常用抗菌药物的特征与合理应用讲稿.ppt

关于常用抗菌药物的特征与合理应用第一页，讲稿共一百零五页哦2抗菌药物应用现状抗菌药物应用现状n抗菌药物的临床地位：抗菌药物的临床地位：n感染的治疗与预防感染的治疗与预防n涉及临床各个科室涉及临床各个科室n消耗量大消耗量大n不合应用现象普遍存在不合应用现象普遍存在第二页，讲稿共一百零五页哦3不合理用药的结果不合理用药的结果n不合理用药现象的普遍存在，导致不合理用药现象的普遍存在，导致:n ADRs(1/3)n 医药资源的浪费和医药费用的增加医药资源的浪费和医药费用的增加n 真菌感染发生率增加真菌感染发生率增加n 耐药菌分离率不断增高耐药菌分离率不断增高u不合理用药不合理用药-是细菌耐药性产生的重要因素。是细菌耐药性产生的重要因素。第三页，讲稿共一百零五页哦4抗菌药物与耐药菌株选择的相关性抗菌药物与耐药菌株选择的相关性MDR 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌PDR不动杆菌不动杆菌产产ESBLs菌株菌株难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌MRSAVRE喹喹 诺诺酮酮三三代代头头孢孢四代头孢菌素四代头孢菌素（头孢吡肟）（头孢吡肟）碳青霉烯类碳青霉烯类（亚胺培南（亚胺培南/美罗培南）美罗培南）嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌第四页，讲稿共一百零五页哦5 抗感染面临的挑战抗感染面临的挑战n革兰阳性菌：革兰阳性菌：nMRSAMRSA，MRSE MRSE 耐甲氧西林的耐甲氧西林的葡萄珠菌葡萄珠菌nVRE VRE 耐万古霉素的耐万古霉素的肠珠菌肠珠菌nPRSP PRSP 耐青霉素的耐青霉素的链珠菌链珠菌n革兰阴性菌：革兰阴性菌：n产产ESBL和和AmpC的的肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌n多药耐药多药耐药(MDR)铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌n泛耐药泛耐药(PDR）鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌nCRE 耐耐碳青霉烯类抗菌药物的肠道菌碳青霉烯类抗菌药物的肠道菌nKPC(产产碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌)nNDM-1超级细菌超级细菌面对面对上百种上百种抗菌药物抗菌药物?第五页，讲稿共一百零五页哦6n全球性的问题全球性的问题n使发病率、死亡率、医疗使发病率、死亡率、医疗成本增加成本增加 n医院和社区均可发生医院和社区均可发生n20112011年年4.74.7号世界卫生日号世界卫生日nNo action today,no cure tomorrow.摘自InfectiousDiseasesSocietyofAmerican(IDSA).由http:/www.idsociety.org/pa/IDSA_Paper4_final_web.pdf提供访问于2005年7月;CosgroveSEetalArch InternMed 2002;162:185190;Ben-DavidD,RubensteinECurr Opin Infect Dis 2002;15:151156;ColodnerRetalEur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23:163167.细菌耐药现状细菌耐药现状第六页，讲稿共一百零五页哦7n如何合理使用抗菌药物如何合理使用抗菌药物？n掌握抗菌药物的作用特征掌握抗菌药物的作用特征n如何避免或减少如何避免或减少ADRs?ADRs?n掌握各类抗菌药物应注意事项掌握各类抗菌药物应注意事项第七页，讲稿共一百零五页哦8 Contents注意事项注意事项作用特征作用特征品种分布品种分布常常用用抗抗菌菌药药物物第八页，讲稿共一百零五页哦9 抗菌药物的分类与相关概念抗菌药物的分类与相关概念n 来源：来源：抗生素、合成抗菌药物抗生素、合成抗菌药物n 抗菌效果：抗菌效果：抑抑菌剂菌剂&杀菌剂杀菌剂(体外体外)n PK/PD PK/PD分类分类:时间依赖、浓度依赖时间依赖、浓度依赖n 管理分类：管理分类：非限制使用、限制使用、特殊使用非限制使用、限制使用、特殊使用n 作用机制：作用机制：n 化学结构化学结构:第九页，讲稿共一百零五页哦10抗菌药物抗菌药物化学结构分类化学结构分类 、抗生素、抗生素 、合成抗菌药物合成抗菌药物 1.1.内酰胺类内酰胺类 青霉素等；青霉素等；2.2.氨基糖苷类氨基糖苷类 庆大霉素等；庆大霉素等；3.3.