(精品)第25章抗高血压药.ppt

第二十五章第二十五章 抗高血压药抗高血压药Antihypertensive drugsAntihypertensive drugs 1概概 述述一、什么是高血压？一、什么是高血压？收缩压收缩压140mmHg140mmHg或舒张压或舒张压90mmHg90mmHg二、高血压的分类二、高血压的分类1 1、原发性（原发性（90%90%）：病因不明，血压调节功）：病因不明，血压调节功 能失调能失调2 2、继发性（继发性（10%10%）：病因明确）：病因明确2三、高血压的危害三、高血压的危害靶器官（脑、心、肾、血管）的损害靶器官（脑、心、肾、血管）的损害其损害程度与血压水平呈正相关。血压愈高合并其损害程度与血压水平呈正相关。血压愈高合并心、脑、肾的并发症将会愈多。心、脑、肾的并发症将会愈多。病理学基础是心室重构（左室增厚）和血管病理学基础是心室重构（左室增厚）和血管重构（管壁增厚），最终导致脑卒中、冠心病、重构（管壁增厚），最终导致脑卒中、冠心病、心功能不全及肾功能不全等。心功能不全及肾功能不全等。概概 述述3四、高血压病的现状四、高血压病的现状1 1、高血压、高血压病病是世界各国最常见的心血管疾病，是世界各国最常见的心血管疾病，尤其以欧美的发病率最高。尤其以欧美的发病率最高。2 2、从、从19791979年到年到19911991年近十年间，我国高血压患年近十年间，我国高血压患 病率由病率由7.73%7.73%增至增至11%11%。近几年研究表明，高血压近几年研究表明，高血压病病发病率还在上升，发病率还在上升，年轻化倾向越来越明显。年轻化倾向越来越明显。概概 述述4五、原发性高血压五、原发性高血压1 1、病因和病机未明、病因和病机未明2 2、高危因素：、高危因素：遗传因素、膳食结构失衡、社会心理应激、神遗传因素、膳食结构失衡、社会心理应激、神经内分泌因素经内分泌因素3 3、治疗上目前尚无法根治，一般患者应终生用药。、治疗上目前尚无法根治，一般患者应终生用药。概概 述述5第一节第一节 抗高血压药物的分类抗高血压药物的分类一、血压的影响因素及调节一、血压的影响因素及调节1 1、影响因素、影响因素血压（血液对血管壁的侧压力）血压（血液对血管壁的侧压力）其高低取决于其高低取决于心输出量心输出量和和外周血管阻力外周血管阻力。心功能、回心心功能、回心血量、血容量血量、血容量小小A A的紧张度的紧张度62 2、调节调节交感神经系统交感神经系统肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAAS）血管内皮血管内皮-L-L-精氨酸精氨酸-NO-NO途径途径血管平滑肌细胞内离子浓度血管平滑肌细胞内离子浓度7二、分类二、分类一、利尿药：氢氯噻嗪等一、利尿药：氢氯噻嗪等二、肾素二、肾素-血管紧张素系统抑制药血管紧张素系统抑制药(一一)血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利等血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利等(二二)血管紧张素血管紧张素受体受体(AT(AT1 1)阻断药：氯沙坦等阻断药：氯沙坦等(三三)肾素抑制药：雷米克林等肾素抑制药：雷米克林等三、三、受体阻断药：普萘洛尔等受体阻断药：普萘洛尔等四、钙拮抗药：硝苯地平等四、钙拮抗药：硝苯地平等8五、交感神经抑制药五、交感神经抑制药(一一)中枢性抗高血压药，可乐定等。中枢性抗高血压药，可乐定等。(二二)神经节阻断药，樟磺咪芬等。神经节阻断药，樟磺咪芬等。