血压、糖尿病等合并症使病情加重现在学习的是第36页，共58页l lSLEDAISLEDAISLEDAISLEDAI评分：评分：评分：评分：抽搐（抽搐（8 8分）精神异常（分）精神异常（8 8分）脑器质性症状（分）脑器质性症状（8 8分）分）视力下降（视力下降（8 8分）颅神经受累（分）颅神经受累（8 8分）狼疮头痛（分）狼疮头痛（8 8分）脑血管意分）脑血管意外（外（8 8分）血管炎（分）血管炎（8 8分）关节炎（分）关节炎（4 4分）肌炎（分）肌炎（4 4分）管型尿（分）管型尿（4 4分）血尿（分）血尿（4 4分）蛋白尿（分）蛋白尿（4 4分）脓尿（分）脓尿（4 4分）新出皮疹（分）新出皮疹（2 2分）脱分）脱发（发（2 2分）口腔溃疡（分）口腔溃疡（2 2分）补体降低（分）补体降低（2 2分）抗分）抗dsDNAdsDNA阳性（阳性（2 2分）分）发热（发热（1 1分）分）血小板减少（血小板减少（1 1分）白细胞减少（分）白细胞减少（1 1分）分）前前1010天内总分天内总分1010分分疾病活动疾病活动现在学习的是第37页，共58页治 疗 早期诊断、早期治疗，个体化治疗 治疗原则：疾病活动且病情重的患者，予强有力的药治疗原则：疾病活动且病情重的患者，予强有力的药物控制，病情缓解后，则接受维持性治疗物控制，病情缓解后，则接受维持性治疗 处理难控制的病例处理难控制的病例,抢救抢救SLESLE危重症危重症 处理或防治药物副作用现在学习的是第38页，共58页 心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪 急性活动期要卧床休息急性活动期要卧床休息 避免诱发因素和刺激避免诱发因素和刺激 药物，阳光曝晒和紫外线照射药物，阳光曝晒和紫外线照射 注意避孕，防治感染注意避孕，防治感染1.1.1.1.一般治疗一般治疗一般治疗一般治疗 现在学习的是第39页，共58页2.2.2.2.糖皮质激素（糖皮质激素（糖皮质激素（糖皮质激素（glucocorticoid,GCglucocorticoid,GC）根据病情以及对激素的反应行个体化使用根据病情以及对激素的反应行个体化使用 不甚严重的患者：不甚严重的患者：糖皮质激素剂型：泼尼松或甲泼尼龙；糖皮质激素剂型：泼尼松或甲泼尼龙；给药途径：口服；给药途径：口服；起始剂量：泼尼松起始剂量：泼尼松0.5-1mg/kg0.5-1mg/kg体重；体重；减药时间：病情稳定后减药时间：病情稳定后2 2周或疗程周或疗程8 8周内；周内；减药速度：开始每减药速度：开始每1-21-2周减原剂量的周减原剂量的10%10%，减至，减至0.5mg/kg0.5mg/kg后速度更慢；后速度更慢；理想维持剂量：泼尼松每日理想维持剂量：泼尼松每日10mg10mg。现在学习的是第40页，共58页l l重症患者：重症患者：糖皮质激素剂型：甲基强的松龙；糖皮质激素剂型：甲基强的松龙；给药途径：静脉冲击；给药途径：静脉冲击；起始剂量：泼尼松起始剂量：泼尼松500-1000mg/天；天；冲击时间：冲击时间：3 3天，必要时天，必要时1 1周后可重复冲击后治疗：同上述病情不甚严重的冲击后治疗：同上述病情不甚严重的SLESLE患者；患者；理想维持剂量：泼尼松不超过理想维持剂量：泼尼松不超过10mg/天。天。现在学习的是第41页，共58页 不良反应不良反应 如向心性肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松等，应密切监测 常用激素的等效剂量 泼尼松5mg、甲泼尼龙4mg、地塞米松0.75mg 大剂量激素联用免疫抑制剂治疗412周，激素在病情允许情况下，宜尽快减小剂量现在学习的是第42页，共58页3.3.