手术部位感染与预防控制课件.ppt
手术部位感染与预防控制第1页，此课件共73页哦2023/4/31A Major Surgical Site Infection is a Catastrophe!From Lewis Kaplan,MD.Reprinted with permission of author.第2页，此课件共73页哦2023/4/32SSI手术切口感染手术切口感染第3页，此课件共73页哦2023/4/33SSI皮肤软组织感染皮肤软组织感染Skin/skin structure infections that:Involve deep,soft tissueRequire surgical interventionAre associated with significant underlying disease that complicate the response to treatmentCellulitisAbscessUlcercSSSI Definition第4页，此课件共73页哦2023/4/34手术部位感染手术部位感染SSI Surgical Site Infection浅表切开浅表切开Superficial incisional 深部切口深部切口Deep incisional器官和腔隙器官和腔隙Organ/Space表皮皮下组织深部软组织器官间隙浅表感染深部感染器官间隙感染第5页，此课件共73页哦2023/4/35表浅切口感染表浅切口感染手术后手术后30天内发生的仅累及切口皮肤及皮下组织的天内发生的仅累及切口皮肤及皮下组织的感染，至少符合以下条件之一：感染，至少符合以下条件之一：表浅切口流脓，有或没有实验室证据。表浅切口流脓，有或没有实验室证据。通过无菌操作从表浅切口留取组织或液体标本并培养出微生通过无菌操作从表浅切口留取组织或液体标本并培养出微生物。物。至少有下列感染症状或体征之一：疼痛或压痛，局部肿胀，至少有下列感染症状或体征之一：疼痛或压痛，局部肿胀，发红，发热和外科医生有目的地开放表浅切口，除非培养阴发红，发热和外科医生有目的地开放表浅切口，除非培养阴性。性。外科医生或主治医师已经诊断。应该有临床症状和体外科医生或主治医师已经诊断。应该有临床症状和体征支持。征支持。第6页，此课件共73页哦2023/4/36下列情况下列情况不归属不归属浅部切口感染浅部切口感染缝针处脓肿（仅限于缝针穿透处极小范缝针处脓肿（仅限于缝针穿透处极小范围的炎症和分泌物）；围的炎症和分泌物）；会阴侧切或包皮环切术后的感染；会阴侧切或包皮环切术后的感染；烧伤面的感染；烧伤面的感染；感染累及筋膜和肌肉层。感染累及筋膜和肌肉层。第7页，此课件共73页哦2023/4/37深部切口感染深部切口感染术后术后30天（有植入物术后天（有植入物术后1年）内发生累及深部软组年）内发生累及深部软组织如筋膜和肌肉，并至少符合下列之一织如筋膜和肌肉，并至少符合下列之一1.深部切口流脓，不是来自器官深部切口流脓，不是来自器官/腔隙。腔隙。2.切口自然裂开外科医生有目的地开放切口，病人具有切口自然裂开外科医生有目的地开放切口，病人具有以下症状或体征之一：发热（以下症状或体征之一：发热（38）并除外其他原因，）并除外其他原因，局部疼痛或压痛，除非培养阴性。局部疼痛或压痛，除非培养阴性。3.直接检查、再次手术、组织病理学或放射检查时发现直接检查、再次手术、组织病理学或放射检查时发现深部切口脓肿或其它深部切口感染的证据。深部切口脓肿或其它深部切口感染的证据。4.外科医生或主治医师已经诊断。应该有临床症状和体外科医生或主治医师已经诊断。应该有临床症状和体征支持。征支持。24项，需要严密随访，搜集更多的相关证据资料。与微生物项，需要严密随访，搜集更多的相关证据资料。与微生物专家、感染控制人员及外科医生一起讨论。专家、感染控制人员及外科医生一起讨论。同时累及浅部及深部切口的感染只报深部切口感染；通过切同时累及浅部及深部切口的感染只报深部切口感染；通过切口引流的器官口引流的器官/腔隙的感染视为深部切口感染腔隙的感染视为深部切口感染第8页，此课件共73页哦2023/4/38器官器官/腔隙感染腔隙感染术后术后3030天（有植入物术后天（有植入物术后1 1年）内发生与手术有关，年）内发生与手术有关，感染累及术中解剖部位如器官或腔隙，并非切口，感染累及术中解剖部位如器官或腔隙，并非切口，包括术中打开的器官或操作的部位。至少符合下列包括术中打开的器官或操作的部位。至少符合下列之一：之一：器官器官/腔隙穿刺放置引流管，引流物为脓性。腔隙穿刺放置引流管，引流物为脓性。