心脏外科.ppt

心心 脏脏 外外 科科心脏解剖心脏解剖右心室右心室左心室左心室心室舒张期心室舒张期心室收缩期心室收缩期心脏后面观心脏后面观心脏传导系统心脏传导系统9/154历史回顾历史回顾v1885年年:Frey 和和Gruber提出循环转向的体外提出循环转向的体外氧合器氧合器v1933年年:Gibbon试验证实泵氧合器支持循环试验证实泵氧合器支持循环v1953年年:Gibbon行行ASD修补修补v1954年年:Lillehei使用控制性交叉循环完成心使用控制性交叉循环完成心内直视手术内直视手术v1955年年3月月:John Kirklin 在在Mayo Clinic完成完成了世界上首例体外循环下心内直视手术了世界上首例体外循环下心内直视手术10/154体外循环体外循环Extracorporeal circulationv胸骨正中切口，显露心脏后游离上下腔胸骨正中切口，显露心脏后游离上下腔静脉，套绕阻断带，肝素化静脉，套绕阻断带，肝素化(2-3(2-3mg/kg)mg/kg)，测定活化凝血时间测定活化凝血时间(ACT)ACT)，由正常值由正常值80-12080-120秒延长至秒延长至480-600480-600s s。转流后每转流后每隔隔4545分钟追加肝素分钟追加肝素1/31/3量。经右心房向量。经右心房向上、下腔静脉分别插入引流管，接连人上、下腔静脉分别插入引流管，接连人工心肺机。再在升主动脉根部或股动脉工心肺机。再在升主动脉根部或股动脉插供血管，与人工心肺机动脉管道连接插供血管，与人工心肺机动脉管道连接后，开动心肺机转流，建立全身体外循后，开动心肺机转流，建立全身体外循环环体外循环机体外循环机体外循环示意图体外循环示意图13/154体外循环后的生理变化体外循环后的生理变化代谢改变代谢改变:代谢性酸中毒较多见代谢性酸中毒较多见电解质失衡电解质失衡:低血钾低血钾血液改变血液改变:红细胞破坏，游离血红蛋白升红细胞破坏，游离血红蛋白升高，血小板减少等高，血小板减少等肾、肺等器官功能减退肾、肺等器官功能减退:肾功衰、灌注肺肾功衰、灌注肺14/154心肌保护心肌保护v心内直视手术的施行需阻断心脏血心内直视手术的施行需阻断心脏血流，致使心肌缺血、缺氧。阻断时流，致使心肌缺血、缺氧。阻断时间如较长，即招致心肌损害，甚至间如较长，即招致心肌损害，甚至坏死。心肌损害大都发生在心脏循坏死。心肌损害大都发生在心脏循环恢复早期，系由于积留于心肌氧环恢复早期，系由于积留于心肌氧自由基等有毒物质集中大量释出引自由基等有毒物质集中大量释出引起，故名为起，故名为心肌再灌注损伤心肌再灌注损伤15/154再灌注损伤的的后果再灌注损伤的的后果v心内膜下坏死心内膜下坏死v心脏复苏困难心脏复苏困难v心脏复跳后博动无力心脏复跳后博动无力v顽固性心律失常顽固性心律失常v低心排血症低心排血症v术后或晚期出现心力衰竭、心肌纤维化术后或晚期出现心力衰竭、心肌纤维化16/154氧合器氧合器(人工肺人工肺)v鼓泡氧合器鼓泡氧合器:结构简单、氧合性能良好。结构简单、氧合性能良好。安全使用时限安全使用时限3 3小时。小时。v膜型氧台器膜型氧台器:用硅橡胶或聚四氟乙烯薄膜或聚丙酮中空用硅橡胶或聚四氟乙烯薄膜或聚丙酮中空纤维管。纤维管。血、气通过透析膜作用进行气体交换，适血、气通过透析膜作用进行气体交换，适用于较长时间体外循环，临床应用广泛。用于较长时间体外循环，临床应用广泛。氧合器氧合器18/154心停搏液的组成心停搏液的组成v心停搏剂心停搏剂:高钾高钾20-40mmol/L，普鲁卡因普鲁卡因0.2%-0.4%。