常用抗菌药物的临床合理应用讲稿.ppt

关于常用抗菌药物的临床合理应用第一页，讲稿共一百一十九页哦Contents抗菌药基本概念及分类抗菌药基本概念及分类 常用抗菌药物特点常用抗菌药物特点抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理 抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用4123第二页，讲稿共一百一十九页哦一、一、抗菌药基本概念及分类抗菌药基本概念及分类 第三页，讲稿共一百一十九页哦抗菌药物（抗菌药物（antibacterial agent）：）：指治疗指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的以及具有抗菌作用的中药制剂中药制剂。-卫生部卫生部抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法，2012年年 基本概念基本概念第四页，讲稿共一百一十九页哦具体解释：具体解释：抗菌药抗菌药（antibacterial agent）：能抑制或杀灭细菌，用于预防和治疗细菌性感能抑制或杀灭细菌，用于预防和治疗细菌性感染的药物。包括染的药物。包括抗生素抗生素和和完全人工合成的抗细菌完全人工合成的抗细菌药物药物（如（如磺胺类、喹诺酮类磺胺类、喹诺酮类、硝基呋喃类、硝基、硝基呋喃类、硝基咪唑类、噁唑烷酮类、吡咯类等咪唑类、噁唑烷酮类、吡咯类等），），但不包括外但不包括外用制剂。用制剂。第五页，讲稿共一百一十九页哦抗生素抗生素（antibiotics）：由由微生物在生长过程中产生微生物在生长过程中产生的抑制或杀的抑制或杀灭其它微生物的化学物质。灭其它微生物的化学物质。可见，可见，抗菌药抗菌药 抗生素抗生素第六页，讲稿共一百一十九页哦抗微生物药抗微生物药（antimicrobial agent）：能抑制或杀伤致病微生物，使其生长、繁殖能抑制或杀伤致病微生物，使其生长、繁殖受阻碍的药物。包括受阻碍的药物。包括消毒防腐药消毒防腐药及及临床治疗用抗临床治疗用抗微生物药物微生物药物。化疗药物化疗药物（chemotherapy agent）：对病原微生物、寄生虫、恶性肿瘤所致疾病的对病原微生物、寄生虫、恶性肿瘤所致疾病的治疗药物。治疗药物。第七页，讲稿共一百一十九页哦抗菌谱：抗菌谱：抗菌药抑制或杀灭病原微生物的范围。抗菌药抑制或杀灭病原微生物的范围。抗菌活性：抗菌活性：药物抑制或杀灭细菌的能力。药物抑制或杀灭细菌的能力。最低抑菌浓度最低抑菌浓度（MIC）：药物能抑制培养基内细菌药物能抑制培养基内细菌生长的最低浓度。生长的最低浓度。最低杀菌浓度最低杀菌浓度（MBC）：药物能杀灭培养基内细菌药物能杀灭培养基内细菌的最低浓度。的最低浓度。第八页，讲稿共一百一十九页哦抗生素后效应抗生素后效应 (post-antibiotic effect，PAE)：抗生素血药浓度降至最低抑菌浓度抗生素血药浓度降至最低抑菌浓度(MIC)以下仍以下仍残存的抗菌效应残存的抗菌效应。意义：意义：对对PAE较长较长的抗生素，用药的抗生素，用药间隔时间可以拉长间隔时间可以拉长，甚至一天给药一次即可，如：氨基糖苷类；而对甚至一天给药一次即可，如：氨基糖苷类；而对PAE短或缺乏短或缺乏的抗生素，如的抗生素，如-内酰胺类，应一天用药内酰胺类，应一天用药2-3次，重症患者甚至应次，重症患者甚至应Q6h的用药，否则难以取得应有的用药，否则难以取得应有的疗效，甚至造成耐药。的疗效，甚至造成耐药。第九页，讲稿共一百一十九页哦AUC024/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与小时浓度时间曲线下面积与MIC比值。比值。Cmax/MIC：血浆峰浓度与：血浆峰浓度与MIC比值。比值。TMIC：血药浓度超过血药浓度超过MIC的维持时间。的维持时间。TMIC%：血药浓度超过血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值。的维持时间与给药间隔时间的比值。TMIC 给药间隔给药间隔MIC浓浓度度TMIC 给药间隔给药间隔Cmax第十页，讲稿共一百一十九页哦抗生素的药动学抗生素的药动学/药效学药效学（PK/PD）及及PAE对用药方法的影响对用药方法的影响 药代动力学（药物的血浆半衰期与组织半衰药代动力学（药物的血浆半衰期与组织半衰期）、药效动力学（抗菌活性，期）、药效动力学（抗菌活性，MIC）及）及PAE决决定了抗生素的用药浓度与用药间隔时间；定了抗生素的用药浓度与用药间隔时间；根据上述三个参数可将抗生素分为三种类型。根据上述三个参数可将抗生素分为三种类型。第十一页，讲稿共一百一十九页哦1.1.浓度依赖性抗菌药：浓度依赖性抗菌药：包括氨基苷类、喹诺酮类、包括氨基苷类、喹诺酮类、甲硝唑甲硝唑等等PAE长；长；疗效评价指标：疗效评价指标：AUC024/MIC、Cmax/MIC；可通过提高最大药物浓度来提高临床疗效；可通过提高最大药物浓度来提高临床疗效；但浓度不能超过最低中毒浓度。