导管相关性血流感染CLABSIs2023年版指南.doc

本指南是在 2022 年版指南的根底上所进展的更修订，旨在用简洁有用的方式为急症医院中心静脉导管相关性血流感染CLABSI的预防供给建议。指南全文公布在 2022 年 7 月的 Infection Control and Hospital Epidemiology 上， 现将主要内容编译如下。 指南编写由美国医疗机构流行病学学会SHEA发起， 由 SHEA、美国传染病学会IDSA、美国医院学会AHA、感染把握和流行病学专业学会APIC以及联合委员会The Joint Commission组织各领域的专家学者共同完成。 第一局部 理论根底与关注要点 一、急重症医疗机构患者消灭 CLABSIs 的风险 1. ICU重症监护病房患者消灭 CLABSI 的风险很高。缘由包括多种导管的频繁使用，只用于 ICU 患者的特别类型导管伴有相当大的风险如带导管导引器的肺动脉导管。在紧急状况下，需要重复放置导管，而且经常需要长时间放置。 2. 非 ICU 人群：虽然在过去 20 年，主要关注 ICU 人群，但大多数的 CLABSIs 发生在 ICU 以外的住院部或门诊患者。 3. 感染的预防和把握工作应涵盖其他易感人群，如通过导管承受血液透析的患者，术中患者和肿瘤患者。 4. 除了中心静脉导管中心静脉导管，外周动脉导管也有感染的风险。二、医院获得性 CLABSI 的后果 1. 增加住院时间。 2. 本钱增加每消灭一次 CLABSIs，增加本钱从 3700 美元至 39000 美元不等。 三、发生CLABSI 的独立的危急因素至少有 2 篇 CLABSI 争辩的支持 1. 风险增加的相关因素 1.1. 导管插入术前的长期住院 1.2. 长时间放置导管 1.3. 插入位点消灭大量微生物定植 1.4. 导管转换器消灭大量微生物定植 1.5. 颈内静脉插管 1.6. 成人股动脉插管 1.7. 中性粒细胞削减症 1.8. 早产儿如，孕妇年龄较小 1.9. ICU 病人护士比例较小 1.10. 全胃肠外养分 1.11. 不合格的导管护理例如，过多的操作 1.12. 输注血液制品儿童 2. 与风险降低的相关因素 2.1. 女性 2.2. 抗生素使用 2.3. 米诺环素 - 利福平涂层的导管其次局部 背景如何检测 CLABSI 一、CLABSIs 的定义和监测方法 1. 使用全都的监测方法和定义可以比较不同医疗机构的数据。 2. 适当的监测方法学，请参阅国家医疗保健安全网络NHSN手册： 病人安全的组合方案。包括血液标本采集，以及 CLABSIs 监测定义。手册相关章节为“在国家医疗保健安全网络NHSN中识别医疗机构相关感染HAI”，“设备相关模块，方法学”和“设备相关模块：中心导管相关血流感染CLABSI”。 二、最近的数据说明，NHSN 定义的可信区间低于预期，这也会影响公共报告的牢靠性。此外，NHSN 对 CLABSI监测的定义不同于临床上对于导管相关性血流感染的定义。第三局部 背景如何预防 CLABSI 一、现有的指南和建议 1. 目前有一些政府，公共卫生，及专业组织公布的以证据为根底的指南和 / 或预防 CLABSI 的措施。包括以下内容：1.1. 医疗机构感染把握措施建议委员会HICPAC，疾病预防和把握中心 1.2. 医疗机构促进学会 1.3. 医疗机构争辩和质量评价部门 1.4. 美国外科协会和临床试验委员会 1.5. 联合委员会 1.6. 感染把握和流行病学专业学会 1.7. 输液护士协会 2. 本文的建议集中在中心静脉导管，除非另有说明。这些建议为2.1. 不依据导管类型分层如隧道，植入，铐式，非铐式导管，和透析管和 2.2. 