大环内酯类大环内酯类 红霉素等；红霉素等；4.4.四环素类四环素类 四环素等；四环素等；5.5.多肽类多肽类 万古霉素等；万古霉素等；6 6.林可霉素类林可霉素类 林可霉素等；林可霉素等；7.7.呋西地酸呋西地酸 1.1.喹诺酮类喹诺酮类 吡哌酸等；吡哌酸等；2.2.磺胺类及甲氧苄氨嘧啶；磺胺类及甲氧苄氨嘧啶；3.3.硝基咪唑类硝基咪唑类 甲硝唑等；甲硝唑等；4.4.硝基呋喃类硝基呋喃类 呋喃唑酮等。呋喃唑酮等。5.5.恶唑烷酮类恶唑烷酮类 利奈唑胺利奈唑胺第十页，讲稿共一百零五页哦11、抗生素（抗生素（Antibiotics）1、-内酰胺类（内酰胺类（-Lactams）第十一页，讲稿共一百零五页哦12 青霉素类品种分布青霉素类品种分布n窄谱（天然）窄谱（天然）：青霉素青霉素G G、苄星青霉素、青霉素苄星青霉素、青霉素V V。的。的G G+球菌、嗜血杆菌属、致病螺旋体球菌、嗜血杆菌属、致病螺旋体n耐酶青霉素耐酶青霉素：甲氧西林、甲氧西林、苯唑西林苯唑西林、氯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林（骨组织双氯西林、氟氯西林（骨组织C C高）；高）；替莫西林替莫西林 n广谱青霉素类：广谱青霉素类：氨苄西林、氨苄西林、阿莫西林阿莫西林n对铜绿假单胞菌有效的广谱青霉素：对铜绿假单胞菌有效的广谱青霉素：n羧苄西林、替卡西林羧苄西林、替卡西林 、磺苄西林、磺苄西林、哌拉西林（复方）哌拉西林（复方）呋苄西林呋苄西林n美洛西林（复方）美洛西林（复方）、阿洛西林（胆、阿洛西林（胆CC血血C)-内酰胺类 -内酰胺类内酰胺类 第十二页，讲稿共一百零五页哦13药物名称对G+菌敏感性溶血性链球菌肺炎链球菌不产青霉素酶金葡菌产青霉素酶金葡菌表皮葡萄球菌粪肠球菌屎肠球菌李斯特菌青霉素G+-+青霉素V+-+-甲氧西林+-奈夫西林+-苯唑西林+-氯唑西林+-双氯西林+-氨苄西林+-+阿莫西林+-+替卡西林+-+哌拉西林+-+注：注：“+”表示表示临临床有效或敏感菌床有效或敏感菌60%60%，“+”表示表示临临床敏感床敏感/耐耐药药不确定或敏感菌不确定或敏感菌30%-60%30%-60%，“-”表示表示临临床无效或敏感菌床无效或敏感菌30%30%，空白表示，空白表示资资料欠缺。料欠缺。第十三页，讲稿共一百零五页哦14药物名称对G-菌敏感性大肠埃希菌肺炎克雷伯菌奇异变形杆菌普通变形杆菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌青霉素G-+-青霉素V-甲氧西林-奈夫西林-苯唑西林-氯唑西林-双氯西林-氨苄西林+-+-+阿莫西林+-+-+替卡西林+-+-+哌拉西林+注：注：“+”表示表示临临床有效或敏感菌床有效或敏感菌60%60%，“+”表示表示临临床敏感床敏感/耐耐药药不确定或敏感菌不确定或敏感菌30%-60%30%-60%，“-”表示表示临临床无床无效或敏感菌效或敏感菌30%30%，空白表示，空白表示资资料欠缺。料欠缺。第十四页，讲稿共一百零五页哦15 头孢菌素类头孢菌素类n头孢菌素类抗生素是目前临床上应用最广泛的一类抗生素，按其头孢菌素类抗生素是目前临床上应用最广泛的一类抗生素，按其抗菌性能分四代：抗菌性能分四代：n G G+G G-酶酶 绿脓绿脓 厌氧菌厌氧菌 肾毒性肾毒性n代：代：+不稳定不稳定 无效无效 -+-+n代：代：+稳定稳定 无效无效 +n代：代：+稳定稳定 有效有效 +n代：代：+稳定稳定 有效有效 +n代：代：对包括MRSA在内的革兰阳性菌和革兰阴性菌均具有强大的抗菌活性。-内酰胺类-内酰胺类内酰胺类 nR1 n抗菌活性抗菌活性n 药代特药代特征征n R2n抗菌活性抗菌活性n 药代特征药代特征n 对酶稳定性对酶稳定性第十五页，讲稿共一百零五页哦16头孢菌素类品种分布头孢菌素类品种分布 n代头孢代头孢（抗（抗G+G+菌）菌）n代头孢代头孢（19621970）n品种品种:头孢氨苄、头孢氨苄、头孢唑林头孢唑林、头孢拉定、头孢罗齐头孢拉定、头孢罗齐 头孢噻吩、头孢羟氨苄、头孢沙定、头孢曲嗪、头孢噻吩、头孢羟氨苄、头孢沙定、头孢曲嗪、头孢雷特、头孢雷特、头孢匹林、氯碳头孢、头孢硫脒头孢匹林、氯碳头孢、头孢硫脒n头孢唑林（头孢唑林（Cefazolin）：G+，预防切口感染，预防切口感染n头孢拉定（头孢拉定（Cefradine）：G+，预防切口感染，预防切口感染n头孢硫脒（头孢硫脒（Cefathiamidine）：G+，肠球菌有效，肠球菌有效n代缺点代缺点：对酶不稳定对酶不稳定 ，有一定肾毒性。不能透过，有一定肾毒性。不能透过 血脑屏障，不用于细菌性脑膜炎的治疗。血脑屏障，不用于细菌性脑膜炎的治疗。