安宁疗护实践指南.docx

清静疗护实践指南全文版清静疗护实践以临终患者和家属为中心，以多学科协作模式进展，主要内容包括苦痛及其他病症把握，舒适照护，心理、精神及社会支持等。一、病症把握(一)苦痛。1.评估和观看评估患者苦痛的部位、性质、程度、发生及持续的时间，苦痛的诱发因素、伴随病症，既往史及患者的心理反响；依据患者的认知力气和苦痛评估的目的，选择适宜的苦痛评估工具，对患者进展动态的连续评估并记录苦痛把握状况。2.治疗原则(1)依据世界卫生组织癌痛三阶梯止痛治疗指南，药物止痛治疗五项基本原则如下。1口服给药。2按阶梯用药。3按时用药。4个体化给药。5留意具体细节。(2)阿片类药物是急性重度癌痛及需要长期治疗的中、重度癌痛治疗的首选药物。长期使用时，首选口服给药，有明确指征时可选用透皮吸取途径给药，也可临时皮下注射给药，必要时患者自控镇痛泵给药。(3)镇痛药物使用后，要留意预防药物的不良反响，准时调整药物剂量。结合病情赐予必要的其他药物和或非药物治疗，确保临床安全及镇痛效果。同时要避开突然中断阿片类药物引发戒断综合征。3.护理要点(1)依据苦痛的部位帮助患者实行舒适的体位。(2)赐予患者安静、舒适环境。(3)遵医嘱赐予止痛药，缓解苦痛病症时应当留意观看药物疗效和不良反响。(4)有针对性地开展多种形式的苦痛教育，鼓舞患者主动表达苦痛，教会患者苦痛自评方法，告知患者及家属苦痛的缘由或诱因及减轻和避开疼痛的其他方法,包括音乐疗法、留意力分散法、自我示意法等放松技巧。4.留意事项止痛治疗是清静疗护治疗的重要局部，患者应在医务人员指导下进展止痛治疗，规律用药，不宜自行调整剂量和方案。二呼吸困难。1.评估和观看(1)评估患者病史、发生时间、起病缓急、诱因、伴随病症、活动状况、心理反响和用药状况等。(2)评估患者神志、面容与表情、口唇、指趾端皮肤颜色，呼吸的频率、节律、深浅度，体位、外周血氧饱和度、血压、心率、心律等。2.治疗原则(1)查找诱因的同时应努力把握病症，无明显低氧血症的终末期患者给氧也会有助于减轻呼吸困难。(2)呼吸困难最正确的治疗措施为治疗原发疾病，保持气道通畅，保证机体氧气供给。活性的治疗此类呼吸困难的药物，应明确告知呼吸抑制、冷静的作用机制。(3)但在不行能做到的状况下，阿片类药物是使用最为广泛的具有中枢3.护理要点(1)供给安静、舒适、干净、温湿度适宜的环境。(2)每日摄入适度的热量，依据养分支持方式做好口腔和穿刺部位护理。(3)保持呼吸道通畅，痰液不易咳出者承受关心排痰法，帮助患者有效排痰。(4)依据病情取坐位或半卧位，改善通气，以患者自觉舒适为原则。(5)依据病情的严峻程度及患者实际状况选择合理的氧疗。(6)指导患者进展正确、有效的呼吸肌功能训练。(7)指导患者有打算地进展休息和活动。4.留意事项(1)呼吸困难通常会引发患者及照护者的烦躁、焦虑、紧急，要留意安抚和鼓舞。(2)呼吸困难时口服给药方式可能会加重患者的病症或呛咳，可考虑其他途径的给药方式。三咳嗽、咳痰。1.评估和观看(1)评估咳嗽的发生时间、诱因、性质、节律、与体位的关系、伴随症状、睡眠等。(2)评估咳痰的难易程度，观看痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的特别物质等。(3)必要时评估生命体征、意识状态、心理状态等，评估有无发绀。