可能不适用于其他血管内装置预防血液相关感染。二、根底设施的要求如下：1. 感染预防和把握程序有足够人手的来负责那些符合 CLABSI 监测定义的患者。2. 信息技术可以收集和计算导管天数，作为计算 CVC 时的分母。信息系统所得的导管天应与手工方法进展验证，误差不大于± 5% 。 3. 足够的资源供给适当的教育和培训。4. 足够的试验室支持，准时处理标本并报告结果。第四局部 预防 CLABSI 策略的建议 CLABSI 的预防建议分为1全部医院都应承受的根本做法或2当根本做法无法把握 CLABSIs 时，推举住院病人所使用的特别方法。根本做法降低 CLABSI 风险的作用要明显大于其可能的不良影响。使用特别方法降低 CLABSI 风险时，必需考虑其不良后果。 医院要通过自身的努力，优先提高预防 CLABSI 的根本做法。假设 CLABSI 的监测或其他风险评估说明还有改善的空间，医院应考虑实行一些或全部特定的预防方法。 依据相关的数据、风险评估和具体的要求，这些方法可以运用在特定的地方，患者群体或不同的医院。每一个预防感染的建议都有一个证据质量等级见表 1。 表 1 证据质量等级等级 定义 I.高级 有设计良好的试验、临床或流行病学争辩支持；消灭偏倚可能性很小 II.中级 有提示意义的临床或流行病学争辩支持或有肯定的理论依据，消灭混杂、偏倚可能性小 III.低级 由于缺乏充分的证据或准确的疗效支持, 尚无定论的情形，仅为专家共识以下的一些措施都集成在导管插入的“预防系列措施”中。例如，B.2，3，6，7，和 C.3。众多的争辩已经证明， 在成人和儿童上使用这些系列措施是有效的、可持续的以及符合本钱效益的。对患者进展安全教育后，这些系列措施最有可能成功，而且其成功与否取决于不同措施的依从性。但是，最近的数据说明，不是全部的措施都是必需的。在导管插入后，一系列的措施可以保障导管的最正确护理。但是哪些措施是降低感染风险必不行少的还需要进一步争辩。 一、预防和监测 CLABSI 的根本做法：对全部急症医院的建议 1. 插入之前 1.1. 评估 CVC中心静脉导管置入的指征，尽量削减不必要的 CVC 置入证据等级：III。 1.2. 对中心静脉导管插入，护理相关的医疗人员要进展预防 CLABSI 的教育证据等级：II。 . 包括导管的使用指征、适当的导管插入和维护、CLABSI 的风险与一般感染的预防策略。. 相关医护人员在进展导管置入和维护前，都应完成预防 CLABSI 根本措施的教育课程，并进展定期培训与力量评估。. 在医疗专业人员进展独立置入 CVC 前， 要经过一个认证过程，确保其具有独立插入 CVC 的力量。 . 当医院在实践中转变其输液系统时，要对相关人员进展再教育例如，当医疗机构引入无针连接器时，需要对护理工作进展升级，并对相关人员进展培训。 . 进展导管插入的模拟训练。 1.3. 对年龄超过 2 个月的 ICU 患者，在根本护理的根底上， 每日进展氯己定洗必泰药浴证据等级：I。 . 氯己定洗必泰每日药浴可以作为一种预防性措施。. 非 ICU 患者进展洗必泰药浴的作用仍旧未知。 . 2 个月以下儿童抗菌药物的最正确选择仍不行知。然而，目前洗必泰广泛应用于 2 个月以下的儿童。美国的一项调查觉察，在大多数生儿加护病房NICU，洗必泰已经广泛应用于这一年龄的导管插入。 基于葡萄糖酸氯己定CHG的局部抗菌产品，食品和药物监视治理局FDA建议“在小于 2 个月的婴儿中要留神使用，这些产品可能会造成刺激或化学烧伤。”美国儿童外科协会建议使用 CHG，但指出：“在早产儿或生儿中使用氯己定也应当留意皮肤刺激和全身吸取的风险。” 对于 2 个月以下儿童的关注在其它地方也引起了留意。