抗慢性充血性心力衰竭药课件.ppt

抗慢性充血性心力衰竭药第1页，此课件共52页哦RAS系系统血管血管紧张素原素原肾素素血管血管紧张素素I血管血管紧张素素糜糜酶旁路旁路AT1受体受体AT2受体受体1.收收缩血管，血管，释放放醛固固酮、升、升 高血高血压2.促促进细胞增殖肥大，心胞增殖肥大，心 血管重构血管重构释放放NO，部分，部分对抗抗AT1受体作用受体作用激激肽系系统激激肽原原缓激激肽失活失活ACE第2页，此课件共52页哦血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素 AT 心血管心血管结构改构改变 肾功能改功能改变 外周阻力改外周阻力改变1.直接收缩血管直接收缩血管2.2.易化外周交感功能易化外周交感功能 -增加增加 NENE释放释放 -抑制抑制NENE再摄取再摄取 -增加血管反应性增加血管反应性3.3.中枢交感兴奋中枢交感兴奋4.4.促进肾上腺髓质释促进肾上腺髓质释 放儿茶酚胺放儿茶酚胺1.1.直接增加远曲小管直接增加远曲小管 Na Na+重吸收重吸收2.2.增加醛固酮分泌增加醛固酮分泌3.3.肾血流动力学改变肾血流动力学改变-肾血管收缩肾血管收缩-肾交感递质增加肾交感递质增加-肾交感张力增加肾交感张力增加1.1.局部效应局部效应 -增加原癌基因表达增加原癌基因表达 -增加生长因子产生增加生长因子产生 -增加细胞外基质合成增加细胞外基质合成2.2.血流动力学效应血流动力学效应-增加心脏后负荷增加心脏后负荷-增加血管壁张力增加血管壁张力快速升快速升压反反应慢速升慢速升压反反应心血管肥厚与重构心血管肥厚与重构 AT1 ATACEIi IAT1受体阻断受体阻断药第3页，此课件共52页哦ACEI的药理作用的药理作用n阻止阻止AngII的生成及其作用的生成及其作用n保存保存缓激激肽的活性的活性n保保护血管内皮与抗血管内皮与抗动脉粥脉粥样硬化作用硬化作用n抗心肌缺血与心肌保抗心肌缺血与心肌保护作用作用n增加糖尿病与高血增加糖尿病与高血压患者患者对胰胰岛素的敏感素的敏感性性n阻止心血管病理性重构阻止心血管病理性重构第4页，此课件共52页哦ACEI的临床应用的临床应用n高血高血压n充血性心力衰竭与心肌梗死充血性心力衰竭与心肌梗死n糖尿病性糖尿病性肾病和其他病和其他肾病病第5页，此课件共52页哦ACEI的不良反应的不良反应n首首剂低血低血压n咳嗽咳嗽n高血高血钾n低血糖低血糖n肾功能功能损伤n妊娠与哺乳妊娠与哺乳n血管神血管神经性水性水肿n含含-SH化学化学结构的构的ACE抑制抑制药的不良反的不良反应第6页，此课件共52页哦常用常用ACEIn卡托普利（卡托普利（captopril）（开搏通）（开搏通/施施贵宝）宝）n依那普利（依那普利（enalapril）n赖诺普利（普利（lisinopril）n苯那普利（苯那普利（benazepril）(诺华)n福辛普利（福辛普利（fosinopril）（蒙（蒙诺/施施贵宝）宝）n喹那普利（那普利（quinapril）n雷米普利（雷米普利（ramipril）n培培哚普利（普利（perindopril）n西拉普利（西拉普利（cilazapril）第7页，此课件共52页哦血管紧张素血管紧张素受体（受体（ATAT1 1)拮抗药（拮抗药（ARBARB）n氯沙坦（沙坦（losartan）、缬沙坦沙坦(valsartan)、厄厄贝沙坦沙坦(irbesartan)q阻断阻断AT1Rq对非非ACE途径途径产生的生的AngII 