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冠心病的现代治疗冠心病的现代治疗徐州医学院附属医院心内科徐州医学院附属医院心内科 郝湛军郝湛军冠心病的治疗包括冠心病的治疗包括慢性稳定型心绞痛的治疗慢性稳定型心绞痛的治疗 急性冠脉综合征的治疗急性冠脉综合征的治疗 STST段不抬高的急性冠状动脉综合征的治疗段不抬高的急性冠状动脉综合征的治疗 非非QQ波心肌梗死（波心肌梗死（NQMINQMI）的治疗）的治疗 不稳定性心绞痛（不稳定性心绞痛（UAPUAP）的治疗）的治疗 ST ST段抬高的急性冠状动脉综合征的治疗段抬高的急性冠状动脉综合征的治疗 急性急性QQ波心肌梗死的治疗波心肌梗死的治疗ACC/AHA操作治疗分类和证据力度操作治疗分类和证据力度ACC/AHA操作治疗分类操作治疗分类ACC/AHA操作治疗证据力度操作治疗证据力度ACC/AHA操作治疗分类操作治疗分类类：指已证实类：指已证实/或一致公认有益、有用或有效的操作或或一致公认有益、有用或有效的操作或治疗治疗类：指有用或有效的证据相矛盾和存在不同观点的操作类：指有用或有效的证据相矛盾和存在不同观点的操作或治疗或治疗a类：有关证据类：有关证据/观点倾向于有用观点倾向于有用/有效有效b类：有关证据类：有关证据/观点不能充分说明有用观点不能充分说明有用/有效有效类：指已证实类：指已证实/或一致公认无用或一致公认无用/无效甚至有害的操作或无效甚至有害的操作或治疗治疗ACC/AHA操作治疗证据力度操作治疗证据力度支持某一具体建议的证据力度如下：支持某一具体建议的证据力度如下：证据级别证据级别A A：资料来自多中心大规模临床随机试：资料来自多中心大规模临床随机试验。验。证据级别证据级别B B：资料来自单个随机试验或非随机试：资料来自单个随机试验或非随机试验。验。证据级别证据级别C C：专家们的一致意见。：专家们的一致意见。加拿大心血管学会（加拿大心血管学会（CCS）心绞痛分级）心绞痛分级 分级分级表现表现I级级“一般体力活动不引起心绞痛一般体力活动不引起心绞痛”，例如行走和上楼。费力、，例如行走和上楼。费力、快速或长时间用力才引起的心绞痛。快速或长时间用力才引起的心绞痛。II级级日常体力活动稍受限制日常体力活动稍受限制，行走或快步上楼、登高、饭后，行走或快步上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或情绪激动发作心绞痛、或仅在睡醒后行走或上楼、寒冷或情绪激动发作心绞痛、或仅在睡醒后数小时内发作。以一般速度在一般条件下平地步行数小时内发作。以一般速度在一般条件下平地步行200-400m以上的距离或上一层以上的楼梯时受限。以上的距离或上一层以上的楼梯时受限。III级级日常活动体力明显受限日常活动体力明显受限，以一般速度在一般条件下平地，以一般速度在一般条件下平地步行步行100-400m或上一层楼梯时受限或上一层楼梯时受限。IV级级不能无症状地进行任何体力活动不能无症状地进行任何体力活动，休息时即可出现心绞，休息时即可出现心绞痛综合征。痛综合征。慢性稳定型心绞痛的治疗慢性稳定型心绞痛的治疗慢性稳定型心绞痛灌注核素成像或超声心慢性稳定型心绞痛灌注核素成像或超声心动图负荷试验指征动图负荷试验指征慢性稳定型心绞痛冠状动脉造影指征慢性稳定型心绞痛冠状动脉造影指征慢性稳定型心绞痛危险因素与慢性稳定型心绞痛危险因素与危险度危险度分层分层慢性稳定型心绞痛治疗目标慢性稳定型心绞痛治疗目标慢性稳定型心绞痛治疗处理措施与治疗内慢性稳定型心绞痛治疗处理措施与治疗内容容慢性稳定型心绞痛灌注核素成像或超声慢性稳定型心绞痛灌注核素成像或超声心动图负荷试验指征心动图负荷试验指征有典型心绞痛症状而运动心电图不具诊断性有典型心绞痛症状而运动心电图不具诊断性(因左心室肥厚、预激或束支阻滞因左心室肥厚、预激或束支阻滞)，或因非心脏原，或因非心脏原因不能完成运动心电图检查者，或运动心电图检查因不能完成运动心电图检查者，或运动心电图检查正常但是症状相当严重者。正常但是症状相当严重者。非典型心绞痛者，或无症状但是运动心电非典型心绞痛者，或无症状但是运动心电图检查结果阳性者图检查结果阳性者(严重异常者除外严重异常者除外)有典型心绞痛的特殊亚组病人，其运动心有典型心绞痛的特殊亚组病人，其运动心电图检查结果阳性。但是假阳性负荷试验结果常见，电图检查结果阳性。但是假阳性负荷试验结果常见，例如在年轻女性。例如在年轻女性。慢性稳定型心绞痛冠状动脉造影指征慢性稳定型心绞痛冠状动脉造影指征1.