48 小时内极低诞生体重儿对 CHG 的皮肤反响已有相关报道。然而，一项小规模的对至少 7 日龄儿童的生儿试点试验中，虽然发生了皮肤吸取，但争辩未觉察严峻的接触性皮炎。 最近的试验针对体重1500g 的生儿，但结果与上述不同。一些机构使用含有洗必泰的海绵敷料外敷 CVC，以及清洗 CVC 的置入位点，这些措施可以降低这个年龄组的不良反响。 供给商必需充分权衡 CHG 预防 2 个月以下儿童发生 CLABSI 潜在的利益和风险，还要生疏到早产儿可能的不同风险。其他药物，如聚维酮碘或酒精，也可以在这个年龄使用。2. 插入时 2.1. 在 ICU 或非 ICU 中，插入 CVC 时要有一个操作标准，以确保操作符合感染预防标准证据等级：II 级。 . 坚持无菌操作。 . 建议列个操作步骤以确保导管插入的标准。假设有这样的文件，应有其他人员在旁指导。. 在进展 CVC 插入时，应当有其他具有相应资质的医生，护士或其他医疗卫生工作人员在旁指导，以确保操作的无菌。 . 上述操作中，医护人员假设观看到违反无菌原则的操作，有权终止操作。 2.2. 在导管插入之前，操作人员要进展手部清洁证据等级：II。 . 用无水酒精产品或抗菌肥皂和水。 . 使用手套并不能无视手部卫生。 2.3. 在肯定的条件下，肥胖患者应避开承受股静脉中心静脉通路作为导管放置点证据等级：I。 . 额外的因素可能会影响股静脉导管患者消灭 CLABSI 的风险。 . 小儿可以在不进展全麻的状况下进展股静脉置管，而且不增加感染的风险。 . 不同 CVC 短期穿刺点消灭感染和非感染性并发症存在争议。不同穿刺点的风险和收益必需具体问题例如，刚刚做过气管造口术的患者，如进展颈静脉穿刺可能有较高的感染风险。 . 不使用经外周静脉置入中心静脉导管PICCs，以此来削减 CLABSI 的风险。. ICU患者经外周静脉置入中心静脉导管消灭感染的风险等同于锁骨下静脉或颈内静脉。 . 大多数 PICC 引起的 CLABSIs 发生在非 ICU 患者。PICC 相关性CLABSI 的风险可能在 ICU 外是不同的。 2.4. 使用全套的静脉穿刺和导管包证据等级：II。 . 全套的静脉穿刺和导管包包含全部必要的无菌导管插入组件，而且摆放整齐，使用便利。 2.5. 使用超声引导颈内静脉导管的插入证据等级：II。. 超声引导下颈内静脉穿刺置管术削减了 CLABSI 以及 CVC 非感染性并发症的发生。 2.6. 在 CVC 插入过程中，使用最大限度的消毒隔离防护措施证据等级：II。 . 使用最大限度的消毒隔离防护措施。 . 全部医疗人员在导管插入过程中都应穿戴面具，帽子，无菌手术衣，无菌手套。. 病人应当在导管插入过程中全身掩盖无菌洞巾。 . 当用导管来交换导丝时， 都应遵循这些措施。 . 一项针对外科病人的前瞻性随机争辩显示最大限度的消毒隔离防护措施没有额外的好处；然而，大多数可用的证据说明，这种干预可以降低感染的风险。 2.7. 使用含酒精的洗必泰消毒皮肤证据等级：I。 . 在导管插入前，使用含有超过 0.5% CHG 的酒精洗必泰溶液对穿刺部位进展消毒。 . 要等到消毒液挥发干净后再进展皮肤穿刺。 3. 插入后 3.1. 确保适当的护士和病人比例和限制 ICU 护士的流淌证据等级：I。 . 观测性争辩说明，在 ICU 护理有中心静脉导管患者时，护士和病人的比例至少为 1 到 2。在 ICU 工作的护士流淌性应当降到最低。 3.2. 在连接导管前，对导管的交换器，无针连接器以及注射端口进展消毒证据等级：II。 . 在导管的交换器，无针连接器以及注射端口连接导管前，用洗必泰、70% 的酒精冲洗。与酒精的活性相比，酒精性洗必泰可能有额外的剩余效应。 . 为了增加消毒效果， 机械摩擦要不少于 5 秒。但这一消毒时长是否适合无针连接器尚不清楚。 . 监测转换器 / 连接器 / 端口消毒，由于在标准操作下，大约有一半的导管组件会消灭细菌定殖。 3.3. 撤去不必要的导管证据等级：II . 每天屡次评估持续血管内通路的必要性。撤去非必需的导管。 . 在中心静脉导管使用后， 要常规审核，以确定是否撤去。简洁的和多方面的干预措施都可以有效地削减不必要的 CVC 使用。 3.4. 对于在成人和儿童中使用的非通道性中心静脉导管， 假设透亮敷料弄脏，松散，或潮湿的，每 57 天或马上更换透亮敷料，以及使用洗必泰进展消毒。假设纱布敷料弄脏，松散，或潮湿，每 2 天或更早更换纱布敷料证据等级：II。 . 在特定的生儿重症监护病房，患儿应当削减换药的频率，以削减导管移位的风险。 . 假设导管出口处消灭渗水，使用纱布敷料代替透亮敷料直到渗水完毕。 3.5. 不用于输注血液，血液制品或脂质的导管更换时间间隔不应超过 96 小时证据等级：II。 a. 导管更换的最正确时间间歇目前尚未解决。3.6. 对血液透析导管穿刺位点使用抗菌软膏证据等级： I。 . Polysporin“三联” 软膏假设可用或聚维酮碘软膏应当用于血液透析导管的穿刺点。假设这些药物与插入的导管材料兼容。 . 某些制造商已经明确软膏中的二醇成分不应当用于聚氨酯导管。 . 莫匹罗星软膏不宜应用于导管插入点，由于这会促进莫匹罗星耐药的风险，以及有可能损害聚氨酯导管。 3.7. 在 ICU 和非 ICU，都应检测 CLABSI证据等级：I。 . 监测具体单位的 CLABSI 发生率每 1000 导管日的 CLABSIs，定期向医生，护理领导，和医院治理者报告。 . 将 CLABSI 的发生率与具体单位和国家的历史数据相比较比方，NHSN。 . 对监测进展监视是必需的，以削减观看者间的差异。 . 在 ICU 病房外，监测 CLABSI 需要额外的资源。在这些地方，电子监视可以得到有效地运用。 二、防止 CLABSI 特别方法 目前，有很多的特别方法是可以使用的。在考虑执行这些方法之前，应当对 CLABSI 风险进展评估，并考虑潜在的不良大事和本钱。 虽然 CLABSI 的发生率高于某单位的阈值时，实行一些基于技术的特别措施是很合理的，但是我们也应当考虑到一些操作和行为的转变是否可以降低 CLABSI 的风险。 这些特别的方法适用于那些尽管已经使用上述的根本措施，但 CLABSI 率仍旧很高的特定医院和患者。假设这些医疗机构无法到达肯定的标准，不应当实行这些措施。 1. 在成人患者中，使用消毒剂和抗菌药物浸渍的导管证据等级：I . 目前市场上消毒剂如，洗必泰 - 磺胺嘧啶银浸渍以及抗菌药物如，二甲胺四环素利福平浸渍的导管可以削减 CLABSI 风险。在以下状况下使用这些导管： . 尽管已经实行上述的根本措施，该机构的 CLABSI 率仍旧高于预定目标。有证据显示，假设导管感染率较低的机构使用抗菌药处理的中心静脉导管可能没有额外的好处。 . 患者的静脉通路有限，有复发性 CLABSI 的历史。 . 患者假设消灭 CLABSI，发生严峻后遗症的风险高例如，患者最近植入血管内装置，如修复心脏瓣膜和主动脉移植物。 . 监测患者的不良反响，如过敏反响。 2. 对于年龄大于 2 个月以上的患者，使用含洗必泰的敷料。证据等级：I。 . 目前还不清楚使用含洗必泰敷料是否有额外的好处，不管是否进展洗必泰药浴。 3. 使用含有消毒剂的交换器 / 连接器帽 / 端口保护盖来保护连接器证据等级：I。 4. 对早产儿使用银沸石silver zeolite浸渍的导管。一些国家已经批准这一方案， 证据等级：II . 