外科学重要知识点(精心整理).docx

外科学无菌术一无菌术的根本概念与常用方法1.根本概念外科疾病大致分为：损伤、感染、肿瘤、畸形、和其他性质的疾病五类。无菌术:是针对微生物及感染途径所实行的一系列预防措施，是临床医学的一个根本操作标准，其主要内容包括灭菌、消毒法、操作规章及治理制度。（1） 灭菌法：是指杀灭一切活的微生物，包括物理方法和化学方法。物理方法：高温-常用；紫外线-用于空气的灭菌；电离辐射用于药品、抗生素等的灭菌化学方法：应用甲醛、环氧乙烷、戊二醛等溶液进展灭菌，课杀灭一切微生物（2） 消毒法：又称抗菌法，是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求去除或杀灭全部的微生物。2. 几种常用的灭菌消毒法方法条件适用范围备注高压蒸汽法压力：104-137.3kPa 温度：121C-126C时间：30min能耐高温的物品：金属器械、玻璃、橡胶制品、敷料、搪瓷等最常用能杀灭包括细菌芽孢在内的一切微生物煮蒸法杀灭细菌：100C、15-20min 杀灭芽孢、细菌：100C、60min压力锅：124C、10min金属器械、玻璃、橡胶制品等耐热耐湿物品时间从水煮沸后算起，中途参加物品应重计算灭菌时间火烧法95%酒精燃烧金属器械紧急状况下适用药物浸泡法1/1000 洁 而 灭 或 洗 必 泰30min ； 10% 甲 醛 溶 液20-30min；70%酒精 30min、2%戊二醛 30min内镜、腹腔镜、锐利器械等溶度不耐热器械酒精浓度每周校队一次甲醛蒸汽熏蒸甲醛熏蒸柜：每 0.01m3 使用高不耐热物品；空气灭熏蒸 1h 后可到达消毒目法锰酸钾 10g+40%甲醛 4ml，熏蒸1h；手术间消毒菌：少用，因消毒后刺激性大的，灭菌需 6-12h注：甲醛熏蒸法不是灭菌法，如手术室消毒就不会杀灭全部的细菌。10%甲醛溶液浸泡则是灭菌法20-30min 可杀死全部微生物高压蒸汽灭菌物品可保存 2 周。3. 手术人员的术前预备；一般预备，手臂的消毒和穿无菌衣及戴无菌帽的方法。 A手臂消毒包括清洁和消毒两个步骤：先是用蘸有肥皂液的消毒刷对手及手臂作刷洗，去除皮肤上的各种污渍；然后用消毒剂做皮肤消毒最经典的皮肤消毒剂是：70%的酒精 B.刷手方法、穿无菌手术衣、带无菌手套（1） 常见的刷手方法word ，可编辑，欢送下载刷手方法肥皂水刷手法碘尔康刷手法灭菌王刷手法碘附刷手法要求肥皂水刷手 3 遍 10min，泡手 5min肥皂水刷手 3min，0.5%碘尔康涂抹 1 遍灭菌王刷手 3min，灭菌王涂抹 1 遍肥皂水刷手 2 遍 5min，0.5%碘附涂抹 2备注沿用多年，渐渐淘汰遍（2） 戴手套 戴上手套：先穿手术衣，后戴手套。戴湿手套：先戴手套，后穿手术衣（3） 戴手套的原则 尚未戴无菌手套的手，只允许接触手套套口的向外翻折局部，不能遇到手套外面。（4） 接台手术怎样洗手穿衣？1. 应先做相对无菌手术，再做相对有菌手术。2. 如前一次为污染手术，则连接施行手术时，应重洗手。3. 如前一台为无菌手术，手术完毕时手套已破，则需重洗手。4. 如无菌手术完毕，手套未破，连续施行另一手术时，可不重刷手，仅需用酒精或洁尔灭菌溶液浸泡 5min；或灭菌王涂擦手及前臂，再穿手术衣，戴无菌手套。*.手术区域皮肤消毒方法1.对婴儿、面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器等部位，不能用碘酊消毒，应选用刺激性小的0.75%吡咯烷酮碘。2.在植皮时，供皮区的消毒可用 70%酒精摩擦 2-3 次。3.涂擦皮肤时消毒剂时，一般由手术中心部向外周涂擦。如为感染性伤口、肛门部、结肠造瘘口等部位手术，则应自手术区外周向切口部涂擦。、4.已接触污染部位的药液纱布，不应 再返擦清洁处。(手术去皮肤手术范围要包括手术切口四周15CM)铺巾的方法：通常先铺操作者的对面或相对不洁区如下腹部、会阴部最终铺靠近操作者的一侧，并用布巾钳将交角出夹住，以防止移动。无菌巾铺下后不行任凭移动，假设位置不正确，只能由手术区向外移，而不应向内移动。大单布的头端应盖过麻醉架，两侧和足部应垂下超过手术台边 30CM。上下肢手术在皮肤消毒后，应先在肢体下铺双层无菌中单布。