-内酰胺类-内酰胺类内酰胺类 第十六页，讲稿共一百零五页哦17 代：对代：对G G+、G G-有效有效n头孢孟多：头孢孟多：代中对代中对G G+菌作用最强（同菌作用最强（同代），代），对酶不稳；对酶不稳；n头孢呋辛：头孢呋辛：可通过血脑屏障，可通过血脑屏障，毒性低；毒性低；口服制剂血药浓度是静脉的口服制剂血药浓度是静脉的1/10,1/10,单纯尿路感染与中耳炎单纯尿路感染与中耳炎 围手术期预防用药围手术期预防用药 头孢克洛：头孢克洛：药代优于头孢呋辛（达峰时、峰浓度、药代优于头孢呋辛（达峰时、峰浓度、生物利用度均优于前者），生物利用度均优于前者），对对流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌作用强。作用强。n头孢替安头孢替安：分布广泛，血液、肾组织及胆汁中浓度较分布广泛，血液、肾组织及胆汁中浓度较 高高,难以透过血脑屏障，难以透过血脑屏障，口服吸收迅速。口服吸收迅速。头孢丙烯头孢丙烯:（施复捷）施复捷）用于社区获得性呼吸道感染。用于社区获得性呼吸道感染。头孢呋辛头孢呋辛第十七页，讲稿共一百零五页哦18n代：应用不当，诱导代：应用不当，诱导ESBLESBLS S (1979(197919881988）抗抗G-G-菌，但对阴沟肠杆菌、不动杆菌无效菌，但对阴沟肠杆菌、不动杆菌无效n头孢他啶：抗绿脓，对酶稳定，诱导产生头孢他啶：抗绿脓，对酶稳定，诱导产生ESBLsESBLs作用强；作用强；对对MRSAMRSA、肠球菌、肠球菌、厌氧菌的作用差；厌氧菌的作用差；n头孢哌酮（复方）头孢哌酮（复方）：抗绿脓仅次于头孢他啶抗绿脓仅次于头孢他啶 ，对酶不稳，对酶不稳，对链球菌、肺炎球菌有作用对链球菌、肺炎球菌有作用，胆汁中浓度高；，胆汁中浓度高；肝肾双途经排泄。肝肾双途经排泄。n头孢曲松头孢曲松：对肠杆科菌有强大作用，对溶血性链球菌、肺炎球菌亦对肠杆科菌有强大作用，对溶血性链球菌、肺炎球菌亦 有良好作用。对酶稳定，有良好作用。对酶稳定，t t1/21/2=8,=8,可以可以OD OD 给药给药。肝肾。肝肾 双途经排泄；可透过血脑屏障；对绿脓、双途经排泄；可透过血脑屏障；对绿脓、MRSAMRSA、肠球菌、肠球菌、厌氧菌、厌氧菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌属阴沟肠杆菌、不动杆菌属不敏感。不敏感。n头孢噻肟：抗头孢噻肟：抗G G-与头孢三嗪相似，但与头孢三嗪相似，但t t1/21/2=0.5-1h,=0.5-1h,需需q6q6-8h8h给药。给药。肾排，在胆囊不形成淤积。肾排，在胆囊不形成淤积。n头孢地嗪：头孢地嗪：有免疫调节作用。有免疫调节作用。n头孢唑肟头孢唑肟：（益左欣）（益左欣）对本品及其它头孢过敏者禁用对本品及其它头孢过敏者禁用n头孢匹胺：头孢匹胺：（斯壮）（斯壮）在静滴中与其它药液连续输入时输液器中容易出在静滴中与其它药液连续输入时输液器中容易出 现乳白色结晶。现乳白色结晶。内酰胺类内酰胺类 第十八页，讲稿共一百零五页哦19第三代头孢菌素比较第三代头孢菌素比较头孢他啶CAZ头孢曲松CTRX头孢噻肟CTX头孢哌酮CPZ静注1g后血药峰浓度（mg/L）102 150 102153半衰期（hr）1.7821.7蛋白结合率（%）10-179535-4590抗肠杆菌科+抗铜绿假单胞菌+抗G+菌+厌氧菌+排泄肾肝、胆体内代谢和肾肝、胆组织浓度高部位骨、腹腔、皮肤、CSF皮肤、CSF、肝、胆、腹水骨、CSF肝、胆、子宫、副鼻窦对-内酰胺酶稳定性耐耐耐不耐第十九页，讲稿共一百零五页哦20代口服头孢菌素代口服头孢菌素n头孢地尼：头孢地尼：定位：社区获得性感染定位：社区获得性感染(CAP)CAP)抗抗G+G+球菌作用优于头孢克洛球菌作用优于头孢克洛,耐酶耐酶：对由于产酶而耐青：对由于产酶而耐青G G的菌敏感，的菌敏感，对由于对由于PBPPBP改变而耐青改变而耐青G G的菌无效。的菌无效。含铁、镁、铝的抗酸药，至少在使用前含铁、镁、铝的抗酸药，至少在使用前2h2h使用本品。使用本品。n头孢布烯：头孢布烯：对肠杆菌科菌活性强。对肠杆菌科菌活性强。对绿脓、金葡对绿脓、金葡、肠球菌、不动杆菌、厌氧菌肠球菌、不动杆菌、厌氧菌无效无效。头孢克肟：头孢克肟：抗菌谱包括：链球菌、肺炎链球菌、淋球菌、抗菌谱包括：链球菌、肺炎链球菌、淋球菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、卡他布拉汉菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、卡他布拉汉菌、沙雷杆菌、枸橼酸杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷杆菌、枸橼酸杆菌、阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、流感嗜血杆菌等，产气肠杆菌、流感嗜血杆菌等，但对葡萄球菌无效。但对葡萄球菌无效。