观看性争辩说明在儿科重症监护病房中使用其他抗菌药物浸渍的导管好似是安全的，有可能运用于临床。 5. 在中心静脉导管中使用抗菌锁证据等级：I。 . 在填充腔中注入高于治疗浓度的抗菌药物溶液，通过肯定的通路，使抗菌药物到达导管转换器。这样的方法可以降低 CLABSI 的风险。考虑到这些药物的使用会增加微生物耐药的可能，应当在以下状况下使用抗菌锁： . 长期置入血液透析导管的患者。 . 静脉通路有限以及有 CLABSI 复发病史的患者。 . 患者假设消灭 CLABSI，发生严峻后遗症的风险高例如， 患者最近植入血管内装置，如修复心脏瓣膜和主动脉移植物。 . 为削减全身毒性，抗菌药物使用完毕后，应当进展抽吸而不是后冲洗。如需额外的指导， 详见 IDSA 的“血管内导管相关感染的临床实践指南和治理方法”。6. 对通过CVC 进展血液透析的患者，在完毕血液透析后，每周使用一次重组组织型纤溶酶原激活因子证据等级：II。 三、以下方法不应被视为 CLABSI 预防日常工作的一局部 1. 短期，隧道置入导管或原位导管不推举使用全身抗菌药物进展预防证据等级：I . 不推举使用全身抗菌药物进展预防。 2. 不推举定期更换中心静脉或动脉导管证据等级：I . 不推举常规更换导管。 四、未解决的问题 1. 在全面评估无针连接器的风险，效益与教育之前，常规使用无针连接器用作 CLABSI 的预防措施。 . 目前有多个设备是可用的，但不清楚最正确的预防感染设备是什么。无针连接器设计的最初目的是防止在间歇使用期的针头刺伤。没有其运用于连续输注的相关数据。 2. 静脉治疗小组可削减 CLABSI 发生率。 . 争辩说明，负责外周导管插入和维护的静脉注射治疗小组可以削减静脉导管血流感染的风险。然而，很少有争辩说明静脉治疗小组对 CLABSI 率的影响。 3. 监测其他类型的导管例如，外周动脉或静脉导管 . 大多数监控系统不包括外周动脉导管和外周静脉导管，虽然这些导管都是血液相关感染的独立风险因素。将来监控系统要包括血液感染相关的全部导管。 4. 评估导管 - 日来确定 CLABSI 的发生率。 . 通过估算导管 - 日，一个有限劳动力的公司就可以进展监控。 5. 利用镀银导管连接器可以削减导管体外管腔的污染。 . 目前缺乏相应的临床证据说明这些连接器和其他抗菌连接器可以降低感染的风 险。 6. 标准，无抗菌药物的透亮敷料与 CLABSI 风险。 . 最近的一项荟萃分析报道了 CLABSI 和透亮敷料使用之间的关联。然而，这项荟萃分析报告的原始争辩质量都较低。7. 使用基于洗必泰的产品对耐洗必泰细菌产生的影响 . 基于洗必泰产品的广泛使用如用洗必泰洗澡，防腐，和敷料可以削减洗必泰敏感的细菌株。然而，细菌对洗必泰敏感性的测试都不标准。对于革兰氏阴性细菌，洗必泰是否会降低其菌株的敏感性，目前未知。 第五局部上述措施的实施 一、内部报告 这些措施的报告都是为了医院内部提升自己，不肯定有向外部报告的必要。该指南中提到的措施实施和结果都来源于公开的指南，其他相关文献和专家们的观点。这些措施的实施以及相关的结果应当向关心 CLABSI 的医院高级领导，护理部和医生汇报。 1. 措施的实施 1.1. 导管插入的操作标准要符合相关的 CVC 插入指南 . 医院全部部门例如 ICU，急诊部门，手术室，放射科，一般护理部门的导管插入的操作标准都要全都，安排生疏导管护理的专员来执行这一任务。 . 网上有相应的操作标准，详见 :/ ihi.org/knowledge/s/Tools/CentralLineInsertionChecklis t.aspx. . 记算 CVC 插入时进展手部清洁，使用最大限度的消毒隔离防护措施以及使用洗必泰进展皮肤穿刺点消毒的比例： . 