严重稳定型心绞痛严重稳定型心绞痛(CCS分级分级3级级,尤其是药物治疗不尤其是药物治疗不能控制症状能控制症状)。2.慢性稳定型心绞痛慢性稳定型心绞痛(CCS分级分级1级或级或2级级),并且有心肌并且有心肌梗塞病史或低负荷状态下即有心肌缺血的表现。梗塞病史或低负荷状态下即有心肌缺血的表现。3.慢性稳定型心绞痛伴束支传导阻滞慢性稳定型心绞痛伴束支传导阻滞,并且心肌灌注扫并且心肌灌注扫描证实容易诱发缺血。描证实容易诱发缺血。4.稳定型心绞痛拟行大的血管外科手术稳定型心绞痛拟行大的血管外科手术,如主动脉瘤修如主动脉瘤修补术、股动脉搭桥术或颈动脉外科手术。补术、股动脉搭桥术或颈动脉外科手术。5.严重室性心律失常者。严重室性心律失常者。6.曾行曾行PTCA或或CABG再次发生中、重度心绞痛者。再次发生中、重度心绞痛者。慢性稳定型心绞痛危险因素慢性稳定型心绞痛危险因素慢性稳定型心绞痛患者的年龄和各种危险因素都影响慢性稳定型心绞痛患者的年龄和各种危险因素都影响其危险性，以下四个因素是其发生心肌梗塞或死亡的决定其危险性，以下四个因素是其发生心肌梗塞或死亡的决定因素：因素：左室功能（左室功能（LVEF）病变血管支数病变血管支数新近冠脉斑块破裂（症状恶化或不稳定性心绞痛）新近冠脉斑块破裂（症状恶化或不稳定性心绞痛）一般健康情况和伴随疾病一般健康情况和伴随疾病稳定性心绞痛临床危险度分层稳定性心绞痛临床危险度分层稳定性心绞痛临床危险度分层稳定性心绞痛临床危险度分层组别组别加拿大心脏病医加拿大心脏病医学会心绞痛分类学会心绞痛分类（IIV）运动试验指运动试验指标（标（Bruce或或MET方法）方法）发作时心电发作时心电图图低危险组低危险组I、IIIII级或级或6METS以上以上ST段压低段压低1mm中危险组中危险组II、III低于低于III级或级或6METS，心，心率率130次次/分分ST段压低段压低1mm高危险组高危险组III、IV低于低于II级或级或4METS，心，心率率1mm慢性稳定型心绞痛治疗目标慢性稳定型心绞痛治疗目标1.预防心肌梗塞和死亡预防心肌梗塞和死亡改善预后、延长寿命改善预后、延长寿命为达到此目的，应试图减缓或中止冠状动脉粥为达到此目的，应试图减缓或中止冠状动脉粥样硬化的进程样硬化的进程,并防止并发症并防止并发症,尤其血栓形成。在此尤其血栓形成。在此方面方面,改变生活方式、控制危险因素和药物治疗具改变生活方式、控制危险因素和药物治疗具有重要意义。但是，如果通过介入技术能改善心肌有重要意义。但是，如果通过介入技术能改善心肌灌注灌注,也可能保护心肌。也可能保护心肌。2.缓解或消除症状缓解或消除症状改善生活质量改善生活质量改变生活方式、药物治疗和介入技术都起着一改变生活方式、药物治疗和介入技术都起着一定的作用。定的作用。慢性稳定型心绞痛治疗处理措施慢性稳定型心绞痛治疗处理措施延长寿命延长寿命降血压降血压降血压降血压降血脂降血脂降血脂降血脂戒烟戒烟戒烟戒烟阿司匹林（适合所有稳定型心绞痛患者）阿司匹林（适合所有稳定型心绞痛患者）阿司匹林（适合所有稳定型心绞痛患者）阿司匹林（适合所有稳定型心绞痛患者）ACEIACEI（适合伴糖尿病及其它危险因素者）（适合伴糖尿病及其它危险因素者）（适合伴糖尿病及其它危险因素者）（适合伴糖尿病及其它危险因素者）CABGCABG（适合左主干或多支病变，（适合左主干或多支病变，（适合左主干或多支病变，（适合左主干或多支病变，LVEFLVEF低者）低者）低者）低者）缓解心绞痛缓解心绞痛-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂CaCa2+2+-拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂硝酸酯制剂（长效、短效）硝酸酯制剂（长效、短效）硝酸酯制剂（长效、短效）硝酸酯制剂（长效、短效）CABGCABG（适合生活质量下降且药物疗效不佳者）（适合生活质量下降且药物疗效不佳者）（适合生活质量下降且药物疗效不佳者）（适合生活质量下降且药物疗效不佳者）PCIPCI（适合（适合（适合（适合2 23 3支血管病变且血管解剖适宜介入治疗者）支血管病变且血管解剖适宜介入治疗者）支血管病变且血管解剖适宜介入治疗者）支血管病变且血管解剖适宜介入治疗者）慢性稳定型心绞痛的治疗内容慢性稳定型心绞痛的治疗内容慢性稳定型心绞痛的治疗应包括四方面慢性稳定型心绞痛的治疗应包括四方面控制危险因素控制危险因素改善生活方式改善生活方式 药物治疗药物治疗 