n酯型前体药酯型前体药：头孢特仑酯（：头孢特仑酯（美爱克）美爱克）、头孢他美酯（、头孢他美酯（珍良）珍良）、头孢泊肟酯头孢泊肟酯第二十页，讲稿共一百零五页哦21代头孢：代头孢：头孢吡肟头孢吡肟（Cefepime）、Cefoselis）、头孢匹罗头孢匹罗（Cefpiome）头孢噻利头孢噻利（n更易透过更易透过G G-外膜，菌体内浓度高，并与外膜，菌体内浓度高，并与PBPPBP亲和力更强，作用快，抗绿亲和力更强，作用快，抗绿脓作用强。脓作用强。n对对G G+球菌，如葡萄球菌、链球菌作用强于三代头孢，但对球菌，如葡萄球菌、链球菌作用强于三代头孢，但对MRSAMRSA作用仍不作用仍不理想理想；n对对-内酰胺酶较三代稳定，但对内酰胺酶较三代稳定，但对ESBLsESBLs仍不稳定。仍不稳定。n产产AmpC 酶菌感染：可用四代头孢，酶菌感染：可用四代头孢，三代无效三代无效n肾功能不全患者而未相应调整头孢吡肟剂量时，可引起：肾功能不全患者而未相应调整头孢吡肟剂量时，可引起：脑病、肌脑病、肌痉挛、癫痫、如发生与治疗有关的癫痫，痉挛、癫痫、如发生与治疗有关的癫痫，应停止用药，必要时，应进应停止用药，必要时，应进行抗惊厥治疗。行抗惊厥治疗。n老年人应用头孢吡肟易引起脑病与肌痉挛老年人应用头孢吡肟易引起脑病与肌痉挛-内酰胺类内酰胺类 头孢吡肟（头孢吡肟（Cefepime）第二十一页，讲稿共一百零五页哦22常见革兰阳性菌对头孢菌素类药物的敏感性比较常见革兰阳性菌对头孢菌素类药物的敏感性比较药物名称对G+菌敏感性溶血性链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌表皮葡萄球菌甲氧西林敏感金葡菌耐甲氧西林金葡菌粪肠球菌头孢唑林+-头孢羟氨苄+-头孢氨苄+-头孢呋辛+-头孢替坦+-头孢丙烯+-+-氯碳头孢+-头孢克肟+-头孢布烯+-头孢噻肟+-头孢唑肟+-头孢曲松+-头孢他啶+-头孢地尼+-头孢吡肟+-头孢吡普+头孢洛林+注：注：“+”表示表示临临床有效或敏感菌床有效或敏感菌60%，“+”表示表示临临床敏感床敏感/耐耐药药不确定或敏感菌不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示表示临临床无效或敏感菌床无效或敏感菌30%，空白表示，空白表示资资料欠缺。料欠缺。第二十二页，讲稿共一百零五页哦23药物名称对G-菌敏感性大肠埃希菌肺炎克雷伯菌奇异变形杆菌普通变形杆菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌头孢唑林+-+-+头孢羟氨苄+-头孢氨苄+-头孢呋辛+-+头孢替坦+-+头孢丙烯+-+氯碳头孢+-+头孢克肟+-+头孢布烯+-+头孢噻肟+头孢唑肟+头孢曲松+头孢他啶+头孢地尼+-+头孢吡肟+头孢吡普+头孢洛林+第二十三页，讲稿共一百零五页哦24非典型非典型-内酰胺类内酰胺类-碳青霉烯类碳青霉烯类n特点：特点：n抗菌谱广，对抗菌谱广，对 G G 、G G 菌、厌氧菌作用显著；两性离子，组织穿透力强。菌、厌氧菌作用显著；两性离子，组织穿透力强。n对对内酰胺酶高度稳定，但对金属酶不稳定。内酰胺酶高度稳定，但对金属酶不稳定。n品种分布：品种分布：n类类：厄他培南厄他培南:对绿脓杆菌无效。对绿脓杆菌无效。n类：类：亚胺培南亚胺培南+西司他丁钠西司他丁钠 泰能；高剂量引起癫痫，泰能；高剂量引起癫痫，特别是肾功能不者应用时要注意。特别是肾功能不者应用时要注意。美洛培南美洛培南对对肾脱氢肽酶肾脱氢肽酶稳定，提高了抗菌活性，又降低稳定，提高了抗菌活性，又降低 了其对肾及中枢的毒性。了其对肾及中枢的毒性。帕尼培南帕尼培南+倍他丰隆倍他丰隆卡尔倍宁卡尔倍宁 多利培南：多利培南：抗绿脓活性最强抗绿脓活性最强 比阿培南：比阿培南：中枢毒性低中枢毒性低 类：类：抗抗G G 、G G 菌，包括耐药菌。菌，包括耐药菌。n临床应用：临床应用：适用于各种敏感菌所致的危重感染，包括适用于各种敏感菌所致的危重感染，包括ESBLESBL或或AmpCAmpC菌菌n局限性局限性：屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属、：屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属、MRSAMRSA、PRSPPRSP、难辩梭状芽孢杆菌。难辩梭状芽孢杆菌。-内酰胺类-内酰胺类内酰胺类 第二十四页，讲稿共一百零五页哦25 头霉素类、氧头孢烯类头霉素类、氧头孢烯类n氧头孢烯类氧头孢烯类：氟氧头孢（氟氧头孢（MRSAMRSA）、）、拉氧头孢拉氧头孢n作用与三代头孢相当，作用与三代头孢相当，对大肠杆菌、流感杆菌、克雷白杆菌、各型变形杆菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷杆菌、拟杆菌等有良好的抗菌作用。