抑郁与血管疾病课件.ppt

抑郁与血管疾病抑郁与血管疾病抑郁与血管疾病抑郁与血管疾病第1页，此课件共48页哦脑血管病与抑郁历史背景1843 Durland-Fardel(转引自 Post 1962)-易激惹和抑郁是卒中的常见结果1948 Bumke 提示血管硬化背景下发生情感性精神病的不良后果1960 Mayer-Gross,Roth&Slater 支持抑郁症状在动脉硬化的病人中较常见现在 神经影像技术揭示了脑结构损伤的定位第2页，此课件共48页哦解释模型 脑血管病与抑郁的关系1.把抑郁看作对脑血管病致残的可理解的心理反应把抑郁看作对脑血管病致残的可理解的心理反应2.把抑郁看作脑缺血或局部脑损伤的直接结果把抑郁看作脑缺血或局部脑损伤的直接结果3.前两种情况同时存在前两种情况同时存在4.把抑郁看作一种把抑郁看作一种“危险因素危险因素”(Lavretsky and Kumar 2002)第3页，此课件共48页哦卒中后抑郁卒中后抑郁l重性抑郁 0-25%l轻性抑郁 10-30%(Chemerinski and Robinson 2000,Robinson 1997)第4页，此课件共48页哦卒中后抑郁的相关因素n临床病史与精神检查临床病史与精神检查u较年轻较年轻u功能缺陷功能缺陷u社交缺陷社交缺陷u病前人格神经质病前人格神经质u有精神障碍家族史有精神障碍家族史n神经系统检查神经系统检查u非流利性失语非流利性失语u认知损害认知损害u脑室脑室-脑比例增大脑比例增大(Morris&Robinson(1995)第5页，此课件共48页哦卒中后抑郁的现象(1)n临床表现u与“内源性”抑郁相似，只是卒中后抑郁“迟缓”更常见，内源性抑郁兴趣丧失，注意不能集中更常见(Lipsey et al 1986)u抑郁情绪较轻，快感缺失和自杀观念少见(Gainotti et al 1999)u症状似与损伤的定位和额叶皮质下回路受损有关(Vataja et al 2001)第6页，此课件共48页哦卒中后抑郁现象(2)n神经病学u注意力下降u记忆力受损u精神运动速度减慢u非言语性解决问题能力受损(Kauhanen 1999)第7页，此课件共48页哦抑郁对卒中患者的影响抑郁对卒中患者的影响n抑郁与以下情况有关:u日常生活能力（ADL）评估：依赖性增加和残障更重(Parikh et al 1990)u死亡率3.5倍于非抑郁者(Morris et al 1993)随访10年,控制了人口学因素、共患躯体疾病、用药、躯体及认知损害、病灶部位数量等因素第8页，此课件共48页哦抑郁增加患脑血管病的危险吗?(1)n高血压病人 伴抑郁者罹患卒中的可能性上升2.3-2.7倍，抑郁显然是血管病患者发生卒中的一个协同危险因素(Ramasubbu 2000)n对6,676 名卒中成人随访29年(Everson et al 1988)抑郁症状与卒中死亡率的增加有关第9页，此课件共48页哦抑郁增加患脑血管病的危险吗?(2)抑郁增加：1.血小板凝集2.胆固醇和低密度脂蛋白3.与心梗无关的心衰增加2倍4.抑郁增加患脑血管病的危险(Musselman et al 1996)第10页，此课件共48页哦抑郁和相关精神综合征与脑血管损伤定位的关系综合征 患病率 与定位的关系重性抑郁重性抑郁20%左额叶和左侧基底节左额叶和左侧基底节轻性抑郁轻性抑郁10-40%右侧或左侧顶叶后部，或枕叶右侧或左侧顶叶后部，或枕叶病理性哭泣病理性哭泣20%双侧半球损伤双侧半球损伤抑郁相关的情感淡漠抑郁相关的情感淡漠11%内囊后部内囊后部没有抑郁的情感淡漠没有抑郁的情感淡漠22%内囊后部内囊后部焦虑焦虑27%左侧皮质损伤，常是额叶背外侧左侧皮质损伤，常是额叶背外侧第11页，此课件共48页哦有意思的发现n左侧基底节损伤比右侧和丘脑损伤与抑郁的关系密切左侧基底节损伤比右侧和丘脑损伤与抑郁的关系密切n尾核头对情感淡漠及自发言语和动作行为减少的作用尾核头对情感淡漠及自发言语和动作行为减少的作用较明显较明显n右侧损伤相关抑郁可能机制有不同（右侧损伤相关抑郁可能机制有不同（5HT2受体受体,催乳催乳素反应）素反应）n损伤与额叶顶部越近，越有可能影响儿茶酚胺介导的损伤与额叶顶部越近，越有可能影响儿茶酚胺介导的脑活动脑活动（严重程度与距额叶顶部距离呈反向关系（严重程度与距额叶顶部距离呈反向关系）第12页，此课件共48页哦“血管性抑郁”的概念(1)n晚年抑郁的部分病人，存在血管性因素影响1.