(三三)抗去甲肾上腺素能神经药，利血平、胍乙啶等抗去甲肾上腺素能神经药，利血平、胍乙啶等(四四)肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药:受体阻断药，酚妥拉明、酚苄明等。受体阻断药，酚妥拉明、酚苄明等。1 1受体阻断药，哌唑嗪、乌拉地尔等。受体阻断药，哌唑嗪、乌拉地尔等。和和 受体阻断药，拉贝洛尔受体阻断药，拉贝洛尔等。等。分类分类9六、血管扩张药六、血管扩张药(一一)直接直接扩张扩张血管药，肼屈嗪、硝普钠等。血管药，肼屈嗪、硝普钠等。(二二)钾通道开放药，吡那地尔等。钾通道开放药，吡那地尔等。(三三)其他扩血管药，吲达帕胺、酮舍林等。其他扩血管药，吲达帕胺、酮舍林等。分类分类10第二节第二节 常用抗高血压药常用抗高血压药利尿药利尿药ACEIACEIATAT1 1受体阻断药受体阻断药 受体阻断药受体阻断药钙拮抗药钙拮抗药11一、利尿药一、利尿药n机制：机制：早期：早期：排钠利尿排钠利尿 血容量血容量 BPBP后期：后期：1.1.胞内胞内NaNa+离子离子 NaNa+-Ca-Ca2+2+交换交换 胞内胞内CaCa2+2+离子离子 外周血管舒张外周血管舒张2.2.细胞内细胞内CaCa2+2+的减少使血管平滑肌对收缩血管物质，的减少使血管平滑肌对收缩血管物质，如去甲肾上腺素等的反应性降低；如去甲肾上腺素等的反应性降低；3.3.诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽、前列腺素诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽、前列腺素（如（如PGEPGE2 2）等。等。12特点：特点：1 1、小剂量，不良反应少，较安全、小剂量，不良反应少，较安全2 2、价廉、价廉3 3、对多数患者有效，病人在经济和身体上均易、对多数患者有效，病人在经济和身体上均易耐受耐受4 4、单独治疗轻度高血压，也常和其他药合并用、单独治疗轻度高血压，也常和其他药合并用于中、重度高血压。于中、重度高血压。5 5、黑色人种、肥胖患者、老年患者对利尿药反、黑色人种、肥胖患者、老年患者对利尿药反应较好。应较好。利尿药利尿药13 不良反应不良反应 n血血K K+、NaNa+、MgMg2+2+n总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇n尿酸尿酸 、血浆肾素活性、血浆肾素活性n大剂量可加剧高脂血症，故剂量不宜大。大剂量可加剧高脂血症，故剂量不宜大。利尿药利尿药14二、钙拮抗药（二、钙拮抗药（硝苯地平）硝苯地平）n机制：机制：阻滞钙离子内流，舒张血管平滑肌，阻滞钙离子内流，舒张血管平滑肌，降低外周阻力，降压。降低外周阻力，降压。15特点特点1.1.作用强，起效快作用强，起效快2.2.降压时伴降压时伴HRHR增快，心搏出量增加，但较扩管药增快，心搏出量增加，但较扩管药小；尚能增高肾素活性。小；尚能增高肾素活性。3.3.降压时，亦有心、肾的保护作用。降压时，亦有心、肾的保护作用。4.4.短效制剂有报道可以增加心血管事件，故现提短效制剂有报道可以增加心血管事件，故现提倡使用长效剂型。倡使用长效剂型。钙拮抗钙拮抗药药16三、三、受体阻断药（受体阻断药（普萘洛尔）普萘洛尔）机制机制1.1.心排出量心排出量 阻断心脏阻断心脏1 1-R-R，心肌收缩力心肌收缩力HRHR，心排出量心排出量BP BP 2.2.抑制肾素分泌抑制肾素分泌 肾交感神经通过肾交感神经通过1 1-R-R使肾小使肾小球旁细胞分泌并释放肾素，普萘洛尔能抑制此球旁细胞分泌并释放肾素，普萘洛尔能抑制此过程，从而过程，从而BPBP173.3.