通过无菌操作从器官通过无菌操作从器官/腔隙留取组织或液体标本并培养出微腔隙留取组织或液体标本并培养出微生物。生物。直接检查、再次手术、组织病理学或放射检查时发现直接检查、再次手术、组织病理学或放射检查时发现器官器官/腔隙脓肿或其它器官腔隙脓肿或其它器官/腔隙感染的证据。腔隙感染的证据。外科医生或主治医师已经诊断。应该有临床症状和体外科医生或主治医师已经诊断。应该有临床症状和体征支持。征支持。涂片阳性：白细胞涂片阳性：白细胞1010对确定是否脓液对确定是否脓液/脓性分泌物有帮助。脓性分泌物有帮助。植入物：如人造心瓣膜、血管或人工髋关节，经手术永久置体内植入物：如人造心瓣膜、血管或人工髋关节，经手术永久置体内 第9页，此课件共73页哦2023/4/39国外不同部位切口SSI发生率*美国1986-1996年NNIS监测数据未将浅表与深部切口感染分开统计美国*英国第10页，此课件共73页哦2023/4/310国内不同部位切口SSI发生率中国中国上海市从各类手术SSI发生情况来看，以切口浅层SSI占主导，其次是切口深层SSI，器官或腔隙软组织SSI发生概率较低小于10%第11页，此课件共73页哦2023/4/311SSI一种重要的医院感染一种重要的医院感染第12页，此课件共73页哦2023/4/312美国年外科手术超美国年外科手术超3000万例，万例，260万例次发生万例次发生SSI；发病率：腹腔外发病率：腹腔外2-5%，腹腔手术高达，腹腔手术高达 20%医院感染中的医院感染中的14%为为SSI导致住院时间延长（平均导致住院时间延长（平均7天）天）Archives of Surgery 2005导致费用增加（导致费用增加（3000 50 000美元美元)若美国每年感染下降若美国每年感染下降20，可节约，可节约14亿美元亿美元 J.Hitt,VHA study,12/2004死亡率增加死亡率增加2倍，再入院增加倍，再入院增加5倍倍增加患者和家庭的痛苦增加患者和家庭的痛苦如果采取循证预防措施，可大幅降低感染发生率如果采取循证预防措施，可大幅降低感染发生率Background第13页，此课件共73页哦2023/4/313医院感染常见部位构成医院感染常见部位构成Urinary Tract Infection30%Bloodstream Infection18%Surgical Site Infection(SSI)16%Pneumonia15%Others21%N=1.9 million infections第14页，此课件共73页哦2023/4/314SSI是外科手术后最常见的感染十九世纪中叶，手术切口感染率为十九世纪中叶，手术切口感染率为70-80目前感染率目前感染率:清洁伤口清洁伤口 2.1%清洁清洁-污染伤口污染伤口 3.3%污染伤口污染伤口 7.1%(Am.J.Med.1999)第15页，此课件共73页哦2023/4/315发达国家的SSI发生率研究SSI发生率发生率(%)美国国家医院感染监测系统(NNIS)报道数据第16页，此课件共73页哦2023/4/316发达国家的SSI发生率研究SSI发生率发生率(%)第17页，此课件共73页哦2023/4/317发展中国家的SSI发生率研究SSI发生率发生率(%)第18页，此课件共73页哦2023/4/318不同手术的SSI发生差异较大各类不同手术切口感染率不同，即使同一种手术，不同部位的皮肤切开，其SSI发生率不同颈部切口比腹部切口抵抗力高腰部手术SSI发生率6.8%腹股沟手术SSI发生率25%当手术涉及或切除有腔器官时，手术后SSI发生率将增加35倍或更高第19页，此课件共73页哦2023/4/319结肠切除术胃/食管手术胆囊切除术脾切除术阑尾切除术矫形手术疝修补术经腹子宫切除术剖腹产术甲状腺切除术乳腺切除术SSI发生率发生率(%)不同外科手术的SSI发生率研究YalcinYalcin报道的报道的41464146例手术表明了不同例手术表明了不同手术手术SSISSI发生率的极大差异发生率的极大差异第20页，此课件共73页哦2023/4/320英美两国不同外科手术SSI发生率比较第21页，此课件共73页哦2023/4/321切口的清洁程度SSI发生率(%)178所医院医院感染危险因素调查分析.第22页，此课件共73页哦2023/4/322Traditional Classification of Operative Procedures and Risk of InfectionType of ProcedureRate of InfectionClean 30%Adapted from Nichols RL.Am J Surg.1996;172:68-74.