2.治疗原则(1)查找咳嗽的病因并进展治疗，如激素及支气管扩张剂治疗哮喘，利尿剂治疗心力衰竭，抗生素治疗感染，质子泵抑制剂及促动剂治疗胃食管反流，抗胆碱药物治疗唾液过多误吸，调整血管紧急素转化酶抑制剂等。(2)在原发病不能把握的状况下，阿片类药物治疗有效，需告知呼吸抑制、恶心、呕吐、便秘等副作用。(3)对于局部刺激或肿瘤所致咳嗽患者，可予以雾化麻醉剂治疗。(4)赐予高热量、高蛋白养分支持方式，嘱患者屡次少量饮水。3.护理要点(1)供给干净、舒适、温湿度适宜的环境，削减不良刺激。(2)保持舒适体位，避开诱因，留意保暖。(3)对于慢性咳嗽者，赐予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，屡次少量饮水。(4)促进有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、湿化和雾化疗法，如无禁忌，可予以胸部叩击与胸壁震荡、体位引流以及机械吸痰等。(5)记录痰液的颜色、性质、量，正确留取痰标本并送检。(6)指导患者把握正确的咳嗽方法，正确协作雾化吸入。4.留意事项(1)依据具体状况打算祛痰还是适度镇咳为主，避开由于剧咳引起体力过度消耗影响休息或气胸、咯血等并发症。(2)教育患者及照护者呼吸运动训练、拍背及深咳。咯血、气胸、心脏病风险较高的患者应慎重拍背、吸痰。(四咯血。1.评估和观看(1)评估患者咯血的颜色、性状及量，伴随病症，治疗状况，心理反响，既往史及个人史。(2)评估患者生命体征、意识状态、面容与表情等。(3)了解血常规、出凝血时间等检查结果。2.治疗原则(1)清静疗护原则以乐观把握少量咯血，预防再次咯血。(2)尽力缓解大咯血引发的呼吸困难和窒息病症，避开刻意延长生命的抢救措施，如输血、气管插管，介入、手术等治疗措施。3.护理要点(1)大咯血患者确定卧床，取患侧卧位，出血部位不明患者取平卧位，头偏向一侧。(2)准时清理患者口鼻腔血液，劝慰患者。(3)吸氧。(4)观看、记录咯血量和性状。(5)床旁备好吸引器等。(6)保持排便通畅，避开用力。4.留意事项(1)避开用力拍背、频繁吸痰，留意言语及动作安抚，必要时使用冷静类药物。(2)对有咯血风险的患者应加强预防性宣教及沟通，使其有确定的思想预备。(3)咯血期间避开口服药物，可予以其他用药方式。五恶心、呕吐。1.评估和观看(1)评估患者恶心与呕吐发生的时间、频率、缘由或诱因，呕吐的特点及呕吐物的颜色、性质、量、气味，伴随的病症等。(2)评估患者生命体征、神志、养分状况，有无脱水表现，腹部体征。(3)了解患者呕吐物或细菌培育等检查结果。(4)留意有无水电解质紊乱、酸碱平衡失调。2.治疗原则查找引发病症的诱因及病因，如消化、代谢、中枢神经系统疾病、药物不良反响等，有针对性的治疗。3.护理要点(1)消灭前驱病症时帮助患者取坐位或侧卧位，预防误吸、呕血。(2)清理呕吐物，更换清洁床单。(3)必要时监测生命体征。(4)记录每日出入量、尿比重、体重及电解质平衡状况等。(5)猛烈呕吐时暂禁饮食，遵医嘱补充水分和电解质。4.留意事项适度的言语或非言语安抚，帮助清理呕吐物及患者肢体活动，尽早纠正诱因及使用对症处理药物，预防误吸、消化道出血、心脏大事等。六呕血、便血。1. 