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循环系统疾病循环系统疾病患儿的护理患儿的护理北京协和医学院护理学院北京协和医学院护理学院马伟光马伟光教学目标：教学目标：n叙述胎儿血液循环特点和出生后的改变；叙述胎儿血液循环特点和出生后的改变；n叙述正常各年龄小儿心脏、心率、血压的特点；叙述正常各年龄小儿心脏、心率、血压的特点；n列出先天性心脏病的分类；列出先天性心脏病的分类；n叙述室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联叙述室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症、肺动脉狭窄的病理生理、临床表现、治疗要点；症、肺动脉狭窄的病理生理、临床表现、治疗要点；n叙述先天性心脏病患儿的护理措施；叙述先天性心脏病患儿的护理措施；n叙述病毒性心肌炎的病因、临床表现、治疗要点、护理措叙述病毒性心肌炎的病因、临床表现、治疗要点、护理措施；施；概述概述心脏正常解剖结构及循环特点心脏正常解剖结构及循环特点胎儿时期心脏的血液循环特点胎儿时期心脏的血液循环特点先天性心脏病的定义、分类、临床表现先天性心脏病的定义、分类、临床表现心脏的正常解剖循环心脏的正常解剖循环二二尖尖瓣瓣左心房左心房左心室左心室主动脉主动脉主主动动脉脉瓣瓣全身全身Y体循环体循环Y肺循环肺循环上上下下右心房右心房 三三尖尖瓣瓣右心室右心室肺动肺动脉瓣脉瓣肺动脉肺动脉 腔静脉腔静脉肺静脉肺静脉胎儿血液循环特点胎儿血液循环特点不存在有效的呼吸不存在有效的呼吸,通过通过脐血管和胎盘与母体进脐血管和胎盘与母体进行气体交换行气体交换;左右心房间有卵圆孔左右心房间有卵圆孔;肺动脉干与主动脉间有肺动脉干与主动脉间有动脉导管动脉导管;肺循环血少肺循环血少,左右心的血左右心的血都流到主动脉都流到主动脉.n 脐静脉脐静脉（A）n 下腔下腔n 静脉静脉n 右心房右心房 上腔静脉（上腔静脉（v）n 卵圆孔卵圆孔 n 左心房左心房 右心室右心室n 动脉导管动脉导管n 左心室左心室 主动脉弓主动脉弓n（心、脑、上肢）（心、脑、上肢）（腹腔、下肢）（腹腔、下肢）出生后血液循环改变出生后血液循环改变脐血管脐血管剪断剪断,胎盘血液循环胎盘血液循环终止终止;呼吸建立呼吸建立,肺脏进行气体交换肺脏进行气体交换;肺泡扩张肺泡扩张,肺循环压力降低肺循环压力降低,进入右室的血液增多进入右室的血液增多,左左房压因而增高房压因而增高;当左房压高于右房压时当左房压高于右房压时,卵圆孔卵圆孔功能性关闭功能性关闭,生后生后5-7个月，卵圆孔大多解剖性闭合个月，卵圆孔大多解剖性闭合;肺循环降低，体循环压力增高肺循环降低，体循环压力增高,动脉导管动脉导管闭锁功能性闭锁功能性关闭关闭,1岁时大多形成解剖闭合岁时大多形成解剖闭合.小儿心脏、心率、血压的特点小儿心脏、心率、血压的特点n心脏大小与位置心脏大小与位置体积较大，后与体重比值逐体积较大，后与体重比值逐渐下降；渐下降；岁的婴幼儿，心尖波动在胸骨左岁的婴幼儿，心尖波动在胸骨左缘第肋间锁骨中线外；岁，心尖波动缘第肋间锁骨中线外；岁，心尖波动在胸骨左缘第肋间锁骨中线处；岁，心在胸骨左缘第肋间锁骨中线处；岁，心尖搏动在胸骨左缘第肋间锁骨中线内尖搏动在胸骨左缘第肋间锁骨中线内.cm.n心率新生儿次分，后随年心率新生儿次分，后随年龄增长逐渐减慢，岁次龄增长逐渐减慢，岁次分；受进食、哭闹、活动等影响；分；受进食、哭闹、活动等影响；n血压偏低，新生儿血压偏低，新生儿mmHgmmHg，后随年，后随年龄增长逐渐升高，岁以后收缩压（龄增长逐渐升高，岁以后收缩压（mmHgmmHg）年龄，收缩压的为舒张压。年龄，收缩压的为舒张压。