血管重建血管重建控制危险因素控制危险因素积极控制以下危险因素：积极控制以下危险因素：高血压高血压肥胖肥胖高脂血症高脂血症糖尿病糖尿病吸烟吸烟ACC/AHAACC/AHA有关慢性稳定型心绞痛危险因素综合管理指南有关慢性稳定型心绞痛危险因素综合管理指南有关慢性稳定型心绞痛危险因素综合管理指南有关慢性稳定型心绞痛危险因素综合管理指南类：类：高血压的降压治疗（高血压的降压治疗（A级）级）吸烟者的戒烟治疗（吸烟者的戒烟治疗（B级）级）糖尿病的治疗（糖尿病的治疗（C级）级）运动锻炼方案（运动锻炼方案（B级）级）降脂治疗：降脂治疗：LDL-C130mg/dl靶水平靶水平100mg/dl（A级）级）a类：类：降脂治疗：降脂治疗：LDL-C100129mg/dl靶水平靶水平130mg/dl者者A类：类：氯吡格雷氯吡格雷B长效双氢吡啶类钙拮抗剂长效双氢吡啶类钙拮抗剂华法令华法令B（b类）类）降脂治疗用于降脂治疗用于LDL-C100129mg/dl者者B（目标水平（目标水平100mg/dl）类：类：潘生丁潘生丁B慢性稳定型心绞痛血管重建慢性稳定型心绞痛血管重建ACC/AHA对慢性稳定型心绞痛血管重建对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南治疗指南慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则有关慢性稳定型心绞痛有关慢性稳定型心绞痛CABG问题问题慢性稳定型心绞痛慢性稳定型心绞痛PCI适应症适应症ACC/AHA对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南类：类：类：类：对严重左主干病变行对严重左主干病变行对严重左主干病变行对严重左主干病变行CABGCABG（证据级别（证据级别（证据级别（证据级别A A）对三支病变行对三支病变行对三支病变行对三支病变行CABGCABG可改善可改善可改善可改善LVEFLVEF（证据级别（证据级别（证据级别（证据级别A A）对两支病变（包括对两支病变（包括对两支病变（包括对两支病变（包括LADLAD近端严重病变）伴近端严重病变）伴近端严重病变）伴近端严重病变）伴EF50%EF50%者行者行者行者行CABGCABG（证据级别（证据级别（证据级别（证据级别A A）对两支或三支病变（包括对两支或三支病变（包括对两支或三支病变（包括对两支或三支病变（包括LADLAD近端严重病变）适合导管治疗且近端严重病变）适合导管治疗且近端严重病变）适合导管治疗且近端严重病变）适合导管治疗且EFEF正常，而又未伴糖尿病者行正常，而又未伴糖尿病者行正常，而又未伴糖尿病者行正常，而又未伴糖尿病者行PTCAPTCA（证据级别（证据级别（证据级别（证据级别B B）对一支或两支病变（不含对一支或两支病变（不含对一支或两支病变（不含对一支或两支病变（不含LADLAD近端严重病变）经无创试验证实有近端严重病变）经无创试验证实有近端严重病变）经无创试验证实有近端严重病变）经无创试验证实有大面积存活心肌和高危病人行大面积存活心肌和高危病人行大面积存活心肌和高危病人行大面积存活心肌和高危病人行PTCAPTCA或或或或CABGCABG（证据级别（证据级别（证据级别（证据级别B B）对对对对PTCAPTCA后再狭窄经无创试验证实有大面积存活心肌和高危病人后再狭窄经无创试验证实有大面积存活心肌和高危病人后再狭窄经无创试验证实有大面积存活心肌和高危病人后再狭窄经无创试验证实有大面积存活心肌和高危病人行行行行PTCAPTCA或或或或CABGCABG（证据级别（证据级别（证据级别（证据级别C C）对药物疗效差并能承受血运重建风险者行对药物疗效差并能承受血运重建风险者行对药物疗效差并能承受血运重建风险者行对药物疗效差并能承受血运重建风险者行PTCAPTCA或或或或CABGCABG（证据（证据（证据（证据级别级别级别级别B B）ACC/AHA对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南a类：类：对多支大荫静脉桥狭窄，特别是向对多支大荫静脉桥狭窄，特别是向LAD供血桥严重狭窄者可再次供血桥严重狭窄者可再次行行CABG，在难以行，在难以行CABG有局限性大隐静脉桥病变或多处狭窄者有局限性大隐静脉桥病变或多处狭窄者行行PTCA（证据级别（证据级别C）对一支或两支病变（不含对一支或两支病变（不含LAD近端严重病变）经无创试验证实有近端严重病变）经无创试验证实有中等面积存活心肌并有心肌缺血病人行中等面积存活心肌并有心肌缺血病人行PTCA或或CABG（B级）级）对对LAD近端严重病变的一支血管病行近端严重病变的一支血管病行PTCA或或CABG（B级）级）b类：类：对两支或三支病变（包括对两支或三