但浓度不能超过最低中毒浓度。抗菌药物分类抗菌药物分类按抗菌活性分类按抗菌活性分类第十二页，讲稿共一百一十九页哦2.时间依赖性且时间依赖性且PAE较短的抗菌药物较短的抗菌药物多数多数-内酰胺类内酰胺类(青霉素类、头孢菌素青霉素类、头孢菌素)，林可，林可霉素类；霉素类；抗菌作用与同细菌接触时间相关，与峰浓度关系抗菌作用与同细菌接触时间相关，与峰浓度关系不大不大；在在MIC 45倍时杀菌率即处于饱和；倍时杀菌率即处于饱和；疗效评价指标：血药浓度超过疗效评价指标：血药浓度超过MIC时间时间（TMIC)。第十三页，讲稿共一百一十九页哦-内酰胺类：内酰胺类：当当浓度浓度4倍倍MIC时，其杀菌作用不再增强；时，其杀菌作用不再增强；当当TMIC占给药间隔占给药间隔50%60%时，杀菌效果最佳时，杀菌效果最佳已达有效治疗浓度，进一步增加剂量不一定能提高疗效。已达有效治疗浓度，进一步增加剂量不一定能提高疗效。可通过增加给药次数来提高疗效可通过增加给药次数来提高疗效。提提 示示第十四页，讲稿共一百一十九页哦例：头孢呋辛例：头孢呋辛 t1/2 80min 用法：用法：0.751.5g ivgtt tid 头孢曲松头孢曲松t1/2 68h 用法：用法：12g ivgtt qd头孢菌素对头孢菌素对G+球菌的球菌的PAE为为13h，bid；对对G-菌基本无菌基本无PAE，tid。第十五页，讲稿共一百一十九页哦3.时间依赖性且时间依赖性且PAE较长的抗菌药物较长的抗菌药物大环内酯类（阿奇霉素等）、大环内酯类（阿奇霉素等）、碳青霉烯类碳青霉烯类 （亚胺培南等）、糖肽类（万古霉素等）；（亚胺培南等）、糖肽类（万古霉素等）；PAE较长；较长；给药间隔时间可适当延长；给药间隔时间可适当延长；疗效评价指标：疗效评价指标：AUC/MIC。第十六页，讲稿共一百一十九页哦例：例：阿奇霉素阿奇霉素 t1/2为为41h特点：可蓄积于巨噬细胞并缓慢外排，组织和细胞中特点：可蓄积于巨噬细胞并缓慢外排，组织和细胞中浓度高于血液浓度，因此浓度高于血液浓度，因此PAE长。长。给药方法：给药方法：0.5g po/ivgtt qd。序贯疗法序贯疗法：先经过短疗程（：先经过短疗程（34天）静脉注射给药，天）静脉注射给药，然后停药然后停药23天，或换为口服给药。天，或换为口服给药。第十七页，讲稿共一百一十九页哦 抗菌药物分类抗菌药物分类按化学结构分类按化学结构分类第十八页，讲稿共一百一十九页哦第十九页，讲稿共一百一十九页哦分类分类代表药代表药氨基苷类氨基苷类庆大霉素、依替米星庆大霉素、依替米星大环内酯类大环内酯类红霉素、阿奇霉素、克拉霉素红霉素、阿奇霉素、克拉霉素林可霉素类林可霉素类克林霉素克林霉素糖肽类糖肽类万古霉素、替考拉宁万古霉素、替考拉宁喹诺酮类喹诺酮类诺氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星诺氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星咪唑类衍生物咪唑类衍生物甲硝唑、替硝唑、奥硝唑甲硝唑、替硝唑、奥硝唑其它类其它类夫西地酸钠、利奈唑胺夫西地酸钠、利奈唑胺第二十页，讲稿共一百一十九页哦二、常用抗菌药物特点二、常用抗菌药物特点第二十一页，讲稿共一百一十九页哦（一）（一）青霉素类青霉素类(1)主要作用于主要作用于G+菌的药物菌的药物：青霉素青霉素、苄星青霉素。、苄星青霉素。(2)耐青霉素酶青霉素耐青霉素酶青霉素：氟氯西林钠氟氯西林钠。(3)广谱青霉素广谱青霉素：抗菌谱除：抗菌谱除G+菌外，还包括：菌外，还包括：对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄 西林、阿莫西林；西林、阿莫西林；对多数对多数G-杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性 者，如哌拉西林、者，如哌拉西林、磺苄西林磺苄西林、美洛西林。、美洛西林。第二十二页，讲稿共一百一十九页哦表表1 1 临床常用青霉素类药物的抗菌活性临床常用青霉素类药物的抗菌活性病病原原菌菌氨苄氨苄西林西林青霉青霉素素G G美西美西林林苯唑苯唑西林西林青霉青霉素素V V哌拉哌拉西林西林替莫替莫西林西林替卡替卡西林西林G+球球菌菌金黄葡萄球菌金黄葡萄球菌+化脓性链球菌化脓性链球菌+肺炎链球菌肺炎链球菌+粪肠球菌粪肠球菌+G-细细菌菌大肠埃希菌大肠埃希菌+克雷伯菌属克雷伯菌属+肠杆菌属肠杆菌属+粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌+铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌+流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌+奈瑟淋球菌奈瑟淋球菌+脆弱类杆菌脆弱类杆菌+第二十三页，讲稿共一百一十九页哦 青霉素类药物的共同特点：青霉素类药物的共同特点：1.1.