降低外周交感神经活性降低外周交感神经活性 阻断支配血管的去甲肾阻断支配血管的去甲肾上腺素能神经突触前膜的上腺素能神经突触前膜的2 2-R-R，抑制其正反馈，抑制其正反馈作用而作用而减少减少NANA释放释放4.4.中枢降压作用中枢降压作用5.5.改变压力感受器的敏感性改变压力感受器的敏感性6.6.增加前列环素（增加前列环素（PGIPGI2 2）的合成）的合成 受体阻受体阻断药断药18特点特点1.1.价廉价廉2.2.作用虽慢，但较持久，且不易耐受作用虽慢，但较持久，且不易耐受3.3.单用治疗轻中度高血压。对高肾素型、高心单用治疗轻中度高血压。对高肾素型、高心输出量型高血压疗效较好，伴心动过速、心输出量型高血压疗效较好，伴心动过速、心绞痛患者亦可。绞痛患者亦可。4.4.老年患者不良反应较多，一般不作为首选老年患者不良反应较多，一般不作为首选。受体阻受体阻断药断药19四、肾素四、肾素-血管紧张素系统抑制药血管紧张素系统抑制药 n肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)(RAAS)：n整体调节整体调节n局部调节局部调节n血管紧张素血管紧张素（ATAT）的作用：的作用：1 1、增加血管收缩性，促、增加血管收缩性，促NANA释放释放 2 2、促血管平滑肌增生，管壁增厚、促血管平滑肌增生，管壁增厚 3 3、促心室肌增生肥厚、促心室肌增生肥厚构形重建构形重建 4 4、使醛固酮分泌、使醛固酮分泌水钠潴留，血容量水钠潴留，血容量 20 血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原 激肽原激肽原激肽原激肽原 肾素肾素肾素肾素 激肽释放酶激肽释放酶激肽释放酶激肽释放酶 血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 缓激肽缓激肽缓激肽缓激肽 ACE ACE 血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 无活性物无活性物无活性物无活性物 PGEPGE2 2 NO EDHF NO EDHF 血管平滑肌血管平滑肌血管平滑肌血管平滑肌 肾上腺皮质肾上腺皮质肾上腺皮质肾上腺皮质 血管舒张血管舒张血管舒张血管舒张 （分泌醛固酮）（分泌醛固酮）（分泌醛固酮）（分泌醛固酮）增殖增殖增殖增殖 收缩收缩收缩收缩 水钠潴留水钠潴留水钠潴留水钠潴留 外周阻力外周阻力外周阻力外周阻力 外周阻力外周阻力外周阻力外周阻力 血压血压血压血压 血压血压血压血压21（一）（一）ACEIACEIn机制：机制：1 1、抑制、抑制ACEACE 血循环中：初期血循环中：初期AT AT 阻力、容量血管舒张阻力、容量血管舒张组织中：长期组织中：长期 去甲肾上腺素的释放，去甲肾上腺素的释放，交感神经交感神经 对心血管系统的作用对心血管系统的作用2 2、抑制激肽酶抑制激肽酶 缓激肽水解缓激肽水解 协同扩管协同扩管3 3、神经内分泌调节作用、神经内分泌调节作用1 1）AT NAAT NA的的释放减少释放减少2 2）AT AT 醛固酮减少醛固酮减少 水、钠潴留水、钠潴留ACEIACEI22特点特点1.1.适适用用于于各各型型高高血血压压，在在降降压压的的同同时时，不不伴伴有有反反射射性性HRHR，可能是取消了可能是取消了ATAT对交感神经传递的易化作用。对交感神经传递的易化作用。2.2.长长期期应应用用，不不易易引引起起电电解解质质紊紊乱乱和和脂脂质质代代谢谢障障碍碍，可可降降低低糖糖尿尿病病、肾肾病病和和其其他他肾肾实实质质性性损损害害患患者者肾肾小小球球损损伤伤的的可可能性。能性。3.3.