对铜绿假单胞菌和不动杆菌作用较差；对金黄色葡萄球菌、肺炎球菌等革兰阳性菌的作用比头孢噻吩、头孢唑啉和青霉素弱。对肠球菌、非发酵菌无效。对肠球菌、非发酵菌无效。n头霉素类：头霉素类：(G G+、G G-，耐酶，耐酶)头孢西丁：头孢西丁：+(抗厌氧菌、淋病双球菌抗厌氧菌、淋病双球菌)盆腔炎一线治盆腔炎一线治 疗药物，也用于治疗混合感染，包括糖尿病足感染。疗药物，也用于治疗混合感染，包括糖尿病足感染。头孢替坦：头孢替坦：+(抗厌氧菌、淋病双球菌抗厌氧菌、淋病双球菌)头孢美唑：头孢美唑：+抗抗ESBLESBL菌、革兰氏阳性厌氧菌菌、革兰氏阳性厌氧菌(消化球菌、消化链球菌消化球菌、消化链球菌)头孢米诺：头孢米诺：G+G+、G-,G-,特别对大肠、肺克、流感嗜血、变形杆菌属、脆弱拟杆菌有很强的抗菌作用。ADR:ADR:休克、全血细胞减少症、假膜性大肠炎休克、全血细胞减少症、假膜性大肠炎休克、全血细胞减少症、假膜性大肠炎休克、全血细胞减少症、假膜性大肠炎。第二十五页，讲稿共一百零五页哦26 非典型非典型-内酰胺类内酰胺类n单环菌素类：单环菌素类：氨曲南氨曲南、卡芦莫南、奥西莫南、卡芦莫南、奥西莫南 (G G、抗绿脓与头孢哌酮相似，耐酶，抗绿脓与头孢哌酮相似，耐酶，对厌氧菌对厌氧菌 无效无效)定位？定位？-内酰胺酶抑制剂：内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦，克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦，具有具有内酰胺环，竞争抑制。内酰胺环，竞争抑制。-内酰胺类-内酰胺类内酰胺类 第二十六页，讲稿共一百零五页哦27药物名称对G+菌敏感性溶血性链球菌肺炎链球菌MSSAMRSA表皮葡萄球菌粪肠球菌屎肠球菌李斯特菌亚胺培南+-+美罗培南+-+-+多尼培南+-+-+厄他培南+-+-+头孢西丁+-+-氨曲南-注：注：“+”表示表示临临床有效或敏感菌床有效或敏感菌60%60%，“+”表示表示临临床敏感床敏感/耐耐药药不确定或敏感菌不确定或敏感菌30%-60%30%-60%，“-”表示表示临临床无效或敏感菌床无效或敏感菌30%30%，空白表示，空白表示资资料欠缺。料欠缺。第二十七页，讲稿共一百零五页哦28药物名称对G-菌敏感性大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌产ESBL大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌产KPC大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌不动杆菌奇异及普通变形杆菌洋葱伯克霍尔德菌亚胺培南+-+-美罗培南+多尼培南+-+厄他培南+-+-头孢西丁+-+-氨曲南+-+-+-注：注：“+”表示表示临临床有效或敏感菌床有效或敏感菌60%60%，“+”表示表示临临床敏感床敏感/耐耐药药不确定或敏感菌不确定或敏感菌30%-60%30%-60%，“-”表示表示临临床无效或敏感菌床无效或敏感菌30%30%，空白表示，空白表示资资料欠缺。料欠缺。第二十八页，讲稿共一百零五页哦29-内酰胺酶抑制剂复方制剂内酰胺酶抑制剂复方制剂n阿莫西林阿莫西林/克拉维酸（强力阿莫仙、安奇）克拉维酸（强力阿莫仙、安奇）n哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦（特治星、康得力）（特治星、康得力）n替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸n氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦n哌拉西林哌拉西林/舒巴坦舒巴坦n阿莫西林阿莫西林/舒巴坦舒巴坦n美洛西林钠美洛西林钠+舒巴坦（凯韦可）舒巴坦（凯韦可）n头孢哌酮钠头孢哌酮钠/舒巴坦钠（舒巴坦钠（舒普深、海舒必）舒普深、海舒必）第二十九页，讲稿共一百零五页哦30-内酰胺类内酰胺类药代特征药代特征药物名称T1/2(h)主要清除途径青霉素G 0.6肾青霉素V钾1肾、肝苯唑西林0.51.0肾、肝氯唑西林0.6肾氨苄西林1肾、肝阿莫西林11.3肾、肝羧苄西林0.1肾替卡西林1.2肾呋苄西林1肾哌拉西林0.61肾、肝阿洛西林0.71.1肾美洛西林11.2肾美西林0.5肾第三十页，讲稿共一百零五页哦31头孢唑啉11.5肾头孢拉定1肾头孢氨苄0.61肾头孢羟氨苄1.5肾头孢孟多0.51.2肾头孢呋辛1.11.4肾头孢克洛肾、肝头孢尼西4.4肾头孢替安0.61.1肾头孢噻肟1.2肾头孢克肟3.34肾头孢哌酮1.7肝、肾头孢他啶1.7肾、肝头孢曲松78肾、肝头孢唑肟1.71.9肾头孢地嗪24.2肾头孢甲肟0.91肾头孢泊肟2.1肾头孢地尼1.52肾头孢吡肟2肾药物名称T1/2(h)主要清除途径第三十一页，讲稿共一百零五页哦32头孢西丁0.8肾头孢米诺2.5肾拉氧头孢2.53.5肾亚胺培南/西司他丁钠1肾美罗培南1肾氨曲南1.8肾派拉西林/舒巴坦1肾派拉西林/他唑巴坦0.71.2肾阿莫西林/克拉维酸1肾阿莫西林/舒巴坦1肾氨苄西林/舒巴坦1肾替卡西林/克拉维酸1.34肾头孢哌酮钠/舒巴坦钠11.7肾药物名称T1/2(h)主要清除途径第三十二页，讲稿共一百零五页哦33-内酰胺类内酰胺类-给药方案给药方案nt