肢体近端手术常用双层无菌巾将手足部包裹。二.无菌操作原则1.无菌操作原则（1） 手术人员无菌区的规定： 手术人员肩以下、腰以上、腋中线以前的区域属于无菌区域。（2） 手术无菌区的规定： 手术台缘以上、麻醉架及托盘以内的区域。（3） 同侧手术人员的换位：一人退后一步，背对背转身达另一位置，以防触及对方不洁区。（4） 器械的传递 不准从手术人员背后传递器械及用品。（5） 手术如手套破损或接触到有菌的地方，应马上更换无菌手套：前臂或肘部遇到有菌的地方，应加戴无菌袖套。如无菌巾、布单如已湿透，应加盖干的无菌单（6） 手术开头时要清点器械，敷料；手术完毕时，检查胸腹等体腔；核对器械后才可关闭切口。（7） 切口边缘应以无菌大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，尽显露手术切口。（8） 做切开皮肤或缝合皮肤前，用70%酒精再涂擦枪消毒皮肤一次。（9） 切开空腔脏器钱，先用纱布垫保护四周组织，以防感染。（10） 参观手术的人员不行太靠近手术人员或站得太高，也不行在室内走动。（11） 手术中不行通风或用电扇等，以免扬起尘埃，形成污染。手术室也要定期消毒：常用乳酸消毒法 2.几个常考数据刷手至肘上 10cm ；泡手至肘上 6cm；皮肤消毒的范围至少达切口四周 15cm；手术时大单应超过手术台缘下30cm； 泡手液 1/1000 苯扎溴铵使用 40 次后要更换；物品灭菌后可保存 2 周；手术室每周应彻底消毒1 次外科病人的体液失调重点一概述 1.体液分布体液细胞内液 40%细胞外液 20% 血浆 5%功能性细胞外液组织间液 15% 无功能性细胞外液成年男性体液量占体重 60%，女性占 50%，生儿可达 80%细胞内液-男性占体重 40%，女性占 35%；细胞外液 男女性均占 20%1 功能性细胞外液：绝大局部的组织间液能快速的与血管内液体或细胞内也进展交换并取得平衡，这在维持机体的水与电解质平衡方面具有重要作用。无功能性细胞外液：组织间隙中，其中一小局部仅有缓慢交换和取得平衡的力量，但具有各自的功能，在维持体液平衡方面的作用很小，称无功能性细胞外液，如结缔组织液、脑脊液、关节液、消化液等。(2) 正常血浆渗透压：290310mmol/LmOsm/L。渗透压的稳定对维持细胞内、外液平衡具有格外重要的意义。(3) 细胞外液主要离子成分：主要阳离子是Na+，主要阴离子是Cl-、HCO3-和蛋白质。 (4)细胞内液主要离子成分：主要阳离子是K+和 Mg2+，主要阴离子是HPO4 和蛋白质。2.体液平衡及渗透压的调整两大调整系统体液及渗透压失衡的调整包括渗透压的维持和血容量的维持。渗透压主要通过下丘脑垂体后叶-抗利尿激素(ADH)系统进展调整，血容量主要通过肾素-血管紧急素(AT)-醛固酮系统进展调整。（1） 下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调整机理渗透压上升-下丘脑渗透压感受器兴奋重吸取水分增加血容量削减-左房胸腔大静脉容量感受器兴奋 ADH 分泌增多-肾远曲小管 尿量削减动脉压降低-颈动脉窦压力感受器兴奋尿比重增加（2） 肾素-血管紧急素-醛固酮系统调整机理循环血量削减肾入秋小动脉感受器兴奋、致密斑兴奋、交感神经兴奋刺激近球细胞分泌肾素增加-肝脏分泌的血管紧急素原在肾素作用下转化为血管紧急素I血管紧急素III-肾上腺皮质分泌醛固酮增加-保 Na+保水排K+增加血容量恢复。二.体液代谢的失调不同类型缺水的特征缺水类型丧失成分典型病症临川表现试验室检查等渗性等比钠，水肠瘘舌干，不渴血浓缩，血钠正常低渗性钠大于水慢性肠梗阻神志差，不渴血钠降低高渗性水大于钠食管癌梗阻有口渴血钠上升1.