可可防防止止和和逆逆转转高高血血压压患患者者血血管管壁壁的的增增厚厚和和心心肌肌细细胞胞增增生生肥肥大，发挥直接及间接的心脏保护作用。大，发挥直接及间接的心脏保护作用。4.4.能改善高血压患者的生活质量，降低死亡率。能改善高血压患者的生活质量，降低死亡率。ACEIACEI23 不良反应不良反应 1.1.低血压，见于开始剂量过大时，应小量开始使用。低血压，见于开始剂量过大时，应小量开始使用。2.2.咳咳嗽嗽：为为刺刺激激性性干干咳咳，可可能能与与肺肺血血管管床床内内的的激激肽肽及及PGPG等等物物质质的积聚有关，一旦停药，咳嗽通常在四天内消失。的积聚有关，一旦停药，咳嗽通常在四天内消失。3.3.高血钾高血钾4.4.对对胎胎儿儿的的影影响响：可可引引起起胎胎儿儿颅颅盖盖发发育育不不全全，肺肺发发育育不不全全，甚甚至胎儿死亡，妊娠妇女应禁用本类药。至胎儿死亡，妊娠妇女应禁用本类药。5.5.其他：血管神经性水肿、肾功能受损、皮疹、味觉及嗅觉缺其他：血管神经性水肿、肾功能受损、皮疹、味觉及嗅觉缺损，肾动脉狭窄者禁用。损，肾动脉狭窄者禁用。ACEIACEI24（二）（二）ATAT受体阻断药受体阻断药n机制：机制：直接阻断直接阻断ATAT受体受体 1 1）直接阻断受体，作用强大）直接阻断受体，作用强大 2 2）不减少缓激肽的降解）不减少缓激肽的降解25特点特点1 1、作用强，起效快，半衰期长、作用强，起效快，半衰期长2 2、心、肾的保护作用明显、心、肾的保护作用明显3 3、无干咳、血管神经性水肿的不良反应，但仍要、无干咳、血管神经性水肿的不良反应，但仍要注意低血压、心动过速等反应。注意低血压、心动过速等反应。4 4、由于价格较昂贵，故现阶段主要用于、由于价格较昂贵，故现阶段主要用于ACEIACEI不能不能耐受的患者。耐受的患者。ATAT受体受体阻断药阻断药26第三节第三节 其他类降压药其他类降压药 一、交感神经抑制药一、交感神经抑制药 (一一)中枢性降压药中枢性降压药可乐定可乐定 药理作用及作用机制药理作用及作用机制 口服给药后可降压，继续服用后，外周血管阻力逐渐口服给药后可降压，继续服用后，外周血管阻力逐渐，肾血管阻力也肾血管阻力也，降压作用中等偏强。，降压作用中等偏强。可乐定的作用是中枢性的，主要位于中枢的延髓。可乐定的作用是中枢性的，主要位于中枢的延髓。27 -甲基多巴甲基多巴甲基多巴甲基多巴 可乐定可乐定可乐定可乐定 莫索尼定莫索尼定莫索尼定莫索尼定 选择性选择性选择性选择性 非选择性非选择性非选择性非选择性 选择性选择性选择性选择性 2 2受体受体受体受体 1 1咪唑啉受体咪唑啉受体咪唑啉受体咪唑啉受体 唾液腺唾液腺唾液腺唾液腺 蓝斑核蓝斑核蓝斑核蓝斑核 NTS RVLM NTS RVLM 口干口干口干口干 镇静镇静镇静镇静 抑制交感神经活性抑制交感神经活性抑制交感神经活性抑制交感神经活性 抑制去甲肾上腺素释放抑制去甲肾上腺素释放抑制去甲肾上腺素释放抑制去甲肾上腺素释放 扩张血管扩张血管扩张血管扩张血管 降压降压降压降压 28机制机制n1.1.激动血管运动中枢激动血管运动中枢2 2-R-R及延髓的及延髓的I I1 1咪唑啉受体，咪唑啉受体，外周交感神经张力而致外周交感神经张力而致BPBP，此机制可能是其发挥作用此机制可能是其发挥作用的主要机制。的主要机制。n2.2.可乐定降压涉及内源性阿片肽的释放。可乐定降压涉及内源性阿片肽的释放。n3.3.可乐定降压也有外周机制参与。它能激动外周交感神可乐定降压也有外周机制参与。它能激动外周交感神经突触前膜的经突触前膜的2 2-R-R及其相邻的咪唑啉受体，引起及其相邻的咪唑啉受体，引起负反负反馈馈而而神经末梢对神经末梢对NANA的释放。的释放。