v低温低温:0-4度，心肌温度度，心肌温度15度，温血停搏度，温血停搏v基质基质:葡萄糖、胰岛素、三磷腺苷、磷酸肌酸葡萄糖、胰岛素、三磷腺苷、磷酸肌酸v5%碳酸氢钠，碳酸氢钠，PH7.4v钙通道阻滞剂、自由基清除剂钙通道阻滞剂、自由基清除剂v渗透压渗透压:320280mmol/Lv心停搏液灌注法心停搏液灌注法:顺行灌注法、逆行灌注法、桥灌注法顺行灌注法、逆行灌注法、桥灌注法先天性心脏病的外科治疗先天性心脏病的外科治疗surgical treatment of congenital heart disease动动 脉脉 导导 管管 未未 闭闭Patent Ductus Arteriosus(PDA)21/154历史回顾历史回顾v1928年年Harvey提出提出PDA在胎儿循环的作用在胎儿循环的作用v1900年年Gibson描述描述PDA特征性杂音特征性杂音v1938年年Gross成功为一成功为一7岁女孩结扎岁女孩结扎PDAv1966年年Porstmann用维纶塞子栓堵用维纶塞子栓堵PDA成功成功v1993年年Laborde报告用报告用VATS阻断阻断PDA 的方法的方法胎儿血液循环胎儿血液循环婴儿血液循环婴儿血液循环24/154PDA病理生理病理生理v超声发现超声发现30正常足月婴儿生后正常足月婴儿生后1小时和小时和96婴儿生婴儿生后后8小时内导管腔内隆起小时内导管腔内隆起v82-96%足月婴儿生后足月婴儿生后48小时内导管闭合小时内导管闭合v6个月以后导管较少自动闭合个月以后导管较少自动闭合v未治疗的未治疗的PDA患者患者80死于充血性心力衰竭，其它死于充血性心力衰竭，其它死因有死因有IE、ARDSv导管外形可呈管状、漏斗状，窗状和瘤样外形导管外形可呈管状、漏斗状，窗状和瘤样外形v分流量取决于导管直径和主、肺动脉压力差分流量取决于导管直径和主、肺动脉压力差v左心负荷增加左心负荷增加肺高压肺高压右心衰右心衰全心衰全心衰？vEisenmenger综合症综合症25/154临床表现临床表现v早期易患呼吸道感染早期易患呼吸道感染v呼吸道感染明显减少说明肺高压形成呼吸道感染明显减少说明肺高压形成v心脏检查心脏检查:胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间闻及响亮粗糙的连肋间闻及响亮粗糙的连续性机器样杂音，向左锁骨下及颈部传导，续性机器样杂音，向左锁骨下及颈部传导，ST()，P2亢进亢进vEKG:左室肥大，有左室肥大，有HP时右室肥大时右室肥大vX-RAY:肺血增多，肺门增大，心影增大肺血增多，肺门增大，心影增大v超声心动图超声心动图:左房、左室增大，导管直径及分左房、左室增大，导管直径及分流方向流方向26/15427/154手术指征手术指征v无症状的无症状的PDA，手术暂缓，但应该在学手术暂缓，但应该在学龄前完成矫治手术龄前完成矫治手术v有症状的有症状的PDA确诊病人，立即手术确诊病人，立即手术v早产婴儿早产婴儿PDA的处理尚存分歧的处理尚存分歧vPDA 出现出现Eisenmenger综合症的病人，综合症的病人，禁忌手术禁忌手术28/154手术方法手术方法v结扎法结扎法v切断法切断法v栓堵法栓堵法v胸腔镜手术闭合胸腔镜手术闭合v术后并发症术后并发症:术中大出血术中大出血左喉返神经损伤左喉返神经损伤术后导管再通术后导管再通高血压、假性动脉瘤高血压、假性动脉瘤29/154PDA结扎法结扎法PDA切断法切断法CPB下下PDA缝合法缝合法房房 间间 隔隔 缺缺 损损atrial septal