也有拮抗作用也有拮抗作用q不良反不良反应较少少q高血高血压、慢性充血性心力衰竭、慢性充血性心力衰竭第8页，此课件共52页哦抗慢性充血性心力衰竭抗慢性充血性心力衰竭药(drugs used to treat chronic congestive heart failure)南京医科大学南京医科大学药理学系理学系 王芳王芳第9页，此课件共52页哦慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭 慢性充血性心力衰竭（慢性充血性心力衰竭（chronic congestive heart failure，CHF），是由多种病因引起的），是由多种病因引起的心肌收心肌收缩力降低，心力降低，心脏不能不能泵出足出足够的血液以的血液以满足机体需要所足机体需要所产生的一种生的一种综合征。合征。临床上表床上表现为动脉系脉系统供血不足供血不足和和静脉系静脉系统淤血淤血等一系列血流等一系列血流动力学改力学改变和相和相应的症状的症状和体征。和体征。第10页，此课件共52页哦心功能障碍心功能障碍（收缩功能（收缩功能 ，舒张功能，舒张功能 ）心输出量心输出量神经激素神经激素 心肌心肌1 1受体受体 血管收缩血管收缩钠水贮留钠水贮留血容量血容量静脉淤血静脉淤血阻抗阻抗后负荷后负荷 心缩力心缩力顺应性顺应性血管肥厚、重构血管肥厚、重构心肌肥大、重构心肌肥大、重构回心血量回心血量前负荷前负荷第11页，此课件共52页哦病理生理表病理生理表现nCHF：超：超负荷心肌病荷心肌病q心肌收心肌收缩与舒与舒张功能障碍功能障碍q心心输出量下降出量下降q心心脏前前负荷、后荷、后负荷增加，氧耗增加荷增加，氧耗增加q心心脏结构改构改变（重构）（重构）q动脉系脉系统供血不足供血不足+静脉系静脉系统淤血淤血第12页，此课件共52页哦CHF治治疗原原则n强心利尿心利尿n减减轻前、后前、后负荷荷n提高心血管提高心血管顺应性性第13页，此课件共52页哦治治疗CHF的的药物物正性肌力作用的药物正性肌力作用的药物减负荷药减负荷药作用于作用于RAAS的药物的药物受体阻断药受体阻断药强心苷类强心苷类：地高辛地高辛、毛花苷丙毛花苷丙受体激动药：受体激动药：多巴酚丁胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制药：磷酸二酯酶抑制药：氨力氨力农利尿药：利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米塞米、安体舒通安体舒通血管扩张药：血管扩张药：硝普硝普钠Ca2+通道阻滞药：通道阻滞药：氨氨氯地平地平ACEI：卡托普利卡托普利AT1阻断药：阻断药：氯沙坦沙坦普普萘洛洛尔醛固酮拮抗药：醛固酮拮抗药：螺内螺内酯第14页，此课件共52页哦强心苷心苷(cardiac glycoside)来源：玄参科、来源：玄参科、夹竹桃科植物竹桃科植物紫花洋地黄，毛花洋地黄紫花洋地黄，毛花洋地黄代表代表药物：洋地黄毒苷（物：洋地黄毒苷（Digitoxin）地高辛（地高辛（Digoxin）去乙去乙酰毛花苷（毛花苷（Deolanoside,又又 名西地名西地兰）毒毛花苷毒毛花苷K（Strophanthin K）第15页，此课件共52页哦药理作用与机制一一 