可乐定可乐定29 临床应用临床应用 n可治疗中度高血压，常用于其他降压药可治疗中度高血压，常用于其他降压药无效时。无效时。可乐定可乐定30 不良反应不良反应 n50%50%患者可见口干，为其（患者可见口干，为其（+）胆碱能神经末梢突）胆碱能神经末梢突触前膜上的触前膜上的2 2-R-R，AchAch的释放的释放n久用使水、钠潴留（久用使水、钠潴留（BPBP后肾小球滤过率后肾小球滤过率）n镇静、嗜睡、头痛、便秘镇静、嗜睡、头痛、便秘n突然停药后可出现短时的交感神经功能亢进现象，突然停药后可出现短时的交感神经功能亢进现象，应逐渐减量停药。应逐渐减量停药。可乐定可乐定31n(二二)神经节阻断药，神经节阻断药，樟磺咪芬等樟磺咪芬等n(三三)抗抗NANA能神经末梢药，能神经末梢药，利血平、胍乙啶等利血平、胍乙啶等32(四四)肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药 1 1-R-R 阻断药（阻断药（哌唑嗪）哌唑嗪）n机制：机制：选择性阻断突触后膜的选择性阻断突触后膜的 1 1-R -R 全身小动脉全身小动脉和小静脉舒张和小静脉舒张 外周阻力外周阻力 BPBP 33特点特点1.1.作用强，起效快，久用可产生耐受性作用强，起效快，久用可产生耐受性2.2.可以改善脂质代谢可以改善脂质代谢3.3.对于伴高脂血症的患者适用。对于伴高脂血症的患者适用。4.4.首剂现象是其最典型的不良反应。首剂现象是其最典型的不良反应。34二、血管扩张药二、血管扩张药(一一)直接舒张血管药直接舒张血管药 本类药物能直接松弛血管平滑肌，本类药物能直接松弛血管平滑肌，外周外周阻力。不抑制交感神经活性，不引起直立性低阻力。不抑制交感神经活性，不引起直立性低血压，久用后，神经内分泌及植物神经反射作血压，久用后，神经内分泌及植物神经反射作用能抵消药物的降压作用，用能抵消药物的降压作用，351.1.激活交感神经，使心排出量和激活交感神经，使心排出量和HRHR，从而，从而心心肌耗氧量，对有严重冠状动脉功能不全或心脏肌耗氧量，对有严重冠状动脉功能不全或心脏储备力差者则易诱发心绞痛。储备力差者则易诱发心绞痛。2.2.增加血浆肾素活性，导致循环中血管紧张素含增加血浆肾素活性，导致循环中血管紧张素含量量而使而使BPBP，以上缺点可合用利尿药及，以上缺点可合用利尿药及 受受体阻断药加以纠正。体阻断药加以纠正。36肼屈嗪（肼苯哒嗪）肼屈嗪（肼苯哒嗪）n直接舒张血管平滑肌，以小动脉为主，对静脉直接舒张血管平滑肌，以小动脉为主，对静脉的作用很弱，使外周阻力降低，的作用很弱，使外周阻力降低，BPBP。可通过可通过反射调节而增加心输出量。反射调节而增加心输出量。n适用于中度高血压，常于其他降压药合用，很适用于中度高血压，常于其他降压药合用，很少单用。少单用。n不良反应有头痛、鼻塞、心悸，甚至心绞痛、不良反应有头痛、鼻塞、心悸，甚至心绞痛、心衰。心衰。37硝普钠硝普钠 n本药可同时松弛小本药可同时松弛小A A和和V V血管平滑肌，降压迅速，并减血管平滑肌，降压迅速，并减少心脏前、后负荷，有利于改善心功能。作用机制是少心脏前、后负荷，有利于改善心功能。作用机制是其分子分解释放出其分子分解释放出NONO，导致血管平滑肌舒张。导致血管平滑肌舒张。n静脉滴注给药，起效快，维持时间短。调整滴注速度静脉滴注给药，起效快，维持时间短。调整滴注速度可将血压维持于所需水平。主要用于治疗高血压危象可将血压维持于所需水平。主要用于治疗高血压危象及难治性心衰。及难治性心衰。n不良反应有恶心、呕吐、心悸、头痛等，均由过度降不良反应有恶心、呕吐、心悸、头痛等，均由过度降压所致。停药后可消失。压所致。停药后可消失。