免疫抑制剂免疫抑制剂 较严重的较严重的SLESLE，应用大剂量激素联合免疫抑制剂，更好地，应用大剂量激素联合免疫抑制剂，更好地控制控制SLESLE活动，减少活动，减少SLESLE暴发，减少激素；暴发，减少激素；应监测免疫抑制剂的副作用。应监测免疫抑制剂的副作用。现在学习的是第43页，共58页（1 1）环磷酰胺（）环磷酰胺（cyclophosphamidecyclophosphamide，CTXCTX）l l CTXCTX冲冲击击疗疗法法，每每次次剂剂量量101016mg16mgkgkg，每每2 24 4周周1 1次次，6 6次次后，改为每后，改为每3 3个月个月1 1次，至活动静止后次，至活动静止后1 1年年l l 副副作作用用:胃胃肠肠道道反反应应、脱脱发发、肝肝损损害害及及骨骨髓髓抑抑制制等等，当当血血白白细细胞胞3103109 9L L时，暂停使用时，暂停使用现在学习的是第44页，共58页（2 2）硫唑嘌呤（）硫唑嘌呤（azathioprineazathioprine）疗疗效效不不及及CTXCTX好好，适适用用于于中中等等严严重重病病例例，脏脏器器功功能能恶恶化化缓缓慢者，剂量每日口服慢者，剂量每日口服2mg2mgkg kg （3 3）环孢素（）环孢素（cyclosporincyclosporin）大大剂剂量量激激素素联联合合免免疫疫抑抑制制剂剂使使用用4 41212周周，病病情情仍仍不不改改善善，应应加加用用环环孢孢素素，每每日日5mg5mgkgkg，分分2 2次次服服，3 3个个月月后后渐渐减减量量，维持治疗，注意肝、肾损害维持治疗，注意肝、肾损害 现在学习的是第45页，共58页（4 4）吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯(mycophenolate mofetilmycophenolate mofetil，MMFMMF)可与激素，或其他免疫抑制剂同时应用可与激素，或其他免疫抑制剂同时应用 （5 5）羟氯喹）羟氯喹(hydroxychloroquine)hydroxychloroquine)对对皮皮疹疹、关关节节痛痛及及轻轻型型患患者者有有效效，久久服服可可能能对对视视力力有有影响影响（6 6）雷公藤总甙）雷公藤总甙(tripterygium Glycosidestripterygium Glycosides)有一定疗效，不良反应较大，如对性腺的毒性有一定疗效，不良反应较大，如对性腺的毒性（7 7）甲氨蝶呤）甲氨蝶呤现在学习的是第46页，共58页 IVIGIVIG静脉注射适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或静脉注射适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或（和）并发严重感染者（和）并发严重感染者 每日每日0.4g/kg0.4g/kg，静脉滴注，连用，静脉滴注，连用3 35 5天天4.大剂量免疫球蛋白现在学习的是第47页，共58页 轻轻型型：以以皮皮损损和和(或或)关关节节痛痛为为主主，可可选选用用羟羟氯氯喹喹(或或氯氯喹喹)，辅辅以以非非甾甾体体抗抗炎炎药药。无无效效应应尽尽早早服服用用激激素素，每每日日泼泼尼尼松松0.5mg/kg0.5mg/kg。