心脏心脏1 正性肌力作用正性肌力作用 positive inotropic action（1）加）加强心肌收心肌收缩力，收力，收缩幅度幅度，收，收缩时间，心肌收，心肌收缩敏捷敏捷（2）不增加甚至降低衰竭心肌耗氧量）不增加甚至降低衰竭心肌耗氧量（3）明）明显增加衰竭心增加衰竭心脏的心的心输出量出量（4）不增加正常人心排出量）不增加正常人心排出量第16页，此课件共52页哦哇巴因对猫心乳头肌的正性肌力作用哇巴因对猫心乳头肌的正性肌力作用第17页，此课件共52页哦 心肌收缩过程由三方面的因素决定：心肌收缩过程由三方面的因素决定：收收缩蛋白及蛋白及调节蛋白；蛋白；物物质代代谢与能量供与能量供应；兴奋-收收缩偶偶联的关的关键物物质Ca2+。第18页，此课件共52页哦3Na+2K+Na+iCa2+iNKAK+iNCE(-)强心苷强心苷NKA=Na+-K+-ATP酶酶NCE=钠钙双向交换钠钙双向交换 强心苷作用机制示意心苷作用机制示意图正性肌力作用机正性肌力作用机制制第19页，此课件共52页哦2 负性性频率作用率作用（negative chronotropicaction）P舒张期延长，心脏休息充分舒张期延长，心脏休息充分心肌自身供血心肌自身供血心肌自身供血心肌自身供血利于衰竭利于衰竭心脏恢复心脏恢复心脏恢复心脏恢复治治疗量量对正常心率影响小正常心率影响小对心功能不全伴心率加快者，心功能不全伴心率加快者，则可可显著减慢心率著减慢心率应用用强心苷后，心心苷后，心输出量增加，反射性出量增加，反射性兴奋迷走迷走神神经增敏增敏窦弓弓压力感受器，抑制交感神力感受器，抑制交感神经活性，增活性，增强迷走神迷走神经活性活性第20页，此课件共52页哦3.强心苷心苷对心肌心肌电生理特性的影响生理特性的影响电生理特性电生理特性 窦房结窦房结 心房心房 房室结房室结 浦肯野纤维浦肯野纤维 自律性自律性 传导性传导性有效不应期有效不应期第21页，此课件共52页哦机制：1.降低降低窦房房结自律性，减慢心率（自律性，减慢心率（负性性频率）：率）：通通 过增增强迷走神迷走神经活性，加速活性，加速窦房房结细胞的胞的K+外外 流，增加最大舒流，增加最大舒张电位，使自律性降低。位，使自律性降低。2.减慢房室减慢房室结传导性（性（负性性传导）：增）：增强迷走迷走 神神经活性，抑制活性，抑制Ca2内流。内流。第22页，此课件共52页哦3.缩短心房肌有效不短心房肌有效不应期：期：是迷走神是迷走神经促促K+外流所介外流所介导。4.提高浦氏提高浦氏纤维的自律性（正性自律性）：的自律性（正性自律性）：通通过抑制浦氏抑制浦氏纤维的的Na+-K+-ATP酶，使胞内缺，使胞内缺K+，减少最大舒，减少最大舒张电位，位，导致致自律性提高。自律性提高。是是强心苷中毒引起心律失常的机制。心苷中毒引起心律失常的机制。5.使心房使心房传导速度加快：速度加快：兴奋迷走神迷走神经，促，促进K+外流，使心房肌静息外流，使心房肌静息电位加大，提高位加大，提高0相除极速相除极速 率而使心房的率而使心房的传导加快加快第23页，此课件共52页哦 治治疗量即可出量即可出现：T波波压低、甚至倒置，低、甚至倒置，S-T段呈段呈鱼钩状；状；P-R间期延期延长，由房室，由房室传导减慢所致减慢所致 Q-T间期期缩短，表示心肌收短，表示心肌收缩期期缩短短 P-P间隔延隔延长，表示心率减慢，表示心率减慢5 