麻风病防治核心知识知晓率调查问卷(共1页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上麻风病防治核心知识知晓率调查问卷问卷编号： 国标码：调查地点: 省(自治区、直辖市) 市(地、州) 县 镇(街道) 村调查对象: 城市居民 农村居民 高中生 初中生 密切接触者您好，我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的认识，以此来改进工作。本次调查不记名，我们会对您的回答保密。希望您的回答是您个人的真实认识程度，调查结束后我还可以为您提供健康问题的咨询，希望您能够支持我们的工作，谢谢！一、基本信息A1、性别： 男 女 A2、年龄 岁 A3、民族 A4、文化程度：文盲 小学 初中 高中或中专 大专及以上A5、职业： 服务人员 农民 工人 专业技术人员 商贸人员学生 公务员及干部 其他 A6、您通过哪些途径得到麻风病核心知识（可多选）: 宣传活动 电视 广播 报刊 书籍 家人、朋友或同事 医生咨询 宣传材料 网络 学校讲座11其他 12未接触过麻风核心知识二、麻风病防治核心知识问题（请在您认为正确的答案上打“”）B1、麻风病能否治好？ 早期能 能 不能 不知道B2、为什么有人会得麻风病呢？ 家人遗传 传染的 其他 不知道B3、接触麻风病人后是否得麻风病？ 少数人得 多数人得 不会 不知道B4、下面哪个可能是麻风的早期症状？ 皮肤斑疹 关节疼 其他 不知道B5、怀疑得了麻风，到哪个科看病？ 内科 皮肤科 其他科 不知道B6、如何预防麻风病的畸残？ 早诊早治 手术 无办法 不知道B7、麻风病的治疗要收费吗？ 自费 报销部分 不收费 不知道调查员签字： 调查组负责人签字：督导员签字： 调查日期： 年 月 日专心-专注-专业