先天性心脏病先天性心脏病定义：指胚胎时期心脏血管发育异常导致的血管定义：指胚胎时期心脏血管发育异常导致的血管畸形，是小儿最常见的心脏病；畸形，是小儿最常见的心脏病；由胎儿在母体内发育有缺陷或部分停顿造成；由胎儿在母体内发育有缺陷或部分停顿造成；患儿出生后即有心脏血管病变，但其典型表现在患儿出生后即有心脏血管病变，但其典型表现在数周、数月或数年后才充分显露。数周、数月或数年后才充分显露。发病率居出生缺陷首发病率居出生缺陷首位，每年新增病例位，每年新增病例20万。严重者万。严重者2岁前夭折，岁前夭折，成活者成晚末期重症成活者成晚末期重症病例病例不失时机及早行外科不失时机及早行外科治疗，经过手术治疗治疗，经过手术治疗可以从事日常的工作可以从事日常的工作学习生活学习生活流行病学流行病学病病 因因 多因素共同作用所致多因素共同作用所致 遗传因素遗传因素 多因子遗传多因子遗传 环境因素环境因素 孕早期宫内感染（）孕早期宫内感染（）已知危险因素已知危险因素 风疹病毒风疹病毒 腮腺炎腮腺炎大动脉水平左向右分流性大动脉水平左向右分流性 动脉导管未闭动脉导管未闭(PDA)房水平左向右分流性房水平左向右分流性 房间隔缺损房间隔缺损(ASD)室水平左向右分流性室水平左向右分流性 室间隔缺损室间隔缺损(VSD)左向右分流型（潜伏青紫型）左向右分流型（潜伏青紫型）分分 类类右向左分流型（紫绀型）右向左分流型（紫绀型）为先心病中最严重的一组；为先心病中最严重的一组；病理特点：肺动脉发育不良或右心系统阻塞，造病理特点：肺动脉发育不良或右心系统阻塞，造 成血氧含量低的血液自成血氧含量低的血液自右向左分流或左右右向左分流或左右心腔血液混合心腔血液混合，引起全身持续青紫。，引起全身持续青紫。临床表现：发绀、乏力、蹲踞、杵状指（趾）临床表现：发绀、乏力、蹲踞、杵状指（趾）常见病种：常见病种：法洛四联症、大动脉错位法洛四联症、大动脉错位无分流型（无青紫型）无分流型（无青紫型）n没有异常分流或交通存在，只在心衰时发生青没有异常分流或交通存在，只在心衰时发生青紫，如主动脉狭窄，肺动脉狭窄。紫，如主动脉狭窄，肺动脉狭窄。室间隔缺损室间隔缺损 VSDn室间隔缺损是胚胎心室间隔发育不室间隔缺损是胚胎心室间隔发育不全而形成的左右心室间的异常交通，全而形成的左右心室间的异常交通，在心室水平产生左向右分流的先心在心室水平产生左向右分流的先心病。病。约占先心病的约占先心病的25%分类分类根据部位根据部位（1）膜部缺损：约占）膜部缺损：约占78%，最常见，最常见（2）漏斗部缺损：又称流出道型；）漏斗部缺损：又称流出道型；（3）三尖瓣后方：又称流入道型；）三尖瓣后方：又称流入道型；（）肌部缺损：较少（）肌部缺损：较少根据缺损大小：根据缺损大小：小型缺损（小型缺损（.cm）中型缺损（）中型缺损（.cm）大型缺损（大型缺损（.cm）病理生理病理生理肺循环血量肺动脉压力肺血管组织改变肺血管梗阻性改变右心压左心压右向左分流艾森曼格综合征艾森曼格综合征艾森曼格综合征由于肺血管病变的进展，右室压终接近，以致超由于肺血管病变的进展，右室压终接近，以致超过左室压，此时左向右分流量更小，并出现双向过左室压，此时左向右分流量更小，并出现双向分流，以至最终出现分流，以至最终出现右向左右向左分流分流表现为紫绀、咯血、杵状指（趾）等表现为紫绀、咯血、杵状指（趾）等出现典型病症的病程长；手术方法为心肺移植出现典型病症的病程长；手术方法为心肺移植临床表现临床表现症状症状n小型缺损者可无明显症状小型缺损者可无明显症状n部分病人可以表现为咳嗽，呼吸困难，容易患部分病人可以表现为咳嗽，呼吸困难，容易患感冒感冒n较大室缺者易合并肺炎，且可诱发心力衰竭较大室缺者易合并肺炎，且可诱发心力衰竭n大的室缺也可影响发育，并可导致胸廓畸形大的室缺也可影响发育，并可导致胸廓畸形临床表现临床表现体征体征n胸骨左缘第胸骨左缘第3、4肋间有响亮而粗糙的全收缩期肋间有响亮而粗糙的全收缩期杂音，伴有震颤杂音，伴有震颤n分流量较大者在肺动脉瓣听诊区可闻及第二心分流量较大者在肺动脉瓣听诊区可闻及第二心音增强或亢进音增强或