繁殖期杀菌剂：对生长旺盛的细菌细胞壁粘肽的交叉联结有较好的抑制作用，繁殖期杀菌剂：对生长旺盛的细菌细胞壁粘肽的交叉联结有较好的抑制作用，而对静止期细菌几乎无抑制作用。因此，而对静止期细菌几乎无抑制作用。因此，一般不宜与抑菌剂合用一般不宜与抑菌剂合用。2.2.因为其作用机制在于抑制敏感菌细胞壁的合成，而人类的细菌无细胞壁；故对因为其作用机制在于抑制敏感菌细胞壁的合成，而人类的细菌无细胞壁；故对 人类的毒副反应小。其杀菌作用与组织中药物浓度有关，因此人类的毒副反应小。其杀菌作用与组织中药物浓度有关，因此必要时可适当地增必要时可适当地增 加用药剂量和加用药剂量和/或给药次数或给药次数。3.3.较较易引起变态反应易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性休克；为避免药物引起的变态，甚至可发生致死性的过敏性休克；为避免药物引起的变态 反应，无论采用何种给药途径，反应，无论采用何种给药途径，用药前应询问过敏史和常规做皮试用药前应询问过敏史和常规做皮试（除了少数经（除了少数经 有关部门批准可免做皮试的口服青霉素制剂外）。发生过敏性休克就地抢救。有关部门批准可免做皮试的口服青霉素制剂外）。发生过敏性休克就地抢救。4.4.易被易被-内酰胺酶所水解、灭活。内酰胺酶所水解、灭活。5.5.大剂量可引起青霉素脑病；大剂量可引起青霉素脑病；6.6.不作鞘内注射；青霉素钾盐不可快速静注。不作鞘内注射；青霉素钾盐不可快速静注。第二十四页，讲稿共一百一十九页哦氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林（广谱、不耐酶）广谱、不耐酶）对对G+葡萄球菌作用与青霉素相仿，葡萄球菌作用与青霉素相仿，对肠球菌作用对肠球菌作用优于青霉素优于青霉素。对部分对部分G-杆菌亦具抗菌活性，但杆菌亦具抗菌活性，但易耐药易耐药。对铜绿假单胞菌无效。对铜绿假单胞菌无效。第二十五页，讲稿共一百一十九页哦阿莫西林克拉维酸钾阿莫西林克拉维酸钾（广谱、耐酶）（广谱、耐酶）对产酶金葡菌、表葡菌、肠球菌有良好作用。对产酶金葡菌、表葡菌、肠球菌有良好作用。对某些产酶对某些产酶G-杆菌有较强活性。杆菌有较强活性。不适用于肠杆菌属、假单胞菌属及不适用于肠杆菌属、假单胞菌属及耐甲氧西林葡耐甲氧西林葡萄球菌（萄球菌（MRSA）感染）感染。不适用于中枢神经系统（不适用于中枢神经系统（CNS）感染）感染（克拉维酸钾难（克拉维酸钾难透过血脑屏障）。透过血脑屏障）。第二十六页，讲稿共一百一十九页哦磺苄西林磺苄西林（广谱、不耐酶）（广谱、不耐酶）对对G-杆菌的作用较氨苄西林强。杆菌的作用较氨苄西林强。除对部分肠杆菌科细菌外，除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用良好抗菌作用。对部分厌氧菌有一定作用。对部分厌氧菌有一定作用。适用于适用于铜绿假单胞菌、肠杆菌科铜绿假单胞菌、肠杆菌科及其它及其它G-杆菌杆菌所所致感染。致感染。第二十七页，讲稿共一百一十九页哦哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦（8:1）（广谱、耐酶）（广谱、耐酶）对对G-杆菌作用强，杆菌作用强，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用。对部分对部分G+菌（包括肠球菌）有效。菌（包括肠球菌）有效。对对MRSA无效。无效。适用于适用于肠杆菌科肠杆菌科细菌及细菌及铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌所致感染。所致感染。第二十八页，讲稿共一百一十九页哦（二）头孢菌素类（二）头孢菌素类G+菌活性菌活性G-菌活性菌活性内酰胺酶内酰胺酶稳定性稳定性肾毒性肾毒性第第1代代+第第2代代+第第3代代+-第第4代代+-第二十九页，讲稿共一百一十九页哦表表2 各代头孢菌素抗菌活性比较各代头孢菌素抗菌活性比较病原菌病原菌第一代药第一代药第二代第二代第三代第三代第四代第四代头孢头孢氨苄氨苄头孢头孢唑林唑林头孢头孢克罗克罗头孢头孢呋新呋新头孢头孢西丁西丁头孢头孢他定他定头孢头孢噻肟噻肟头孢头孢吡肟吡肟金葡萄金葡萄+化脓链球菌化脓链球菌+肺炎链球菌肺炎链球菌+粪肠球菌粪肠球菌大肠埃希菌大肠埃希菌+克雷伯菌属克雷伯菌属+肠杆菌属肠杆菌属+粉质沙雷氏菌粉质沙雷氏菌+流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌+淋球菌淋球菌+不动杆菌属不动杆菌属+铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌+嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌+类杆菌类杆菌+第三十页，讲稿共一百一十九页哦主要用于甲氧西林敏感葡萄球菌主要用于甲氧西林敏感葡萄球菌（MSSA）、）、溶血性链溶血性链球菌和肺炎链球菌所致感染。