defect(ASD)ASD分类分类34/154病理生理病理生理vASD分类分类继发孔和原发孔缺损继发孔和原发孔缺损继发孔最常见，占继发孔最常见，占10-15%，女，女:男男2:1v分流量取决于左右心房压力差和缺损大小分流量取决于左右心房压力差和缺损大小v早期早期:左左右分流，当肺动脉高压形成双向分右分流，当肺动脉高压形成双向分流甚至形成流甚至形成Eisenmenger综合症综合症v右右左分流，右心负荷增加左分流，右心负荷增加35/154临床表现临床表现v最常见最常见:劳力性呼吸困难、疲倦、心悸、房颤劳力性呼吸困难、疲倦、心悸、房颤v胸骨左缘胸骨左缘2-3肋间柔和的收缩期杂音，肋间柔和的收缩期杂音，ST()v胸片胸片:心脏轻中度增大心脏轻中度增大vEKG:右室肥大和传导阻滞右室肥大和传导阻滞v心脏心脏UCG:确诊依据确诊依据36/154手术适应症手术适应症Murphy等等1990年报道年报道最佳手术年龄是最佳手术年龄是2-5岁岁禁忌症禁忌症Eisenmenger综合症是唯一禁忌综合症是唯一禁忌连连续续缝缝合合房房缺缺绦绦纶纶或或心心包包片片修修补补房房缺缺室室 间间 隔隔 缺缺 损损 Ventricular septal defect(VSD)VSD的各种类型的各种类型41/154病理生理病理生理v左左右分流，分流量多少取决于左、右心室右分流，分流量多少取决于左、右心室压力阶差、缺损的大小和肺血管阻力压力阶差、缺损的大小和肺血管阻力v肺动脉压和肺血管阻力升高。肺动脉压和肺血管阻力升高。v肺小动脉早期痉挛，管壁内膜和中层增厚，肺小动脉早期痉挛，管壁内膜和中层增厚，阻力增大，形成阻塞性阻力增大，形成阻塞性PH，致左向右分流明致左向右分流明显减少，甚至右向左逆向分流，导致显减少，甚至右向左逆向分流，导致Eisenmenger综合征综合征42/154VSD合并肺高压早、晚期表现合并肺高压早、晚期表现43/15444/154临床表现临床表现v小小VSD常无症状常无症状v大大VSD及肺血流增加的患者，幼年期可出现发绀，及肺血流增加的患者，幼年期可出现发绀，多汗，发育不良，反复发生呼吸道感染，甚至左心多汗，发育不良，反复发生呼吸道感染，甚至左心衰竭。衰竭。v肺动脉高压形成后，患者呼吸道感染症状好转，但肺动脉高压形成后，患者呼吸道感染症状好转，但劳累后常有气促、心悸和右心衰竭劳累后常有气促、心悸和右心衰竭v心脏检查心脏检查:胸骨左缘第胸骨左缘第3 3、4 4肋间能扪及收缩期震颤，并听到肋间能扪及收缩期震颤，并听到级全收缩期杂音；干下型级全收缩期杂音；干下型VSDVSD的震颤和杂的震颤和杂音音L2L2肋间，肋间，P2P2亢进亢进PHPH的病例，杂音逐步减轻，甚至消失，而肺动的病例，杂音逐步减轻，甚至消失，而肺动脉瓣区第二音则明显亢进、分裂脉瓣区第二音则明显亢进、分裂45/154诊断治疗诊断治疗v诊诊 断断:症状、杂音部位及性质、胸片、症状、杂音部位及性质、胸片、EKGEKG、心脏彩超、心脏彩超、必要时行心导管检查必要时行心导管检查v手术适应症手术适应症:大大VSDVSD婴儿生后婴儿生后3 3个月内，出现难治的心衰或严个月内，出现难治的心衰或严重的呼吸道症状；出生重的呼吸道症状；出生3 3个月后，存在严重的症状、个月后，存在严重的症状、明显的发育差或肺血管阻力升高明显的发育差或肺血管阻力升高单纯大单纯大VSDVSD，年龄已达年龄已达6 6个月的婴儿，个月的婴儿，VSDVSD自然自然闭合的可能性已明显减少，修补应毫不延迟地进闭合的可能性已明显减少，修补应毫不延迟地进行行v术后并发症术后并发症:永久性房室传导阻滞、永久性房室传导阻滞、VSD残余分流残余分流46/154适应症适应症v生后生后3月内有自然闭合或缺损变小可能性存在，月内有自然闭合或缺损变小可能性存在，不建议行选择性手术。不建议行选择性手术。v小小VSD患者，无血流动力学异常，无需手术患者，无血流动力学异常，无需手术。