支病变（包括LAD近端严重病变）或已开始治疗糖尿近端严重病变）或已开始治疗糖尿病者或低病者或低LVEF者适合行者适合行PTCA（B级）级）对严重左主干病变而又无对严重左主干病变而又无CABG可能者行可能者行PTCA（C级）级）对一支或两支病变（不含对一支或两支病变（不含LAD近端严重病变），经心跳骤停或持近端严重病变），经心跳骤停或持续室速复苏存活者行续室速复苏存活者行PTCA（C级）级）ACC/AHA对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南类：类：对一支或两支病变（不含对一支或两支病变（不含LAD近端严重病变），只有轻近端严重病变），只有轻微症状又有不像心肌缺血所致或未经充分药物治疗、无创微症状又有不像心肌缺血所致或未经充分药物治疗、无创试验仅有小面积存活心肌或无缺血客观依据者行试验仅有小面积存活心肌或无缺血客观依据者行PTCA或或CABG（C级）级）对临界病变（对临界病变（5060%，左主干除外）经无创试验无缺，左主干除外）经无创试验无缺血客观依据者行血客观依据者行PTCA或或CABG（C级）级）对冠脉轻度狭窄（对冠脉轻度狭窄（50%）行）行PTCA或或CABG（C级）级）对严重左主干病变又是对严重左主干病变又是CABG适应症者行适应症者行PTCA（B级）级）慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则对单支血管病变者对单支血管病变者PTCA优于药物治疗优于药物治疗对一支或两支病变（不含对一支或两支病变（不含LAD近端病变）伴有大面积存近端病变）伴有大面积存活心肌者可行活心肌者可行PCI或或CABG对严重左主干病变或三支病变者首选对严重左主干病变或三支病变者首选CABG对两支或三支病变（包括对两支或三支病变（包括LAD近端严重病变）者如果近端严重病变）者如果LVEF正常、病变解剖又适合者可行正常、病变解剖又适合者可行PCI；若伴糖尿病者；若伴糖尿病者应首选应首选CABG对两支或三支病变（包括对两支或三支病变（包括LAD近端严重病变）伴有近端严重病变）伴有LVEF下降者应选用下降者应选用CABG有关慢性稳定型心绞痛有关慢性稳定型心绞痛CABG问题问题CABGCABG动脉桥尤其内乳动脉（动脉桥尤其内乳动脉（动脉桥尤其内乳动脉（动脉桥尤其内乳动脉（LIMALIMA）桥优于大隐静脉）桥优于大隐静脉）桥优于大隐静脉）桥优于大隐静脉桥（桥（桥（桥（SVGSVG）CABGCABG的目的是减轻症状和延长生命，尤其对于死亡高的目的是减轻症状和延长生命，尤其对于死亡高的目的是减轻症状和延长生命，尤其对于死亡高的目的是减轻症状和延长生命，尤其对于死亡高危病人（左主干病变、三支病变伴低危病人（左主干病变、三支病变伴低危病人（左主干病变、三支病变伴低危病人（左主干病变、三支病变伴低LVEFLVEF者、两支或三者、两支或三者、两支或三者、两支或三支病变包括支病变包括支病变包括支病变包括LADLAD近端严重病变）能明显改善其存活率（可近端严重病变）能明显改善其存活率（可近端严重病变）能明显改善其存活率（可近端严重病变）能明显改善其存活率（可参照参照参照参照慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则）慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则）慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则）慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则）CABGCABG能持续改善心绞痛病人症状，明显优于药物治疗能持续改善心绞痛病人症状，明显优于药物治疗能持续改善心绞痛病人症状，明显优于药物治疗能持续改善心绞痛病人症状，明显优于药物治疗慢性稳定型心绞痛慢性稳定型心绞痛PCI适应症适应症CCSCCS级慢性稳定型心绞痛行级慢性稳定型心绞痛行级慢性稳定型心绞痛行级慢性稳定型心绞痛行PCIPCI的建议：的建议：的建议：的建议：类：类：CCS级无糖尿病的一支以上冠脉（供血于大面积存活心肌）级无糖尿病的一支以上冠脉（供血于大面积存活心肌）严重狭窄者（严重狭窄者（B级）级）a类：类：CCS级有糖尿病的一支以上冠脉（供血于中等面积存活级有糖尿病的一支以上冠脉（供血于中等面积存活心肌）严重狭窄者（心肌）严重狭窄者（B级）级）b类：类：CCS级的三支以上冠脉（供血于中等面积存活心肌）狭级的三支以上冠脉（供血于中等