第23页，此课件共73页哦2023/4/323切口污染程度加重，切口污染程度加重，SSI发病率上升发病率上升SSI发生率发生率(%)第24页，此课件共73页哦2023/4/324不同规模医院SSI发病率研究医院规模越小，SSI发病率越高，随着医院规模的扩大，SSI发病率呈现下降趋势当医院规模进一步扩大至900张以上床位时，SSI发病率又出现上升趋势 第25页，此课件共73页哦2023/4/325我国我国20012001年的全国性医院感染横断面调查：年的全国性医院感染横断面调查：SSISSI构成构成比为比为7.04%7.04%；20032003年我国医院年我国医院SSISSI占医院感染的占医院感染的10.55%10.55%，仅次于呼，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，在外科居第吸道感染和泌尿道感染，在外科居第2 2位位上海市上海市1818所综合性医院所综合性医院19991999年年1010月份出院的所有病月份出院的所有病例，随访数据显示例，随访数据显示SSISSI占院内感染的占院内感染的9.16%9.16%我国的我国的SSI发生率研究发生率研究第26页，此课件共73页哦2023/4/3262003年上海市院内感染监测网年上海市院内感染监测网HAI结果结果月份月份出院病人出院病人感染人数感染人数感染率感染率%感染次数感染次数例次发病率例次发病率%1 19330393303461346134.9 4.9 512351235.5 5.5 2 26588165881345034505.2 5.2 381638165.8 5.8 3 39635196351443544354.6 4.6 490149015.1 5.1 4 49442594425397839784.2 4.2 440844084.7 4.7 5 57979279792364036404.6 4.6 408040805.1 5.1 6 68428284282384438444.6 4.6 431343135.1 5.1 7 79444794447439043904.6 4.6 498049805.3 5.3 8 89637696376501550155.2 5.2 564256425.9 5.9 9 99956999569498149815.0 5.0 560156015.6 5.6 10109322993229445344534.8 4.8 500450045.4 5.4 11119540095400426242624.5 4.5 475347535.0 5.0 1212103055103055462146214.5 4.5 508750874.9 4.9 总计总计1096110109611051682516824.7 4.7 57708577085.3 5.3 第27页，此课件共73页哦2023/4/3272003年上海市年上海市57708例次医院感染构成情况例次医院感染构成情况SSI构成比5.5%第28页，此课件共73页哦2023/4/328SSI的主要病原菌的主要病原菌Adapted from Mangram AJ et al.Infect Control Hosp Epidemiol.1999;20:247-278.*CoNS=coagulase-negative staphylococci.Percent第29页，此课件共73页哦2023/4/329不同脓肿的病原菌分布不同脓肿的病原菌分布Adapted from Brook I.J Antimicrob Chemother.2002;50:805-810.%of Patients第30页，此课件共73页哦2023/4/330Relative Distribution of Bacteria From Superficial to Deep InfectionsStaphylococcusStaphylococcusStreptococcusStreptococcusGram-negativeBacilliAnaerobesSuperficial infectionDeep infectionNichols RL,et al.Clin Infect Dis.2001;33(suppl 2):S84-S93.