脑影像(CT/MRI)提示高度相关2.随年龄出现的心脏缺血与 CV危险因素有关3.心脏缺血；65%老年抑郁者有“静寂心梗”4.心脏缺血与其他缺血性改变、脱髓鞘、胶质瘤等神经病理改变相关 (Kumar et al 2000,Sackheina 2001)第13页，此课件共48页哦“血管性抑郁”的概念(2)n老年抑郁者与正常对照及其他神经精神障碍者相比，核磁共振检查异常率高n经平衡、T2加权的液体减弱反转恢复影像(Fluid-Attenuated Inversion Recovery;FLAIR)，明区的信号增强发现了三种类型的强度过高：1.脑室周围强度过高(PVHs)2.皮质下深层白质单一斑块或汇流灶(DWMHs)3.深层灰质的强度过高 基底节、丘脑、脑桥(Kumar et al 2000,Coffey et al 1993,Erkinjuntti et al 1994,Sackheim 2001)第14页，此课件共48页哦“血管性抑郁”的概念(3)nAlexopoulos(1997)and Krishnan(1997)提出了“血管性抑郁”的概念 u血管性抑郁可能在病因学上与老年抑郁综合征有关u血管性抑郁的病人认知功能障碍、残疾和迟滞更明显u但较少激越、自罪感，较多情感淡漠u年纪越大/发作越晚者，家族史越罕见u多属难治性抑郁第15页，此课件共48页哦第16页，此课件共48页哦抑郁症患者中躯体症状很常见抑郁症患者中躯体症状很常见n1146名抑郁症患者中名抑郁症患者中69%的患者向医生的主诉中只有的患者向医生的主诉中只有躯体症状躯体症状n抑郁症患者比非抑郁症患者更易诉说不明原因的躯体抑郁症患者比非抑郁症患者更易诉说不明原因的躯体症状症状第17页，此课件共48页哦第18页，此课件共48页哦第19页，此课件共48页哦西酞普兰(左旋西酞普兰)氟西汀氟伏沙明帕罗西汀舍曲林TCAMAOIRIMASARISNRI文拉法新度洛西汀NDRI安非他酮米氮平,米那普仑NaSSA吗氯贝胺奈法唑酮 经典经典选择性选择性非选择性非选择性苯乙肼反苯环丙胺Kennedy S.et al.CANMAT GuidelinesSSRINRI瑞波西汀抗抑郁药物第20页，此课件共48页哦SRISRI抗抑郁药物的药理特性Stahl S.Essential Psychopharmacology,2000H1SRISRISNRISNRIDRIDRIa a a aNRINRITCATCAMM1 1NRINRINDRINDRIDRIDRINRINRI5HT5HT33a a a a22H1NaSSANaSSA5HT5HT2C2C5HT5HT2A2A第21页，此课件共48页哦不良反应与神经递质活性和受体结合特性性功能障碍5HT2兴奋兴奋镇静/困倦体重增加H1阻断阻断ACh阻断阻断视力模糊口干便秘窦性心动过速尿潴留记忆障碍恶心5-HT3兴奋兴奋消化道反应激活作用5-HT再摄取抑制再摄取抑制口干尿潴留激活作用震颤NE再摄再摄取抑制取抑制体位性低血压眩晕反射性心动过速Alpha2阻断阻断阴茎异常勃起Alpha1阻断阻断多巴胺多巴胺再摄取抑制再摄取抑制精神运动性激越精神症状Richelson E.Current Psychiatric Therapy.1993;232-239抗抑郁药物抗抑郁药物第22页，此课件共48页哦n大量的临床经验和研究n对急性期和长期治疗的疗效n与 