三种类型脱水的比较等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水别称急性脱水、混合性脱水慢性脱水，继发性脱水原发性脱水血 Na+135-150mmol/L( 正 常值)<135mmol/L>150mmol/L渗透压正常降低上升主要病因消化液或体液急性丧失(大量呕吐、肠外瘘、肠梗阻、烧伤、腹腔内或腹膜后感染)消化液或体液慢性丧失 (慢性肠梗阻、长期胃肠减压、大创面慢性渗液)；排钠性利尿剂水分摄入缺乏(食道癌)、大量出汗、糖尿病昏迷、溶质性利尿、大面积烧伤暴露疗法脱水调整细胞外液-醛固酮-远曲小管重吸取 Na+ ；假设持续脱水 -细胞内液外移-细胞缺水早期：细胞外液低渗ADH-水钠重吸取 尿量 ，维持渗透压；晚期：为避开循环血量削减-兴奋肾素-醛固酮系统、ADH -少尿细胞外液高渗 ADH-水钠重吸取-尿量 ；连续缺水-循环血量-醛固酮-保 Na+排 K+、血容量-细胞内液向外液转移 -细胞内缺水失水部位细胞外液为主；组织间液与血浆等比例丧失细胞外液为主；组织间液丢失比例大于血浆以细胞内液为主；组织间液与血浆丧失血压降低严峻降低正常严峻时降低休克间或发生简洁发生不简洁发生尿量削减早期正常、休克时削减削减尿比重增加降低<1.010增加>1.205尿 Na+降低严峻削减<20mmol/L早期高>50mmol/L临床表现恶心降食、乏力少尿、不口渴脱水征：皮肤枯燥、眼窝内陷恶心呕吐、视觉模糊、不口渴、头晕、起立时简洁晕倒口渴，乏力、唇舌枯燥、烦躁担忧、谵妄昏迷补液订正原发病，平衡液或生理盐水含盐溶液或高渗盐水5%葡萄糖或 0.45%盐水补液量丧失量+日需量(水 2023ml+NaCl4.5g)补 Na+=(正常 Na+-测量Na+)*Kg*0.6男女为 0.5补水量 ml=测量量 Na+-正常Na+*Kg*4用法平衡液或等渗盐水静滴先快后慢，总量分次补完计算量分 2 天补预防低 K+低 K+、纠酸低 K+、低 Na+注：在推断脱水时，等渗性脱水是外科最常见的脱水类型，各种病因导致的急性脱水均为等渗性脱水.补液是留意补给日需水量 2023MI 和 NACL4.5G.等渗性缺水的常见病因，临床表现、诊断 和治疗：（1） 病因：1 消化液的急性丧失；2 体液丧失在感染区或软组织内（2） 临床表现：1 恶心、厌食、乏力、少尿、但不口渴；2舌枯燥、眼窝凹陷、皮肤枯燥；3 脉搏细速，血压不稳，休克（3） 诊断：依据病史和临床表现，血液浓缩，尿比重高（4） 治疗：1 治疗原发病；2 静脉滴注平衡盐或等渗盐水；3 尿量达 40ML/h 后补钾；低渗性缺水为什么会消灭尿先多后少？答：此时钠、水同时缺失，但失钠多于失水，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。机体调整渗透压的代偿机制表现为抗利尿激素的分泌削减，使水在肾小管内的在 吸取削减，尿量排出增多，从而提高细胞外液的渗透压。但这样会使细胞外液的总量 更为削减，于是细胞间液进入血液循环，以局部的补充血容量，为避开循环血量的再 削减，机体将不再顾忌渗透压的维持，此时神速-醛固酮系统发生兴奋，使肾削减排钠， 增加 CL 和水的在吸取。抗利尿激素分泌反而增多使水的再吸取增加，因此，低渗性缺水会消灭尿先多后少的状况。2水中毒稀释性低钠（1） 病因：抗利尿激素分泌过多；肾功能不全，排尿力量下降；机体摄入或输注水分过多（2） 临床表现急性水中毒-水过多-闹=脑细胞肿胀-颅内压增高引起一系列神经、精神病症 慢性水中毒-病症往往被原发病的病症所掩盖-可有脆弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等（3） 治疗：马上停顿水分摄入；严峻者可赐予利尿剂20%甘露醇、25%山梨醇、速尿等 3.体内钾的特别（1） 钾的分布：体内钾 98%存在于细胞内、2%存在于细胞外液后者发挥重要生理作用。临床上测定的血钾浓度为细胞外的钾浓度，正常值为3.5-5.5mmol/L。故临床上测定的血钾值并不能反映体内真正缺钾或钾剩余。反常性酸尿及其产生气制：低钾对肾功能有影响,低钾血症时,肾小管上皮细胞NH3+生成增加,近曲小管对HCO3-重吸取增加,使尿液更加成酸性.另外,缺钾时会导致钠水重吸取障碍.综合作用,使得低钾更简洁 消灭反常性酸性尿.，此外低钾性碱中毒时，由于肾小管上皮细胞内钾离子浓度降低，使排钾削减而排氢离子增多，尿液呈酸性，故称反常性酸性尿。（2） 低钾血症与高钾血症的区分低钾血症血钾<3.5mmol/L病因1 摄入缺乏：长期进食缺乏，TNP 液中补钾缺乏2 丧失过多：呕吐、肠瘘、持续胃肠减压、排钾性、利尿剂、醛固酮增多症、肾衰多尿期3.