第31页，此课件共73页哦2023/4/331目前我国目前我国SSI监测存在的问题监测存在的问题合在全部出院病人统计，低估合在全部出院病人统计，低估SSI对外科病人的影响；对外科病人的影响；没有分层分析和危险因素调整后的比较；没有分层分析和危险因素调整后的比较；漏报严重：漏报严重：随访时间不够（随访时间不够（30天和天和1年），技术性漏报；年），技术性漏报；监测系统先天不足：让医生报告；监测系统先天不足：让医生报告；微生物监测开展过少微生物监测开展过少第32页，此课件共73页哦2023/4/332美国美国NNIS已经采用已经采用目标性监测目标性监测NNIS SystemAURICUHRNSurgicalPatient抗菌药物应用抗菌药物应用和耐药性和耐药性AntimicrobialUse and Resistance成人与儿童成人与儿童ICUIntensive CareUnit(Adult/Pediatric)高危新生儿高危新生儿High Risk Nursery(NICU)危险度调整的危险度调整的手术部位感染手术部位感染Risk adjustedSSIs byProcedures第33页，此课件共73页哦2023/4/333WHO卫生部合作项目卫生部合作项目SSI的目标性监测的目标性监测试点医院：北京协和医院，北大医院；人民试点医院：北京协和医院，北大医院；人民医院；上海中山医院、瑞金医院；湖南湘雅医院；上海中山医院、瑞金医院；湖南湘雅医院医院2006年年6月份开始月份开始科室：普外科为主科室：普外科为主第34页，此课件共73页哦2023/4/334SSI的损失不可低估的损失不可低估第35页，此课件共73页哦2023/4/335SSI造成的损失造成的损失延长住院时间；延长住院时间；增加医疗花费；增加医疗花费；增加病人痛苦；增加病人痛苦；导致手术失败；导致手术失败；增加病人死亡增加病人死亡第36页，此课件共73页哦2023/4/336SSI是医院感染的一种主要形式，大量数据已表明外科手术切口感染占医院感染的比例达到10%及以上，影响医疗服务质量和患者的预后国内外将SSI发生率作为衡量医疗机构医疗质量的重要指标，以便有效控制医院感染，提高医疗质量第37页，此课件共73页哦2023/4/337SSI延长了患者住院时间SSISSI患者平均住院时间延长患者平均住院时间延长(天天)患者平均住院费用增加：美国2434美元；英国1041英镑第38页，此课件共73页哦2023/4/338SSI增加了治疗成本治疗总成本治疗总成本(美元美元)SSI患者在门诊、急诊、X线检查、医疗设备使用、家庭卫生服务利用、抗生素治疗、再次入院等医疗资源消耗上都要明显高于非感染患者3382美元第39页，此课件共73页哦2023/4/339一项SSI患者住院时间和治疗成本/费用的归因研究：平均每位SSI住院天数10.2天，直接由感染引起的医疗费用为3937美元SSI增加了治疗成本第40页，此课件共73页哦2023/4/3401997年调查某医院术后病人切口感染情况，研究年调查某医院术后病人切口感染情况，研究数据表明数据表明SSI患者的药费和住院费用是非患者的药费和住院费用是非SSI患者的患者的2.27倍倍2002年对剖胸术后切口感染进行经济损失的病例对年对剖胸术后切口感染进行经济损失的病例对照研究照研究感染组住院总费用比对照组增加了感染组住院总费用比对照组增加了88.71%，其中处置费，其中处置费和床位费的差别达到统计学显著意义和床位费的差别达到统计学显著意义感染组住院天数比对照组增加了感染组住院天数比对照组增加了92.99%增加了床位费用支出以及增加医院内多重感染和耐药菌增加了床位费用支出以及增加医院内多重感染和耐药菌定植的机会定植的机会我国SSI发生的经济学研究第41页，此课件共73页哦2023/4/341SSI：控制为上：控制为上第42页，此课件共73页哦2023/4/342部分关于部分关于SSISSI的数据的数据年龄年龄：MarioMario研究老年发生研究老年发生SSISSI的的OROR1.6(95%CI 1.2-2.3)1.6(95%CI 1.2-2.3)；糖尿病糖尿病：SSISSI发生率是对照组的发生率是对照组的1.51.5倍（倍（4.5%vs 3.0%4.5%vs 3.0%）；）；肥胖肥胖：SSISSI发生率较高，可达发生率较高，可达13.5%-16.5%13.5%-16.5%；严重营养不良严重营养不良：SSISSI发生率可达发生率可达20%-25%20%-25%；其他感染灶其他感染灶：19761976年年EdwardsEdwards在在18651865例病人发现存在远离切口的感染灶例病人发现存在远离切口的感染灶与与SSISSI具有相关性，有其它部位感染具有相关性，有其它部位感染SSISSI高高6.1%6.1%；低蛋白血症低蛋白血症：SSISSI发生率高于正常组（发生率高于正常组（29%vs 