一一般般型型：有有发发热热、皮皮损损、关关节节痛痛及及浆浆膜膜炎炎，并并有有轻轻度度蛋蛋白白尿尿者者，泼尼松，每日泼尼松，每日0.5mg0.5mg1mg/kg1mg/kg。重重型型：伴伴心心、脑脑、肾肾等等脏脏器器受受累累，发发生生溶溶贫贫或或血血小小板板减减少少伴伴出出血血倾倾向向时时，泼泼尼尼松松每每日日1mg1mgkgkg或或甲甲泼泼尼尼龙龙冲冲击击疗疗法法，同同时时免免疫抑制剂治疗。疫抑制剂治疗。缓解期：每日晨服泼尼松缓解期：每日晨服泼尼松7.5mg7.5mg。药物治疗方案现在学习的是第48页，共58页狼疮危象的治疗（一）l甲基强的松龙：0.5-1.0加入5GS250ml ivgtt(1-2h)3d 常见副作用：头痛、失眠、血压升高、高血糖等 严重副作用：感染、上消化道出血、水钠潴留、诱发高血压危象、精神症状等现在学习的是第49页，共58页狼疮危象的治疗（二）l静脉大剂量丙球：可明显提高治疗成功率 1)对SLE具有免疫治疗作用；2)2)非特异性的抗感染作用 用法：0.4kg/d*5dl l对症治疗现在学习的是第50页，共58页特殊治疗l l血浆置换：用于重症、多种治疗无校的患者，可暂时迅速改善病情。l干细胞移植:免疫重建，可以是传统免疫抑制治疗无免疫重建，可以是传统免疫抑制治疗无效的患者病情缓解，但移植后可复发，远期疗效未确定。效的患者病情缓解，但移植后可复发，远期疗效未确定。生物制剂：生物制剂：l l生物制剂生物制剂:作用于自身免疫的不同环节（如干扰细胞因作用于自身免疫的不同环节（如干扰细胞因子、阻断子、阻断T-BT-B细胞作用、减少细胞作用、减少B B细胞、抑制补体活化等），目前报道有抗CD20CD20单抗（美罗华）和单抗（美罗华）和CTLA-4CTLA-4。生物。生物制剂可能是制剂可能是SLESLE治疗的新途径，但缺少大规模长期用药研究的报道。现在学习的是第51页，共58页SLE与妊娠与妊娠 SLESLE具备下列条件者能够安全妊娠具备下列条件者能够安全妊娠 l l没有中枢神经系统、肾或心脏损害没有中枢神经系统、肾或心脏损害l l停用免疫抑制剂停用免疫抑制剂3 3月以上，仅小剂量泼尼松维持，病情缓解半月以上，仅小剂量泼尼松维持，病情缓解半年以上年以上l l密切监测密切监测现在学习的是第52页，共58页 非缓解期非缓解期SLESLE易流产、早产或死胎易流产、早产或死胎 妊娠可诱发妊娠可诱发SLESLE活动，特别在妊娠早期和产后活动，特别在妊娠早期和产后6 6周周 有习惯性流产病史或抗磷脂抗体阳性者，妊娠时应服低剂量阿有习惯性流产病史或抗磷脂抗体阳性者，妊娠时应服低剂量阿司匹林（司匹林（50mg/d50mg/d）激素通过胎盘时被灭活（但地塞米松和倍他米松例外），不激素通过胎盘时被灭活（但地塞米松和倍他米松例外），不会对胎儿有害，妊娠时及产后一个月内均可按病情需要给予会对胎儿有害，妊娠时及产后一个月内均可按病情需要给予激素治疗激素治疗 产后避免哺乳产后避免哺乳现在学习的是第53页，共58页狼疮性肾炎狼疮性肾炎 l l（1 1）发生情况：）发生情况：SLESLE肾脏累及发生率肾脏累及发生率100%100%，最常见、严重的临床损害，最常见、严重的临床损害，SLESLE慢性慢性期的主要死因之一。期的主要死因之一。l l（2 2）发病机制：肾脏内有循环免疫符合物或）发病机制：肾脏内有循环免疫符合物或/和原位免疫符合物沉积，介导炎和原位免疫符合物沉积，介导炎症反应，导致肾脏损伤。症反应，导致肾脏损伤。l l（3 3）病理：）病理：SLESLE肾炎分肾小球肾炎分肾炎分肾小球肾炎分I-I-型，病变进展或适当治疗后肾病理类型型，病变进展或适当治疗后肾病理类型可以改变。