对心心电图的影响的影响第24页，此课件共52页哦治治疗量量强心苷使心苷使ECG ST段降低呈段降低呈鱼钩状状第25页，此课件共52页哦对神神经内分泌系内分泌系统的作用的作用n直接抑制交感神直接抑制交感神经活性活性n增增强迷走神迷走神经活性活性n改善神改善神经内分泌失内分泌失调第26页，此课件共52页哦对肾脏的作用的作用n 利尿利尿：增加增加肾血流量；血流量；抑制抑制肾小管小管Na+-K+-ATP酶，减少减少对Na+的再吸收。的再吸收。第27页，此课件共52页哦对血管的作用血管的作用n直接收直接收缩血管平滑肌血管平滑肌第28页，此课件共52页哦体内体内过程程 脂溶性由高到低排列：脂溶性由高到低排列：洋地黄毒苷洋地黄毒苷地高辛地高辛毛毛花苷丙花苷丙毒毛花苷毒毛花苷Kn吸收：口服生物利用度与吸收：口服生物利用度与药物脂溶性成正相关。物脂溶性成正相关。n分布：分布：n代代谢：n排泄：排泄：第29页，此课件共52页哦第30页，此课件共52页哦1 慢性心功能不全：慢性心功能不全：n对伴有房伴有房颤和心率加快的和心率加快的CHF效果最好效果最好n对风心病，高血心病，高血压，冠脉硬化，先天性心，冠脉硬化，先天性心脏病引起病引起的心衰效果好的心衰效果好n对继发于甲状腺功能亢于甲状腺功能亢进、严重重贫血引起的心功能血引起的心功能不全不全疗效效较差差n对肺源性心肺源性心脏病、病、严重心肌重心肌损伤引起的心功能不全引起的心功能不全疗效效差差n对严重二尖瓣狭窄、重二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎引起的心功能不全窄性心包炎引起的心功能不全疗效很差效很差临床床应用用第31页，此课件共52页哦2 心律失常心律失常n心房心房纤颤 减慢房室减慢房室传导，使房，使房颤冲冲动在房室在房室结中中“隐匿匿”而减慢心室率而减慢心室率n心房扑心房扑动q缩短心房的有效不短心房的有效不应期期 使扑使扑动转变为颤动 隐匿性匿性传导 心室率减慢心室率减慢q部分病例可恢复部分病例可恢复窦性性节律律n阵发性室上性心性室上性心动过速速临床应用临床应用第32页，此课件共52页哦1.胃胃肠道反道反应：恶心，呕吐，腹泻，心，呕吐，腹泻，厌食食2.NS反反应：头痛，失眠，痛，失眠，头晕，疲乏，疲乏 停停药指征：指征：a 视觉障碍：障碍：视力模糊，复力模糊，复视，阅读困困难 b 色色觉障碍：障碍：黄黄视，绿视不良反不良反应及防治及防治第33页，此课件共52页哦 3.心心脏毒性毒性：（1）各型快速型心律失常：室早，二）各型快速型心律失常：室早，二联律、律、三三联律，室速，室律，室速，室颤（2）房室）房室传导阻滞阻滞（3）窦缓不良反不良反应及防治及防治第34页，此课件共52页哦中毒的防治中毒的防治（1）预防：防：n警警惕惕中中毒毒先先兆兆和和停停药指指征征：频发室室早早、窦缓、色色觉异常等异常等n监测强心心苷苷血血药浓度度 地地高高辛辛应3 ngml，洋洋地黄毒苷地黄毒苷应 45 ngmln及及时纠正影响正影响强心苷毒性的因素心苷毒性的因素q低低血血钾、低低血血镁、酸酸血血症症、缺缺氧氧以以及及弥弥漫漫性性心心肌肌和和传导系系统疾疾病病、慢慢性阻塞性肺疾患、急性心肌梗塞等性阻塞性肺疾患、急性心肌梗塞等第35页，此课件共52页哦（2）治）治疗：a 停停药：强心苷，排心苷，排钾利尿利尿药，b 