分子：使用全部 3 项措施手卫生，最大限度的消毒隔离防护措施和洗必泰皮肤消毒的 CVC 插入次数。. 分母：全部 CVC 插入数。. 两者相除乘以 100，作为一个百分比。 2. 记录 CVC 的每天评估结果 . 计算进展 CVC 每日评估患者的百分比： . 分 子：进展 CVC 每日评估患者。. 分母：CVC 患者数。. 两者相除乘以 100， 作为一个百分比 3. 记录导管转换器和注射端口使用前的清洗状况或是否使用含有消毒剂的注射端口。 . 通过观看来评估： . 分子：导管转换器和注射端口使用前的清洗数 . 分母：导管转换器和注射端口的使用次数 . 两者相除乘以 100，作为一个百分比 2. 措施的成果评价 1. CLABSI 率。 . 使用NHSN 的定义。 . 分子：每个单元的 CLABSIs 数使用 NHSN 的定义。 . 分母：每个单元的总导管天数使用 NHSN 的定义。 . 两者相除乘以 1000， 得到一个数值作为一个百分比表示为每 1000 导管日消灭的 CLABSIs。 . 风险矫正：依据患者的护理等级对 CLABSI 率进展分层。 a. 假设可行，这一数据要和历史数据和 NHSN 数据进展比较。 二、外部报告 向消费者和其他利益相关者供给有用的信息有很多的挑战，同时要防止向公众报告医疗机构相关感染HAIs的意外结果。HICPAC，医疗机构相关感染工作组的联合公开政策委员会， 国家质量论坛都建议医院向公共报告医疗机构相关感染。1. 州政府和联邦政府的要求 1.1. 联邦政府强制性地要求美国医院向州政府提交 CLABSI 相关数据和报告。 1.2. 你可以联系你所在的州或地方卫生部门，要求相关信息。 2. 主动向公众报告 2.1 参与主动向公众公布质量报告运动的医院应依据相关程序报告数据。 2.2. 可信度的问题可能会影响不同机构之间的比较。 第六局部 上述措施实施实例 责任是预防医院相关感染的重要原则。它保证了科学上的争辩可以转化为实践。假设没有明确的问责制，基于科学争辩成果的策略不会在实践过程中得到完善的实施，而且降低了它们预防医院感染的有效性。 责任应当从首席执行官和其他高级领导人员开头，预防医院相关感染需要一个组织的保证。高层领导应当为预防医院感染打算供给足够的资源。这些资源包括必要的人员包括临床和非临床，教育，设备表 2。 中心静脉导管的插入是一种最常见的在患者床边进展的程序。插入程序只是 CLABSI 风险的一个方面，这个风险风险延长到 CVC 停留期间的护理和保养全部方面。依据最发表的争辩，预防CLABSI 的策略已经扩大。此外，这些策略的实施阅历也在增加。 这里将集中争辩这些策略的参与，教育，执行和评价。以下建议基于公开发表的文献和专家意见。 一、参与 要想成功削减 CLABSIs 率第一步就是要让前线的医务人员和高级领导一起参与到改进打算中来。 1. 建立一个跨学科的团队，设定目标，改善打算的步骤，相应的监视工作。这个团队要定期进展会议。 2. 关注安全文化建设，包括团队合作，操作流程以及推广预防 CLABSI 的问责。 3. 让全部参与者感到问题的严峻性。这可以通过以下方法来完成，选择一个因 CLABSI 而病情恶化的病人，针对这个问题进展分析。 4. 让当地专家参与进来。可以将输液护士或血管通路专家纳入为团队成员。包括正式的例如，医学部或护理部主任，护士长和非正式的例如，一线人员领导。当地的专家可以增加通过参与以及承受教育的成功率，从而增加乐观性和责任感。这些专家会影响有利措施的有效实施。专家和一线员工之间的频繁沟通将有利于问题的解决及感染率的持续降 低。 5. 定期共享各单位的数据。