t1/21/2 短短n无明显无明显PAEPAEn时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素nT TCMIC CMIC=40-60%=40-60%n日剂量：日剂量：bid-qid iv drip NS,bid-qid iv drip NS,静脉给药静脉给药 -内酰胺类内酰胺类 第三十三页，讲稿共一百零五页哦34-内酰胺类内酰胺类用药注意事项用药注意事项n过敏问题过敏问题n稳定性：溶媒、酸碱药物稳定性：溶媒、酸碱药物nADR第三十四页，讲稿共一百零五页哦35 过敏问题过敏问题n青霉素类：青霉素类：无论何种给药途径，用前心须做皮试无论何种给药途径，用前心须做皮试 青霉素是引起过敏反应最常见的药物青霉素是引起过敏反应最常见的药物（1%-10%1%-10%）易发生速发型过敏反应。易发生速发型过敏反应。n头孢类头孢类（1%-3%1%-3%，碳青霉烯类也有类似的比例），碳青霉烯类也有类似的比例）n与青霉素类有与青霉素类有部分交叉过敏反应部分交叉过敏反应；1%-7%1%-7%对青霉素敏的对青霉素敏的患者对头孢类、患者对头孢类、碳青霉烯类也过敏。碳青霉烯类也过敏。n用药前必须详细询问患者有无：头孢类、青霉素类或其它药物用药前必须详细询问患者有无：头孢类、青霉素类或其它药物过敏史过敏史;n有青霉素、其它有青霉素、其它-内酰胺类及其它药物过敏史者，有明确应内酰胺类及其它药物过敏史者，有明确应用指征时，应用指征时，应谨慎谨慎使用本类药物。使用本类药物。n禁用于：禁用于：对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史n有青霉素过敏性休克史的患者。有青霉素过敏性休克史的患者。n皮试？皮试液？皮试？皮试液？第三十五页，讲稿共一百零五页哦36不良反应与注意事项不良反应与注意事项n胃肠道反应：胃肠道反应：常与菌群失调、二重感染有关，尤其是应用二、三、常与菌群失调、二重感染有关，尤其是应用二、三、四代头孢菌素时应注意。四代头孢菌素时应注意。n肾毒性：肾毒性：氨基糖苷类与一代头孢合用时氨基糖苷类与一代头孢合用时，可加重前者的肾毒性。，可加重前者的肾毒性。注意监测肾功能。注意监测肾功能。n出血的倾向：出血的倾向：具有具有硫甲基四氮唑硫甲基四氮唑侧链的头孢菌素在体内干扰维生侧链的头孢菌素在体内干扰维生素素K K合成和活化合成和活化；广谱头孢菌素有抑制正常肠道菌群产生维生广谱头孢菌素有抑制正常肠道菌群产生维生素素K K，影响凝血机制；，影响凝血机制；7 7位碳原子的取代基中有位碳原子的取代基中有-COOH COOH 的头孢菌的头孢菌素可抑制血小板聚集。素可抑制血小板聚集。戒酒硫样反应：戒酒硫样反应：含硫甲基四氮唑结构的头孢菌素，能抑制乙醛脱含硫甲基四氮唑结构的头孢菌素，能抑制乙醛脱氢酶的活性，故不可与乙醇并用。氢酶的活性，故不可与乙醇并用。第三十六页，讲稿共一百零五页哦37双硫仑样反应双硫仑样反应n在接触双硫仑后饮酒出现的症状称为双硫仑样反应。在接触双硫仑后饮酒出现的症状称为双硫仑样反应。n双硫仑（disulfiram）：又称戒酒硫，是治疗慢性乙醇中毒、乙醇中毒性精神病的药物。n作为戒酒药已收入美国、日本等国药典。n作用机制：作用机制：双硫仑可抑制醛糖氧化还原酶，使乙醛不能氧化为乙酸，致使体内乙醛浓度升高，产生不适。n应用双硫仑是期望饮酒者对酒产生厌恶的条件反射应用双硫仑是期望饮酒者对酒产生厌恶的条件反射。由于双硫仑从体内排出缓慢，所以服药期间甚至在停药后1wk2wk内饮用含有酒精的饮料也可出现戒酒硫样反应。n双硫仑只适用于有强烈戒酒愿望的自觉戒酒者。第三十七页，讲稿共一百零五页哦38双硫仑样反应双硫仑样反应-临床表现临床表现n轻者：轻者：服用该药后即使饮用少量的酒，身体也会产生：面部潮红、头痛、腹痛、恶心、呕吐、心动过速和低血压等。n重者可导致重者可导致：呼吸抑制、心肌梗死、急性心力衰竭及死亡。临床表现为：临床表现为：胸闷、气短、喉头水肿、口唇紫绀、呼吸困难、心率增快、血压下降、四肢乏力、面部潮红、多汗死、抢眼、头痛、恶心、呕吐、眼花、嗜睡、幻觉、恍惚、甚至休克，血压下降至6070/3040mmHg，并伴有意识丧失。容易误诊为镅性冠脉综合征、心力衰竭等。