面积存活心肌）狭窄者（窄者（B级）级）类：类：CCS级不符合级不符合、类标准，且有下述情况者：类标准，且有下述情况者：无心肌缺血客观证据无心肌缺血客观证据仅小面积存活心肌有受累危险仅小面积存活心肌有受累危险PCI成功性小的病变成功性小的病变轻微症状不是由心肌缺血所致轻微症状不是由心肌缺血所致左主干病变左主干病变非严重狭窄非严重狭窄50%（C级）级）有使并发症和死亡率危险增高的因素有使并发症和死亡率危险增高的因素CCS级级级慢性稳定型心绞痛行级慢性稳定型心绞痛行PCI的建议：的建议：许多许多CCS级级级慢性稳定型心绞痛（或级慢性稳定型心绞痛（或UAP）因对）因对药物治疗反应差并常伴有严重冠脉狭窄适合行药物治疗反应差并常伴有严重冠脉狭窄适合行PCI（或（或CABG），伴低），伴低LVEF者者CABG优于优于PCI对单支或对单支或2支病变（支病变（1处或多处病变）的非糖尿病者优选处或多处病变）的非糖尿病者优选PCI（其中以严重左主干病变、（其中以严重左主干病变、LAD近端严重病变优选近端严重病变优选CABG）对对UAP或或NQMI（即非（即非ST段抬高的段抬高的ACS）病人在血管重）病人在血管重建（建（PCI或或CABG）前应开始强化药物治疗）前应开始强化药物治疗慢性稳定型心绞痛慢性稳定型心绞痛PCI适应症适应症急性冠脉综合征的治疗急性冠脉综合征的治疗急性冠状动脉综合征的定义和分类急性冠状动脉综合征的定义和分类有关急性冠脉综合征危险分层问题有关急性冠脉综合征危险分层问题有关急性冠脉综合征的治疗问题有关急性冠脉综合征的治疗问题急性冠状动脉综合征的定义和分类急性冠状动脉综合征的定义和分类定义：定义：定义：定义：急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(acutecoronary(acutecoronarysyndomessyndomes,ACS),ACS)是从不稳定性心绞痛到是从不稳定性心绞痛到Q Q波心肌梗死的一组波心肌梗死的一组临床综合征临床综合征，通常通常(但并非总是但并非总是)由于由于CADCAD所致，在病理生理上有很多相所致，在病理生理上有很多相似之处。似之处。急性冠状动脉综合征的分类急性冠状动脉综合征的分类急性冠状动脉综合征的分类急性冠状动脉综合征的分类：STST段不抬高的急性冠状动脉综合征段不抬高的急性冠状动脉综合征 非非Q Q波心肌梗死波心肌梗死NSTEMINSTEMI（CK-MBCK-MB大于正常上限的大于正常上限的2 2倍）倍）不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛UAP（CK-MBCK-MB小于正常上限的小于正常上限的2 2倍）倍）STST段抬高的急性冠状动脉综合征段抬高的急性冠状动脉综合征急性急性Q Q波心肌梗死波心肌梗死STEMISTEMI 急性冠脉综合征 无ST段抬高 ST段抬高 无ST段抬高的心梗不稳定心绞痛 急性心梗 非Q波心梗 Q波心梗 （非透壁心梗）（透壁性心梗）有关急性冠脉综合征危险分层问题有关急性冠脉综合征危险分层问题急性冠脉综合征危险分层急性冠脉综合征危险分层指标指标BraunwaldBraunwald不稳定性心绞痛的分型不稳定性心绞痛的分型不稳定性心绞痛临床危险度分层不稳定性心绞痛临床危险度分层无无STST段抬高的段抬高的AMIAMI的危险性分层的危险性分层 ACSACS介入治疗的死亡和心梗危险分层介入治疗的死亡和心梗危险分层急性冠脉综合征危险分层急性冠脉综合征危险分层指标指标 临床资料临床资料 心电图改变心电图改变 生化指标生化指标 冠脉造影冠脉造影临床资料临床资料(1)年龄：高龄年龄：高龄(70岁岁)患者危险性高患者危险性高(2)病史：有静息心绞痛发作者危险性高。依据病史：有静息心绞痛发作者危险性高。依据Braunwald的不稳定心绞痛分级：的不稳定心绞痛分级：级患者级患者(48小小时内有静息心绞痛发作时内有静息心绞痛发作)的住院期急性心肌梗死和的住院期急性心肌梗死和死亡率比死亡率比级患者级患者(48小时以外至小时以外至1个月内有静息个月内有静息心绞痛发作心绞痛发作)明显增高明显增高(11%vs.4%)。(3)伴随疾病：以合并糖尿病者危险性高。伴随疾病：以合并糖尿病者危险性高。心电图改变心电图改变STST段水平下降段水平下降 0.1 0.1 mvmv 或新出现或新出现 LBBB LBBB 者危险者危险性最高性最高ST ST 段升高段升高 0.1 0.1 mvmv 者为次者为次单纯单纯 T T 波改变或心电图正常者危险性低波改变或心电图正常者危险性低(1)心肌酶谱心肌酶谱心肌酶谱心肌酶谱：包括：包括CK、CK-MB、肌红蛋白、肌红蛋白(Myoglobin)、肌钙蛋白、肌钙蛋白T和和I(TnT、TnI),可以反映心肌可以反映心肌损害情况。