TCAs比较具有高度安全性和耐受性n心血管系统的安全性高n对焦虑症状的疗效n对老年患者的疗效、耐受性和安全性n在全球范围公认的一线抗抑郁药物Stahl SM.J Affect Disord 1998;51:215-235Joubert A,Stein DJ.Reviews in Contemporary Pharmacotherapy;10:79-13一线抗抑郁药物SSRIs第23页，此课件共48页哦Stephen Stahl.J Clin Psychiatry,1998SSRIsSSRIs之间的差别之间的差别n对5HT选择性不同n对非作用靶点受体作用不同n对肝脏P450酶的作用不同第24页，此课件共48页哦药理学特征药理学特征:米氮平米氮平临床优势临床优势临床优势临床优势nn较少的性功能障碍较少的性功能障碍较少的性功能障碍较少的性功能障碍nn抗焦虑抗焦虑抗焦虑抗焦虑疗效疗效疗效疗效nn帮助睡眠帮助睡眠帮助睡眠帮助睡眠临床劣势临床劣势临床劣势临床劣势nn体重增加体重增加体重增加体重增加nn镇静镇静镇静镇静5HT5HT33a a a a2 2H1NaSSANaSSA米氮平米氮平米氮平米氮平5HT5HT2C2C5HT5HT2A2ANaSSA=去甲肾上腺素能和特异性去甲肾上腺素能和特异性5HT能抗抑郁药物能抗抑郁药物Adapted from Stahl SM.J Clin Psychiatry 59:12,1998第25页，此课件共48页哦药理学特征药理学特征:万拉法新万拉法新临床优势临床优势临床优势临床优势nn较轻的镇静作用较轻的镇静作用较轻的镇静作用较轻的镇静作用nn可改善认知功能可改善认知功能可改善认知功能可改善认知功能临床劣势临床劣势临床劣势临床劣势nn恶心恶心恶心恶心nn高血压高血压高血压高血压nn兴奋激越兴奋激越兴奋激越兴奋激越nn撤药综合征撤药综合征撤药综合征撤药综合征nn两个剂量两个剂量两个剂量两个剂量?SRISRI万拉法新万拉法新万拉法新万拉法新DRIDRINRINRINOTE:改善认知改善认知DRI/高血压高血压-NRIAdapted from Stahl SM.J Clin Psychiatry 59:12,1998第26页，此课件共48页哦SSRISSRI的药理学特征的药理学特征SRISRINRINRI氟西汀氟西汀氟西汀氟西汀CYP2D6CYP2D65HT5HT2C2CCYP3A4CYP3A4临床优势临床优势临床优势临床优势nn治疗贪食暴食治疗贪食暴食治疗贪食暴食治疗贪食暴食nn对睡眠过多有效对睡眠过多有效对睡眠过多有效对睡眠过多有效nn改善精神运动性迟滞改善精神运动性迟滞改善精神运动性迟滞改善精神运动性迟滞临床劣势临床劣势临床劣势临床劣势nn引起焦虑引起焦虑引起焦虑引起焦虑(短期短期短期短期)nn导致惊恐导致惊恐导致惊恐导致惊恐(治疗初期治疗初期治疗初期治疗初期)nn加重失眠加重失眠加重失眠加重失眠(短期短期短期短期)nn激越激越激越激越(短期短期短期短期)nn与通过与通过与通过与通过2 22 2DD6 66 6和和和和3 33 3AA4 44 4代谢的药物合代谢的药物合代谢的药物合代谢的药物合用有明显的药物相互作用用有明显的药物相互作用用有明显的药物相互作用用有明显的药物相互作用Adapted from Stahl SM.J Clin Psychiatry 59:12,1998第27页，此课件共48页哦SSRISSRI药理学特征药理学特征临床优势临床优势临床优势临床优势nn抗焦虑抗焦虑抗焦虑抗焦虑(短期短期短期短期)nn适合儿童和青少年适合儿童和青少年适合儿童和青少年适合儿童和青少年(安全性安全性安全性安全性)nn有较好治疗强迫症的研究有较好治疗强迫症的研究有较好治疗强迫症的研究有较好治疗强迫症的研究临床劣势临床劣势临床劣势临床劣势nn胃肠道不良反应胃肠道不良反应胃肠道不良反应胃肠道不良反应nn镇静作用镇静作用镇静作用镇静作用nn与通过与通过与通过与通过1 