分布特别：大量葡萄糖+胰岛素、碱中毒临床表现1 神经肌肉系统：最早肌无力，从四肢躯干至呼吸机，腱反射减弱 2 中枢神经系统：精神萎靡、冷漠、嗜睡 3 消化系统：肠蠕动减弱、腹胀、恶心呕吐 4 对心脏的影响：传导阻滞、节律特别 5 酸碱紊乱：低钾碱中毒、反常性酸性尿EKG早期T 波降低、变平或倒置，ST 下移，QT 间期延长、典型表现为U 波消灭合并碱中毒、反常性酸性尿治疗补钾浓度： <40mmol/L(3g/L)； 补钾速度：<20mmol/h；补钾量每天：备注40-80mmol/d(3-6g/d)临床上推断缺钾程度很难，依据血钾测定值补钾并不格外准确，故只能分次补钾，边治疗边观看高钾血症>5.5mmol/L1 摄入过多：口服或静脉赐予过量氯化钾、库血 2 排出障碍：肾衰、保钾性利尿剂、醛固酮缺乏 3 分布特别：急性酸中毒、溶血、挤压伤综合征临床表现无特异性：1 神经肌肉系统：肢体脆弱无力、感觉异常 2 中枢神经系统：神志模糊 3 心脏：心律不齐、心动过缓 4 酸碱紊乱：高钾酸中毒、反常性碱性尿早期 T 波高尖，P 波波幅下降，后消灭QRS 增宽，典型表现为T 波高尖酸中毒、反常性碱性尿停顿含钾药物；5%NaHCO360-100ml； 25%葡萄糖液 100-200ml+胰岛素；阳离子交换树脂；透析；对抗心律失常1gKCl=13.4mmol 钾注：留意低钾和高钾的补液方式三.酸碱平衡的失调1. 机体酸碱平衡的调整人体通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄完成对酸碱的调整作用。血液中缓冲系统以HCO3-/H2CO3 最重要。正常动脉血的PH 值为：pH=6.1+log(HCO3-/(0.03*PaCO2)从上述公式可见，反映机体酸碱平衡的三大要素为：PH、HCO3-、PaCO2。其中 HCO3- 反映代谢性因素，HCO3-的原发性削减或增加，可分别引起代谢性酸中毒或代谢性碱中毒。PaCO2 反映呼吸因素，PaCO2 的原发性增加或削减，则分别引起呼吸性酸中毒或碱中毒。正常PH 值=7.35-7.45.要维持PH 在正常范围内，就必需保持HCO3-/H2CO3=20：1.2. 代谢性酸中毒和代谢性碱中毒病因临 床 表现PH HCO3-治疗代谢性酸中毒1 酸性物质产生过多：乳酸性酸中毒休克、猛烈运动组织缺氧；酮体酸中毒糖尿病酸中毒、长期不进食；过量供给氯化铵、盐酸精氨酸2 碱性物质丧失过多(腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘)3 肾功能不全轻度代酸无明显病症；重度代酸可有呼吸深快、酮味。脸蛋潮红，肌张力降低，腱反射减弱降低降低代谢性碱中毒1 碱性物质摄入过多：长期服用碳酸氢钠片、大量输入库存血 2 酸性物质丧失过多：幽门肠梗阻(最常1病因治疗是2HCO3->16-18mmol/L首无情须要补HCO3-<15mmol/L酌补治疗钾；钾：5%NaHCO3100-250ml诊断病人有严峻腹泻，肠瘘或休克等病史，又有深而快的呼吸，即疑心有代酸中毒见)、长期胃肠减压 3 缺钾(缺钾导致碱中毒)4 利尿剂：(呋塞米)一般无病症，可由呼吸减慢。神经精神病症上升上升1 乐观治疗原发疾病 2 丧失胃液所致的代谢性碱中毒可输注等渗盐水或葡萄糖盐水 3 严峻碱中毒可赐予稀盐酸溶液 4 订正碱中毒不宜过速一般无明显病症，有时有呼吸变浅变慢，或精神神经方面的特别，如嗜睡，精神错乱或谵妄等3. 呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒病因1 通气缺乏：全身麻醉过深、冷静剂过量、CNS 损伤、气胸、急性肺水肿 2 换气不畅：肺组织纤维化、严峻肺水肿癔病、忧虑、苦痛、发热、创伤、CNS 疾病、低氧血症、肝衰竭、呼吸机过度通气临表现床胸闷、呼吸困难、躁动担忧、头痛、紫绀、谵妄昏迷等呼吸急促、眩晕、手足口周麻木感、肌震颤等治疗治疗原发病、改善通气、订正缺氧；慢性呼酸很难治愈治疗原发病、用纸袋罩住口鼻、增加呼吸道死腔，如为呼吸机使用不当：调整呼吸频率和潮气量诊断病人有呼吸功能受影响的病史，又消灭临床病症即疑心有呼酸中毒多数病人有呼吸急促的表现四.