其中以损害情况。其中以TnT和和TnI最为敏感和特异。最为敏感和特异。(2)炎症指标炎症指标炎症指标炎症指标：CRP作为炎症指标已被广泛应用作为炎症指标已被广泛应用,具有具有独立的预后判断价值。有报告指出独立的预后判断价值。有报告指出Braunwald型不稳型不稳定心绞痛定心绞痛(UA)患者中患者中CRP升高占升高占50%70%,其中其中40%50%患者的患者的CRP和白细胞介素和白细胞介素6(IL6)升高可持续至升高可持续至3个月个月,并与再发并与再发UA和和MI有关。另一组研究结果示有关。另一组研究结果示AMI发病发病前有不稳定心绞痛发作病史者入院时前有不稳定心绞痛发作病史者入院时CRP升高占升高占90%,AMI为突发者为突发者,入院时入院时CRP升高仅升高仅30%。研究还发现。研究还发现36个月随访的死亡率和个月随访的死亡率和AMI发病率随发病率随CRP浓度升高而浓度升高而增加。增加。生化指标生化指标有以下表现者为高危险性：有以下表现者为高危险性：(1)危险性随病变血管支数、病变弥漫程度、小血管病变、闭危险性随病变血管支数、病变弥漫程度、小血管病变、闭塞血管病变数而增高。塞血管病变数而增高。(2)左主干病变左主干病变(3)含血栓性病变含血栓性病变(见图见图1)(4)病变形态复杂病变形态复杂,行介入治疗难以或无法植入支架。行介入治疗难以或无法植入支架。(见图见图2)图图1图图2冠脉造影冠脉造影Braunwald不稳定性心绞痛的分型不稳定性心绞痛的分型Braunwald按照心绞痛的严重程度、临床情况和抗心肌缺血的按照心绞痛的严重程度、临床情况和抗心肌缺血的治疗强度将不稳定性心绞痛分型。这种分型反映了不稳定性心绞痛治疗强度将不稳定性心绞痛分型。这种分型反映了不稳定性心绞痛的危险程度，目前在国际上普遍采用，较为实用：的危险程度，目前在国际上普遍采用，较为实用：BraunwaldBraunwald不稳定性心绞痛的分型不稳定性心绞痛的分型不稳定性心绞痛的分型不稳定性心绞痛的分型 1胸痛程度胸痛程度I初发或者恶化型劳力性心绞痛初发或者恶化型劳力性心绞痛II休息时胸痛，亚急性（休息时胸痛，亚急性（2-30天前）天前）III休息时胸痛，急性（休息时胸痛，急性（48小时以内）小时以内）2临床情况临床情况A继发性继发性B原发性原发性C梗死后（梗死后梗死后（梗死后2周内）周内）不稳定性心绞痛临床危险度分层不稳定性心绞痛临床危险度分层不稳定性心绞痛临床危险度分层不稳定性心绞痛临床危险度分层不稳定性心绞痛临床危险度分层不稳定性心绞痛临床危险度分层 组别组别组别组别 心绞痛类型心绞痛类型心绞痛类型心绞痛类型 发作时心电图发作时心电图发作时心电图发作时心电图 肌钙蛋肌钙蛋肌钙蛋肌钙蛋白白白白 低危险组低危险组低危险组低危险组 初发、恶化劳力型、无初发、恶化劳力型、无初发、恶化劳力型、无初发、恶化劳力型、无静息时发作静息时发作静息时发作静息时发作 STST段低段低段低段低1mm1mm，持，持，持，持续时间续时间续时间续时间201mm1mm，持续，持续，持续，持续时间时间时间时间201mm1mm，持，持，持，持续时间续时间续时间续时间2020分分分分 常呈阳常呈阳常呈阳常呈阳性性性性 梗塞后心绞痛梗塞后心绞痛梗塞后心绞痛梗塞后心绞痛 不稳定性心绞痛临床危险度分层注意事项不稳定性心绞痛临床危险度分层注意事项陈旧性心肌梗塞患者，若心绞痛是由非梗塞区缺血所致陈旧性心肌梗塞患者，若心绞痛是由非梗塞区缺血所致陈旧性心肌梗塞患者，若心绞痛是由非梗塞区缺血所致陈旧性心肌梗塞患者，若心绞痛是由非梗塞区缺血所致时应视为高危险组；时应视为高危险组；时应视为高危险组；时应视为高危险组；左心室射血分数左心室射血分数左心室射血分数左心室射血分数0.40.40.41mm1mm1mm1mm应归应归应归应归入中危险组。入中危险组。入中危险组。入中危险组。非非ST段抬高的段抬高的AMI的危险性分层的危险性分层I I低危险组低危险组 无合并症、血液动力学稳定、不伴有反复无合并症、血液动力学稳定、不伴有反复缺血发作的患者缺血发作的患者II II中危险组中危险组伴有持续性胸痛或反复发作心绞痛的患者伴有持续性胸痛或反复发作心绞痛的患者 a.a.心绞痛发作时心绞痛发作时ECG ST1mm ECG ST1mm b.b.