数据要包括每月的 CLABSI 率和 / 或最终一次感染至今的天数。可以把 CLABSI 率作为标准化的感染率SIR。做一个感染率的趋势也是有用的。 6. 利用同行评议的网络。医院之间的自愿评议网络可以促进和确保各项措施的实施。它也有利于合作，绩效评价，问责制。全部人都可以从中获得好处，而且问题也可以通过头脑风暴来解决。 二、教育 1. 人类行为的转变是教育的终极目标。CVC 的操作标准，护理，维护的教育也是如此。降低 CLABSI 的不同教育方法和策略都已经得到争辩。 总的来说，这些教育性的干预行为可以改善 CLABSI 率；然而，最有效的教学策略，教学内容，时间长度和重复频率还需进一步争辩。CVC 感染腔外和腔内途径应当在教育中强调。2. 面对全部相关医疗人员的培训要留意学问，批判性思维，行为和精神技能，态度和观点。通过分析这些方面的差距，从而确定学习目标，课程内容，和相应的适当的教学策略。在教育过程中，要强调预防感染的价值。 3. 成人可以通过多种方式来学习；因此，可以使用多种教学策略。这包括自主学习，课程讲师引导， 小型和大型小组争辩。应依据不同行业制定不同的教育规划，包括医师，护士长， 护士，输液护理专家，感染预防专家。 学生要乐观参与到教学过程中，演讲已被证明不能有效地传递信息和转变学生的行为。教育的方式应依据学习者的需求和可用性，同时要考虑教育机构的力量。 这包括学习印刷品的包装；音像资料的形式，如幻灯片和视频；技术试验室；期刊室，基于电脑，互联网，DVD 的学习资料。相对于单一的教育形式，多种教育方式有利于降低 CLABSI 率。 4. 其他教育工作应当为临床上很简洁看到的快速提示以及操作标准的强化。这些方法包括医疗机构的政策和操作标准，海报，事务表，小卡片，电子邮件，电脑屏幕保护，还有很多其它的方式。 5. CVC 插入技术的学习应当不局限于一个构造化的教育打算重点在学问的猎取，还需要在模拟环境中练习插入技术，在病人身上实战时还需要有人监视。一项包含 20 项争辩的荟萃分析觉察 CVC 的模拟插入有利于学习者的学问，技能以及信念的提升。 CVC 插入的模拟包括使用仿真解剖模型和计算机的虚拟环境，其他方法还包括组织穿刺“感觉”的模拟。6. 全部能够胜任 CVC 插入，护理，维护的医疗人员都应记录在案。全部人都应当依据标准化的力量评估表用评估和记录每一个人 CVC 插入，护理，维护的力量例如，敷料的更换。力量评估表要留意牢靠性和有效性。7. 中心静脉导管的插入和护理时的产品，设备或使用的技术发生转变时，都需要对相应的医护人员进展培训。大局部的设备制造商都会雇佣有临床阅历的人员供给产品培训，这种资源不应无视。 8. 医护人员使用中心静脉导管输液应记录全部的操作程序， 包括导管的稳定，敷料的更换，静脉注射设置，消毒无针连接器，访问植入的端口，以及 cvc 的冲洗和关闭。 9. 教育的评价包括学习者的满足度，学问上的变化和工作表现的变化。测试是评价教育的最常见形式；然而，这只局限于评价学问的猎取，而且会引起很多成人学习者的焦虑。其他的评价方式包括小组争辩， 在模拟环境下进展技能考核。如何评价医疗保健专业人士关于 CVC 插入和护理的学问水平是设计教学打算的关键内容。 10. 在培训之后，接下去的重点是如何有打算地将课堂上学到的东西转化到临床上。这包括将学问和技能的融入到护理病人的日常中，领导和治理人员的支持和鼓舞，并要解决临床上消灭的各种问题。 11. 要对患者及其家庭成员进展适当的 CVC 护理教育例如，手部卫生，换药，静脉给药组治理，冲洗和锁定，尤其是当患者需要转移到另一个环境中例如，家庭护理，动态环境。 12. 对医院治理人员的教育是为保障预防 CLABSI 充分的资金和实施的关键。