处理水电解质和酸碱失调的根本原则1.充分把握病史，具体检查病人体征了解是否存在导致水、电解质和酸碱失调的原发病。检查病人是否存在相应的病症和体征2.即刻的试验室检查包括血尿常规、血细胞比容、肝肾功能、血糖、血电解质、血气分析、血尿渗透压等3.确定水、电解质及酸碱失调的类型及程度4 优先处理：A乐观恢复病人的血容量，保证循环状态良好B 乐观订正缺氧状态 C.订正严峻的酸中毒或碱中毒 D.重度高钾血症的治疗PHNR 是非呼吸影响时的PH,即PaCO2=40mmHg 的 PH；PHNM 是非代谢影响时的PH,PCO2 每增加或削减1mmHg,PH 削减或增加0.008 单位输血一.输血概述输血是外科进展的三大要素麻醉，无菌术，输血之一，它作为一种替代性治疗，可以补充血容量，改善循环，增加血氧力量，提高血浆蛋白，增进机体免疫力和凝血功能。1 输血的适应证大量失血失血量大总血容量 20%，消灭病症。失血量<30%不输全血；失血量>30%输全血及浓缩红细胞各半，再协作晶体和胶体液及血浆以补充血容量主要补充血容量，用以治疗因手术，严峻感染或其它各种缘由所致的低血容量休克贫血或低蛋白血症重症感染凝血机制特别 卫生部输血指南输入浓缩红细胞订正贫血，输入血浆或白蛋白订正低蛋白血症畅饮慢性失血， 烧伤，红细胞破坏增加或白蛋白合成缺乏所致的低蛋白血症少量屡次输血可提高机体抵抗力量输入相关的凝血因子或成分输入颖冰冻血浆以预防和治疗因您学特别所致的出血Hb>100g/L 不输血；Hb<70g/L 输浓缩红细胞；Hb 为 70-100g/L 时，依状况而定2.输血留意事项输血前必需认真核对病人和供血者姓名、血型和穿插配血单检查血袋是否渗漏，血液颜色有无特别及保存时间除生理盐水外，不向血液内参加任何其他药物和溶液，以免产生溶血或凝血输血时严密观看病人，询问有无不适病症，检查体温、脉搏、血液及尿液颜色等输血完毕后仍需观看病情，及早觉察延迟型输血反响输血后血袋应保存 2 小时，以便必要时化验检查3.抗凝保存时间我国目前使用的抗凝剂为枸橼酸盐磷酸盐葡萄糖和酸性枸橼酸盐葡萄糖，在2-8C，抗凝血可保存 21 天。假设在前者参加腺苷，可保存35 天。血容量计算：成人男：66-77ml/kg；成人女：66.5ml/kg；生儿：85ml/kg；幼儿：80ml/kg二.输血的并发症及其防治 1.输血并发症分类（1） 与输入血液质量有关的并发症：发热反响、变态反响、过敏反响、溶血反响、细菌污染反响（2） 与大量快速输血有关的并发症：循环超负荷、出血倾向、酸碱平衡失调（3） 疾病传播：肝炎、艾滋病、疟疾、梅毒、人类T 细胞白血病病毒I、II 型注：输血传播的是丙肝、乙肝，甲肝是通过消化道传播2. 几种输血并发症的比较发热反响过敏反响细菌污染反响发 生 时间多发生在输血开头后15min-2h 内多发生在输血数分钟后；也可在输血中或输血后由细菌污染程度大量污染的血液可导致休克临 床 表现寒战高热、血压多无变化1 过敏反响：荨麻疹、瘙痒、 血液细菌污染轻时无反支气管痉挛水肿、休克死亡 2应；污染严峻时可有感染无发热性休克缘由免疫反响、致热源引起、病人过敏体质；屡次输血浆制细菌污染和溶血品，产生 IgA 抗体，免疫低下者，对IgA 发生过敏反响1 采血、库存、输血过程中，细菌污染血液制品 2 细菌在血液中生殖治疗 病症较轻的先减慢输血速度；病情严峻者应停顿输血；消灭发热时可进展退热治疗1 仅有局部皮肤瘙痒或荨麻疹时，不必停顿输血，可抗过敏治疗 2 严峻者应用肾上腺素、糖皮质激素终止输血；血袋细菌涂片或培育抗生素应用，抗休克预防输血器具消毒，把握致热源；对屡次输血者，最好输入不含白细胞和血小 板的成分血过敏者，输血前给抗过敏药； 严格无菌操作，血液在保IgA 低下者，可输洗涤红细 存期内和输血前按规定检胞；有过敏史者不宜献血 查3. 溶血反响：是最严峻的输血并发症，是所输血液血型不符所致。（1） 典型病症：当病人输入 10 余毫升血型不合的血后，马上消灭寒战高热、呼吸困难、腰背酸痛；血红蛋白尿、少尿、无尿、急性肾功衰；溶血性黄疸；延迟性溶血反响(DHTR) 可发生在输血后 7-14 天，表现为不明缘由的发热、贫血、黄疸、血红蛋白尿，一般不严峻。