v在婴儿期后才发现的大在婴儿期后才发现的大VSD病人，首先要根病人，首先要根据他们的肺血管病变程度考虑据他们的肺血管病变程度考虑(Kirklin和和DuShane，1963)。47/154禁忌症禁忌症v当肺血管阻力超过当肺血管阻力超过1010U U/M/M2 2时时QpQp/Qs/Qs常小于常小于1.51.5，临床收缩期杂音柔和或无，心尖区无舒，临床收缩期杂音柔和或无，心尖区无舒张期杂音，胸片上肺野不是多血的，左室大张期杂音，胸片上肺野不是多血的，左室大小正常或几乎正常，心电图显示至少有中度小正常或几乎正常，心电图显示至少有中度右室肥大，右室肥大，手术是不适当的。手术是不适当的。v在此情况下闭合缺损，活动时阻止了右向左在此情况下闭合缺损，活动时阻止了右向左的分流，其活动能力和预计寿命还不如开放的分流，其活动能力和预计寿命还不如开放好。好。48/154VSD修补修补肺动脉口狭窄肺动脉口狭窄Pulmonary stenosis(PS)51/154病理生理病理生理v右心室漏斗部狭窄右心室漏斗部狭窄v肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄v肺动脉干狭窄肺动脉干狭窄vPSPS使右室右房压力增加，静脉回心血流使右室右房压力增加，静脉回心血流受阻，肝淤血肿大，周围性紫绀受阻，肝淤血肿大，周围性紫绀52/154临床表现临床表现v轻中度轻中度PSPS病人多无症状病人多无症状v重度重度PSPS病人心悸、气促、胸闷、胸痛、晕厥病人心悸、气促、胸闷、胸痛、晕厥及右心衰竭症状及右心衰竭症状v肺动脉瓣区闻及肺动脉瓣区闻及级级SMSM粗糙喷射样杂音，粗糙喷射样杂音，向左颈部传导，向左颈部传导，ST(ST()，P P2 2减弱或正常减弱或正常53/154诊断治疗诊断治疗v右室与肺动脉收缩压差超过右室与肺动脉收缩压差超过10mmHg可确诊可确诊v轻度轻度PS:压力阶差小于压力阶差小于40mmHgv中度中度PS:压力阶差小于压力阶差小于40100mmHgv重度重度PS:压力阶差小于超过压力阶差小于超过100mmHgv心脏彩色多普勒心脏彩色多普勒:确诊依据确诊依据v手术适应症手术适应症:无症状的轻度无症状的轻度PS病人，不需要手术病人，不需要手术EKG显示右心室肥大，或显示右心室肥大，或RV与间压力阶差超过与间压力阶差超过60mmHg，应手术矫治应手术矫治PS手术方法手术方法v球囊扩张球囊扩张适用于肺适用于肺动脉瓣狭窄动脉瓣狭窄主动脉狭窄主动脉狭窄Coarctation of aorta56/154主动脉狭窄主动脉狭窄v主动脉狭窄位于降主动脉峡部，呈纤维环或主动脉狭窄位于降主动脉峡部，呈纤维环或隔膜状，管腔细如针孔隔膜状，管腔细如针孔v狭窄近远端主动脉扩张，狭窄以下尤其是狭窄近远端主动脉扩张，狭窄以下尤其是47肋间动脉增粗肋间动脉增粗v上肢多血，下肢缺血上肢多血，下肢缺血v多合并多合并PDA、VSD、MI58/154体格检查体格检查v颈动脉搏动明显，尤其是在胸骨柄上窝可扪到搏动。颈动脉搏动明显，尤其是在胸骨柄上窝可扪到搏动。上肢挠动脉搏动增强，动脉血压升高，而下肢动脉上肢挠动脉搏动增强，动脉血压升高，而下肢动脉脉搏减弱甚至们不到，动脉血压测定不仅低于上肢，脉搏减弱甚至们不到，动脉血压测定不仅低于上肢，且阶差明显且阶差明显v心脏听诊心脏听诊:胸骨左缘第胸骨左缘第2 2、3 3肋间可听到喷射性杂音，肋间可听到喷射性杂音，向腹部、左肩胛骨旁传导向腹部、左肩胛骨旁传导vEKG:左心室高压、肥大、甚至劳损左心室高压、肥大、甚至劳损v胸片胸片:左心室轻中度扩大，左心室轻中度扩大，AO峡部凹陷，呈峡部凹陷，呈“3”形形影。