球菌和肺炎链球菌所致感染。注射剂有注射剂有头孢唑啉头孢唑啉、头孢硫脒头孢硫脒等；等；口服制剂有口服制剂有头孢拉定头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等。、头孢氨苄和头孢羟氨苄等。1.1.第一代头孢菌素第一代头孢菌素头孢唑啉头孢唑啉常用于预防手术后切口感染。常用于预防手术后切口感染。头孢拉定头孢拉定等口服剂的抗菌作用较头孢唑啉差，主要适用等口服剂的抗菌作用较头孢唑啉差，主要适用于轻症病例。于轻症病例。第三十一页，讲稿共一百一十九页哦头孢硫脒头孢硫脒对对肠球菌肠球菌、金葡菌、表葡菌、草绿色链球菌、肺、金葡菌、表葡菌、草绿色链球菌、肺炎球菌的作用较头孢唑啉强；对炎球菌的作用较头孢唑啉强；对MRSA作用不及万古作用不及万古霉素和替考拉宁。霉素和替考拉宁。注射后在体内组织分布广泛，以注射后在体内组织分布广泛，以胆汁胆汁、肝、肾、肺、胃、肝、肾、肺、胃肠等处含量为高，肠等处含量为高，不透过血不透过血-脑脊液屏障脑脊液屏障。在机体内几乎不代谢，主要从尿中排出，在机体内几乎不代谢，主要从尿中排出，肾功能肾功能减退及老年患者应减量减退及老年患者应减量。第三十二页，讲稿共一百一十九页哦2.2.第二代头孢菌素第二代头孢菌素注射剂有头孢呋辛、头孢替安等；注射剂有头孢呋辛、头孢替安等；口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等，口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等，主主要适用于轻症病例要适用于轻症病例。第三十三页，讲稿共一百一十九页哦 头孢呋辛头孢呋辛围手术期预防感染推荐用药；围手术期预防感染推荐用药；95%95%以上以原形经肾排泄，肾功能不全患者需调整以上以原形经肾排泄，肾功能不全患者需调整剂量：剂量：肌酐清除率肌酐清除率(ml/min)剂量剂量间隔间隔200.751.5g每每8h10200.75g每每12h100.75g每每24h第三十四页，讲稿共一百一十九页哦头孢替安头孢替安组织分布广，其中痰、肺组织、扁桃体、肾、盆腔、组织分布广，其中痰、肺组织、扁桃体、肾、盆腔、胆汁中浓度高，胆汁中浓度高，不易进入脑脊液中不易进入脑脊液中。主要以原形经肾排泄，其次为胆汁排泄主要以原形经肾排泄，其次为胆汁排泄，tl/2为为0.61.1小时小时。可致红细胞、粒细胞、血小板减少，嗜酸性粒细胞增可致红细胞、粒细胞、血小板减少，嗜酸性粒细胞增多。多。第三十五页，讲稿共一百一十九页哦 对对肠杆菌科细菌等肠杆菌科细菌等G-杆菌杆菌具有强大抗菌作用具有强大抗菌作用。对对G+菌所致感染亦有效，但并非首选用药。菌所致感染亦有效，但并非首选用药。头孢他啶、头孢哌酮头孢他啶、头孢哌酮对对铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌具高度抗菌活性，具高度抗菌活性，可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染。可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染。3.3.第三代头孢菌素第三代头孢菌素第三十六页，讲稿共一百一十九页哦注射剂：注射剂：头孢噻肟、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢曲头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等；松、头孢他啶、头孢哌酮等；口服制剂：口服制剂：头孢克肟、头孢地尼、头孢克肟、头孢地尼、头孢泊肟酯等，头孢泊肟酯等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用，不宜用于铜绿不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染。假单胞菌和其他非发酵菌的感染。第三十七页，讲稿共一百一十九页哦头孢曲松头孢曲松对流感杆菌、淋球菌、脑膜炎球菌作用最强。对流感杆菌、淋球菌、脑膜炎球菌作用最强。易透过血脑屏障、胎盘屏障；易透过血脑屏障、胎盘屏障；60%60%以原形经肾排泄，以原形经肾排泄，40%40%经胆汁排泄经胆汁排泄；适用于肝胆系统和适用于肝胆系统和CNSCNS感染；肝肾功能感染；肝肾功能不全患者使用较安全不全患者使用较安全。tl/2为为8h，每天给药，每天给药12次次。第三十八页，讲稿共一百一十九页哦头孢哌酮头孢哌酮对铜绿假单胞菌、沙雷均属作用强。对铜绿假单胞菌、沙雷均属作用强。70%70%经胆汁排泄经胆汁排泄，适用于肝胆系统感染，肾功能不全适用于肝胆系统感染，肾功能不全患者不需调整剂量患者不需调整剂量。不易透过血脑屏障不易透过血脑屏障，易引起肠道菌群紊乱，抑制肠，易引起肠道菌群紊乱，抑制肠道菌群合成道菌群合成VitK，可引起凝血功能障碍。可引起凝血功能障碍。