15%29%vs 15%）；）；术前住院时间术前住院时间：意大利研究：意大利研究OROR1.7(95%CI1.7(95%CI为为1.2-2.4)1.2-2.4)；手术时间手术时间：上海研究：上海研究：=2h=2h的的OROR1.6(95%CI1.6(95%CI为为1.0-2.8)1.0-2.8)；引流管使用时间引流管使用时间：超过：超过9 9天的天的OROR6.0(95%CI6.0(95%CI为为2.5-12.5)2.5-12.5)；腹部手术腹部手术：越南河内：越南河内SSISSI较高，较高，OROR4.46(P0.01)4.46(P 非急诊，非急诊，2.38-3.36%vs1.78%-1.95%(P0.05)2.38-3.36%vs1.78%-1.95%(P24 h(16)：OR=1.03(0.77,1.36)多剂多剂7d2005.4:19.9%2005.9:13.5%第57页，此课件共73页哦2023/4/357手术区域备皮问题手术区域备皮问题关于手术部位备皮方法与切开感染率的关系关于手术部位备皮方法与切开感染率的关系备皮方法备皮方法剃毛备皮剃毛备皮 5.6%脱毛或不去毛脱毛或不去毛0.6%备皮时间备皮时间术前术前24小时前小时前20%术前术前24小时内小时内7.1%术前即刻术前即刻3.1%方法方法/时间时间术前即刻剪毛术前即刻剪毛1.8%前前1晚剪晚剪/剃毛剃毛4.0%第58页，此课件共73页哦2023/4/358术前备皮术前备皮只有当毛发确实会干扰手术时才备皮只有当毛发确实会干扰手术时才备皮术前备皮术前备皮自自19世纪世纪60年代就开始的研究表明剃毛年代就开始的研究表明剃毛可增加感染率可增加感染率皮肤有划痕皮肤有划痕有助于细菌聚集有助于细菌聚集剃毛和手术间隔的时间越长（最长剃毛和手术间隔的时间越长（最长24小时），小时），感染率越高感染率越高第59页，此课件共73页哦2023/4/359术前备皮术前备皮倡议倡议方针回顾方针回顾教育教育清除手术室所有的剃刀清除手术室所有的剃刀放置手术剪在手术室放置手术剪在手术室制定脱毛规程制定脱毛规程试验过程中在单独表格上记录备皮情况试验过程中在单独表格上记录备皮情况第60页，此课件共73页哦2023/4/360住院时间住院时间在美国，超过在美国，超过70的手术是门诊手术的手术是门诊手术心脏或其他重大手术患者在手术的当天心脏或其他重大手术患者在手术的当天入院入院心脏手术的住院时间为心脏手术的住院时间为5天天所有手术的平均住院时间为所有手术的平均住院时间为5天（从天（从1993年年的的7天缩短到天缩短到5天）天）第61页，此课件共73页哦2023/4/361温度控制温度控制术中低体温术中低体温氧摄入降低损害中性粒细胞的杀菌能力氧摄入降低损害中性粒细胞的杀菌能力氧摄入降低可减少胶元蛋白的沉积氧摄入降低可减少胶元蛋白的沉积伤口愈合延迟伤口愈合延迟30 分钟的预热表明能降低感染率分钟的预热表明能降低感染率(Infection Control Today 4/2005)舒适是患者最重要的感受舒适是患者最重要的感受确保所有患者任何时候的温暖确保所有患者任何时候的温暖第62页，此课件共73页哦2023/4/362温度控制温度控制200 名结肠直肠手术患者名结肠直肠手术患者对照组对照组-常规术中加温护理常规术中加温护理 (保持保持34.70C的平均温度直到送入的平均温度直到送入PACU)处理组处理组-积极加温积极加温(平均温度为平均温度为 36.60C)结果结果对照组对照组-SSI：19%(18/96)处理组处理组 SSI：6%(6/104)P=0.009%Kurz A,et al.N.Engl J Med.1996第63页，此课件共73页哦2023/4/363患者加温患者加温证明可降低感染的发病率证明可降低感染的发病率 (OR Manager 2004)每个手术室投资一个加温机器每个手术室投资一个加温机器投入使用投入使用传导性加温器的效能高于对流性加热器，热传导性加温器的效能高于对流性加热器，热传递也更快传递也更快第64页，此课件共73页哦2023/4/364电热毯第65页，此课件共73页哦2023/4/365倡导正常体温倡导正常体温职责职责分工分工术前术前30分钟，患者预热分钟，患者预热结果表明可降低感染率结果表明可降低感染率Infection Control Today 4/2005手术室温度控制手术室温度控制尽量减少暴露部位尽量减少暴露部位采用热灌洗溶液采用热灌洗溶液 