38(二二)钾通道开放药钾通道开放药 n又称钾通道激活药，是一类新型的血管扩张药。又称钾通道激活药，是一类新型的血管扩张药。nK K+外流外流细胞膜超极化细胞膜超极化电压依赖性电压依赖性CaCa2+2+通道难通道难以激活以激活阻止细胞外阻止细胞外CaCa2+2+内流内流细胞内细胞内CaCa2+2+n促进促进NaNa+-Ca-Ca2+2+交换交换细胞内细胞内CaCa2+2+外流外流细胞内细胞内CaCa2+2+血管平滑肌松弛，外周阻力血管平滑肌松弛，外周阻力，BP BP 39(三三)其他扩血管药其他扩血管药 吲达帕胺吲达帕胺n降压除与利尿排钠有关外，还可直接舒张小降压除与利尿排钠有关外，还可直接舒张小A A，血管壁张力和血管对升压物质的反应性，血管壁张力和血管对升压物质的反应性，从而从而外周阻力。外周阻力。n应用于轻、中度高血压，伴有浮肿者更适宜。应用于轻、中度高血压，伴有浮肿者更适宜。不引起血脂改变，适用于高脂血症者。不引起血脂改变，适用于高脂血症者。40酮色林酮色林 n为为5-5-羟色胺受体阻断药羟色胺受体阻断药，可选择性阻断，可选择性阻断5-HT5-HT2A2A受体，对受体，对1 1-R-R和组胺和组胺H H1 1受体也有弱的阻断效应。通过抑制受体也有弱的阻断效应。通过抑制5-HT5-HT诱发的血管诱发的血管收缩而收缩而外周阻力，其中肾血管阻力降低更明显。还能抑制外周阻力，其中肾血管阻力降低更明显。还能抑制5-HT5-HT使血小板聚集的作用使血小板聚集的作用n用于治疗高血压，老年患者疗效优于青年者。用于治疗高血压，老年患者疗效优于青年者。n不良反应有头晕、疲乏、浮肿、口干及室性心律失常。本品不良反应有头晕、疲乏、浮肿、口干及室性心律失常。本品不宜与排钾利尿药合用，有明显心动过缓、不宜与排钾利尿药合用，有明显心动过缓、Q-T500msQ-T500ms、低低血钾或低血镁的患者禁用本品。血钾或低血镁的患者禁用本品。41第四节第四节 临床用药原则临床用药原则1 1、确切、平稳、持续降压、确切、平稳、持续降压2 2、长期用药，保护靶器官、长期用药，保护靶器官3 3、根据病情、药物特点及合并症选药、根据病情、药物特点及合并症选药4 4、联合用药、联合用药5 5、剂量个体化、剂量个体化42改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式:减轻体重减轻体重减轻体重减轻体重,减少乙醇摄入，限制氯化钠减少乙醇摄入，限制氯化钠减少乙醇摄入，限制氯化钠减少乙醇摄入，限制氯化钠,戒烟戒烟戒烟戒烟 有规律地轻度活动有规律地轻度活动有规律地轻度活动有规律地轻度活动 未能有效控制血压升高未能有效控制血压升高未能有效控制血压升高未能有效控制血压升高(160/90mmHg)160/90mmHg)160/90mmHg)160/90mmHg)药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗:首选药首选药首选药首选药:利尿药、利尿药、利尿药、利尿药、受体阻断药受体阻断药受体阻断药受体阻断药 钙拮抗剂、转化酶抑制剂钙拮抗剂、转化酶抑制剂钙拮抗剂、转化酶抑制剂钙拮抗剂、转化酶抑制剂 未达抗高血压疗效未达抗高血压疗效未达抗高血压疗效未达抗高血压疗效 或或或或 或或或或 仍未达抗高血压疗效仍未达抗高血压疗效仍未达抗高血压疗效仍未达抗高血压疗效 加上第二个或第三个抗高血压药物加上第二个或第三个抗高血压药物加上第二个或第三个抗高血压药物加上第二个或第三个抗高血压药物增加药增加药物剂量物剂量更换另一抗更换另一抗高血压药高血压药加上第二个作用机制和加上第二个作用机制和部位不同的抗高血压药部位不同的抗高血压药4344