对对-内酰胺酶不稳定，常与酶抑制剂组成复方制内酰胺酶不稳定，常与酶抑制剂组成复方制剂。剂。第三十九页，讲稿共一百一十九页哦头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦抗菌活性是单用头孢哌酮的抗菌活性是单用头孢哌酮的4倍。倍。头孢哌酮头孢哌酮70%经胆汁排泄经胆汁排泄，肾功能不全患者不需调，肾功能不全患者不需调整剂量；舒巴坦主要经肾脏排泄，每日推荐最大剂整剂量；舒巴坦主要经肾脏排泄，每日推荐最大剂量为量为4g，Ccr为为1530ml/min时，最大剂量为时，最大剂量为2g；Ccr15ml/min时，最大剂量为时，最大剂量为1g。舒巴坦可透过血脑屏障，但头孢哌酮不易透过，不用于舒巴坦可透过血脑屏障，但头孢哌酮不易透过，不用于CNS感染。感染。第四十页，讲稿共一百一十九页哦对部分肠杆菌作用优于三代头孢；对部分肠杆菌作用优于三代头孢；对金葡菌作用较三代头孢略强；对金葡菌作用较三代头孢略强；对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿；对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿；对厌氧菌有效。对厌氧菌有效。可用于对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产可用于对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染，亦气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染，亦可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。4.4.第四代头孢菌素第四代头孢菌素-头孢吡肟头孢吡肟第四十一页，讲稿共一百一十九页哦头孢菌素应用注意事项头孢菌素应用注意事项（1 1）禁用于对青霉素或头孢菌素有过敏史的患者。）禁用于对青霉素或头孢菌素有过敏史的患者。（2 2）本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能）本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。不全患者应根据肾功能适当调整剂量。（3 3）可引起）可引起双硫仑样反应双硫仑样反应。用药期间及治疗结束后。用药期间及治疗结束后7272小小时内应避免摄入含酒精饮料。时内应避免摄入含酒精饮料。第四十二页，讲稿共一百一十九页哦表表3 3 出现严重出现严重ADR列表列表不良反应不良反应药品药品过敏性休克过敏性休克青霉素、氯唑西林、头孢呋辛、阿莫西林克拉青霉素、氯唑西林、头孢呋辛、阿莫西林克拉维酸、头孢唑啉、头孢曲松、头孢曲松舒巴坦维酸、头孢唑啉、头孢曲松、头孢曲松舒巴坦白细胞减少白细胞减少头孢噻肟钠头孢噻肟钠、舒巴坦、头孢呋辛、阿洛西林、舒巴坦、头孢呋辛、阿洛西林血小板减少血小板减少亚胺培南亚胺培南 西司他丁西司他丁肝功异常肝功异常亚胺培南西司他丁亚胺培南西司他丁血尿血尿头孢拉定头孢拉定便血便血头孢拉定头孢拉定癫痫癫痫亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁意识障碍意识障碍亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁精神症状精神症状头孢他啶头孢他啶剥脱性皮炎剥脱性皮炎头孢羟氨苄头孢羟氨苄死亡死亡青霉素青霉素/环丙沙星环丙沙星 阿莫西林阿莫西林 555 例例内内酰酰胺胺类类抗菌抗菌药药物不良反物不良反应应分析。刘滔滔等分析。刘滔滔等 中国中国药业药业2005.9第四十三页，讲稿共一百一十九页哦 亚胺培南亚胺培南-西司他丁、美罗培南、比阿培南。西司他丁、美罗培南、比阿培南。对各种对各种G G+球菌、球菌、G G-杆菌杆菌(包括铜绿假单胞菌包括铜绿假单胞菌)和多数和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数内酰胺酶高度稳内酰胺酶高度稳定，但定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌对甲氧西林耐药葡萄球菌(MRSA)和嗜麦芽窄和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差食单胞菌等抗菌作用差。（三）碳青霉烯类抗生素（三）碳青霉烯类抗生素第四十四页，讲稿共一百一十九页哦适应证适应证1.1.多重耐药多重耐药但对本类药物敏感的需氧但对本类药物敏感的需氧G G-杆菌所致杆菌所致严严重感染重感染。2.2.脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染混合感染的的重症患者重症患者。3.3.病原菌尚未查明的病原菌尚未查明的免疫缺陷患者免疫缺陷患者中中重症感染重症感染的经的经验治疗。