11 1AA2 22 2和和和和3 33 3AA4 44 4代谢的药物合用代谢的药物合用代谢的药物合用代谢的药物合用有明显的药物相互作用有明显的药物相互作用有明显的药物相互作用有明显的药物相互作用CYP3A4CYP3A4 SRISRI氟伏沙明氟伏沙明氟伏沙明氟伏沙明CYP1A2CYP1A2Adapted from Stahl SM.J Clin Psychiatry 59:12,1998第28页，此课件共48页哦SSRI SSRI 药理学特征药理学特征临床优势临床优势临床优势临床优势nn抗焦虑抗焦虑抗焦虑抗焦虑(短期短期短期短期)nn上市焦虑谱系障碍适应症上市焦虑谱系障碍适应症上市焦虑谱系障碍适应症上市焦虑谱系障碍适应症(panic,OCD,(panic,OCD,socialphobia,PTSD)socialphobia,PTSD)nn对失眠有效对失眠有效对失眠有效对失眠有效nn治疗早泄治疗早泄治疗早泄治疗早泄临床劣势临床劣势临床劣势临床劣势nn阿尔采默氏症阿尔采默氏症阿尔采默氏症阿尔采默氏症nn认知损伤认知损伤认知损伤认知损伤nn与通过与通过与通过与通过2 22 2DD6 66 6代谢的药物合用有明显的药物代谢的药物合用有明显的药物代谢的药物合用有明显的药物代谢的药物合用有明显的药物相互作用相互作用相互作用相互作用nn撤药综合征撤药综合征撤药综合征撤药综合征CYP2D6CYP2D6SRISRINRINRIm-AChm-AChNOSNOS帕罗西汀帕罗西汀帕罗西汀帕罗西汀Adapted from Stahl SM.J Clin Psychiatry 59:12,1998第29页，此课件共48页哦SSRI SSRI 药理学特征药理学特征临床优势临床优势临床优势临床优势nn对认知功能对认知功能对认知功能对认知功能/注意力缺陷注意力缺陷注意力缺陷注意力缺陷/阴性症状有效阴性症状有效阴性症状有效阴性症状有效nn适合女性病人适合女性病人适合女性病人适合女性病人(对催乳素水平影响不大对催乳素水平影响不大对催乳素水平影响不大对催乳素水平影响不大)nn适合儿童和青少年适合儿童和青少年适合儿童和青少年适合儿童和青少年(安全安全安全安全)临床劣势临床劣势临床劣势临床劣势nn焦虑焦虑焦虑焦虑(短期短期短期短期)nn惊恐障碍惊恐障碍惊恐障碍惊恐障碍(需要逐渐增加剂量需要逐渐增加剂量需要逐渐增加剂量需要逐渐增加剂量)DRIDRISRISRI舍曲林舍曲林舍曲林舍曲林Adapted from Stahl SM.J Clin Psychiatry 59:12,1998第30页，此课件共48页哦SSRI的药理学特征nnOCD,panic,socialanxietyOCD,panic,socialanxiety没有没有没有没有在中国批准适应症在中国批准适应症在中国批准适应症在中国批准适应症nn对儿童和青少年的安全性目前缺乏资料对儿童和青少年的安全性目前缺乏资料对儿童和青少年的安全性目前缺乏资料对儿童和青少年的安全性目前缺乏资料临床优势临床优势临床优势临床优势nn纯净的纯净的纯净的纯净的SSRISSRInn没有显著的药物相互作用没有显著的药物相互作用没有显著的药物相互作用没有显著的药物相互作用nn没有显著的激活焦虑失眠没有显著的激活焦虑失眠没有显著的激活焦虑失眠没有显著的激活焦虑失眠(短期短期短期短期)nn胃肠系统的耐受性胃肠系统的耐受性胃肠系统的耐受性胃肠系统的耐受性较好较好较好较好/治疗激惹性肠炎治疗激惹性肠炎治疗激惹性肠炎治疗激惹性肠炎西酞普兰西酞普兰西酞普兰西酞普兰SRISRIS SAdapted from Stahl SM.J Clin Psychiatry 59:12,1998第31页，此课件共48页哦SSRI对中枢系统的作用 镇静作用镇静作用vs.