此外，医疗机构的首席官员应设定对CLABSI 零容忍的目标，然而，是否可以到达这个目标取决于一系列因素。 三、执行 1. 可以考虑使用质量改善的方法学，如精益六格表，基于综合单位安全程序，小组 STEPPS，打算 - 实施 - 争辩 - 连续等。还可以使用各种改进性能的工具，如仪表板和记分卡，以共享数据。 2. 护理流程标准化。这可以通过关于中心导管插入和维护的指南来制定标准化的流程。考虑到这项工作需要多学科的帮助。在查房时，就应当探讨病人是否仍旧需要中心导管，病人一天的目标以及潜在的障碍或安全问题。领导人员要鼓舞工作人员报告程序的缺陷或实施中遇到的障碍。这样可以便利快速地干预和改进工艺。要依据相应的部门制定特定的责任。 3. 屡次重复。屡次重复可以增加员工的依从性。可以通过一些可见性的线索提示。比方屏幕保护系统信息，海报，横幅，事务表，订单集，卡片来提示员工。 4. 考虑参与降低 CLABSI 的协作组织。该组织供给了一个觉察和共享最正确实践阅历以及比较结果的时机。 四、探讨 1. 应当形成多学科的团队来制定目标以及评价的关键因素。这个团队要包括治理层的代表，各种专家，临床护理人员。这些团队可能代表一个医院或很多不同的医院。 2. 评估要包括措施的实施和结果。还要考虑不同年龄组之间的差异例如，生儿，儿童和成年人。 3. 措施的实施包括导管插入是否符合操作标准，插入位点或类型与导管的使用例如，股动脉导管与其他 CVC 位点；PICC 与中心导管，CVC 的敷料状况和准时换药，和无针连接器的完整性和适当的治理，其他附加设备，和静脉注射治理组。设备利用率的定义为导管使用天数除以病人天数。4. 依据证据建立根本的导管维护措施，如更换清洁和完整的敷料。 5. 结果的评价主要为 CLABSI 发生率， 以及其他全部类型血管相关接入设备相关感染例如，出口部位感染，化脓性血栓性静脉炎。可以用 SIR标准感染率来报告 CLABSI 率。 6. 过程和结果的数据应与初始和目前的力量评估相联系。初始力量评估应从人员，定位，引进设备或技术后开头。现状的力量评价是依据设备的重复使用频率来打算过程和结果数据。 7. 教育结果的评价有必要分为几个水平。首先，学习者的满足度测试应当在教育完毕后马上进展。其中还要包括学习者的自我评价。下一步是测试学习者学问上的变化，最常见的是通过比较培训之前和之后的考试成绩，进展比较。第三级是在临床实践中评价实际行为的转变。通常仅使用第一种和其次种评价方法将不能保证临床行为上的变化。 很多因素会影响 CLABSI 的监测，包括CVC 的类型，CLABSI 的定义，血培育操作和书面的政策，试验室的做法，工作人员的态度和信念。这些因素的标准化有利于组织内部和组织之间的比较。此外， 这些因素的变化可能影响公开报道的 CLABSI 率。 8. 对 ICU 以外的地点进展CLABSI 监测已经很普遍了，尤其是越来越多地使用电子方法进展数据收集。 9. 全部医护人员的反响是任何评价程序成功的关键。公布不同部门之间的 CLABSI 率以及 CLABSI 大事的时间跨度是一种有效的鼓舞员工参与的方法。改进的目标应频繁地提及。对导管的插入是否依据操作标准要进展统计并与员工进展共享。其他形式的反响，包括周期性的例如，月，季度汇报如电子邮件，书面报告的各种评价指标。还可以通过海报，报告，或其他形式用图表显示目标的完成状况。 xiaorong699链接： :/本网站全部注明“来源：丁香园”的文字、图片和音视频资料，版权均属于丁香园全部，非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明“来源： 丁香园”。