经内镜胆管支架置入术.doc

经内镜胆管支架置入术临床路径（2011年版）一、经内镜胆管支架置入术临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胆管狭窄、梗阻、闭塞（ICD-10：K83.1）。行内镜胆管支架置入术（ICD-9-CM-3:51.87）。（二）诊断依据。根据消化内镜学（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年，第二版）和实用内科学（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年，第12版）。1.病史及体格检查。2.实验室检查提示梗阻性黄疸，或GGT和ALP升高，或肿瘤标记物（如CA19-9、CA242和CEA）升高。3.影像学检查（B超、CT或MRI）提示:（1）胆管狭窄（包括良性和恶性狭窄）；（2）肝内外胆管充盈缺损（结石、胆管癌）；（3）壶腹周围占位，肝内外胆管扩张（壶腹癌、十二指肠乳头癌和胰头癌）。（三）治疗方案的选择。根据消化内镜学（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年，第二版）和美国消化内镜学会关于内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）对胆管和胰腺疾病诊治的指南（Gastrointestinal Endoscopy，2005，62(1):18）。1.患者情况不适合、不耐受外科手术治疗或存在外科手术治疗禁忌症。2.患者本人及家属有内镜下介入治疗的意愿。3.年龄<65岁，且无其他重要脏器功能障碍者。4.能耐受ERCP操作且无相关禁忌症。5.无碘过敏。（四）标准住院日为710日。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K83.1胆管狭窄、梗阻、闭塞疾病编码。2.实验室检查符合梗阻性黄疸或GGT和ALP升高。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）明确诊断及入院常规检查需23天（工作日）。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型及RH因子、感染指标筛查（乙型、丙型肝炎，HIV，梅毒）、肿瘤标记物筛查（如CEA,CA199,CA242）；（3）胸片、心电图、腹部B超；（4）碘过敏试验；（5）患者家属签署经内镜胆管支架置入术知情同意书。2.根据病情必要时行腹部CT或MRI（MRCP）。3.抗血小板药物和抗凝药物应该至少停用5天。（七）治疗开始于明确诊断第12天。（八）治疗方案与药物选择。1.碘过敏试验阴性者，使用泛影葡胺造影；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。2.操作前常规应用镇静药、解痉药及口咽部局部麻醉剂。3.必要时静脉或全身麻醉。4.根据病变情况选择合适的胆道支架，必要时胆道支架置入前进行乳头括约肌切开或扩张。5.术后密切监测血常规、肝肾功能、电解质、淀粉酶、脂肪酶，根据病情选择使用覆盖G杆菌和厌氧菌的广谱抗生素。必要时腹部平片或上腹部CT检查。（九）出院标准。1.经治疗后患者症状、体征好转，胆红素水平明显下降，其他常规检验指标基本正常。2.无操作相关并发症。（十）变异及原因分析。1.出现操作相关并发症（如注射性/ERCP）胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔及麻醉意外等）进入其他相应路径。2.如年龄>65岁，且伴有其他重要脏器功能障碍进入相应路径。3.经内镜胆管支架置入术操作失败则退出该路径。二、经内镜胆管支架置入术临床路径表单适用对象：第一诊断为胆管狭窄、梗阻、闭塞（ICD-10：K83.1）行内镜胆管支架置入术（ICD-9-CM-3:51.87）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：710 天日期住院第1天住院第23天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 初步确定诊断 对症支持治疗 向患者及家属告知病情及其注意事项 完善ERCP术前准备 抗血小板药物和抗凝药物应该至少停用5天 上级医师查房 完成入院检查 追查入院检查结果 根据检查结果进行鉴别诊断，判断是否需要完善进一步检查和合并其他疾病 继续对症支持治疗 完成必要的相关科室会诊 完成上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交待病情及其注意事项 患者家属签署经内镜胆管支架置入术同意书重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 一级护理 低脂普食 对症支持治疗 患者既往基础用药 其他医嘱临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规潜血 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型及RH因子、感染指标检查、肿瘤标记物筛查 胸片、心电图、腹部B超 其他医嘱长期医嘱： 继续对症支持治疗 根据检查结果调整治疗 其他医嘱临时医嘱： 必要时腹部CT或MRI（MRCP） 必要时复查胆红素 碘过敏试验 其他医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教 观察患者病情变化病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第34天（经内镜胆管支架置入术当日）住院第45天（术后第1天）主要诊疗工作 上级医师查房 根据检查结果，明确诊断和适应症 ERCP及经内镜胆管支架置入术 术中根据病情确定是否需要心电、血氧及血压监测 术后严密观察患者病情变化 完成病程记录 上级医师查房 术后继续严密观察患者病情变化 根据检查结果判断是否出现并发症 出现并发症应转入其他路径 根据检查结果调整术后治疗 完成病程记录重点医嘱长期医嘱： 禁食水 特级护理 静脉输液支持治疗 根据病情确定是否应用抗生素 根据病情确定是否应用生长抑素及其类似物 其他医嘱临时医嘱： 必要时复查血常规 必要时复查胆红素、胆管酶 术后即刻、2小时、6小时和24小时监测淀粉酶和脂肪酶（有条件），必要时再次复查 必要时立位腹平片或腹部CT检查 对症支持 其他医嘱长期医嘱： 一级护理 根据病情由禁食水向清流食过渡 根据病情确定是否继续应用抗生素 根据病情确定是否停用生长抑素及其类似物 其他医嘱临时医嘱： 复查血常规 复查肝肾功能、电解质 复查淀粉酶和脂肪酶 对症支持 其他医嘱主要护理工作 ERCP术后护理常规 术后严密观察患者病情变化 继续严密观察患者病情变化病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第59天出院日（住院第710天）主要诊疗工作 上级医师查房 根据检查结果继续调整术后治疗 根据检查结果判断治疗是否有效，是否可以出院或进行其他进一步治疗 完成病程记录 上级医师查房，进行评估，确定病情缓解情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱： 一级护理 根据病情由清流食逐渐向正常饮食过渡 根据病情确定是否停用静脉输液支持治疗 其他医嘱临时医嘱： 复查血常规 复查肝肾功能、电解质 复查胆红素和胆管酶 复查淀粉酶和脂肪酶 对症支持 其他医嘱出院医嘱： 出院带药 定期门诊随访 定期监测胆红素和胆管酶主要护理工作 观察患者病情变化 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名