第影。第37肋骨下缘呈现压蚀切迹肋骨下缘呈现压蚀切迹v心脏心脏UCG:探测狭窄部位及远近侧压力阶差探测狭窄部位及远近侧压力阶差v逆行主动脉造影逆行主动脉造影:心导管可测出狭窄远近端压力和其心导管可测出狭窄远近端压力和其阶差阶差59/154治治 疗疗v主动脉狭窄的自然预后不甚佳。主动脉狭窄的自然预后不甚佳。v有有6070病人在病人在40岁前因并发症而死亡岁前因并发症而死亡v严重的婴幼儿，严重的婴幼儿，803个月内因心衰死亡个月内因心衰死亡v管腔管腔50以上狭窄，都应择期手术。以上狭窄，都应择期手术。v最适宜手术的年龄是最适宜手术的年龄是616岁。岁。v年龄小，吻合口不够大，成长后易再狭窄。年龄小，吻合口不够大，成长后易再狭窄。v成年人血管脆性增加，手术较困难。成年人血管脆性增加，手术较困难。60/154手术方法手术方法(Walker,Clagett,Vosschulte手术手术)主动脉窦动脉瘤破裂主动脉窦动脉瘤破裂Rupture of aortic sinus aneurysm主动脉窦与周围的关系主动脉窦与周围的关系63/154简简 史史v1839年年:Hope最早描述最早描述Valsalva窦瘤破裂窦瘤破裂v1914年年:Smith强调病因是梅毒强调病因是梅毒v1919年年:Abbot提出病因是先天性提出病因是先天性v1956年年:Mc Goon和和Lillehei在在CPB下完成修补下完成修补v1962年年:Sakakibara和和konno提出分类提出分类主主动动脉脉窦窦瘤瘤纵纵剖剖面面65/154病因病理病因病理v主动脉窦主动脉窦(Valsalva sinns)瘤是罕见的先心病，瘤是罕见的先心病，成因是主动脉局部窦壁缺乏弹性组织而变薄，成因是主动脉局部窦壁缺乏弹性组织而变薄，膨出成囊袋状。膨出成囊袋状。vValsalva窦瘤多位于右冠窦，其次是无冠窦窦瘤多位于右冠窦，其次是无冠窦vValsalva窦瘤多破入右室，其次为右房，罕见窦瘤多破入右室，其次为右房，罕见左室、心包左室、心包vValsalva常合并常合并VSD、AIvValsalva窦瘤破裂，形成左窦瘤破裂，形成左右分流，导致肺右分流，导致肺高压、右心衰，破入心包腔形成心包压塞。高压、右心衰，破入心包腔形成心包压塞。66/154诊断治疗诊断治疗v窦瘤未破裂，一般无症状窦瘤未破裂，一般无症状v窦瘤发生破裂时有心前区疼痛，并出现窦瘤发生破裂时有心前区疼痛，并出现心衰症状心衰症状v胸骨左缘胸骨左缘3、4肋间可听到肋间可听到级连续性杂级连续性杂音，并触及震颤音，并触及震颤v主动脉窦瘤均应手术治疗主动脉窦瘤均应手术治疗经主动脉修补窦瘤经主动脉修补窦瘤法法 洛洛 四四 联联 症症Tetralogy of Fallot(TOF)69/154简简 史史vStensen 于于1672年首次报道法洛四联症年首次报道法洛四联症v法国马赛人内科医生及病理学家法国马赛人内科医生及病理学家Etienne-Louis Arthur Fallot于于1888年因描述该病，并以其名字命年因描述该病，并以其名字命名这种先心病名这种先心病v美国美国Johns Hopkins医院小儿科医生医院小儿科医生Hellen Taussig发发现患儿紫绀与死亡的原因是肺血流量减少现患儿紫绀与死亡的原因是肺血流量减少v1938年年Hellen Taussig设想制造一个动脉导管来改善设想制造一个动脉导管来改善肺血流量肺血流量v1944年，外科医生年，外科医生Blalock为一例体重仅为一例体重仅4.5Kg的危的危重婴儿实施锁骨下动脉肺动脉分流术，获得成功。重婴儿实施锁骨下动脉肺动脉分流术，获得成功。