验治疗。第四十五页，讲稿共一百一十九页哦亚胺培南亚胺培南-西司他丁西司他丁体内分布广泛，肾脏、肺部、胆汁、痰中浓度较体内分布广泛，肾脏、肺部、胆汁、痰中浓度较高，能通过胎盘，高，能通过胎盘，难以通过血难以通过血-脑屏障脑屏障。亚胺培南经肾脏肾肽酶分解，西司他丁亚胺培南经肾脏肾肽酶分解，西司他丁是肾肽酶是肾肽酶抑制剂抑制剂，减少亚胺培南破坏，尿液原形药物可升至，减少亚胺培南破坏，尿液原形药物可升至70%70%。且西司他丁能抑制亚胺培南进入肾小管上皮组。且西司他丁能抑制亚胺培南进入肾小管上皮组织，减少亚胺培南的排泄并减轻药物的肾毒性。织，减少亚胺培南的排泄并减轻药物的肾毒性。半衰期约为半衰期约为1h1h，主要经肾排泄。肾功能减退时，主要经肾排泄。肾功能减退时，排泄量减少，血药浓度上升，半衰期延长。排泄量减少，血药浓度上升，半衰期延长。第四十六页，讲稿共一百一十九页哦Ccr给药间隔给药间隔每日最高剂量每日最高剂量正常正常每每68h 0.251g4g3170min/ml每每68h 0.5g1.52g2130min/ml每每812h 0.5g11.5g20min/ml每每12h 0.250.5g0.51g注：上述剂量以亚胺培南计。注：上述剂量以亚胺培南计。根据肾功能调整剂量根据肾功能调整剂量第四十七页，讲稿共一百一十九页哦注意不良反应：注意不良反应：1.1.严重严重CNSCNS不良反应：不良反应：亚胺培南亚胺培南-西司他丁可引起癫痫、肌阵挛、意识障碍西司他丁可引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重等严重CNSCNS不良反应，不适用于治疗不良反应，不适用于治疗CNSCNS感染。感染。多发生在多发生在原有癫痫等原有癫痫等CNSCNS疾患者疾患者及及肾功能减退患者未肾功能减退患者未减量用药者减量用药者，因此原有癫痫等，因此原有癫痫等CNSCNS疾病患者避免应用疾病患者避免应用本类药物。本类药物。2.2.肾毒性：肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾毒性：肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。肾功能减退程度减量用药。第四十八页，讲稿共一百一十九页哦（四）（四）内酰胺类内酰胺类-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 阿莫西林阿莫西林 克拉维酸钾克拉维酸钾 阿莫西林阿莫西林 舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林 舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林 他唑巴坦他唑巴坦 美洛西林美洛西林 舒巴坦舒巴坦 头孢哌酮头孢哌酮 舒巴坦舒巴坦 头孢哌酮头孢哌酮 他唑巴坦他唑巴坦组成：组成：内酰胺类内酰胺类 +内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂优点：优点：1.1.增强抗菌活性增强抗菌活性2.2.扩大抗菌谱扩大抗菌谱第四十九页，讲稿共一百一十九页哦（五）氨基糖苷类抗生素（五）氨基糖苷类抗生素 临床常用的氨基糖苷类抗生素主要有临床常用的氨基糖苷类抗生素主要有:(1)(1)对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用者，如链霉素、卡那用，但对铜绿假单胞菌无作用者，如链霉素、卡那霉素。霉素。(2)(2)对对肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌和和铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌等等G G-杆菌具强杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者，如大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者，如庆庆大霉素大霉素、阿米卡星、阿米卡星、依替米星依替米星。第五十页，讲稿共一百一十九页哦半合成四环素类包括多西环素半合成四环素类包括多西环素(强力霉素强力霉素)和米诺和米诺环素等。环素等。（六）四环素类抗生素（六）四环素类抗生素 四环素作为首选药物可用于下列疾病：四环素作为首选药物可用于下列疾病：(1)(1)立克次体立克次体病病;(2)(2)支原体支原体感染如支原体肺炎等；感染如支原体肺炎等；(3)(3)衣原体衣原体感染如衣原体肺炎、沙眼衣原体感染等；感染如衣原体肺炎、沙眼衣原体感染等；(4)(4)其它：回归热、布鲁菌病、霍乱、鼠疫等。其它：回归热、布鲁菌病、霍乱、鼠疫等。个案购药个案购药第五十一页，讲稿共一百一十九页哦老大环内酯类：老大环内酯类：红霉素红霉素、麦迪霉素、乙酰螺旋霉素等。、麦迪霉素、乙酰螺旋霉素等。