小儿围术期液体与输血管理的指南(2023年版).doc

.版小儿围术期液体和输血治理指南20222022-12-14 06:15来源： 未知编辑： shuangkai点击: 1159左云霞、朱波、庄蕾、连庆泉负 责人/共同执笔人、肖玮、宋兴荣、张 马忠、张建 敏、周期、姜丽华、倪 诚、康 荣田、曾睿 峰共同 执笔人、 潘志英 、概述小儿围术期液体治理不当，液体输入过多或缺乏， 未准时订正水与电解质紊乱，均可 引起诸多问题，较成 人更易危及生命。本指南在中华医学会麻醉学分会小儿围术期液体和输血治理指南 2022 版 的根底上， 吸纳近年该领域最临床证据与争辩成果，予以修订和补充。本指南将主要涉及以下内容： 各年龄组小儿液体生理需要量的计算方法、小儿围术期液体缺乏的评价和订正、各年 龄组小儿术中液体治疗的推举意见和围术期血容量评估及输血的建议。二、 小儿液体治理特点要实现小儿液体的正确治理， 须首先了解小儿的生理特点以及伴随其生长发育所发生的变化。一体液总量和分布体液占人体体重的一半以上， 胎儿期到儿童期的生长发育过程中，机体体液的比例发生着巨大的变化。年龄越小，体液所占体重比例越大，.主要是间质液量的 比例较高， 而血浆和细胞内液量的比例与成人相近表 1 。表 1不同年龄的体液分布 占体重的 %体液分布生儿1 岁214 岁成人体液总量8070655565细胞内液3540404045细胞外液4530251520间质液4025201015血浆5555二体液成分小儿体液成分与成人相像，生儿在诞生后数日内血钾、氯、 磷和乳酸偏高，血 钠、钙和碳酸氢盐偏低，细胞内、外液 的化学成分见表 2。表 2小儿体液成分细胞外液细胞内液渗透浓度mmol/L290310290310阳离子mmol/L155155Na+13814210K+4.0 4.5110Ca2+2.32.5Mg2+1.520阴离子mmol/L155155Cl-103HCO3-2710SO42-55PO42-1.5有机酸6蛋白质(mEq/L)1640三各年龄组体液代谢的特点1.生儿诞生后的最初几天内，水的丧失可使体重下降5% 15% 。诞生第 1天的液体需要量相对较低，数天 后液体丧失及需求相对增加，每日 水转换率 100ml/kg 亦明 显高于成人 35ml/kg ，体液总量、细胞外液和血容量与体重之比均大于成人。生儿心血管代偿力量差，两侧心室厚度相近，液体过负荷易消灭全心衰。如体 液丧失过多，易致低血容量、低血压，严峻 者可使肺血流量削减，引起低氧血症和酸中毒，致使动脉导管开放并可能恢复胎儿循环。生儿肾脏发育尚未完善，肾小球滤过率仅为成人的 15% 30% ，肾小管未充分发育， 肾脏维持水和电解质正常的力量比成人差。2.婴儿期对容量过多的耐受性仍旧较差，虽然 发生全心衰的几率比生儿低，但仍易发生心衰。肾 脏对水、电解 质的调整力量较差。婴儿 体内液体不足时，易致代谢性酸中毒和高渗性脱水。3.幼儿期机体各器官的功能逐步接近成人水平，在不同前、 后负荷状况下，维持正常心排出量的力量以及肾小球的滤过率和肾小管的浓缩功能已接近成人，对液体的治理与成人相像。 正常小儿每日失水量见表 3。表 3正常小儿每日失水量 ml/100kcal失水途径失水量非显性失水肺14皮肤28显性失水皮肤出汗20大便8排尿5080合计120150三、围术期输液小儿围术期液体治疗的目的在于供给根底代谢的需要 生理需要量，补 充术前禁食和围手术期的损失量，维持 电解质、血 容量、器 官灌注和组织氧合正常。一术前评估择期手术的患儿，因术前禁食多有轻度液体缺乏。 对于正常安康的患儿，缩短术前禁食时间，术前 2 小时饮用清饮料，可以让患儿更舒适并改善机体容量，这 对于婴幼儿更为重要【详 见成人与小儿手术麻醉前禁食和削减肺误吸风险药物应用指南 2022 】。严峻创伤、肠梗阻、 伴有胸、 腹水的患儿可能存在进展性的血容量丧失和第三间隙的液体转移。术前有发热、呕吐和腹泻等临床状况者可伴有不同程度的脱水。婴幼儿可通过观看黏膜、眼球 张力和前囟饱满度对失水程度进展粗略评估 表 4。儿 童体重减轻是推断脱水的良好指征。尿量是评估和治疗脱水的重要指标。进一 步的生化检查有助于确定脱水的性质： 低渗性血浆渗透浓度<280 mOsm/L， 血钠<130mmol/L 、等渗性血浆渗透浓度 280 310mOsm/L ，血钠 130 150mmol/L 或高渗 性 血浆渗透浓度 >310mOsm/L，血钠 >150 mmol/L。表4生儿和婴幼儿脱水程度的评估体征与病症轻度中度重度失水量占体重比例3%5%6%9%>10%全身状况激惹，担忧口渴，嗜睡冷，虚汗，虚弱脉搏正常快，细弱快，微弱呼吸正常深，快深，快囟门正常凹陷极度凹陷收缩压正常正常或降低降低，难于测定皮肤张力正常减弱明显减弱眼睛正常凹陷，枯燥穿插性凹陷黏膜潮湿枯燥极度枯燥尿量正常削减,色暗少尿，无尿毛细血管充盈时间正常<2 秒>3 秒估量失水量3050 ml/kg6090 ml/kg100 ml/kg 二 输液量确实定1.