补钾(快速型心律失常快速型心律失常)：c 抗心律失常抗心律失常：室速室速：苯妥英苯妥英钠，利多卡因，利多卡因 窦缓：阿托品：阿托品 d 地高辛抗体地高辛抗体：第36页，此课件共52页哦给药方法方法n经典两步典两步给药法法：q全效量达全效量达“洋地黄化洋地黄化”维持量持量维持持疗效效n每日每日维持量持量疗法法：q每每日日给维持持量量，经45个个t1/2（地地高高辛辛约需需6-7天天），可达到可达到稳态血血药浓度度第37页，此课件共52页哦用用药注意事注意事项n用量个体化用量个体化 n正确正确选择制制剂 n合并用合并用药的影响的影响 q合用奎尼丁合用奎尼丁应减少地高辛用量的减少地高辛用量的3050q合用排合用排钾利尿利尿药适量适量补钾q钙拮拮抗抗药维拉拉帕帕米米可可抑抑制制地地高高辛辛经肾小小管管分分泌泌引引起起缓慢慢性性心心律律失失常常q拟肾上腺素上腺素药可提高心肌自律性，使心肌可提高心肌自律性，使心肌对强心苷的敏感性增高心苷的敏感性增高第38页，此课件共52页哦肾素素-血管血管紧张素素-醛固固酮系系统(RAAS)抑制抑制药第39页，此课件共52页哦失活肽失活肽缓激肽缓激肽NOPGI2抗生长抗生长抗血管增殖抗血管增殖激肽水解酶激肽水解酶（ACE）ACEIACE()()Ang IAng II糜酶糜酶AT1受体拮抗药受体拮抗药AT1受体受体螺内酯螺内酯醛固酮受体醛固酮受体醛固酮受体醛固酮受体效应效应促心肌肥厚促心肌肥厚促生长促生长()()作用于作用于肾素血管素血管紧张素素醛固固酮系系统的抗心衰的抗心衰药物的主要作用物的主要作用第40页，此课件共52页哦ACEI抗抗CHF的作用机制的作用机制n抑制抑制ACE的活性的活性n对血流血流动力学的影响力学的影响n抑制心肌肥厚及血管重构抑制心肌肥厚及血管重构n抑制交感神抑制交感神经活性活性n保保护血管内皮血管内皮细胞胞第41页，此课件共52页哦临床应用临床应用n对轻、中、重度、中、重度CHF病人有效，与利尿病人有效，与利尿药联合合应用用n是治是治疗CHF的基的基础药物物n对NA和和AngII水平高的水平高的CHF 患者，患者，疗效效更佳更佳第42页，此课件共52页哦ACEI不不仅能能缓解心衰的症状，且解心衰的症状，且能降低能降低CHF的病死率和改善的病死率和改善预后，后，并能逆并能逆转左室肥厚，防止心室的重左室肥厚，防止心室的重构，构，现是治是治疗CHF的的主要主要药物。物。第43页，此课件共52页哦血管紧张素血管紧张素受体（受体（ATAT1 1)拮抗药（拮抗药（ARBARB）n氯沙坦（沙坦（losartan）、缬沙坦沙坦(valsartan)、厄厄贝沙坦沙坦(irbesartan)q阻断阻断AT1Rq对非非ACE途径途径产生的生的AngII 也有拮抗作用也有拮抗作用q不良反不良反应较少少q适用于治适用于治疗血血浆肾素活性高，素活性高，AngII 增多所增多所致的心肌肥厚以及致的心肌肥厚以及纤维化化的化化的CHF第44页，此课件共52页哦n美国慢性心力衰竭治美国慢性心力衰竭治疗的建的建议中中对ARB的的阐述述如下：如下：ARB对心衰治心衰治疗作用是否相当于或作用是否相当于或优于于ACEI尚无有尚无有说服力的服力的证据。所以，不宜取代据。所以，不宜取代ACEI广泛用于心衰的治广泛用于心衰的治疗。对未用未用ACEI或或对ACEI能耐受的患者不提倡使用能耐受的患者不提倡使用ARB。