此外它可引起全身反响综合征SIRS。表现为体温上升或下降，心律失常。白细胞溶解及削减，血压上升或外周血管阻力下降甚至发生休克，急性呼吸窘迫综合症ARDS甚至致多器官功能呢过衰竭。全身反响综合征：是机体失去把握，过度放大且造成自身损害的炎症反响，表现为播散性炎症细胞的激活，炎症介质的释放，导致体温上升或下降，心律失常。白细胞溶解及削减，血压上升或外周血管阻力下降甚至发生休克。（2） 治疗：停顿输血；抗休克；碱化尿液保护肾功能(使尿液碱化，促进血红蛋白结晶溶血，防治肾小管堵塞；使用甘露醇等利尿药；血液透析治疗)；血浆交换（3） 预防：加强输血、配血过程中的“三查七对”；严格输血操作规章；尽量输同型血外科休克重点及多器官功能衰竭名词解释休克(shock)：是机体有效循环血容量削减、组织灌注缺乏，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合征。有效循环血量：指单位时间内通过心血管进展循环的血量，不包括储存于肝，脾和淋巴血窦，或停滞于毛细血管的血量。多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)：是指急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍。急性肾衰竭(acute renal failure, ARF)：是指由各种缘由引起的肾功能损害，在短时间(几小时至几日)内消灭血中氮质代谢产物积聚， 水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症，是一种严峻的临床综合病征。急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)：是因肺实质发生急性布满性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭，临床表现以进展性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征。这种临床症候群曾命名为“ 成人呼吸窘迫综合征” (adult respiratory distresssyndrome)，以同生儿呼吸窘迫综合征(RDS)相区分。 学问点外科休克休克的分类：休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。把创伤和失血引起的休克均划人低血容量性休克，而低血容量性和感染性休克在外科最常见。休克时的循环变化1. 微循环收缩期休克早期：有效循环血容量显著削减，交感神经兴奋，释放大量儿茶酚胺，使心率加快、心排出量增加,收缩外周及内脏皮肤、骨骼肌，肝、脾、胃肠等小动脉，以保证重要器官心、脑的血供，毛细血管前括约肌收缩。循环 “只出不进”。2. 微循环扩张期：休克连续进展，微循环将进一步因动静脉短路和直捷通道大量开放，微循环“只进不出”，血液滞留，休克加重而进人抑制期。3. 微循环衰竭期：假设病情连续进展，便进人不行逆性休克。淤滞在微循环内的粘稠血液在酸性环境中处于高凝状态，红细胞和血小板简洁发生聚拢并在血管内形成微血栓，甚至引起弥散性血管内凝血。休克诊断：诊断关键是应早期准时觉察休克。要点是凡遇到严峻损伤、大量出血、重度感染以及过敏病人和有心脏病史者，应想到并发休克的可能;临床观看中，对于有出汗、兴奋、心率加快、脉压差小或尿少等病症者，应疑有休克。假设病人消灭神志冷淡、反响迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至 90 mmHg 以下及尿少者，则标志病人已进人休克抑制期。脉率脉率的变化多消灭在血压变化之前。常用脉率次 /分/收缩压(mmHg)计算休克指数，帮助判定休克的有无及轻重。指数为 0.5 多提示无休克，失血量为 20%30%;>1. 0 一 1.5 提示有休克， 失血量 30%50%;>2. 0 为严峻休克。CVP 的正常值为。0. 49 - 0. 98 kPa (5 -10 cmH2 O。) 当CVP<0.49 kPa 时，表示血容量缺乏;高于 1. 