教学查房感染性休克.ppt
教学查房感染性休克现在学习的是第1页，共29页病例介绍（）n n患者，女性，84岁n n因“右眼肿痛3天，呼吸困难、神志不清1天”入院现在学习的是第2页，共29页发病前概况既往史：既支气管哮喘既往史：既支气管哮喘2020余年，下肢关节余年，下肢关节1010余年，余年，高血压高血压1010余年余年现在学习的是第3页，共29页入院查体n n入院时入院时入院时入院时患者神志昏迷，患者神志昏迷，GCSGCS评分评分3 3分，分，右眼眼疾，瞳孔不规则，对光反射无，右眼眼疾，瞳孔不规则，对光反射无，左侧瞳孔左侧瞳孔5.0mm5.0mm，对光反射灵敏，皮，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，口唇面色苍白，经口肤巩膜无黄染，口唇面色苍白，经口气管插管，接呼吸机通气，模式气管插管，接呼吸机通气，模式PCVPCV。浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒张，。浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒张，颈抵抗明显，胸廓呈桶状胸，两肺呼吸音颈抵抗明显，胸廓呈桶状胸，两肺呼吸音粗，可闻及少量哮鸣音，心律齐，双下肢粗，可闻及少量哮鸣音，心律齐，双下肢无浮肿，肢端冰冷，甲床发绀，留置导尿，无浮肿，肢端冰冷，甲床发绀，留置导尿，尿量无。尿量无。测测测测T 39.2T 39.2 P 142 P 142次分次分次分次分 ，R20R20次分次分次分次分 Bp98/56mmHgBp98/56mmHg（多巴胺、（多巴胺、（多巴胺、（多巴胺、去甲肾上腺素去甲肾上腺素维持下）维持下）维持下）维持下），氧饱和度测，氧饱和度测，氧饱和度测，氧饱和度测不出不出不出不出现在学习的是第4页，共29页辅助检查n n血气分析血气分析：PH:7.198PH:7.198，PO2:120.1PO2:120.1mmHgmmHg，PCO2:47.2PCO2:47.2mmHg,mmHg,SO297.2%,BEecf-10.1SO297.2%,BEecf-10.1mmol/l,mmol/l,乳酸乳酸12.412.4mmHgmmHg，钙，钙，钙，钙1.7mmol/l1.7mmol/l提示代酸提示代酸提示代酸提示代酸n n生化生化生化生化：谷丙转氨酶谷丙转氨酶谷丙转氨酶谷丙转氨酶2077IU/L2077IU/L，谷草转氨酶，谷草转氨酶，谷草转氨酶，谷草转氨酶11102IU/L11102IU/L，白蛋白，白蛋白，白蛋白，白蛋白27.8g/L27.8g/L，尿素氮，尿素氮，尿素氮，尿素氮21.15mmol/l21.15mmol/l，肌酐，肌酐，肌酐，肌酐332umol/l332umol/l提示肝功能提示肝功能提示肝功能提示肝功能 损害损害损害损害n n血常规血常规：WBC53.3*10-9/LWBC53.3*10-9/L，血小板计数：，血小板计数：，血小板计数：，血小板计数：73*109/L73*109/L，血红蛋白，血红蛋白，血红蛋白，血红蛋白79g/L79g/L提示感染较重提示感染较重提示感染较重提示感染较重n nB B型利钠肽型利钠肽(BNP)(BNP)：大于大于5000pg/ml5000pg/ml，提示存在心脏功能差，提示存在心脏功能差n nPTSPTS：凝血酶原时间凝血酶原时间28.5s28.5s，部分凝血酶原时间，部分凝血酶原时间APTT:72.5sAPTT:72.5s，纤维蛋白原，纤维蛋白原21.66g/l21.66g/ln n血清降钙素原血清降钙素原(PCT)(PCT)：大于大于100mg/ml100mg/ml，C C反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）273mg/l273mg/ln n心梗系列：心梗系列：肌钙蛋白肌钙蛋白I I 5mg/ml 5mg/ml提示心肌损害提示心肌损害，现在学习的是第5页，共29页辅助检查n nX线：两肺未见明显实质性病变，主动脉弓壁钙化，心影不大，两侧肋膈角尚清。