第45页，此课件共52页哦醛固固酮拮抗拮抗药n螺内螺内酯（spironolactone）依普利依普利酮（eplerenone）n抗抗CHF的作用机制：通的作用机制：通过拮抗拮抗醛固固酮促促进CHF恶化的多种作用，有助于化的多种作用，有助于CHF的治的治疗n临床床应用：治用：治疗CHF第46页，此课件共52页哦利尿利尿药n中效利尿药中效利尿药q排排钠排水，减排水，减轻心心脏前前负荷荷q增加排增加排钠，降低血管壁，降低血管壁Na+/Ca2+交交换，降低血管，降低血管的硬度和收的硬度和收缩程度，降低后程度，降低后负荷荷q用于用于轻、中度、中度CHF尤其前尤其前负荷升高者荷升高者n高效利尿药：高效利尿药：仅用于急性左心功能不全用于急性左心功能不全n保钾利尿药：保钾利尿药：q可可预防低防低K诱发的的强心苷中毒心苷中毒q增增强ACEI及及AT1拮抗拮抗药的作用的作用第47页，此课件共52页哦受体阻断受体阻断药n对心功能与血流心功能与血流动力学的作用力学的作用n抑制交感神抑制交感神经过度度兴奋和上和上调受体受体n抑制抑制RAAS的激活的激活n抗心律失常与抗心肌缺血作用抗心律失常与抗心肌缺血作用q宜从小剂量开始宜从小剂量开始q宜与宜与强心苷心苷合用，以消除其负性肌力作用合用，以消除其负性肌力作用q可可选选用用卡卡维地地洛洛（carvedilol）、布布新新洛洛尔(bucindolol)、美美托托洛洛尔(metoprolol)第48页，此课件共52页哦扩血管药扩血管药n肺肺静静脉脉压压明明显显升升高高，肺肺淤淤血血症症状状明明显显者者：宜宜选选用以用以扩张静脉为主扩张静脉为主的药物，如的药物，如硝酸硝酸酯类n心心输输出出量量明明显显减减少少而而外外周周阻阻力力升升高高者者，宜宜采采用用扩扩张张小小动动脉脉为为主主的的药药物物，如如肼屈屈嗪、二二氢吡吡啶类钙拮抗拮抗药等等n对对心心输输出出量量低低且且有有肺肺静静脉脉压压高高、肺肺淤淤血血者者，宜宜选选用用对对小小动动脉脉和和小小静静脉脉都都有有舒舒张张作作用用的的扩扩血血管管药物，如药物，如硝普硝普钠、哌唑嗪等等第49页，此课件共52页哦受体激受体激动药和和DA受体激受体激动药n用用药理由理由q衰衰竭竭心心脏受受体体下下调、受受体体与与Gs蛋蛋白白脱脱偶偶联、Gi蛋蛋白增加，使白增加，使Gs与与Gi蛋白平衡失蛋白平衡失调n药物物往往往往作作用用短短暂，易易产生生快快速速耐耐受受性性，且且易易引起引起心率加快心率加快和和心律失常心律失常n主要用于主要用于强心苷反心苷反应不佳或禁忌者，更适用于不佳或禁忌者，更适用于伴有心率减慢或伴有心率减慢或传导阻滞的病人阻滞的病人n常用常用药物：物：多巴胺多巴胺、多巴酚丁胺多巴酚丁胺、异波帕明异波帕明、扎莫特扎莫特罗第50页，此课件共52页哦 磷酸二磷酸二酯酶抑制抑制药 作用机制作用机制：抑制抑制PDE-III cAMP含量含量 正性肌力作用正性肌力作用 血管舒血管舒张 心心输出量出量 心心脏负荷荷第51页，此课件共52页哦氨力氨力农（amrinone）n人工合成的正性肌力作用人工合成的正性肌力作用药n明明显增加心肌收增加心肌收缩力和一定的力和一定的扩张外周血管的外周血管的作用，减作用，减轻心心脏负荷，增加心荷，增加心输出量，改善心出量，改善心功能功能n顽固性心功能不全固性心功能不全n不良反不良反应多多第52页，此课件共52页哦