(Blalock-Taussig手术手术)70/154类类 型型v肺动脉狭窄肺动脉狭窄v心室间交通心室间交通(VSD)v主动脉起始部右移，骑跨主动脉起始部右移，骑跨50mmHg，AS诊断明确诊断明确v无症状或症状轻微，但跨瓣压差无症状或症状轻微，但跨瓣压差75mmHgv跨瓣压差跨瓣压差50mmHg，但瓣口面积但瓣口面积0.8cm2v运动试验阳性伴晕厥运动试验阳性伴晕厥vLV肥厚严重，有肺肥厚严重，有肺V高压及右心高压及右心衰主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全Aortic insufficiency(AI)112/154AI病因病理生理病因病理生理v病病 因因风湿病风湿病SBEMarfans综合征综合征先天性瓣叶畸形先天性瓣叶畸形外伤外伤v病理生理病理生理AI血液返流血液返流容量负荷容量负荷心脏扩大心脏扩大心肌肥心肌肥厚厚 耗氧量耗氧量、顺应性、顺应性左心衰左心衰肺肺V压压右心右心衰衰113/154AI手术适应证手术适应证v主动脉舒张压主动脉舒张压55mmv一旦有症状，病情恶化快，应尽早手术一旦有症状，病情恶化快，应尽早手术114/154主动脉瓣成形术主动脉瓣成形术(AVP)v交界切开及钙化剥离术交界切开及钙化剥离术:适合于轻度钙化的适合于轻度钙化的AS或伴轻度或伴轻度AI 保留距交界保留距交界23mmv瓣叶修补术瓣叶修补术:适用于瓣叶局部穿孔适用于瓣叶局部穿孔115/154主动脉瓣替换术主动脉瓣替换术(AVR)v硬支架人工瓣硬支架人工瓣(机械瓣、生物瓣机械瓣、生物瓣)v无支架生物瓣无支架生物瓣(同种、异种同种、异种)v生物材料单瓣叶或多瓣叶替换生物材料单瓣叶或多瓣叶替换vAVR的并发症的并发症:与与MVR相似相似术中复苏较困难术中复苏较困难主主动动脉脉瓣瓣置置换换117/154无支架生物瓣无支架生物瓣自自身身肺肺动动脉脉移移植植行行主主动动脉脉瓣瓣置置换换同种血管同种血管冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病Atherosclerotic coronary artery disease(CAD)右冠状动脉右冠状动脉左冠状动脉左冠状动脉123/154心绞痛分类心绞痛分类(WHO)v劳力性心绞痛劳力性心绞痛初发劳力性心绞痛初发劳力性心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 v自发性心绞痛自发性心绞痛v冠脉管径狭窄冠脉管径狭窄超过超过50，管腔面积减少，管腔面积减少超过超过75，狭窄远端的血流明显减少，狭窄远端的血流明显减少，临床出现明显缺血症状，因而需要治疗。临床出现明显缺血症状，因而需要治疗。124/154心绞痛临床分级心绞痛临床分级(CCS分级分级)v级级:一般体力活动，如步行或上楼梯等，不引发心绞一般体力活动，如步行或上楼梯等，不引发心绞痛，但重度或快速运动或长时间劳累，即发生心痛，但重度或快速运动或长时间劳累，即发生心绞痛绞痛v级级:一般活动受限制，例如快步行走或上楼梯、上坡、一般活动受限制，例如快步行走或上楼梯、上坡、逆风遇冷或情绪严重激动，可引发心绞痛逆风遇冷或情绪严重激动，可引发心绞痛v级级:一般体力活动严重受限，例如一般速度上一层楼，一般体力活动严重受限，例如一般速度上一层楼，或平地步行或平地步行300-500米等米等v级级:不能从事任何体力活动，甚至安静状态下也有心不能从事任何体力活动，甚至安静状态下也有心绞痛发作绞痛发作125/154CAD外科治疗手术方式外科治疗手术方式v常规体外循环下冠状动脉旁路移植术常规体外循环下冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft,CABG）v脱泵脱泵(Off-pump)冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术v心室辅助心室辅助v心脏移植心脏移植 