评估和观看(1)评估患者呕血、便血的缘由、诱因、出血的颜色、量、性状及伴随病症，治疗状况，心理反响，既往史及个人史。(2)评估患者生命体征、精神和意识状态、四周循环状况、腹部体征等。(3)了解患者血常规、凝血功能、便潜血等检查结果。2.治疗原则(1)查找可能的诱因或病因，酌情停顿可疑药物、肠内养分，避开误吸、窒息。(2)避开大量出血时输血及有创抢救措施。(3)可予以适度冷静处理。3.护理要点(1)卧床，呕血患者床头抬高 10°15°或头偏向一侧。(2)准时清理呕吐物，做好口腔护理。(3)监测患者神志及生命体征变化，记录出入量。(4)推断有无再次出血的病症与体征，留意安抚。4.留意事项(1)呕血、便血期间确定制止饮食，留意向患者及家属解释及安抚，使其有确定的思想预备和心理预期。(2)避开胃镜、血管造影等有创性检查。七腹胀。1.评估和观看(1)评估患者腹胀的程度、持续时间，伴随病症，腹胀的缘由，排便、排气状况，治疗状况，心理反响，既往史及个人史。(2)了解患者相关检查结果。2. 治疗原则(1)查找可能的诱因及可实施的干预措施如调整肠内养分种类、温度、可疑药物。(2)必要时调整养分支持方式，予以胃肠减压、通便及灌肠处理。3.护理要点(1)依据病情帮助患者实行舒适体位或行腹部按摩、肛管排气、补充电解质等方法减轻腹胀。(2)遵医嘱赐予相应治疗措施，观看疗效和副作用。(3)合理饮食，适当活动。(4)做好相关检查的预备工作。4.留意事项非药物治疗如热敷、针灸、适度按摩，指导患者、家属及照护者观看反响。八水肿。1.评估和观看(1)评估水肿的部位、时间、范围、程度、进展速度，与饮食、体位及活动的关系，患者的心理状态，伴随病症，治疗状况，既往史及个人史。(2)观看生命体征、体重、颈静脉充盈程度，有无胸水征、腹水征，患者的养分状况、皮肤血供、张力变化等。(3)了解相关检查结果。2.治疗原则(1)针对诱因及病因，调整药物及液体入量。(2)避开清静疗护的终末期肾病患者进展肾脏替代治疗及相关操作。3.护理要点(1)轻度水肿患者限制活动，严峻水肿患者取适宜体位卧床休息。(2)监测体重和病情变化，必要时记录每日液体出入量。(3)限制钠盐和水分的摄入，依据病情摄入适当蛋白质。(4)遵医嘱使用利尿药或其他药物，观看药物疗效及副作用。(5)预防水肿部位消灭压疮，保持皮肤完整性。4.留意事项(1)对患者、照护者进展饮食、活动指导。(2)准确记录入量、尿量。(3)留意皮肤护理。九发热。1.评估和观看(1)评估患者发热的时间、程度及诱因、伴随病症等。(2)评估患者意识状态、生命体征的变化。(3)了解患者相关检查结果。2.治疗原则把握原发疾病，以物理降温为主，慎重使用退热药物，留意补充水分、热量及保持电解质平衡。3.护理要点(1)监测体温变化，观看热型。(2)卧床休息。(3)高热患者赐予物理降温或遵医嘱药物降温。清洁、枯燥；留意降温后的反响，避开虚脱。(4)降温过程中出汗时准时擦干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤和床单(5)降温处理 30 分钟后复测体温。(6)做好口腔、皮肤护理。4.留意事项(1)低热状况以擦浴等物理降温方式为主，中高热状况下适度使用退热药物，留意皮肤失水及电解质紊乱的订正。(2)高热或超高热可考虑冰帽、冰毯和/或冬眠疗法。