激活作用镇静作用镇静作用镇静作用镇静作用激活作用激活作用激活作用激活作用氟伏沙明氟伏沙明帕罗西汀帕罗西汀西酞普兰西酞普兰氟西汀氟西汀舍曲林舍曲林以上结果来自加拿大抑郁症诊断和药物治疗指南以及以上结果来自加拿大抑郁症诊断和药物治疗指南以及药物制造厂家关于不良反应发生率的报告药物制造厂家关于不良反应发生率的报告Reesal R.Diagnosis 2001第32页，此课件共48页哦 失眠的处理 n等待一段时间，逐渐会耐受n改变服药的时间（如：白天服药）n减少剂量(但可能会影响疗效)n换用其他抗抑郁剂n辅助药物:苯二氮 类佐匹克隆 曲唑酮色氨酸第33页，此课件共48页哦过度睡眠/疲乏/情感淡漠的处理n等待一段时间，逐渐会耐受n睡前服药n减少剂量(但可能会影响疗效)n换用其他抗抑郁剂（无过度镇静作用的药物，如：喜普妙）n如果嗜睡/过度睡眠/疲乏/情感淡漠 是因为睡眠质量差导致的，可以按照失眠的方式处理第34页，此课件共48页哦Dewan&Anand.J Nerv Ment Dis 1999;187:96-101.西酞普兰氟西汀帕罗西汀舍曲林氟伏沙明SSRI的胃肠道反应不良反应发生率（）不良反应发生率（）0102040305060Placebo-Adjusted Rates Placebo-Adjusted Rates 第35页，此课件共48页哦恶心的处理策略n减少剂量n等待一段时间，逐渐会耐受n对症处理u茶苯海明u西沙比利nSSRI出现恶心的可能性u氟伏沙明 舍曲林 帕罗西汀 氟西汀 西酞普兰n换用其他类型的抗抑郁剂第36页，此课件共48页哦性功能障碍的处理策略n减量减量n可能的药物处理可能的药物处理u勃起药物，如：勃起药物，如：伟哥伟哥u5 5羟色胺拮抗剂，如：羟色胺拮抗剂，如：赛庚啶赛庚啶u多巴胺激动剂多巴胺激动剂，如：金刚脘胺，如：金刚脘胺u-肾上腺素能阻断剂，如：氢化麦角新碱肾上腺素能阻断剂，如：氢化麦角新碱n换用其他抗抑郁剂换用其他抗抑郁剂第37页，此课件共48页哦关于服用SSRI引起的体重增加 服用各种SSRIs 6个月后，体重增加 7%的患者比例4%4%7%7%26%26%4%4%0102030氟西汀氟西汀舍曲林舍曲林帕罗西汀帕罗西汀Fava M.J Clin Psychiatry 2000;61 Suppl 11:37-41体重增加体重增加 7的患者比例（的患者比例（%）西酞普兰西酞普兰第38页，此课件共48页哦SSRIs之间换药是有效的策略从一种从一种SSRISSRI换用另外一种换用另外一种SSRISSRI的有效率的有效率因为前一个因为前一个SSRISSRI不耐受换用另外一个不耐受换用另外一个SSRISSRI的有效率为的有效率为66%66%因为前一个因为前一个SSRISSRI无效而换用另一个无效而换用另一个SSRISSRI的有效率为的有效率为48%48%(about the same as for other antidepressant switches)(about the same as for other antidepressant switches)Adapted from CANMAT Guidelines,June 200102040608010066%48%SSRISSRI不耐受不耐受SSRISSRI无效无效第40页，此课件共48页哦抗抑郁药物的药物相互作用抗抑郁药物的药物相互作用n包括抗抑郁药物在内的许多药物在内，是通过肝脏的细胞色素P450酶系统进行代谢。