亢进n随着病情的发展，肺血管阻力增高，左向右分随着病情的发展，肺血管阻力增高，左向右分流减少，收缩期杂音也随之减弱或消失而肺动流减少，收缩期杂音也随之减弱或消失而肺动脉区第二心间明显亢进脉区第二心间明显亢进辅助检查辅助检查n心电图心电图n胸部线胸部线较小缺损的心电图大多正常；中等缺损的心电较小缺损的心电图大多正常；中等缺损的心电图示左心室肥厚，大缺损者表现为左、右心室图示左心室肥厚，大缺损者表现为左、右心室肥厚；肥厚；n超声心动图超声心动图n心导管检查心导管检查治疗治疗n先心病室缺的自然闭合率在先心病室缺的自然闭合率在21%-63%之间，之间，小的闭合率高，大的闭合率低；小的闭合率高，大的闭合率低；5岁以内闭合岁以内闭合率高，率高，5岁以上闭合机会较少岁以上闭合机会较少n内科介入治疗内科介入治疗n外科手术治疗外科手术治疗动脉导管未闭动脉导管未闭 PDA胎儿时期的生理性血流通道，生后胎儿时期的生理性血流通道，生后4 4周内形周内形成组织学闭塞成组织学闭塞动脉韧带动脉韧带各种原因造成婴儿时期的动脉导管未能正常各种原因造成婴儿时期的动脉导管未能正常闭塞，称为动脉导管未闭闭塞，称为动脉导管未闭临床表现临床表现动脉导管内径较小者，临床上可无主观症状，导管粗动脉导管内径较小者，临床上可无主观症状，导管粗大者影响生长发育，易合并感染；大者影响生长发育，易合并感染；突出的体征为胸骨左缘第二肋间及左锁骨下方可闻及突出的体征为胸骨左缘第二肋间及左锁骨下方可闻及连续性机械样杂音，可伴有震颤，连续性机械样杂音，可伴有震颤，脉压可轻度增大。脉压可轻度增大。房间隔缺损房间隔缺损 ASD在胚胎期由于房间隔的发育异常，左右心房间残在胚胎期由于房间隔的发育异常，左右心房间残留未闭的房间孔，造成心房之间左向右分流留未闭的房间孔，造成心房之间左向右分流 病理生理病理生理 左房压高于右房压左房压高于右房压 心房水平有左向右分流心房水平有左向右分流 肺血流增加肺血流增加肺动脉压升高肺动脉压升高右向左分流（晚期）右向左分流（晚期）紫绀型先心病紫绀型先心病右向左分流性右向左分流性法洛四联症法洛四联症(TOF)(TOF)大动脉错位大动脉错位存活婴儿中最常见的复杂紫绀存活婴儿中最常见的复杂紫绀型先心病型先心病25%-50%患儿患儿1岁以内死亡岁以内死亡严重者可先行姑息手术，后再严重者可先行姑息手术，后再行根治术行根治术法洛四联症法洛四联症 TOF症状及体征症状及体征 发绀：多生后发绀：多生后6 6个月出现个月出现 蹲踞：蹲踞：F F4 4特征性姿势特征性姿势 乏力：不善活动乏力：不善活动 好安静好安静 呼吸困难：缺氧发作呼吸困难：缺氧发作 昏厥昏厥 死亡死亡 杵状指（趾）杵状指（趾）X-rayX-ray：靴型心：靴型心n由由四种四种不同病变组成不同病变组成 肺动脉狭窄肺动脉狭窄 室间隔缺损室间隔缺损 主动脉骑跨主动脉骑跨 右心室肥厚右心室肥厚病理生理病理生理病理生理改变主要取决于肺动脉狭窄病理生理改变主要取决于肺动脉狭窄的程度。右室流出道愈窄，肺动脉发的程度。右室流出道愈窄，肺动脉发育越差，发绀越重育越差，发绀越重 主动脉骑跨室缺上，同时接受两心室主动脉骑跨室缺上，同时接受两心室排血，室间隔缺损越大，右移骑跨越排血，室间隔缺损越大，右移骑跨越多，接受右室排血越多，发绀越重多，接受右室排血越多，发绀越重手术方法手术方法法四根治术法四根治术姑息手术姑息手术缺氧发作时的处理：缺氧发作时的处理：膝胸位；吸氧并保持患儿安静；皮下注射吗膝胸位；吸氧并保持患儿安静；皮下注射吗啡，消除呼吸急促；纠酸；静脉注射受体啡，消除呼吸急促；纠酸；静脉注射受体激动剂以减慢心率，缓解发作。激动剂以减慢心率，缓解发作。