126/154冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术(CABG)简史简史v60年代年代Sones开展冠脉造影开展冠脉造影v1944年年Garrett以大隐静脉为桥开展以大隐静脉为桥开展CABGv1966年年Kolessov以内乳动脉为桥开展以内乳动脉为桥开展CABGv1974年郭加强在我国实施首例年郭加强在我国实施首例CABG127/154CABGCABG手术适应症手术适应症v左主干血管显著狭窄直径超过左主干血管显著狭窄直径超过50v前降支、回旋支和右冠状动脉有两支以前降支、回旋支和右冠状动脉有两支以上明显狭窄，直径超过上明显狭窄，直径超过70v冠状动脉分支直径在冠状动脉分支直径在1.5mm以上以上v左室左室EF30%128/154手术禁忌症手术禁忌症v狭窄远端血管直径狭窄远端血管直径1mm；v狭窄血管供应区域内心肌已不可逆性坏狭窄血管供应区域内心肌已不可逆性坏死死(PET试验试验)v全身严重衰竭或合并其它疾病，如严重全身严重衰竭或合并其它疾病，如严重糖尿病、脑血管疾病不能耐受手术者糖尿病、脑血管疾病不能耐受手术者129/154血管桥的选择血管桥的选择v内乳动脉内乳动脉v大隐静脉大隐静脉v桡动脉桡动脉v胃网膜右动脉胃网膜右动脉CABG手术中手术中取大隐静脉取大隐静脉取内乳动脉取内乳动脉心心脏脏固固定定器器(八八爪爪鱼鱼)修剪内乳动脉修剪内乳动脉Off-pump内乳动脉前降支吻合内乳动脉前降支吻合Off-pump大隐静脉后降支吻合大隐静脉后降支吻合大隐静脉升主动脉吻合大隐静脉升主动脉吻合接受冠脉搭桥术的老夫妇接受冠脉搭桥术的老夫妇(69岁岁)心脏粘液瘤心脏粘液瘤Cardiac myxoma(CM)140/154诊断治疗诊断治疗vCM多为良性肿瘤多为良性肿瘤v好发部位好发部位:左心房、右心房，心室少见左心房、右心房，心室少见v瘤体易碎裂，形成瘤栓瘤体易碎裂，形成瘤栓v血流阻塞形象血流阻塞形象v全身反应全身反应:发热、消瘦、贫血发热、消瘦、贫血v动脉栓塞动脉栓塞v超声心动图超声心动图:确诊依据确诊依据v治疗治疗:CPB下行下行CM切除术切除术手术应防止瘤体碎裂、残留手术应防止瘤体碎裂、残留胸主动脉瘤胸主动脉瘤142/154病因病理病因病理v病因病因:动脉硬化动脉硬化主动脉囊性中层坏死主动脉囊性中层坏死创伤性动脉瘤创伤性动脉瘤细菌性感染细菌性感染梅毒梅毒v病病 理理真性动脉瘤、假性动脉瘤、夹层动脉瘤真性动脉瘤、假性动脉瘤、夹层动脉瘤囊性动脉瘤、梭性动脉瘤、夹层动脉瘤囊性动脉瘤、梭性动脉瘤、夹层动脉瘤143/154144/154诊断治疗诊断治疗v压迫症状压迫症状v动脉瘤破裂动脉瘤破裂v夹层动脉瘤夹层动脉瘤:剧烈胸背部疼痛，急腹症，剧烈胸背部疼痛，急腹症，肾功衰，声嘶，昏迷肾功衰，声嘶，昏迷v胸片、胸片、MRI、胸部胸部CTv心脏彩超、造影心脏彩超、造影v治治 疗疗:动脉瘤切除人工血管动脉瘤切除人工血管(聚四氟乙聚四氟乙烯烯)置换置换升主动脉瘤升主动脉瘤切开瘤体切开瘤体吻合人工血管吻合人工血管吻合完毕吻合完毕Bentall手术手术带涤纶垫片缝线缝合主动脉瓣环带涤纶垫片缝线缝合主动脉瓣环上瓣、打结上瓣、打结移植冠状动脉移植冠状动脉手术完毕手术完毕腹主动脉瘤人工血管置换腹主动脉瘤人工血管置换