心绞痛发作时心绞痛发作时ECG ST1mm ECG ST1mm III III 高危险组高危险组 并发心源性休克，急性肺水肿或持续性低并发心源性休克，急性肺水肿或持续性低血压血压 对于无对于无ST段抬高的段抬高的AMI患者，经内科治疗病情仍不稳定，如患者，经内科治疗病情仍不稳定，如表现持续性胸痛、反复心绞痛发作或出现血液动力学不稳定者，急表现持续性胸痛、反复心绞痛发作或出现血液动力学不稳定者，急诊诊PCI应为首选治疗应为首选治疗返回返回临床临床低危低危(2%)中危中危(2-5%)高危高危(5-20%)稳定性心绞痛稳定性心绞痛不稳定心绞痛不稳定心绞痛不稳定心绞痛不稳定心绞痛(B)不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛(IB、IC)(B、C)心梗后早期心绞痛心梗后早期心绞痛(C)AMI发病发病12小时小时血栓闭塞植入支架术血栓闭塞植入支架术70岁岁70-80岁岁80岁岁ACS介入治疗的死亡和心梗危险分层介入治疗的死亡和心梗危险分层造影造影 低危低危(2%)2%)中危中危(2-5%)(2-5%)高危高危(5-20%)(5-20%)单支血管病单支血管病 支血管病支血管病 支血管病支血管病 右冠脉病变右冠脉病变 弥漫病变弥漫病变 静脉桥限局性病变静脉桥限局性病变 提供侧枝循环的靶提供侧枝循环的靶血管病变血管病变 静脉桥弥漫和退化静脉桥弥漫和退化病变病变 低危低危(2%)2%)中危中危(2-5%)(2-5%)高危高危(5-20%)(5-20%)病变形态病变形态 型型 型型 型和型和型型 BraunwaldBraunwald 分分级级 -初发或恶化劳力心绞痛初发或恶化劳力心绞痛,无静息心绞痛无静息心绞痛 -无心梗无心梗 -有有48 48 小时至小时至1 1个月内静个月内静息心绞痛息心绞痛 -心梗后心梗后-48 -48 小时以内有静息心绞小时以内有静息心绞痛痛 有关急性冠脉综合征的治疗问题有关急性冠脉综合征的治疗问题急性冠脉综合征的治疗策略及其进展急性冠脉综合征的治疗策略及其进展无无ST段抬高的急性冠状动脉综合征段抬高的急性冠状动脉综合征UAP/NSTEMI的治疗的治疗ST段抬高的急性冠状动脉综合征段抬高的急性冠状动脉综合征（STEAMI）治疗指南（）治疗指南（AMI的治疗指南）的治疗指南）有关血运重建问题有关血运重建问题急性冠脉综合征的治疗策略（一）急性冠脉综合征的治疗策略（一）基本治疗基本治疗特异治疗特异治疗介入治疗介入治疗UAPAspirinGPb/a受体拮抗剂受体拮抗剂PTCANQMIHeparin(血小板血小板)StentAMIAspirin溶栓治疗溶栓治疗PTCAHeparin(血栓血栓)Stent急性冠脉综合征的治疗策略（二）急性冠脉综合征的治疗策略（二）首先对首先对首先对首先对UAPUAP患者进行危险度分层患者进行危险度分层患者进行危险度分层患者进行危险度分层 低危患者予保守治疗，即低分子肝素加阿司匹林和抗心绞痛药物低危患者予保守治疗，即低分子肝素加阿司匹林和抗心绞痛药物低危患者予保守治疗，即低分子肝素加阿司匹林和抗心绞痛药物低危患者予保守治疗，即低分子肝素加阿司匹林和抗心绞痛药物 高危患者联合静脉应用血小板高危患者联合静脉应用血小板高危患者联合静脉应用血小板高危患者联合静脉应用血小板GPGPb/b/a a受体拮抗剂会使病人进受体拮抗剂会使病人进受体拮抗剂会使病人进受体拮抗剂会使病人进一步获益，并且不增加颅内出血的并发症一步获益，并且不增加颅内出血的并发症一步获益，并且不增加颅内出血的并发症一步获益，并且不增加颅内出血的并发症 无条件进行介入治疗的医院，保守治疗可以作为无条件进行介入治疗的医院，保守治疗可以作为无条件进行介入治疗的医院，保守治疗可以作为无条件进行介入治疗的医院，保守治疗可以作为UAP/NSTEMIUAP/NSTEMI的的的的首选治疗首选治疗首选治疗首选治疗，但对于最初保守治疗效果不佳的病人应该考虑适时地进，但对于最初保守治疗效果不佳的病人应该考虑适时地进，但对于最初保守治疗效果不佳的病人应该考虑适时地进，但对于最初保守治疗效果不佳的病人应该考虑适时地进行急诊冠状动脉造影，必要时需介入治疗行急诊冠状动脉造影，必要时需介入治疗行急诊冠状动脉造影，必要时需介入治疗行急诊冠状动脉造影，必要时需介入治疗 有条件的医院，高危有条件的医院，高危有条件的医院，高危有条件的医院，高危UAP/NSTEMIUAP/NSTEMI患者可早期进行冠状动脉造影，患者可早期进行冠状动脉造影，患者可早期进行冠状动脉造影，患者可早期进行冠状动脉造影，必要时行必要时行必要时行必要时行PCI/CABGPCI/CABG，尽早给予静脉血小板，尽早给予静脉血小板，尽早给予静脉血小板，尽早给予静脉血小板GPGPb/b/a