n n心超：n n心电图:窦性心动过速，部分ST-T波改变现在学习的是第6页，共29页入院诊断1、感染性休克：败血症？2、多器官功能衰竭综合征3、支气管哮喘4、电解质紊乱5、低蛋白血症现在学习的是第7页，共29页MODS的定义n n指机体在遭受严重创伤、感染、中毒、n n大面积烧伤、外科大手术和病理产科等原n n发病发生24 小时后，同时或序贯发生两个n n或以上脏器功能障碍以至衰竭，不能维持n n内环境稳定的临床综合征。现在学习的是第8页，共29页此综合征在概念上强调:n n1.1.原发的致病因素是急性的，继发的受损器官原发的致病因素是急性的，继发的受损器官n n远离原发损害部位。n n2.2.原发损害和MODS有时间间隔（有时间间隔（24 hr）。）。n n3.受损器官原来功能基本正常。受损器官原来功能基本正常。n n4.各受损器官功能损害程度可以不同步，器官n n功能障碍是多发的、进行性的、是个动态功能障碍是多发的、进行性的、是个动态n n的过程。现在学习的是第9页，共29页病病 因因 严重感染严重感染 休休 克克 心肺复苏后心肺复苏后 严重创伤严重创伤 大手术大手术 现在学习的是第10页，共29页 严重烧（烫、冻）伤严重烧（烫、冻）伤 挤压综合征挤压综合征 重症胰腺炎重症胰腺炎 急性药物或毒物中毒等急性药物或毒物中毒等 病病 因因 现在学习的是第11页，共29页 MODSSIRSMOF一、全身炎症反应失控：一、全身炎症反应失控：MODSMODS发生基础发生基础 全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征SIRS（Systemicinflammatoryresponsesyndrome）机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症 现在学习的是第12页，共29页 创伤创伤 感染感染 伤后伤后12-36h12-36h发生发生先出现呼吸功能不全先出现呼吸功能不全 感染性休克、器官功能不全感染性休克、器官功能不全 全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征SIRSSIRS （Systemic inflammatory response syndrome）血培养：血培养：阴性阴性 阳性阳性 全身性感染全身性感染内毒素血症内毒素血症 菌血症菌血症严重多发伤，多处骨严重多发伤，多处骨折大面积烧伤，大手折大面积烧伤，大手术、低血容量性休克术、低血容量性休克/延迟复苏延迟复苏肺内感染肺内感染50%50%腹腔内脓肿腹腔内脓肿40%40%创面感染创面感染 肠源性感染肠源性感染现在学习的是第13页，共29页现在学习的是第14页，共29页急诊处理MODSMODS治疗治疗治疗治疗n n 控制原发病控制原发病控制原发病控制原发病 n n器官功能支持器官功能支持器官功能支持器官功能支持n n易受损器官保护易受损器官保护易受损器官保护易受损器官保护n n代谢支持和调理代谢支持和调理代谢支持和调理代谢支持和调理n n合理使用抗生素合理使用抗生素合理使用抗生素合理使用抗生素n n免疫调理治疗免疫调理治疗免疫调理治疗免疫调理治疗 n n连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗 现在学习的是第15页，共29页循环循环肾脏肾脏n n MAP43mmHgMAP43mmHgn nLAC6.5mmol/LLAC6.5mmol/Ln nDADA、NENEn n 腹膜炎体征腹膜炎体征腹膜炎体征腹膜炎体征n n 尿量减少尿量减少尿量减少尿量减少n n Cr267umol/LCr267umol/Ln n?SvO2CVP腹部腹部n n感染性休克、急性肾功能不全感染性休克、急性肾功能不全休克！休克！休克！休克！现在学习的是第16页，共29页The 12th hour 液体复苏后n nLac 3.5mmol/LLac 3.5mmol/Ln nMAP78mmHg cvp15mmHgMAP78mmHg cvp15mmHgn nSvO2 SvO2？