维持性输液补充生理需要量，可依据体重、热卡消耗和体外表积计算。手术期间依据患儿体重按小时计算 表 5。表 5小儿维持液需要量体重(kg) 0101020>20每小时液体需要量4ml/kg 40ml+2ml/kg* 60ml+1ml/kg*每日液体需要量100ml/kg 1000ml+50ml/kg* 1500ml+25ml/kg* 体重 10 局部，每 kg增加量；*体重 20 局部 ，每 kg增加量例如： 15kg 小儿每小时水需要量 (4 ×10)+(2 ×5) 50ml/h每日水需要量 (100 ×10)+(50 ×5) 1250ml/24h正常条件下每代谢 1kcal热量需 1ml水。因此，糊涂儿童的热卡和水消耗是相等的。10kg以下婴儿对于热卡的生理需要量为 100cal/(kg ·d) ，其中 50% 用于维持根底代谢，另 50% 用于 生长发育 。10kg以上婴儿生长发育减缓，热卡需 要相应削减为 50 cal/(kg ·d) ，即 1000cal+50 cal/(kg·d) 。20kg以上幼儿生进步一步减缓，热卡需要减至25 cal/(kg ·d) ， 即 1500 cal+25 cal/(kg·d) 。临床治疗时须参考计算结果并依据患儿对液体治疗的反响打算治疗方案： 1足月生儿胎龄 36 周 诞生后最初几天会正常丧失占体重 10% 15% 的水分，液体的维持需要量削减表 6 ；表 6诞生最初几天的维持液需要量年龄天每小时液体需要量(ml/kg)每日液体需要量(ml)12323434646820404060608080100 2足月 生儿在诞生后 48h 内应赐予 10% 葡萄糖 2 3ml/(kg ·h)或 40 80ml/(kg.d)； 3 2kg 的早产儿液体治疗推举至少 4ml/(kg ·h) 或100ml/(kg ·d) ， 并应每日监测体重和电解质，准时确定治疗方案； 4儿童消灭以下状况时液体维持需要量增加：发热体温每上升1 ，热卡消耗增加 10% 12% 、多 汗、呼吸急促、 代谢亢进 如烧伤、处于 暖箱中或光照治疗中的儿童，失水 量将明显增加，在计 算需求量时应考虑； 5 PICU 中处于冷静状态和吸入加湿气体的患儿，液体维持量是否需削减，目前意见尚不统一，多数认为不会影响液体的维持量。2.补充性输液补充不正常的失水， 包括禁食、消化液丧失 腹泻、呕吐、胃肠引流等、 手术创伤等导致的局部液体丧失或失血。 1补充因术前禁食引起的缺失量按禁饮时间计算需补充的缺失量，即 生理需要量×禁 饮时间。计算 得出缺失量， 在手术第 1 个小时补充半量， 余下液量在随后 2 小时内输完； 2补充不同手术创伤引起的液体丧失如 体腔开放、浆膜下液体积聚等 ，一般小手术 2ml/(kg ·h) 、中等手术 4ml/(kg ·h) 和大手术6ml/(kg ·h)，腹腔大手术和大面积创伤时失液量可高达15ml/(kg ·h) 。三输液种类确实定围术期可供选择的液体包括晶体液和胶体液， 应依据患儿的需要，并考虑液体的电解质、含糖量和渗透浓度进展选择表7。通常 ，小儿围术期使用无糖等张平衡盐溶液 (Balanced electrolyte solutions,BEL) 是比较抱负的， 而较小的婴幼儿可以酌情使用含 1% 2.5% 葡萄糖的平衡盐溶液。当手术中失液、失血较多时应增补胶体液，可 视具体情况选用白蛋白等血液制品或羟乙基淀粉、明胶 类等血浆代用品。羟乙基淀粉不推举用于脓毒症、 肾功能损害等重症患者。表7人体血浆及儿童常用静脉输液的成分羟乙基琥珀酰电解质人体生理乳酸醋酸葡萄糖白蛋白淀粉明胶(mmol/L)血浆盐水林格液林格液5% 5%6% 4%Na+142154140130-145±15154154K+4.2-4.5-< 2.5-Cl-10315410998-100154120Ca2+5-3-Mg2+3-3-醋酸盐-27-乳酸盐1.2-28-葡萄糖-5-pH7.45.06.57.4-渗透浓度(mOsm/L)2904.05.57.42503030827429525233030801.低张性液体原则上维持性补液可选用轻度低张液，如 0.25% 0.5% 氯化钠溶液。但大量输注简洁导致术后低钠血症，甚至 引起脑损伤，对小儿是格外危险的 。术中、术后不 推举使用低张性液体，应加强 对血浆电解质的监测。2.等张性液体等渗液的丧失继发于创伤、烧伤、 腹膜炎、出血和消化道的液体丢失，术中 全部的体液丧失都应以等张溶液平 衡盐溶液、林格液或生理盐水补充。3.葡萄糖液大多数儿童对手术刺激有高血糖反响，而输入含糖溶液将加重血糖的上升。小儿手 术过程中不建议常规输注葡萄糖液，但要留意以下几点： 1多数患儿术中赐予无糖溶液， 留意监测血糖； 2低体重儿、生 儿或长时间手术的患儿应承受含糖 1% 2.5%葡萄糖 维持液， 并应监测血糖； 3早产儿、脓毒症生儿、糖 尿病母亲的婴儿及承受全肠道外营养的儿童，术中可用 2.5% 5% 葡萄糖溶液，应监测血糖水平， 并监测电解质，应用过程可能导致高糖血症和低钠血症，避开单次静注高渗葡萄糖； 4术前已输注含糖液的早产儿和生儿术中应连续输注含糖液。