47 kPa (15 cmH2 O)时，则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高;假设 CVP 超过 1. 96 kPa (20 cmH20)时，则表示存在充血性心力衰竭。肺毛细血管楔压(PCWP)应用 Swan-Ganz 漂移导管可测得肺动脉压(PAP)和肺毛细血管楔压(PCWP)，可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。DIC 的检测：当以下五项检查中消灭三项以上特别，结合临床上有休克及微血管栓塞病症和出血倾向时，便可诊断 DIC。包括:血小板计数低于 80 X 10”9/L;凝血酶原时间比比照组延长 3 秒以上;血浆纤维蛋白原低于 1.5 g/L 或呈进展性降低;.3P(血浆鱼精蛋白副凝)试验阳性和血涂片中裂开红细胞超过 2%等。治疗治疗休克重点是恢复灌注和对组织供给足够的氧。最终目的是防止多器官功能障碍综合征(MODS) 。一般紧急治疗包括乐观处理引起休克的原发伤、病。保证呼吸道通畅。补充血容量是订正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。多巴胺是最常用的血管活性药，兼具兴奋。全身炎症反响综合征 (systemic inflammatory response syndrome, SIRS):体温>38 或<36;心率>90 次/分;呼吸急促>20 次/分或过度通气，PaCO2<4. 3 kPa32;白细胞计数>12 X 109 /L 或<4X109/L，或未成熟白细胞>10%。注： 具备以上 2 项或表现都可为 SIRS。失血性休克和感染性休克低血容量性休克有失血性休克和创伤性休克 主要表现：CVP 降低，回心血量削减，CO 下降所造成的低血压；经神经内分泌机制引起的外周血管收缩， 血管阻力增加和心率加快，以及由微循环障碍造成的各种组织器官功能不全和病变。1. 失血性休克的治疗：通常在快速失血超过全身总血量的 20%时，消灭休克。严峻的体液丧失，可造成大量细胞外液和血浆的丧失，以致有效循环血量削减， 可消灭休克。1补充血容量：一般维持在Hb 在 100g/g、HCT 在 30%左右。假设Hb 低于70g/L，可输浓缩红细胞。假设急性失血量超过总量的 30%可输全血。临床上可结合血压、中心静脉压来指导。CVP血压缘由处理血容量严峻缺乏充分补液正常血容量缺乏适当补液心功能不全或血容量相对较多强心、纠酸、扩管正常容量血管过度收缩扩管正常心功能缺乏或血容量缺乏补液试验2止血2. 感染性休克是外科多见和治疗较困难一类休克，本病可继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染。全身炎症反响综合征SIRS感染性休克的血流淌力学有高动力型和低动力型两种。1临床表现暖休克冷休克类型高排低阻型休克底排高阻型休克发病率少见多见致病菌革兰氏阳性菌稳住，阴性菌少见革兰氏阴性菌血管反响以扩张为主以收缩为主失液少见多见脉压>4kPa<4kPa脉搏有力、慢细速尿量>30ml/L<25ml/L皮肤温度暖、枯燥冷、湿皮肤色泽红润苍白、紫绀毛细血管充盈时间1-2 秒延长神志清楚躁动、冷淡或嗜睡多器官功能障碍综合征临床表现速发型：是指原发急症在发病 24 小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍。迟发型：是先发生一个重要器官或系统的功能障碍，如心血管、肺或肾的功能障碍，经过一段较稳定的维持时间，继而发生更多的器官、系统功能障碍。防治原则1. 乐观治疗原发病。2. 重点监测病人的生命体征。3. 3.防治感染。4. 改善全身状况和免疫调理治疗。5. 保护肠粘膜的屏障作用。6. 及早治疗首先发生功能障碍的器官。正常成年人尿量为 10002023 ml/d，假设少于 400 ml/d 称为少尿，少于 100 ml/d 称为无尿。病因引起ARF 的病因可分为三类。1. 肾前性：血容量缺乏，致心排出量降低，致肾血流降低，引起少尿。2. 