急性化脓性阑尾炎（儿外）.doc

急性化脓性阑尾炎临床路径一、急性化脓性阑尾炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性化脓性阑尾炎（ICD-10：K35.901）。行阑尾切除术（ICD-9-CM-3：47.09）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-小儿外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范-小儿外科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、小儿外科学（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。1.临床表现：持续性右下腹痛，伴食欲减退、恶心或呕吐，可有发热。2.腹部体检：右下腹有固定压痛，伴肌紧张。3.实验室检查：血白细胞总数和中性粒细胞增多，尿便常规一般无异常，反应蛋白可升高。4.影像学检查：超声可显示阑尾肿胀，阑尾周围有渗出液积聚。必要时CT亦可用于检查。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-小儿外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范-小儿外科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、小儿外科学（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。行阑尾切除术（ICD-9-CM-3：47.09）。（四）标准住院日为57天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:K35.901急性化脓性阑尾炎疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。3.如诊断为穿孔性阑尾炎，不进入本路径。（六）术前准备24小时。必需的检查项目：1.实验室检查：血常规、血型、反应蛋白、凝血常规、尿便常规、肝肾功能、感染性疾病筛查；2.胸片。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号），并结合患儿病情决定选择。2.推荐药物治疗方案（使用国家基本药物的药物）。（八）手术日为入院第1天。1.麻醉方式：气管插管全身麻醉，或基础+椎管内麻醉。2.手术方式：阑尾切除术。（九）术后住院恢复46天。1.根据当时病情而定，可选择血常规、C反应蛋白、血电解质、肝肾功能、超声等。2.术后抗菌药物：根据病情及术前已用药物，可选择二代头孢类（如头孢呋辛）+甲硝锉或三代头孢类（如头孢噻肟）+甲硝唑，用药时间一般不超过35天。（十）出院标准。1.一般情况好。2.切口无红肿、无渗出。3.进食可，无腹胀，排泄正常。（十一）变异及原因分析。视病变程度，如腹膜炎、腹腔渗出、切口感染、肠粘连等，处理及病程则有所变动。二、急性化脓性阑尾炎临床路径表单适用对象：第一诊断为急性化脓性阑尾炎（ICD-10:K35.901）行阑尾切除术（ICD-9-CM-3：47.09）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期：_年_月_日 出院日期：_年_月_日 标准住院日：57 天日期住院第1天（手术前）住院第1天（手术后）主要诊疗工作 询问病史与体格检查 完成病历 完成上级医生查房记录 完成首次病程记录 开常规及特殊检查单 确定手术时间 与家属谈话，告知治疗计划及手术风险、可能的并发症，签定手术同意书及其他告知事项 完成手术记录 完成术后记录 完成术后医嘱 切除组织给家属过目（必要时签字）重点医嘱长期医嘱： 二级护理 卫生宣教 禁食临时医嘱： 血常规+CRP+血型 凝血常规 尿常规 便常规 肝肾功能 胸片 X线腹立位片（必要时） 心电图（必要时） 超声、CT（必要时） 抗菌药物应用 胃肠减压（必要时） 手术医嘱长期医嘱： 一级护理 生命体征监测 禁食 胃肠减压记量色（必要时） 抗菌药物应用临时医嘱： 血常规（必要时） 术后至次日8AM液体电解质补充量 切除组织送病理 腹腔液体培养+药敏（必要时）主要护理工作 介绍床位医生和医院有关规定 卫生护理 生命体征监测 执行各项医嘱 观察生命体征 执行各项医嘱 观察补液速度 观察记录引流物 记录二便 疼痛护理指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第2天（术后第1天）住院第3天（术后第2天）主要诊疗工作 检查患儿的全身情况及肠鸣音的恢复情况 检查伤口敷料有否渗出物 了解所有化验报告 修改医嘱 完成病程记录 向上级医生汇报 了解患儿的生命体征 了解患儿各引流管引流量色 了解患儿的进出量 检查患儿的一般情况及肠鸣音的恢复情况 检查伤口敷料有否渗出物 了解所有化验报告 修改医嘱 完成病程记录 向上级医生汇报重点医嘱长期医嘱： 进流食 抗菌药物应用 维持水、电解质平衡必要时需要静脉营养补充临时医嘱： 补充累计额外丧失量液体及电解质长期医嘱： 置普通病房 半流质饮食 抗菌药物应用临时医嘱： 补充累计丧失量液体及电解质 开塞露1支通便（必要时）主要护理工作 观察生命体征 执行各项医嘱 观察补液速度 观察记录引流物 记录二便 疼痛护理指导 观察生命体征 执行各项医嘱 观察补液速度 观察记录引流物 记录二便 疼痛护理指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2. 护士 签名医师签名日期住院第4天（术后第3天）住院第57天（术后第46天，出院日）主要诊疗工作 了解患儿的生命体征 了解患儿的进出量 检查患儿的一般情况及肠鸣音的恢复情况 检查伤口换敷料 了解所有化验报告 修改医嘱 完成病程记录 完成上级医生查房记录 检查患儿一般情况及肠鸣音恢复情况 了解患儿的进出量 检查伤口敷料有否渗出物 了解所有化验报告 请示上级医生给予出院 修改医嘱 完成出院病程记录 完成出院小结 嘱咐家属注意事项重点医嘱长期医嘱： 置普通病房 半流质 抗菌药物应用 维持水、电解质平衡临时医嘱： 补充累计丧失量液体及电解质 开塞露1支通便（必要时） 伤口换药长期医嘱： 二级护理 半流质或普食 停输液支持 停抗菌药物临时医嘱： 血常规（必要时） 腹部超声（必要时） 今日出院 带药（必要时） 拆线或门诊拆线（提前出院时）主要护理工作 饮食护理 观察生命体征 执行各项医嘱 观察补液速度 观察记录引流物 记录二便 观察生命体征 执行各项医嘱 观察记录引流物 记录二便病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2. 护士 签名医师签名