补液量补液量补液量补液量40004000 mlml，其中包括，其中包括，其中包括，其中包括40g40g蛋白，蛋白，蛋白，蛋白，800ml800ml血浆。补血浆。补血浆。补血浆。补液后尿量平均大于液后尿量平均大于液后尿量平均大于液后尿量平均大于50ml/h50ml/h左右，停用血管活性药物。左右，停用血管活性药物。左右，停用血管活性药物。左右，停用血管活性药物。复苏目标？复苏目标？复苏目标？复苏目标？现在学习的是第17页，共29页The 24th hoursevere SIRS及器官功能损害加重 severe SIRSsevere SIRS ：T 38.5T 38.5（腋下）（腋下）HR 110bpmHR 110bpm WBC1.3810 WBC1.38109 9/L/L，N78.2%N78.2%急性肾功能衰竭：急性肾功能衰竭：Cr 235umol/LCr 235umol/L，尿量小于尿量小于尿量小于尿量小于 25 25 ml/h ml/h持续持续CRRT治疗两天治疗两天现在学习的是第18页，共29页1 1用药用药3d3d编编号号抗生素抗生素剂剂量量用法用法给药给药方式方式1 1泰能泰能1.01.0 q6h q6hivgttivgtt2 2舒普深舒普深2.02.0 q8h q8hivgtt ivgtt 抗生素用药情况表7d7d15d15d注：用药注：用药 停药停药1 11 1二二重重感感染染起起效效1 12 2两周后发生二重感染：曲霉菌两周后发生二重感染：曲霉菌 鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌现在学习的是第19页，共29页d7病情好转n n循环稳定：血压平稳，心率85bpm，无组织灌注不足表现；n n腹部体征：软，腹内压由开始20cmH2O下降至10cmH2O；n n肾功能：明显好转，尿量2400ml/d以上，肌酐逐步下降；n nSIRS：体温、心率及血象回归正常，无明显炎症反应。现在学习的是第20页，共29页病情再度恶化感染及器官功能加重（感染及器官功能加重（d14）感染：感染：T T（39.339.3），），WBCWBC（14.71014.7109 9/L/L，N 92.2%N 92.2%）休克：依赖液体复苏及休克：依赖液体复苏及DA+NEDA+NE ARDSARDS：氧合指数小于：氧合指数小于200mmHg200mmHg 肾功能不全：尿量再度减少，肌酐逐步上升肾功能不全：尿量再度减少，肌酐逐步上升现在学习的是第21页，共29页目录n n病例介绍n n讨论与小结现在学习的是第22页，共29页感染性休克病人ICU治疗的问题讨论n n感染性休克：集束化治疗原则n n液体复苏：复苏目标n n血管活性药物：应用原则现在学习的是第23页，共29页感染性休克集束化治疗原则n n明确诊断后，立即在短期内（如明确诊断后，立即在短期内（如624624小时）内完成。小时）内完成。n n1 1、早期血清乳酸水平测定早期血清乳酸水平测定n n2 2、抗生素使用前留取病原学标本抗生素使用前留取病原学标本n n3 3、急诊急诊3 3小时内，小时内，ICUICU在在1 1小时内开始广谱抗生素治疗小时内开始广谱抗生素治疗n n4 4、如果有低血压或血清乳酸如果有低血压或血清乳酸4mmol/L,4mmol/L,立即给予液体复苏立即给予液体复苏（20ml/Kg20ml/Kg），如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持），如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP 65mmHgMAP 65mmHgn n5 5、持续低血压或血乳酸持续低血压或血乳酸4mmol/L4mmol/L，液体复苏使中心静脉压，液体复苏使中心静脉压（CVPCVP）8mmHg8mmHg，中心静脉压血氧饱和度（，中心静脉压血氧饱和度（ScvO2ScvO2）7070；n n6 6、积极控制血糖；积极控制血糖；n n7 7、糖皮质激素的应用；糖皮质激素的应用；n n8 8、机械通气患者平台压机械通气患者平台压30cmH2O30cmH2O；n n9 9、有条件医院可使用活化蛋白有条件医院可使用活化蛋白C C。