n双硫仑样反应严重程度：双硫仑样反应严重程度：与应用药物的剂量、饮酒量呈正比与应用药物的剂量、饮酒量呈正比。饮用白酒较啤酒、含酒精饮料等反应重，用药期间饮酒较停药后饮酒反应重。第三十八页，讲稿共一百零五页哦39引起双硫仑样反应的药物引起双硫仑样反应的药物n头孢菌素类：头孢菌素类：头孢哌酮、头孢哌酮-舒巴坦、头孢曲松、头孢美唑、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢替安、头孢克洛、头孢唑林、头孢拉啶、头孢氨苄等，其中以头孢哌酮头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感，如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应。n化学结构上共同的特点：是在其母核7 氨基头孢烷酸（7-ACA）环的3位上有甲硫四氮唑甲硫四氮唑。n头孢曲松头孢曲松曾被认为同：头孢噻肟、头孢他啶、头孢磺啶、头孢唑肟、头孢克肟一样，因不含甲硫四氮唑基团，在应用期间饮酒不会引起戒酒硫样反应。但新的资料记载，应用该药期间饮酒或合用含酒精的药物时也可引起戒酒硫样反应。n另外：甲硝唑、替硝唑甲硝唑、替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮、氯霉素、甲苯磺丁脉、格列本脉、苯乙双胍等均可引起双硫仑样反应。第三十九页，讲稿共一百零五页哦40头孢唑林头孢唑林第四十页，讲稿共一百零五页哦41头孢曲松与含钙溶液头孢曲松与含钙溶液n说明书增加警示语说明书增加警示语：“本品不能加入哈特曼氏（复方乳酸钠溶液、乳酸钠林格氏液）、林格氏等含有钙的溶液中使用。本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件致死性结局的不良事件”。n连续静脉输入头孢曲松钠和葡萄糖酸钙时连续静脉输入头孢曲松钠和葡萄糖酸钙时，输液管中液体会呈现乳白色并带，输液管中液体会呈现乳白色并带有絮状物。有絮状物。n头孢曲松钠可诱发胆道结石和泌尿系统结石头孢曲松钠可诱发胆道结石和泌尿系统结石 ：头孢曲松钠主要由：头孢曲松钠主要由肾脏肾脏排泄排泄(占给药剂量的占给药剂量的33%-67%,33%-67%,平均平均40%),40%),其余部分经其余部分经胆道系统排泄，胆道系统排泄，故头孢故头孢曲松钠在曲松钠在胆汁与肾脏中浓度很高胆汁与肾脏中浓度很高,如与钙离子结合后如与钙离子结合后,可形成不溶性头孢曲可形成不溶性头孢曲松钙沉淀松钙沉淀,并很快在胆管或胆囊及肾收集系统形成结石并很快在胆管或胆囊及肾收集系统形成结石(或泥沙或泥沙)。第四十一页，讲稿共一百零五页哦42头孢匹胺头孢匹胺：配伍问题：配伍问题n头孢匹胺钠与头孢匹胺钠与：氨溴索注射液、依替米星注射液、奥硝唑注射液、氯化钾注射液、维生素B6注射液、西咪替丁注射液、注射用奥美拉唑钠、注射用泮托拉唑钠等、喹诺酮类抗生素如左氧氟沙星注射液、洛美沙星注射液、加替沙星注射液、依诺沙星注射液等在加入同一组液体输入或两种药液连续输入后，输液器内都会出现白色浑浊物（结晶状）。n头孢匹胺与痰热清痰热清存在配伍禁忌，混合液立即变成乳白色浑浊液 n多烯磷胆碱（易善复易善复）头孢匹胺 配伍禁忌 n.第四十二页，讲稿共一百零五页哦43案例：案例：n头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦：过敏反应、舒巴坦：过敏反应、戒酒戒酒硫样反应、皮下出血硫样反应、皮下出血n头孢曲松：过敏、与钙制剂合用头孢曲松：过敏、与钙制剂合用n不适，口服头孢，不适，口服头孢，饮酒，死亡饮酒，死亡第四十三页，讲稿共一百零五页哦442.2.氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 Aminoglycosides特点特点n 水溶性好水溶性好,可肌注与静滴可肌注与静滴n 肠道吸收差肠道吸收差（病理情况？）（病理情况？）n 抑制细菌蛋白合成抑制细菌蛋白合成n 抗菌谱广：葡萄球菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌抗菌谱广：葡萄球菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌n 不同品种间部分或完全交叉耐药不同品种间部分或完全交叉耐药n 蛋白结合率低（蛋白结合率低（10%卡卡那那霉霉素素链链霉霉素素西西索索米米星星阿阿米米卡卡星星庆庆大大霉霉素素妥妥布布霉霉素素奈替米星奈替米星依替米星依替米星n 耳耳蜗蜗神神经损经损害害：耳耳鸣鸣、听力降低、听力降低、甚至永久性耳、甚至永久性耳聋聋 新新霉霉素素卡卡那那霉霉素素阿阿米米卡卡星星西西索索米米星星庆庆大大霉霉素素妥妥布布霉霉素素奈奈替米星替米星链链霉素霉素依替米星依替米星 不良反应（共性）不良反应（共性）第五十页，讲稿共一百零五页哦预预防：防：(1)严严格控制适格控制适应证应证，儿童，老人，孕儿童，老人，孕妇妇更更应应慎重；慎重；(2)用用药药期期间间注注意意发发现现早早期期毒毒性性，询询问问早早期期症症状状（眩眩晕晕、耳耳鸣鸣），检查检查听力听力；及早停；及早停药药。