n细胞色素CYP450酶系统是一组相关的酶 n所有药物,包括每个SSRI,对CYP450的抑制和影响的强度都是不同的n抑制药物代谢会影响药物的血浆浓度水平nCYP450有基因差异第41页，此课件共48页哦1A21A22C192C192D62D63A43A4茶碱茶碱苯妥英苯妥英可待因可待因钙离子通道钙离子通道华法林华法林华法林华法林万拉法新万拉法新阻滞剂阻滞剂 奥氮平奥氮平 阿米替林阿米替林曲唑酮曲唑酮卡马西平卡马西平氯氮平氯氮平 氯丙咪嗪氯丙咪嗪 利培酮利培酮 西沙比利西沙比利苯二氮卓类苯二氮卓类奥美拉唑奥美拉唑氟哌啶醇氟哌啶醇皮质激素皮质激素氟伏沙明氟伏沙明 -阻滞剂阻滞剂 克拉霉素克拉霉素咖啡因咖啡因 阿米替林阿米替林芬太尼芬太尼去甲替林去甲替林 蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂丙咪嗪丙咪嗪 他汀类药物他汀类药物去甲咪嗪去甲咪嗪 喹硫平喹硫平昔多芬昔多芬Common Drugs Affected by Inhibition Common Drugs Affected by Inhibition of the CYP450 Enzyme Systemof the CYP450 Enzyme SystemMichalets,Pharmacotherapy.1998,Cupp&Tracy.Am Fam Physician,1998Michalets,Pharmacotherapy.1998,Cupp&Tracy.Am Fam Physician,1998第42页，此课件共48页哦0+轻微和通常无意义轻微和通常无意义中度和可能有临床意义中度和可能有临床意义Adapted from DeVane 1998,Citalopram Product MonographAdapted from DeVane 1998,Citalopram Product Monograph不同的SSRIs对细胞色素P450酶系统抑制强度的对照无和极小作用无和极小作用中度和通常由临床意义中度和通常由临床意义重度（括号内是指代谢产物对重度（括号内是指代谢产物对CYP酶的影响）酶的影响）抗抑郁药物抗抑郁药物西酞普兰西酞普兰0+0氟西汀氟西汀0+(+)+(+)氟伏沙明氟伏沙明+0+帕罗西汀帕罗西汀00+0舍曲林舍曲林0+(+)+(+)+(+)细胞色素细胞色素P450酶酶1A22C192D63A4第43页，此课件共48页哦药物相互作用和CYP450的关系l三环抗抑郁剂l氟哌啶醇l利培酮l可待因l去甲吗啡lBeta阻滞剂2D6氟西汀帕罗西汀舍曲林奎尼丁抑制抑制抑制抑制CYP450CYP450nTerfenidine&阿司咪唑n西沙比利n地西泮n卡马西平n红霉素n钙通道阻滞剂n皮质激素n他莫西芬3A4奈法唑酮 氟西汀氟伏沙明帕罗西汀奎尼丁抗霉菌药物葡萄汁抑制抑制抑制抑制CYP450CYP450血浓度升高血浓度升高第44页，此课件共48页哦SSRIs常见的药物相互作用n抗精神病药物u氟西汀、帕罗西汀因抑制CYP2D6，可以引起氟哌啶醇、氟奋乃静和奋乃静血药浓度水平明显升高，加剧锥体外系症状和精神运动功能不良反应。n三环类抗抑郁药u帕罗西汀和氟西汀由于抑制CYP2D6防碍阿米替林和丙咪嗪的代谢，将它们的血浓度水平升高10倍u能够导致心血管系统不良反应n华法林氟伏沙明抑制CYP1A2会升高华法林的血药浓度INRs需要更频繁的检测第45页，此课件共48页哦药物 常用剂量(mg日)西酞普兰20-40 mg10-60 mg氟西汀20-40 mg10-80 mg氟伏沙明100-200 mg50-300 mg帕罗西汀20-40 mg10-60 mg舍曲林50-100 mg50-200 mgAdapted from Canadian Guidelines 2001,Compendium of Pharmaceuticals and Specialties,2001SSRIs 剂量n 只有舍曲林和西酞普兰是线性药代动力学n 西酞普兰在1060mg日的剂量范围内呈线性药代动力学第46页，此课件共48页哦SSRIs 高选择性的优势总结n SSRIs在非作用靶点结合方面具有显著不同 n 这些药理特点会体现出某些潜在的优势或潜在的不良反应 n 对不良反应的处理包括可以使用一个选择性高的药物n 西酞普兰是选择性最强的SSRI，具有最少的不良反应和药物相互作用第47页，此课件共48页哦第48页，此课件共48页哦