四 输液留意事项1.小儿输液的安全范围小，婴幼 儿更为明显，计 算补液总量时应包括稀释药物 包括抗生素在内的液体量。建议婴幼儿术中补液使用输液泵把握或选用带有计量的输液器。2.补液速度取决于失水的严峻程度，依据 患儿病情缓急、严峻 程度等具体状况，强调个体化输液，依据 患儿对补液的反响准时对补液量和速度作出调整。比方休克患儿，可以赐予每次 10ml/kg的冲击量，以加快液体复苏。3.推断输液量是否适宜最重要的目标是，持续监测心血管指标和尿量，尽可能维持血流淌力学稳定，必要时可建立有创血压和中心静脉压监测。大手 术时建议加强监测做到目标导向液体治疗 GDT ，比方 达到以下指标，维 持有效血压参 考收缩压 =80+ 年龄× 2 mmHg ，舒张压=2/3 收缩压，平均动 脉压 MAP =7/9 收缩压 、中心静 脉压 CVP =812cmHO、尿量 0.5 ml/(kg ·h) 、中心静脉氧饱和度 SvcO22 70% 、动脉血氧饱和度 SaO 93% 以及血细胞比容 Hct 30%2等。4.胶体液也是药物。对 胶体的选择，尤其 是羟乙基淀粉的使用要慎重， 对于早产儿、 生儿及婴儿， 5% 白蛋白仍是较好 的选择。四、 围术期输血一术前估量择期手术患儿要求血红蛋白 100g/L 生儿 140g/L ，低于此标准时患儿麻醉危急性可能增加。贫血患儿应在订正贫血后进展择期手术，某些贫血患儿需行急症手术时， 术前可输浓缩红细胞。输注 4ml/kg的浓缩红细胞可大约增高血红蛋白 5g/L 。当伴有先天性或获得性出凝血特别 如 vW 因子缺乏症，估量 术中出血量可能达血容量 10% 以上者， 术前应查血型并充分备血。对低血容量或术中可能需大量输血者，应预先置入中心静脉导管。二血容量估量 EBV 了解血容量以及失血量对小儿尤为重要， 同样容量的失血对小儿的影响明显高于成人。例如， 1000g的早产儿，失血45ml 已相当于其循环血容量的 50% 。最大允许失血量MABL ，术前测定患儿 Hct 和估量血容量(EBV) ，MABL=EBV ×(术前 Hct 可承受 Hct)/ 术前 Hct 。如失血 量<1/3MABL ，用平衡液补充；如 1/3MABL< 失血量<1MABL ， 用胶体液； 如失血量>1MABL，需要输血制品。表8与年龄相关的血容量及血红蛋白含量年龄血容量ml/kg血红蛋白g/L早产儿90100130200足月生儿8090150230<1 岁758011018016 岁7075120140.>6 岁和成人6570120160表9小儿正常 Hct 和可承受的 Hct年 龄均值范围可承受的 Hct%早产儿45404535足月生儿54456530353 月363042251 岁38344220256 岁3835432025正常 Hct% 三 估量失血量小儿术中应尽量准确估量失血量，但小儿失血量的准确估量较困难，可承受纱布称量法、手术 野失血估量法 留意防止低估失血量等估量失血量， 应使用小型吸引瓶， 以便于准确计量，术中可使用简易 Hct和血红蛋白测定，确 定丧失红细胞的状况；心动过速、毛细 血管再充盈时间和中心-外周温度差是较牢靠的参考体征。应留意可能存在的体腔内腹腔、 胸腔 积血。小婴儿的某些诊断性抽血， 可能会造成明显的失血， 应限量。四术中输血1.术中应依据患儿年龄、术 前血红蛋白、手 术出血量 及患儿的心血管反响等打算是否输血。一般 来说，对全身状况良好的小儿，当失 血量到达估量血容量 EBV 的 15% 以上应赐予输血。 Hct 对指导输血具有格外大的临床意义，通常将 25% 作为 Hct 可承受的下限，生儿、早产.儿以及伴有明显心肺疾病的患儿如 发绀型先心病患儿， Hct 应维持在 30% 以上。此外，一岁 以上患儿血红蛋白值低于 70g/L 时应赐予输血，目标是让血红蛋白值到达 7090g/L 。2.婴幼儿术中少量出血，已 丧失其相当大局部的血容量。因此，失血操作一开头就必需乐观、快速、 等量地输血或适量胶体液 如 5% 白蛋白或羟乙基淀粉 。3.小儿输血过程中一般没有必要使用钙剂，除非在容量补足的根底上仍旧存在低血压或大量输注血制品时应赐予钙剂 10% 葡萄糖酸钙0.2 0.3ml/kg或 10% 氯化钙 0.1 0.2ml/kg 。 维持正常的钙离子水平 0.9mmol/L 有助于术中止血。参考文献1.Holliday M, Segar W. The maintenance need for water inparenteral fluid therapy Pediatrics.1957; 19: 823 32.2.Lindahl SG. Energy expenditure and fluid and electrolyterequirements in anesthetized infants and children.Anesthesiology. 