先心病患儿的护理先心病患儿的护理n护理评估护理评估健康史；健康史；身体状况；身体状况；辅助检查；辅助检查；心理社会评估心理社会评估常见护理问题常见护理问题n活动无耐力与体循环血量减少有关；活动无耐力与体循环血量减少有关；n生长发育迟缓与体循环血量减少有关；生长发育迟缓与体循环血量减少有关；n有感染的危险与肺血增多有关；有感染的危险与肺血增多有关；n潜在并发症心力衰竭、感染性心内膜炎潜在并发症心力衰竭、感染性心内膜炎护理措施护理措施n建立合理的生活制度建立合理的生活制度n给予充足营养给予充足营养n预防感染预防感染n病情观察，防止并发症病情观察，防止并发症n心理护理心理护理n健康教育健康教育如何防治先心病？如何防治先心病？流行病学调查，减少患病危险因素流行病学调查，减少患病危险因素高危产妇筛查，发现畸形，及时终止妊娠高危产妇筛查，发现畸形，及时终止妊娠提高外科手术疗效提高外科手术疗效建立婴幼儿定期体检的良好习惯建立婴幼儿定期体检的良好习惯第三节第三节 病毒性心肌炎病毒性心肌炎n病因病因n发病机制发病机制n病理变化病理变化n临床表现临床表现n辅助检查辅助检查n治疗要点治疗要点n常见护理诊断常见护理诊断n护理措施护理措施 病毒性心肌炎是病毒侵犯心脏所致病毒性心肌炎是病毒侵犯心脏所致的炎性过程，除心肌炎外，部分病例的炎性过程，除心肌炎外，部分病例可伴有心包炎和心内膜炎。可伴有心包炎和心内膜炎。病病 因因n任何病毒感染均可能累及心脏任何病毒感染均可能累及心脏n柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、流感和副流感病毒、单纯疱疹病毒毒、流感和副流感病毒、单纯疱疹病毒等均可引起心肌炎，以柯萨奇病毒乙组等均可引起心肌炎，以柯萨奇病毒乙组最常见最常见发病机制发病机制n本病发病机制尚不完全清楚，一般认本病发病机制尚不完全清楚，一般认为与病毒及其毒素早期经血液循环直为与病毒及其毒素早期经血液循环直接侵犯心肌细胞有关，另外病毒感染接侵犯心肌细胞有关，另外病毒感染后的变态反应和自身免疫也与发病有后的变态反应和自身免疫也与发病有关关病理变化病理变化n病变分布可为局灶性、散在性或弥漫性，病变分布可为局灶性、散在性或弥漫性，多以心肌间质组织和附近血管周围单核多以心肌间质组织和附近血管周围单核细胞、淋巴细胞和中性粒细胞浸润为主，细胞、淋巴细胞和中性粒细胞浸润为主，少数为心肌变性，包括肿胀、断裂溶解少数为心肌变性，包括肿胀、断裂溶解和坏死等变化和坏死等变化临床表现临床表现n轻症患儿症状较少，重者可爆发心源性休克，轻症患儿症状较少，重者可爆发心源性休克，心力衰竭致死；心力衰竭致死；n典型病例在起病前数日或典型病例在起病前数日或13周常有发热、周周常有发热、周身不适、咽痛、肌痛、腹泻和皮疹等前驱症状，身不适、咽痛、肌痛、腹泻和皮疹等前驱症状，心肌受累时患儿常诉疲乏、气促、心悸、心前心肌受累时患儿常诉疲乏、气促、心悸、心前区不适或腹痛区不适或腹痛 辅助检查辅助检查n实验室检查：病毒学诊断、血清心肌酶实验室检查：病毒学诊断、血清心肌酶谱测定、血象血沉；谱测定、血象血沉；nX线检查透视见心搏动减弱，心包积线检查透视见心搏动减弱，心包积液时心影增大；液时心影增大；n心电图检查持续性心动过速心电图检查持续性心动过速治疗要点治疗要点n无特效治疗无特效治疗n休息，减轻心脏负担休息，减轻心脏负担n应用肾上腺皮质激素，改善心肌功能，减轻心肌炎性应用肾上腺皮质激素，改善心肌功能，减轻心肌炎性反应，抗休克反应，抗休克n控制心力衰竭控制心力衰竭n给予大剂量维生素给予大剂量维生素C和能量合剂：改善心肌代谢、促进和能量合剂：改善心肌代谢、促进心肌恢复，加强心肌营养、改善心肌功能；心肌恢复，加强心肌营养、改善心肌功能；n救治心源性休克救治心源性休克常见护理诊断常见护理诊断n活动无耐力活动无耐力 与心肌收缩力下降、组织供氧不足有关与心肌收缩力下降、组织供氧不足有关n潜在并发症潜在并发症 心律失常、心力衰竭、心源心律失常、心力衰竭、心源性休克性休克护理措施护理措施n休息，减轻心脏负担休息，减轻心脏负担n严密观察病情，及时发现和处理并发症严密观察病情，及时发现和处理并发症n健康教育健康教育谢谢谢谢