新大环内酯类：新大环内酯类：阿奇霉素阿奇霉素、克拉霉素克拉霉素、罗红霉素等。、罗红霉素等。（七）大环内酯类抗生素（七）大环内酯类抗生素第五十二页，讲稿共一百一十九页哦1.1.作为青霉素过敏患者的替代药物作为青霉素过敏患者的替代药物，用于以下感染，用于以下感染:溶血性链球菌、肺炎链球菌所致呼吸道感染溶血性链球菌、肺炎链球菌所致呼吸道感染;敏感敏感溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎；溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎；白喉及白喉带菌者。白喉及白喉带菌者。2.2.军团菌病。军团菌病。3.3.衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖 系统感染。系统感染。4.4.其他其他:口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。适应症：适应症：第五十三页，讲稿共一百一十九页哦对酸稳定对酸稳定胃肠道刺激弱胃肠道刺激弱在呼吸道组织内（特别是巨噬细胞）浓度较血浆浓在呼吸道组织内（特别是巨噬细胞）浓度较血浆浓度高度高100100倍，倍，PAEPAE强。强。优点：优点：与红霉素比较与红霉素比较1.1.抗菌作用抗菌作用阿奇霉素阿奇霉素第五十四页，讲稿共一百一十九页哦2.2.破坏细菌生物膜：破坏细菌生物膜：阿奇霉素在阿奇霉素在低于低于MIC浓度浓度即可抑制细菌生物膜藻酸盐的产即可抑制细菌生物膜藻酸盐的产生，破坏生物膜稳定性。生，破坏生物膜稳定性。增强机体免疫对细菌的吞噬和清除。增强机体免疫对细菌的吞噬和清除。增强其它抗菌药穿透细菌生物膜的能力。增强其它抗菌药穿透细菌生物膜的能力。与其它抗菌药协同与其它抗菌药协同 慢性支气管扩张伴感染患者，体内细菌已耐药，用头孢三代无效，但慢性支气管扩张伴感染患者，体内细菌已耐药，用头孢三代无效，但联用阿奇霉素后联用阿奇霉素后23周，细菌才得以消除。周，细菌才得以消除。临床药师工作实例临床药师工作实例第五十五页，讲稿共一百一十九页哦3.3.免疫调节作用免疫调节作用抑制炎症介质的产生：抑制炎症介质的产生：IL-1、IL-6、TNF等；等；抑制炎性细胞（中性粒细胞、嗜酸性细胞等）聚集和激活；抑制炎性细胞（中性粒细胞、嗜酸性细胞等）聚集和激活；抑制气道炎性粘液的分泌，减少痰液生成。抑制气道炎性粘液的分泌，减少痰液生成。抗炎作用抗炎作用 主要用于长期慢性肺部炎症及慢性免疫性疾病患者；与主要用于长期慢性肺部炎症及慢性免疫性疾病患者；与GCS（糖皮质（糖皮质激素类药物）联用于慢性炎症性疾病时，激素类药物）联用于慢性炎症性疾病时，GCS可酌情减量。可酌情减量。临床药师工作体会临床药师工作体会第五十六页，讲稿共一百一十九页哦序贯疗法：序贯疗法：先经过短疗程（先经过短疗程（34天）静脉给药，然后停药天）静脉给药，然后停药23天，或天，或换为口服给药。换为口服给药。阿奇霉素用法阿奇霉素用法阿奇霉素特点：半衰期长阿奇霉素特点：半衰期长(41h)、较强的、较强的PAE序贯疗法优点：序贯疗法优点：缩短静脉给药时间，减轻患者痛苦，增加依从性缩短静脉给药时间，减轻患者痛苦，增加依从性 节约医疗费用节约医疗费用发挥抗菌作用发挥抗菌作用第五十七页，讲稿共一百一十九页哦小剂量长程疗法：小剂量长程疗法：250500mg qd、qod或或tiw，长期应用，可长达，长期应用，可长达2年。年。Albert RK,Connett J,Bailey WC,et al.Azithromycin for prevention of exacerbations of COPDJ.N Engl J Med.2011;365(8):689-98.发挥调节免疫或影响生物膜作用发挥调节免疫或影响生物膜作用文献报道文献报道阿奇霉素预防阿奇霉素预防COPDCOPD急性发作急性发作 分分 组组 Azithromycin250mg po qd，疗程，疗程1年年（双盲法）（双盲法）Placebo 外形相同的安慰剂外形相同的安慰剂病例数病例数再发间隔再发间隔时间时间再发频率再发频率听力减退听力减退发生率发生率Azithromycin495266天天1.48/年年25%Placebo502174天天1.83/年年20%第五十八页，讲稿共一百一十九页哦第五十九页，讲稿共一百一十九页哦 适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属(肠肠球菌属除外球菌属除外)及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。腹腔感染及盆腔感染。