现在学习的是第24页，共29页液体复苏治疗的目标n n严重感染与感染性休克早期复苏应达到严重感染与感染性休克早期复苏应达到n n1)MAP1)MAP（平均动脉压（平均动脉压)65mmHg：n n2)2)中心静脉压中心静脉压中心静脉压中心静脉压812mmHg812mmHgn n3)3)中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度SvO2 70%SvO2 70%。n n4)尿量恢复尿量恢复尿量恢复尿量恢复 0.5/kg/h 0.5/kg/h n n5)血乳酸水平下降血乳酸水平下降血乳酸水平下降血乳酸水平下降 严重感染与感染性休克严重感染与感染性休克严重感染与感染性休克严重感染与感染性休克时应该监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。时应该监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。时应该监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。时应该监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。n n6)6)皮肤灌注良好皮肤灌注良好皮肤灌注良好皮肤灌注良好n n7)7)意识清楚意识清楚 现在学习的是第25页，共29页血管活性药物治疗n n应用指征应用指征应用指征应用指征：1 1、充分液体复苏后平均动脉压仍、充分液体复苏后平均动脉压仍、充分液体复苏后平均动脉压仍、充分液体复苏后平均动脉压仍 小于小于小于小于60mmHg60mmHg；2 2、虽然血压正常，仍存在内脏、虽然血压正常，仍存在内脏、虽然血压正常，仍存在内脏、虽然血压正常，仍存在内脏 器官缺氧。器官缺氧。器官缺氧。器官缺氧。n n药物选择：药物选择：药物选择：药物选择：1 1、去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感然、去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感然、去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感然、去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感然 性休克首选药物；性休克首选药物；性休克首选药物；性休克首选药物；2 2、血压正常、血压正常、血压正常、血压正常,但内脏灌注不足的患者，可但内脏灌注不足的患者，可但内脏灌注不足的患者，可但内脏灌注不足的患者，可 选用多巴酚丁胺，慎用多巴胺和肾上腺选用多巴酚丁胺，慎用多巴胺和肾上腺选用多巴酚丁胺，慎用多巴胺和肾上腺选用多巴酚丁胺，慎用多巴胺和肾上腺 素。素。素。素。n n常用的药物包括多巴胺、去甲肾上腺素、血管加压素和多巴酚常用的药物包括多巴胺、去甲肾上腺素、血管加压素和多巴酚常用的药物包括多巴胺、去甲肾上腺素、血管加压素和多巴酚常用的药物包括多巴胺、去甲肾上腺素、血管加压素和多巴酚丁胺丁胺丁胺丁胺 现在学习的是第26页，共29页血管活性药物治疗n n血管活性药物目标初级目标：稳定循环，收缩压大稳定循环，收缩压大120mmHg120mmHg，心率小于90bpm90bpm，尿量大于，尿量大于60ml/h60ml/h；中级目标：纠正全身氧代谢紊乱，使动脉血PhPh值值 大于7.35，乳酸正常；最终目标：防止MODS,MODS,降低感染性休克病死率。现在学习的是第27页，共29页问 题n n感染性休克集束化治疗原则我们做得怎样？n n液体复苏治疗有哪些指标可以指导我们？n n这些指标对不同病人有哪些影响因素，怎样分析？n n选用血管活性药物的时机，以及血管活性药物剂量的把握？现在学习的是第28页，共29页Thanks you!现在学习的是第29页，共29页