可以改变。l l（4 4）临床表现：无症状或蛋白尿或肾病综合征或肾炎综合征表现，晚期为尿毒症。）临床表现：无症状或蛋白尿或肾病综合征或肾炎综合征表现，晚期为尿毒症。l l（5 5）辅助检查：见）辅助检查：见SLESLE辅助检查，其中肾活检病理改变及活动性评价对诊断、辅助检查，其中肾活检病理改变及活动性评价对诊断、治疗、预后判断有较大价值。治疗、预后判断有较大价值。l l（6 6）诊断和鉴别诊断：确诊）诊断和鉴别诊断：确诊SLESLE患者狼疮肾炎不易误诊，但肾损害患者需除外患者狼疮肾炎不易误诊，但肾损害患者需除外其继发于其继发于SLESLE。现在学习的是第54页，共58页 狼疮肾炎的分型：狼疮肾炎的分型：狼疮肾炎的分型：狼疮肾炎的分型：l l正常或轻微病变型（正常或轻微病变型（正常或轻微病变型（正常或轻微病变型（I I I I型）型）l l系膜病变型（系膜病变型（系膜病变型（系膜病变型（IIII型）型）型）型）l l局灶增殖型（局灶增殖型（局灶增殖型（局灶增殖型（IIIIIIIIIIII型）型）l l弥漫增殖型（弥漫增殖型（弥漫增殖型（弥漫增殖型（IVIVIVIV型）型）型）型）l l膜性病变型（膜性病变型（膜性病变型（膜性病变型（V V V V型）型）型）型）l l肾小球硬化型（肾小球硬化型（肾小球硬化型（肾小球硬化型（VIVIVIVI型）型）型）型）现在学习的是第55页，共58页l l（7 7）治疗：）治疗：轻度肾损害（病理轻度肾损害（病理-型）：对症型）：对症+控制肾外控制肾外SLESLE治疗；治疗；型：小剂量糖皮质激素型：小剂量糖皮质激素+CTX+CTX；严重者治疗同；严重者治疗同型狼疮肾炎；型狼疮肾炎；型：无症状蛋白尿且肾功能稳定者控制肾外狼疮，肾病综合征者大剂量糖皮质型：无症状蛋白尿且肾功能稳定者控制肾外狼疮，肾病综合征者大剂量糖皮质激素激素+细胞毒药物；细胞毒药物；型：近期肾功能显著恶化者甲泼尼龙冲击（每天型：近期肾功能显著恶化者甲泼尼龙冲击（每天15mg/kg315mg/kg3天），联合天），联合CTXCTX或环孢素或吗替麦考酚酯治疗。或环孢素或吗替麦考酚酯治疗。l l（8 8）预后：狼疮肾炎能缓解但易复发。早期发现并予合理的糖皮质激素）预后：狼疮肾炎能缓解但易复发。早期发现并予合理的糖皮质激素+细胞毒药细胞毒药物联合治疗，可明显改善预后。狼疮肾炎物联合治疗，可明显改善预后。狼疮肾炎1010年存活率已提高到年存活率已提高到80-90%80-90%。现在学习的是第56页，共58页多系统受累临床表现多系统受累临床表现有无重要脏器功能损害有无重要脏器功能损害轻轻合并感染？合并感染？慢性损害评估慢性损害评估是否诊断是否诊断SLESLE是否存在病情活动是否存在病情活动活动性评估活动性评估自身免疫证据自身免疫证据重重4 46 6周后评估是否有效周后评估是否有效大剂量大剂量GCGC大剂量大剂量GC+CTXGC+CTX4 41212周后评估是否有效周后评估是否有效对症治疗对症治疗避免免疫抑制避免免疫抑制保护脏器功能保护脏器功能避免免疫抑制避免免疫抑制是是是是是是是是否否否否否否GCGC减量减量+CTX+CTXGCGC减量减量使用其他免疫抑制剂使用其他免疫抑制剂对症治疗对症治疗抗疟药抗疟药NSAIDNSAID小剂量小剂量GCGCSLE诊断治疗思路否否现在学习的是第57页，共58页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第58页，共58页