1988; 69: 377 82.3.Standl T, Lochbuehlery H, Galliz C, et al. HES 130/0.4(Voluven) or human albumin in children younger than 2 yrundergoing non-cardiac surgery. A prospective, randomized,open label, multicentre trial. Eur J Anaesthesiol. 2022;25:437 45.4.Bailey AG, McNaull PP, Jooste E, et al. Perioperativecrystalloid and colloid fluid management in children: where are.we and how did we get here? . Anesth Analg. 2022; 110:375 90.5.Osthaus WA, Witt L, Johanning K, et al. Equal effects ofgelatin and hydroxyethyl starch (6% HES 130/0.42) on modifiedthrombelastography in children. Acta Anaesthesiol Scand. 2022Mar;53(3):305-10.6.S ümpelmann R, Becke K, Crean P, et al. The EuropeanConsensus Statementon intraoperative fluid therapy in children:a step in the right direction. Eur J Anaesthesiol.2022;28(9):618-19.7.Choong K, Arora S, Cheng J, et al. Hypotonic versusisotonic fluids after surgery for children. Pediatrics.2022;128(5):857-66.8.Perner A, Haase N, GuttormsenAB, et al. Hydroxyethylstarch 130/0.42 versus Ringer”s acetate in severe sepsis. N Engl JMed. 2022;367(2):124-34.9.Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, et al. Hydroxyethyl starchor saline for fluid resuscitation in intensive care. N Engl J Med.2022;367(20):1901-11.10.Annane D, Siami S, Jaber S, et al. Effects of fluidresuscitation with colloids vs crystalloids on mortality in criticallyill patients presenting with hypovolemic shock: the CRISTALrandomized trial. JAMA . 2022;310(17):1809-17.11.Mierzewska-Schmidt M.Intraoperative fluid managementin children -a comparison of three fluid regimens. AnaesthesiolIntensive Ther. 2022 ;47(2):125-30.12.Blood transfusion. NICE guideline NG 24. Published: 18November 2022 .13.S ümpelmann R, Becke K, Brenner S, Breschan C, EichC, Höhne C , Jöhr M , Kretz FJ, Marx G, Pape L, SchreiberM, Strauss J, Weiss M. Perioperative intravenous fluid therapy inchildren: guidelines from the Association of the ScientificMedical Societies in Germany. PaediatrAnaesth. 2022;27(1):10-18.