a受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂 ACS ACS 的治疗策略的治疗策略进展进展 急性冠脉综合征治疗策略进展主要表现急性冠脉综合征治疗策略进展主要表现在以下三个方面：在以下三个方面：(1)(1)抗血小板制剂：包括阿斯匹林抗血小板制剂：包括阿斯匹林,ADP,ADP受受体拮抗剂体拮抗剂(抵克力得抵克力得TiclopidineTiclopidine、氯吡格雷、氯吡格雷ClopidogrelClopidogrel)和和GPb/a GPb/a 受体拮抗剂受体拮抗剂(RreproRrepro)(2)(2)抗凝制剂：包括肝素、低分子肝素抗凝制剂：包括肝素、低分子肝素(LMWH)(LMWH)、凝血酶抑制剂、凝血酶抑制剂(水蛭素水蛭素 HirudinHirudin)和和戊聚糖钠戊聚糖钠(3)(3)介入治疗介入治疗UAP/NSTEMI紧急冠状动脉造影紧急冠状动脉造影必要时介入治疗的指征必要时介入治疗的指征负荷试验阳性：低负荷量，负荷试验阳性：低负荷量，ST段压低段压低3mm，低血压，表现出短暂的，低血压，表现出短暂的ST段上段上抬或抬或T波倒置波倒置严重和长时间心绞痛伴有肺水肿严重和长时间心绞痛伴有肺水肿伴伴/不伴持续高血压不伴持续高血压无无ST段抬高的急性冠状动脉综合征段抬高的急性冠状动脉综合征（UAP/NSTEMI）的治疗的治疗UA/NSTEMI治疗的主要目的治疗的主要目的UA/NSTEMI治疗措施及其治疗指南治疗措施及其治疗指南UA/NSTEMI最佳治疗的主要目的最佳治疗的主要目的即刻缓解缺血即刻缓解缺血预防严重不良结果预防严重不良结果(即死亡或即死亡或MI/再梗死再梗死)UA/NSTEMI治疗措施及其治疗指南治疗措施及其治疗指南CCU处理措施处理措施UA/NSTEMI处理策略处理策略标准治疗措施及其治疗指南标准治疗措施及其治疗指南CCU处理措施处理措施入住入住CCU条件条件CCU监测内容监测内容离开离开CCU指征指征入住入住CCU条件条件UA/NSTEMI、症状复发或、症状复发或ECG上上ST段改段改变或心脏标记物阳性并且血流动力学稳定的变或心脏标记物阳性并且血流动力学稳定的病人病人,应当入应当入CCU并且连续监测心律并且连续监测心律胸痛持续和胸痛持续和/或血流动力学不稳定的病人或血流动力学不稳定的病人,应应当在当在CCU至少观察至少观察24小时小时CCU监测内容监测内容连续监测心律连续监测心律随时确定生命体征和神智随时确定生命体征和神智记录到心室颤动后很快进行电复律记录到心室颤动后很快进行电复律离开离开CCU指征指征病人在病人在CCUCCU连续监护，如果没有下列严重并发症，连续监护，如果没有下列严重并发症，2424小时后可小时后可以离开以离开CCUCCU：持续性室性心动过速或心室颤动持续性室性心动过速或心室颤动 窦性心动过速窦性心动过速 心房颤动或扑动心房颤动或扑动 高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞 持续低血压持续低血压有症状或有症状或STST段改度的复发性缺血段改度的复发性缺血 新出现的机械性缺损新出现的机械性缺损(室间隔缺损或二尖瓣关闭不合室间隔缺损或二尖瓣关闭不合)充血性心力衰竭充血性心力衰竭 UA/NSTEMI处理策略处理策略ACSACS高危的病人一旦入院就应当开始进行标准治疗：高危的病人一旦入院就应当开始进行标准治疗：均应开始阿司匹林、均应开始阿司匹林、阻滞剂、抗凝血酶和阻滞剂、抗凝血酶和GP GP IIbIIb/IIIaIIIa抑制剂治疗抑制剂治疗 ，除非有禁忌症，除非有禁忌症 常规行冠状动脉造影和血管重建治疗常规行冠状动脉造影和血管重建治疗,除非有禁除非有禁忌症（采用这种手段最常用的策略是药物治疗稳定忌症（采用这种手段最常用的策略是药物治疗稳定一段时间一段时间 或采取更积极的策略在或采取更积极的策略在2424小时内完成）小时内完成）应当重点考虑确定心肌缺血病人的左心室功能应当重点考虑确定心肌缺血病人的左心室功能,因为使用血管紧张素因为使用血管紧张素-转换酶抑制剂转换酶抑制剂(angiotensinangiotensin-converting enzyme inhibitors,ACEI)converting enzyme inhibitors,ACEI)和和-受体阻滞受体阻滞剂治疗有左心室功能受损的病人十分重要剂治疗有左心室功能受损的病人十分重要 抗缺血治疗抗缺血治疗抗血小板与抗凝治疗抗血小板与抗凝治疗ACEI的应用的应用其它治疗其它治疗血管重建血管重建标准治疗措施及其治疗指南标准治疗措