避免：避免：(1)与与有有耳耳毒毒性性的的药药物物合合用用，如如万万古古霉霉素素、高高效效利利尿尿药药（如如呋呋塞米、依他尼酸）、脱水塞米、依他尼酸）、脱水药药甘露醇以及抗甘露醇以及抗肿肿瘤瘤药顺铂药顺铂等合用；等合用；(2)H1受体阻断受体阻断剂剂可掩盖其耳毒性，可掩盖其耳毒性，避免合用；避免合用；(3)镇镇静催眠静催眠类药类药物物可抑制患者反可抑制患者反应应性，性，合用合用时时慎重。慎重。第五十一页，讲稿共一百零五页哦 2.肾肾毒毒性性：药药物物与与肾肾近近曲曲小小管管有有亲亲和和力力，使使药药物物在在肾肾皮皮质质内内蓄积引起。蓄积引起。表现：表现：蛋白尿、管型尿、血尿、氮质血症等蛋白尿、管型尿、血尿、氮质血症等 新新霉霉素素卡卡那那霉霉素素庆庆大大霉霉素素妥妥布布霉霉素素阿阿米米卡卡星星链链霉霉素素奈奈替米星替米星依替米星依替米星 预防：预防：(1)长期应用要定期检查长期应用要定期检查肾功能肾功能，肾功能不良的患者，肾功能不良的患者慎用或禁用；慎用或禁用；(2)避避免免与与其其他他肾肾毒毒性性药药物物合合用用，如如：万万古古霉霉素素、多多粘粘菌菌素素、两两性霉素性霉素B、第一代头孢菌素类等、第一代头孢菌素类等。第五十二页，讲稿共一百零五页哦3.神神经经肌肌肉肉麻麻痹痹：与与剂剂量量、给给药药途途径径、用用药药种种类类有有关关，多多在在胸胸、腹腹腔腔给给药药时时产产生生，大大量量、快快速速静静脉脉滴滴注注时时易易引引起起。重重症症肌肌无无力力者者尤尤易易发发生，可致呼吸停止。生，可致呼吸停止。机制：机制：与与Ca2+结结合合，或或在在突突触触前前膜膜与与Ca2+竞竞争争离离子子通通道道，抑抑制制乙乙酰酰胆胆碱碱的的释释放放，从从而而阻阻滞滞运运动动神神经经-肌肉接肌肉接头传递头传递。第五十三页，讲稿共一百零五页哦 引起神引起神经经肌肉麻痹的肌肉麻痹的顺顺序：序：新新霉霉素素链链霉霉素素卡卡那那霉霉素素奈奈替替米米星星阿阿米米卡卡星星庆庆大大霉霉素素妥妥布霉素布霉素依替米星依替米星 防治：防治：(1)避避免免与与肌肌松松药药、全全麻麻药药、镇镇静静药药及及林林可可霉霉素素类类以以防防呼呼吸吸抑抑制制等等不不良后果的良后果的发发生；生；(2)一旦一旦发发生，可采用生，可采用新斯的明和新斯的明和钙剂抢钙剂抢救。救。第五十四页，讲稿共一百零五页哦55 ADR与注意事项与注意事项n耳、肾毒性：耳、肾毒性：n耳、肾毒性监测耳、肾毒性监测n新生儿、婴幼儿、老年患者尽量避免使用；妊娠期、新生儿、婴幼儿、老年患者尽量避免使用；妊娠期、哺乳期避免使用。哺乳期避免使用。n不宜与其它具耳、肾毒性、神经肌肉接头阻滞作用的药不宜与其它具耳、肾毒性、神经肌肉接头阻滞作用的药物、强利尿剂合用。物、强利尿剂合用。n神经肌肉接头阻滞作用神经肌肉接头阻滞作用:不能静推，易引起呼吸肌麻痹、心肌不能静推，易引起呼吸肌麻痹、心肌抑制抑制n不可预防用药不可预防用药n复方丹参复方丹参+依替米星依替米星 混浊混浊第五十五页，讲稿共一百零五页哦56案案 例例n丁卡丁卡 +克林霉素克林霉素n中年男性，普通感冒，用药后中年男性，普通感冒，用药后-植物人植物人第五十六页，讲稿共一百零五页哦573.大环内酯类大环内酯类(Macrolides)n大环内酯类是一类分子中共同具有大环内酯结构大环内酯类是一类分子中共同具有大环内酯结构（14-16 14-16 元环）的抗生素，临床应用比较广泛。元环）的抗生素，临床应用比较广泛。n对对红霉素红霉素结构进行改造，开发出一系列新的大环结构进行改造，开发出一系列新的大环内酯类抗生素。内酯类抗生素。n新开发的大环内酯类，增加了对酸的稳定性，新开发的大环内酯类，增加了对酸的稳定性，提高了提高了F F，延长了半衰期，增强了抗菌活性。延长了半衰期，增强了抗菌活性。阿奇霉素阿奇霉素大环内酯类大环内酯类第五十七页，讲稿共一百零五页哦58大环内酯类大环内酯类(Macrolides)n抗菌谱抗菌谱：G G+菌、菌、G G-球菌、厌氧菌、弯曲杆菌，球菌、厌氧菌、弯曲杆菌，军团菌军团菌、衣原体衣原体、支原体支原体；n作用机制：作用机制：作用于核糖体，抑制蛋白质的合成作用于核糖体，抑制蛋白质的合成n分布特征：分布特征：组织浓度高，痰、皮下组织及胆汁中浓组织浓度高，痰、皮下组织及胆汁中浓度明显超过血浓度，但不易透过血脑屏障。度明显超过血浓度，但不易透过血脑屏障。穿透性强，穿透性强，能进入细胞内能进入细胞内发挥抗菌作用。发挥抗菌作用。n代谢与排泄：代谢与排泄：主要经肝脏代谢、胆汁排泄主要经肝脏代谢、胆汁排泄（阿奇霉素原（阿奇霉