十厌食/恶病质。1.评估和观看(1)评估患者进食、牙齿、口腔黏膜状况。(2)评估患者有无贫血、低蛋白血症、消化、内分泌系统等疾病表现。(3)评估患者皮肤完整性。(4)评估有无影响患者进食的药物及环境因素。2.治疗原则(1)依据具体病情及患者、家属意见选择喂养或养分支持方式，如经口、鼻饲、胃空肠造瘘管饲或静脉养分。(2)可赐予改善食欲的药物治疗。(3)患口腔疾病且可干预的患者可考虑治疗口腔疾病。3.操作要点(1)每天或每餐供给不同的食物，增加食欲，在进餐时削减任何可能导致心情紧急的因素。(2)少量多餐，在患者需要时供给食物，将食物放在患者易拿到的位置。(3)供给患者宠爱的食物，供给一些不需太过咀嚼的食物。(4)遵医嘱予以养分支持。4.留意事项(1)留意照看患者的心情，循序渐进。(2)充分与照护者及家属沟通，取得信任和协作。(3)必要时考虑肠外养分逐步向肠内养分，经口进食过渡。留意食物的搭配与口感。十一口干。1.评估和观看(1)评估患者口腔黏膜完整性及润滑状况，有无口腔烧灼感。(2)评估患者有无咀嚼、吞咽困难或苦痛以及有无味觉转变。(3)评估有无引起患者口干的药物及治疗因素。2.治疗原则(1)调整居住环境。(2)口腔局部治疗。(3)药物改善病症。3.护理要点(1)饮食方面鼓舞患者少量屡次饮水。(2)增加病房中空气的湿度。(3)口腔护理。(4)必要时常规使用漱口剂。4.留意事项避开粗暴的口腔护理操作，强行剥脱血痂、外表覆膜、警觉润滑液误吸状况。十二睡眠/觉醒障碍失眠。1.评估和观看(1)评估患者性别、年龄、既往失眠史。(2)评估患者失眠发生的药物及环境因素。(3)评估患者有无不良的睡眠卫生习惯及生活方式。(4)有无谵妄、抑郁或焦虑状态等精神障碍。2.治疗原则了解患者睡眠节律，可能的诱因和病因，必要时行睡眠监测，行为心理治疗，避开使用非处方催眠药物。3.护理要点(1)改善睡眠环境，削减夜间强光及噪声刺激。(2)对于躯体病症如苦痛、呼吸困难等引发的失眠应乐观把握病症。(3)实行促进患者睡眠的措施，如：增加日间活动、听音乐、按摩双手或足部。(4)定期进展失眠症防治的安康教育。4.留意事项(1)留意观看、评估和沟通环节，贯穿治疗整个过程。如睡眠质量、睡眠时间改善，不必强行订正已有的睡眠规律。(2)警觉意识障碍发生，及早觉察。(3)在使用处方类冷静催眠药物时应告知并留意预防跌倒、低血压等副作用。十三谵妄。1.评估和观看(1)评估患者意识水平、留意力、思维、认知、记忆、精神行为、情感和觉醒规律的转变。(2)评估患者谵妄发生的药物及环境因素。2.治疗原则(1)查找病因并转变可能的危急因素至关重要，如感觉损害、药物等，监测并处理尿潴留、便秘、跌倒外伤等并发症。(2)使用适宜的约束，充分向患者家属告知病情。(3)必要时小剂量使用苯二氮卓类或氟哌啶醇类冷静药物。3.护理要点(1)保持环境安静，避开刺激。尽可能供给单独的房间，降低说话的声音，降低照明，应用夜视灯，使用日历和生疏的物品，较少的转变房间摆设，以免引起不必要的留意力转移。(2)安抚患者，对患者的诉说作出反响，帮助患者适应环境，削减恐惊。4.留意事项(1)在诱因病因无法去除的状况下，应与家属及照护者沟通谵妄发作的反复性和持续性，争取理解、协作,保护患者避开外伤。(2)约束保护的根底上可予以药物干预。