第66页，此课件共73页哦2023/4/3662006年第年第16届欧洲临床微生物与感染性届欧洲临床微生物与感染性疾病会议疾病会议ECCMID，医院感染的壁报部分医院感染的壁报部分P657-National Resource for Infection Control(NRIC)P658-An independent review of computerised systems for alert organism and alert condition surveillanceP662-Alcoholic hand disinfectant use in a general hospital:impact of an interventionP663-Does sufficient hand hygiene influence hospital-acquired infections?P665-Handwashing and glove use frequencies of intensive care nursesP667-Nosocomial meningitis after spinal anaesthesiaP668-Infections after open heart surgeryP669-Surgical site infections after colon surgeryP670-Hospital-acquired infection:a hospital-wide prevalence study at a London hospitalP675-Prosthetic joint infections:results of a collaborative protocol between orthopaedist surgeons and infectious diseases physicians第67页，此课件共73页哦2023/4/367外科手术医生感染专率监测外科手术医生感染专率监测国外国外有成功的经验报告，降低有成功的经验报告，降低SSI约约20；国内国内山东聊城市人民医院，湘雅医院和新疆维山东聊城市人民医院，湘雅医院和新疆维吾尔自治区人民医院等吾尔自治区人民医院等第68页，此课件共73页哦2023/4/368抗生素涂层产品抗生素涂层产品薇乔抗菌缝线薇乔抗菌缝线一种合成的可吸收无菌缝线，由一种合成的可吸收无菌缝线，由90的乙交酯和的乙交酯和10L丙交酯的共聚物制丙交酯的共聚物制成，缝线包含一种广谱抗菌物三氯生成，缝线包含一种广谱抗菌物三氯生Triclosan 抑制细菌生长抑制细菌生长猪模型上研究表明可预防感染猪模型上研究表明可预防感染不能降低皮肤上的细菌数目不能降低皮肤上的细菌数目能降低患者感染的危险性能降低患者感染的危险性抑制细菌生长第69页，此课件共73页哦2023/4/369并不鼓励常规进行环境或空气的并不鼓励常规进行环境或空气的微生物培养微生物培养如果流行病学需要或为研究和如果流行病学需要或为研究和教学的目的，可进行环境微生教学的目的，可进行环境微生物的培养物的培养环境微生物培养第70页，此课件共73页哦2023/4/370入口处风淋的作用？入口处风淋的作用？第71页，此课件共73页哦2023/4/371部长令：部长令：医院感染管理办法医院感染管理办法配套的技术性规范文件配套的技术性规范文件内窥镜消毒技术规范内窥镜消毒技术规范口腔科器械消毒技术规范口腔科器械消毒技术规范医疗废物处置医疗废物处置抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则医疗机构手卫生指南医疗机构手卫生指南医院感染监测指南医院感染监测指南医疗机构空气消毒净化技术指南医疗机构空气消毒净化技术指南医疗机构隔离技术指南医疗机构隔离技术指南 第72页，此课件共73页哦2023/4/372重点部位重点部位医院感染质量管理医院感染质量管理考核内容考核内容手术部位感染手术部位感染择期手术病人，术前住院日应少于择期手术病人，术前住院日应少于3天。天。如无反指征，应术前洗澡，并使用抗菌皂。如无反指征，应术前洗澡，并使用抗菌皂。避免不必要的术前备皮。如属必须，应在手术避免不必要的术前备皮。如属必须，应在手术当天备皮，或在手术室内备皮。尽量使用不损当天备皮，或在手术室内备皮。尽量使用不损伤皮肤的脱毛方法替代传统的剃毛方法。伤皮肤的脱毛方法替代传统的剃毛方法。注意手术切口护理和引流，换药要严格无菌操注意手术切口护理和引流，换药要严格无菌操作技术。作技术。2006年卫生部年卫生部医院感染控制医院感染控制质量管理评价标准质量管理评价标准第73页，此课件共73页哦2023/4/373