（八）林可霉素类（八）林可霉素类克林霉素克林霉素第六十页，讲稿共一百一十九页哦第六十一页，讲稿共一百一十九页哦 万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁（九）糖肽类（九）糖肽类 万古霉素及去甲万古霉素万古霉素及去甲万古霉素（1 1）适用于耐药）适用于耐药G G+菌所致的严重感染，特别是耐甲氧菌所致的严重感染，特别是耐甲氧西林金葡菌西林金葡菌(MRSA)(MRSA)、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；菌所致感染；（2 2）粒细胞缺乏症高度怀疑）粒细胞缺乏症高度怀疑G G+菌感染的患者。菌感染的患者。（3 3）口服用于甲硝唑无效的假膜性肠炎患者。）口服用于甲硝唑无效的假膜性肠炎患者。第六十二页，讲稿共一百一十九页哦注意事项注意事项1.1.不宜用于：预防用药；不宜用于：预防用药；MRSA带菌者；粒细胞缺乏带菌者；粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；局部用药。伴发热患者的常规经验用药；局部用药。2.2.有肾毒性和耳毒性，应定期复查肾功能。肾功能有肾毒性和耳毒性，应定期复查肾功能。肾功能不全、老年人应调整剂量，疗程一般不超过不全、老年人应调整剂量，疗程一般不超过14天。天。3.3.万古霉素属妊娠期用药万古霉素属妊娠期用药C类，妊娠期患者应避免类，妊娠期患者应避免应用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。应用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。第六十三页，讲稿共一百一十九页哦诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星：主要作用于诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星：主要作用于G-菌菌；左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星（左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星（呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类）：）：对对肺炎链球菌、化脓性链球菌等肺炎链球菌、化脓性链球菌等G+球菌的抗菌作用增强球菌的抗菌作用增强。（十）（十）喹诺酮类喹诺酮类第六十四页，讲稿共一百一十九页哦注意事项：注意事项：1.1.影响软骨发育，影响软骨发育，1818岁以下患者岁以下患者、妊娠期及哺乳期患者避免使用、妊娠期及哺乳期患者避免使用本类药物。本类药物。2.2.制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用；必须合用时应间隔避免同用；必须合用时应间隔24h。3.3.可透过血脑屏障，抑制可透过血脑屏障，抑制GABAGABA结合，使结合，使CNSCNS兴奋性增高，兴奋性增高，不宜用于不宜用于有癫痫或其他有癫痫或其他CNSCNS基础疾病的患者基础疾病的患者。4.4.可引起可引起皮肤光敏反应皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂、心电图、关节病变、肌腱断裂、心电图QTQT间期延间期延长等，用药期间应注意观察。长等，用药期间应注意观察。第六十五页，讲稿共一百一十九页哦莫西沙星莫西沙星除抗除抗G-菌外，对菌外，对G+球菌、厌氧菌、支原体、衣原体的活性球菌、厌氧菌、支原体、衣原体的活性明显增强（对铜绿假单胞菌无效）；明显增强（对铜绿假单胞菌无效）；穿透性强，可透过胎盘屏障、乳汁及脑脊液；穿透性强，可透过胎盘屏障、乳汁及脑脊液；T1/2为为12h，可每日给药，可每日给药1次；次；可用于上呼吸道、下呼吸道感染的成人（可用于上呼吸道、下呼吸道感染的成人（18岁），如慢岁），如慢支急性发作、支急性发作、CAP等。等。第六十六页，讲稿共一百一十九页哦 三、抗菌药物分级管理三、抗菌药物分级管理 第六十七页，讲稿共一百一十九页哦 1.1.非限制使用：非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2.2.限制使用：限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。(一一)分级原则分级原则第六十八页，讲稿共一百一十九页哦不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。药品价格昂贵。3.3.特殊使用：特殊使用：第六十九页，讲稿共一百一十九页哦1.1.一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；菌药物进行治疗；2.2.严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；用抗菌药物治疗；3.3.特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。特殊使用抗菌药物的选用应从严控制