肾后性由于尿路梗阻所致，包括双侧肾、输尿管或孤立肾、输尿管四周病变以及盆腔肿瘤压迫输尿管引起梗阻以上部位的积水。3. 肾性主要是由肾缺血和肾毒素所造成的肾实质性病变，约 75% 发生急性肾小管坏死。留意：以肾前性和肾后性的病因所致者，早期阶段仅仅是肾功能障碍而无严峻的肾实质性损害，只有原发病因未准时订正而连续进展，才会造成ARF。临床表现临床上急性肾衰竭有少尿型ARF 和非少尿型ARF，而少尿型 ARF 的临床病程分为两个不同的时期，即少尿(或无尿)期和多尿期。(一) 少尿(或无尿)期六高：水，钾，镁，磷，氢，氮离子，四低：氯，钙，钠离子，尿。水中毒是 ARF 的主要死因之一。高钾血症是少尿期最重要的电解质紊乱，是 ARF 死亡的常见缘由之一。(二) 多尿期在少尿或无尿后的 7-14 天，如 24 小时内尿量增加至 400 ml 以上， 即为多尿期开头。诊断和鉴别诊断额前和肢体水肿检查可以提示 ARF 的发生缘由及评价目前水、电解质平衡和心脏功能的状况。肾前性和肾性ARF 的鉴别诊断指标肾前性肾性尿比重>1.020-1.010血尿素氮>20<10-15尿沉渣透亮管型棕色颗粒管型ALI 的诊断标准为:急性发作性呼吸衰竭;氧合指数(动脉血氧分压/吸人氧浓度，Pa0z/FiO2)<40 kPa (300 mmHg)(无论 PaCO2 是否正常或是否应用呼气末正压通气，PEEP) ;肺部 X 线片显示有双肺布满性浸润;肺动脉楔压(PAOP)成18 mmHg或无心源性肺水肿的临床证据;存在诱发ARDS 的危急因素。ARDS 的 诊 断 标 准 : 在 以 上 ALI 的 诊 断 基 础 上 ， 只 要Pa02/FiO2<=26.7 kPa(20 mmHg) (无论 PaCO2 是否正常或是否应用呼气末正压通气，PEEP) 即可诊断为 ARDS，反映肺损伤的程度更为严峻。麻醉MAC：最低肺泡有效浓度，是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使 50病人在切皮是不发生摇头、四肢运动等反响时的最低肺泡浓度。MAC 越小麻醉效能越强。全身麻醉:麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体，产生中枢神经系的抑制，临床表现为神志消逝，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和肯定程度的肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉。全脊椎麻醉：是由于硬膜外麻醉所用局麻药大局部或全部意外注入到蛛网膜下隙，使全部脊神经被阻滞的现象。一麻醉前预备事项一 订正或改善病理生理状态：术前应改善养分不良状态，使血红蛋白80g/L，白蛋白30g/L，并订正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。1. 合并心脏病患者，乐观改善心功能。发生过心梗则需择期手术至堵塞后6 个月进展。2. 合并高血压的患者， 监测脑、冠状动脉供血、心、肾功能. 血压稳定： BP: 180/90mmHg.避开使用中枢性降压药、酶抑制剂。3. 合并糖尿病者，择期手术应把握空腹血糖不高于 8. 3nmol/L.尿糖低于+，尿酮体阴性。(二)胃肠道的预备：为避开围手术期胃内容物的反流、呕吐、误吸。成人择期手术前应禁食 812 小时，禁饮 4 小时。小儿术前禁食奶48 小时，禁水 23 小时。乙醚麻醉深度的分期标准是以对意识、痛觉、反射活动、肌肉松弛、呼吸及循环抑制的程度为标准。全身麻醉的并发症: 反流与误吸、呼吸道梗阻、通气量缺乏、低氧血症、低血压、高血压、心律失常、高热、抽搐和惊厥。.全麻并发症及其防治并发症反流与误吸 上呼吸道梗阻下呼吸道梗阻常见缘由全麻后病人意识丧失，反流物造成误吸上呼吸道的机械性梗阻气管导管扭折、支气管痉挛防治削减胃滞留，促进胃排空，减低胃内压防止舌后坠，预防喉痉挛，注射阿托品麻醉前认真选择气管导管，经常听诊肺部，准时消退胃肠道分泌物低氧血症麻醉机故障，弥散性缺氧，肺不张，误吸， 进展相应治疗及处理肺水肿血压过低高血压 心律失常高热，惊厥和抽搐麻醉过深，术中失血，过